Nghiên cứu giá trị của đặc điểm siêu âm đánh dấu mô cơ tim trong xác địnhtổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không st chênh lên tại bệnh viện đa khoa tỉnh kiên gia

HUỲNH TRỌNG TÂM NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM ĐÁNH DẤU MÔ CƠ TIM TRONG XÁC ĐỊNH TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KH

HUỲNH TRỌNG TÂM

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM ĐÁNH DẤU MÔ CƠ TIM TRONG XÁC ĐỊNH TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG

NĂM 2021-2022

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ - 2022

HUỲNH TRỌNG TÂM

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM ĐÁNH DẤU MÔ CƠ TIM TRONG XÁC ĐỊNH TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG

NĂM 2021-2022

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 8720107.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

TS BS HUỲNH TRUNG CANG

CẦN THƠ - 2022

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi chủ trì thực hiện dưới

sự hướng dẫn của TS BS Huỳnh Trung Cang Các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố

ở bất kỳ nơi nào

Cần Thơ, ngày 20 tháng 11 năm 2022

Tác giả

Huỳnh Trọng Tâm

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Sau Đại học, Khoa

Y và Quý Thầy Cô – Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn TS BS Huỳnh Trung Cang đã tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Nội Tim Mạch – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn này Xin cảm ơn những người bệnh đã đồng ý tham gia nghiên cứu

Cuối cùng, tôi gửi lời cảm ơn đầy yêu thương tới vợ và các con, những người luôn ở bên tôi, hỗ trợ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập

Cần Thơ, ngày 20 tháng 11 năm 2022

Tác giả

Huỳnh Trọng Tâm

Trang bìa

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình, sơ đồ

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về nhồi máu cơ tim không ST chênh lên 3

1.2 Siêu âm đánh dấu mô cơ tim 9

1.3 Vai trò siêu âm đánh dấu mô cơ tim trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh động mạch vành .13

1.4 Các nghiên cứu trước đây có liên quan 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu y học 34

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 35

3.2 Đặc điểm của siêu âm đánh dấu mô cơ tim và liên quan tổn thương động mạch vành trên bệnh nhân nghiên cứu 41

3.3 Giá trị của siêu âm đánh dấu mô cơ tim xác định tổn thương ĐMV 46

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 54 4.2 Đặc điểm siêu âm đánh dấu mô cơ tim và liên quan tổn thương động mạch vành trên bệnh nhân NMCT không ST chênh lên 60 4.3 Giá trị của các chỉ số khảo sát qua siêu âm đánh dấu mô cơ tim trong xác định tổn thương ĐMV 66

KẾT LUẬN 72 KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

AUC : Area under the curve

(Diện tích dưới đường cong)

(Chỉ số khối cơ thể)

CABG : Coronary Artery Bypass Grafting

(Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành)

CAD : Coronary Artery disease

(Bệnh động mạch vành)

ĐTNKÔĐ : Đau thắt ngực không ổn định

(Phân suất tống máu)

GLS : global longitudinal strain

(Biến dạng toàn bộ theo trục dọc)

GRACE : Global Registry of Acute Coronary Events HCMVC : Hội chứng mạch vành cấp

NPV : negative predictive value

(Giá trị tiên đoán âm)

PPV : positive predictive value

(Giá trị tiên đoán dương)

RCA : Right coronary artery

(Động mạch vành phải)

ROC : Receiver operating characteristic

RVGLS : Right ventricular global longitudinal strain

(Biến dạng toàn bộ theo trục dọc thất phải)

STE : Speckle tracking echocardiography

(Siêu âm đánh dấu mô)

Bảng 3.1 Đặc điểm độ tuổi của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.2 Đặc điểm về nghề nghiệp 36

Bảng 3.3 Phân loại BMI của bệnh nhân nghiên cứu 37

Bảng 3.4 Triệu chứng và mức độ đau ngực 38

Bảng 3.5 Tỷ lệ xét nghiệm men tim, điện tâm đồ gợi ý NMCT không ST chênh lên 39

Bảng 3.6 Phân tầng nguy cơ theo thang điểm GRACE 40

Bảng 3.7 Kết quả chụp ĐMV của bệnh nhân nghiên cứu 40

Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương ĐMV đáng kể 41

Bảng 3.9 Trung vị của phân suất tống máu 41

Bảng 3.10 Liên quan giữa EF và số nhánh ĐMV tổn thương 42

Bảng 3.11 Liên quan giữa EF và tổn thương 3 nhánh ĐMV 42

Bảng 3.12 Liên quan giữa EF và mức độ hẹp ĐMV 42

Bảng 3.13 Trung bình số vùng cơ tim giảm biến dạng 43

Bảng 3.14 Liên quan giữa số vùng cơ tim giảm biến dạng và số nhánh ĐMV tổn thương 43

Bảng 3.15 Liên quan giữa số vùng cơ tim giảm biến dạng và tổn thương 3 nhánh ĐMV 43

Bảng 3.16 Liên quan giữa số vùng cơ tim giảm biến dạng và mức độ hẹp ĐMV 44

Bảng 3.17 Giá trị trung bình biến dạng cơ tim theo trục dọc 44

Bảng 3.18 Biến dạng cơ tim theo trục dọc qua các mặt cắt 44

Bảng 3.19 Liên quan giữa GLS và số nhánh ĐMV tổn thương 45

Bảng 3.20 Liên quan giữa GLS và tổn thương 3 nhánh ĐMV 45

Bảng 3.21 Liên quan giữa GLS và mức độ hẹp ĐMV 45

Bảng 3.23 Điểm cắt của GLS trong xác định tổn thương 3 nhánh ĐMV 52 Bảng 3.24 Điểm cắt của GLS trong chẩn đoán tổn thương ĐMV 53

Biểu đồ 3.1 Phân bố về nhóm tuổi 35

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về giới tính 36

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm về tiền căn bệnh lý 37

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ các biến chứng nặng 38

Biểu đồ 3.5 Phân độ Killip của bệnh nhân nghiên cứu 39

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu có giảm phân suất tống máu 41

Biểu đồ 3.7 Đường cong ROC của phân suất tống máu trong xác định tổn thương 1 nhánh ĐMV 46

Biểu đồ 3.8 Đường cong ROC của phân suất tống máu trong xác định tổn thương 2 nhánh ĐMV 46

Biểu đồ 3.9 Đường cong ROC của phân suất tống máu trong xác định tổn thương 3 nhánh ĐMV 47

Biểu đồ 3.10 Đường cong ROC của phân suất tống máu trong xác định tổn thương ĐMV 47

Biểu đồ 3.11 Đường cong ROC của số vùng cơ tim giảm biến dạng trong xác định tổn thương 1 nhánh ĐMV 48

Biểu đồ 3.12 Đường cong ROC của số vùng cơ tim giảm biến dạng trong xác định tổn thương 2 nhánh ĐMV 48

Biểu đồ 3.13 Đường cong ROC của số vùng cơ tim giảm biến dạng trong xác định tổn thương 3 nhánh ĐMV 49

Biểu đồ 3.14 Đường cong ROC của số vùng cơ tim giảm biến dạng trong xác định tổn thương ĐMV 50

Biểu đồ 3.15 Đường cong ROC của biến dạng cơ tim theo trục dọc trong xác định tổn thương 1 nhánh ĐMV 50

Biểu đồ 3.17 Đường cong ROC của biến dạng cơ tim theo trục dọc trong xác

định tổn thương 3 nhánh ĐMV 51 Biểu đồ 3.18 Đường cong ROC của biến dạng cơ tim theo trục dọc trong xác

định tổn thương ĐMV 52

Hình 1.1 Phác đồ tiếp cận HCMVC không ST chênh lên dựa trên sự thay đổi

chất chỉ điểm sinh học cơ tim 5

Hình 1.2 Phác đồ 1 giờ dựa trên xét nghiệm Troponin siêu nhạy (hs-cTn) để xác định hoặc loại trừ NMCT cấp không ST chênh lên 6

Hình 2.1 Phân bố 17 vùng cơ tim và ĐMV chi phối 26

Hình 2.2 Biểu đồ đường cong sức căng cơ tim 26

Hình 2.3 Đánh giá Strain trên bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim 31

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu 32

MỞ ĐẦU

Hiện nay, các bệnh lý tim mạch, đặc biệt là hội chứng động mạch vành cấp là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới [47], [55], [72] Theo báo cáo của hội tim mạch Châu Âu năm 2020 cứ 1000 dân có

3 bệnh nhân bị hội chứng vành cấp, con số này dao động theo mỗi quốc gia

Tỷ lệ tử vong nội viện của nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên từ 3–5%

và sau 6 tháng là 13% [35], [56], [72] Điều này cho thấy mức độ nguy hiểm của nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

Trong bệnh cảnh nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên, bệnh nhân

có điện tâm đồ bình thường khoảng 35% và siêu âm tim thông thường không thấy rối loạn vận động vùng khoảng 50%, nhưng trên chụp động mạch vành qua da thấy có nhiều tổn thương phức tạp và có ý nghĩa [26], [27], [65]

Việc đánh giá các vùng cơ tim bị tổn thương cũng như đánh giá quá trình tái định dạng cơ tim và bước đầu xác định động mạch vành thủ phạm cũng đã được nhiều tác giả nghiên cứu bằng siêu âm tim qua thành ngực [25], [30], [75] Những kỹ thuật như: xạ hình tim, chụp cộng hưởng từ tim để gợi ý tìm động mạch thủ phạm khá phức tạp và không phải lúc nào cũng thực hiện được Vài phương pháp khác để xác định động mạch vành thủ phạm hiện nay dùng trong phòng thông tim là đo phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành với thuốc Adenosine hay siêu âm trong lòng mạch hướng dẫn can thiệp những tổn thương phức tạp cũng được áp dụng [39], [44] Tuy nhiên các phương pháp này đòi hỏi kỹ thuật phức tạp, có xâm lấn, không phải cơ sở y tế nào cũng được trang bị và gia tăng chi phí điều trị [42]

Những năm gần đây, một kỹ thuật không xâm lấn, ít tốn kém là siêu âm đánh dấu mô cơ tim đã được ứng dụng thường xuyên hơn vì những lợi ích của

nó mang lại [40], [45], [46] Nó có thể đánh giá chức năng tim theo nhiều

hướng khác nhau, đánh giá sự suy giảm chức năng tim kín đáo khi mới có bất thường về chức năng của mô, chưa có biến đổi về hình thái của tim, đánh giá tốt hơn các lớp cơ tim nội mạc từ đó cung cấp thông tin sớm hơn so với siêu

âm tim kinh điển [43], [47] Những nghiên cứu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên cho thấy siêu âm tim đánh dấu mô cho phép đánh giá khách quan hơn về tổn thương toàn bộ thì tâm thu thất trái theo trục dọc cũng như mức độ nghiêm trọng của tổn thương mạch vành [5], [75], [79] Tuy nhiên, do tính chất không đồng nhất về tổn thương của bệnh nhân nhồi máu

cơ tim không ST chênh lên, giá trị chẩn đoán và việc xác định mức tổn thương mạch vành của phương pháp này vẫn còn cần phải được kiểm chứng

Ở Việt Nam, việc xác định động mạch vành tổn thương đáng kể trước can thiệp bằng phương pháp không xâm lấn như siêu âm đánh dấu mô cơ tim hướng dẫn can thiệp chưa được nghiên cứu nhiều Để cung cấp thêm cơ sở khoa học về áp dụng siêu âm đánh dấu mô cơ tim trong thực hành chẩn đoán

và điều trị nhồi máu cơ tim không ST chênh lên chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài: “Nghiên cứu giá trị của đặc điểm siêu âm đánh dấu mô cơ tim trong xác định tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Kiên Giang năm 2021-2022” với 2 mục tiêu cụ thể sau:

1 Khảo sát đặc điểm của siêu âm đánh dấu mô cơ tim và liên quan tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên

2 Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm của đặc điểm siêu âm đánh dấu mô cơ tim xác định tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

1.1.1 Đại cương

Thuật ngữ Hội chứng động mạch vành cấp hay còn gọi tắt là Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) bao gồm: nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp có đoạn

ST chênh lên trên điện tim đồ, HCMVC không có ST chênh lên [4], [71]

HCMVC không có ST chênh lên gồm 2 bệnh cảnh lâm sàng: NMCT không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ) Về lâm sàng và điện tim đồ không có sự khác biệt giữa hai bệnh cảnh này, sự phân biệt là NMCT không có ST chênh lên có sự tăng dấu ấn sinh học cơ tim trên các xét nghiệm, còn ĐTNKÔĐ thì không có [28], [29], [59]

Việc điều trị HCMVC không có ST chênh lên có sự khác biệt cơ bản so với NMCT có ST chênh lên ở cách tiếp cận, các yếu tố thời gian và phương thức điều trị không hoặc có thuốc tiêu sợi huyết [29]

1.1.2 Cơ chế sinh lý bệnh

Cơ chế của HCMVC không có ST chênh lên là sự không ổn định của mảng xơ vữa và mảng này bị nứt vỡ ra Sự nứt vỡ ra của mảng xơ vữa cũng gặp trong NMCT cấp, tuy nhiên mức độ và diễn biến có khác nhau [4]

Nếu sự nứt vỡ là lớn và hình thành máu đông ồ ạt lấp toàn bộ lòng mạch sẽ dẫn đến NMCT xuyên thành, hay NMCT có ST chênh lên

Nếu sự nứt vỡ nhỏ hơn và cục máu đông này chưa dẫn đến tắc hoàn toàn động mạch vành (ĐMV) thì đó là HCMVC không có ST chênh lên và NMCT không sóng Q [28], [53] Bên cạnh đó, các cơ chế về sự di chuyển của huyết khối nhỏ đến tắc vi mạch phía sau và sự co thắt càng làm cho tình trạng

thiếu máu cơ tim thêm trầm trọng Tuy nhiên, HCMVC không có ST chênh lên có thể diễn biến nặng và biến thành NMCT thực sự trên lâm sàng [29]

Sự hình thành cục máu đông: khi mảng xơ vữa bị vỡ, lớp dưới nội mạc được lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hoá các thụ thể GP IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu và hoạt hoá quá trình ngưng kết của tiểu cầu Thêm vào

đó, đám tiểu cầu ngưng kết này sẽ giải phóng ra một loạt các chất trung gian làm co mạch và hình thành nhanh hơn cục máu đông

Hậu quả của các hiện tượng trên là làm giảm nghiêm trọng và nhanh chóng dòng máu tới vùng cơ tim do ĐMV đó nuôi dưỡng, và biểu hiện trên lâm sàng là cơn ĐTNKÔĐ, trên điện tim đồ có thể là hình ảnh thiếu máu cơ tim cấp với ST chênh xuống hoặc T âm nhọn, các men tim loại troponin có thể tăng khi có thiếu máu cơ tim nhiều gây hoại tử vùng cơ tim xa và không phải là xuyên thành, khi có tăng cả men CK - MB thì có thể gọi là NMCT không có sóng Q [67]

1.1.3 Chẩn đoán

1.1.3.1 Lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng các bệnh nhân HCMVC không có ST chênh lên

So với bệnh nhân NMCT, bệnh nhân HCMVC không có ST chênh lên thường có tuổi già hơn, có tỷ lệ bị đái tháo đường (ĐTĐ) cao hơn, tăng huyết

áp (THA) và rối loạn lipid máu cũng gặp nhiều hơn Thêm vào đó, số bệnh nhân HCMVC không có ST chênh lên sau NMCT hoặc các thủ thuật can thiệp ĐMV cũng thường gặp hơn [4], [29]

Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng điển hình là đau ngực kiểu ĐMV: đau thắt (bóp) nghẹt sau xương ức, có thể lan lên vai trái, lên cằm, lên cả hai vai, cơn đau thường xuất hiện sau một gắng sức nhưng đau có thể xảy ra cả trong khi nghỉ, cơn đau thường kéo dài trên 20 phút

Triệu chứng thực thể

Khám lâm sàng ít có giá trị để chẩn đoán xác định bệnh, nhưng khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt cũng như đánh giá các yếu tố nguy cơ, biến chứng và giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh như viêm màng ngoài tim, viêm phế quản, viêm khớp ức sườn, các bệnh tim thực tổn kèm theo

Phát hiện các triệu chứng của suy tim, tiếng T3, hở van tim

1.1.3.2 Cận lâm sàng

Điện tâm đồ:

Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST: thường gặp nhất là đoạn ST chênh xuống (nhất là kiểu dốc xuống), T âm nhọn, đảo chiều, ST có thể chênh lên thoáng qua [4], [26], [54] Việc phân biệt ĐTNKÔĐ với NMCT cấp không có ST chênh lên chủ yếu là xem có sự thay đổi của các chất chỉ điểm sinh học cơ tim hay không [31], [41], [51]

Hình 1.1 Phác đồ tiếp cận HCMVC không ST chênh lên dựa trên sự thay

đổi chất chỉ điểm sinh học cơ tim

(Nguồn: Bộ Y tế - 2020 [4])

Các chất chỉ điểm sinh học cơ tim:

Các chất chỉ điểm sinh học cơ tim thường được dùng để chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và theo dõi là troponin T hoặc I [34], [59] Tốt nhất là các xét nghiệm siêu nhạy (như troponinT hs hoặc I hs) [12], [15], [16]

Hiện nay, các hướng dẫn chẩn đoán khuyên nên sử dụng phác đồ 3 giờ hoặc 1 giờ trong để loại trừ HCMVC không có ST chênh lên [4], [29], [34]

Hình 1.2 Phác đồ 1 giờ dựa trên xét nghiệm troponin siêu nhạy (hs-cTn)

để xác định hoặc loại trừ NMCT cấp không ST chênh lên

(Nguồn: Bộ Y tế - 2020 [4])

Siêu âm tim

Siêu âm tim giúp đánh giá rối loạn vận động vùng (nếu có), đánh giá chức năng thất trái (đặc biệt sau NMCT) và các bệnh lý thực tổn van tim kèm

theo hoặc giúp cho việc chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây đau ngực khác [4], [23], [61]

Các nghiệm pháp gắng sức (điện tâm đồ, siêu âm tim gắng sức)

Cần chú ý HCMVC không có ST chênh lên là chống chỉ định làm các nghiệm pháp gắng sức do tính chất bất ổn của bệnh

Các nghiệm pháp này chỉ đặt ra khi bệnh nhân ở nhóm nguy cơ thấp, lâm sàng không điển hình, không có thay đổi trên điện tâm đồ và đã điều trị

ổn định (sau 5 ngày)

Chụp động mạch vành

Vì mục đích của chụp ĐMV là để can thiệp ĐMV nếu có thể (xem phần điều trị) Do vậy, chụp ĐMV trong HCMVC không có ST chênh lên được chỉ định ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ rất cao, cao hoặc vừa Thời gian chụp tùy mức độ phân tầng nguy cơ [4], [52]

1.1.3.3 Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt của HCMVC không ST chênh lên chính là chẩn đoán các nguyên nhân đau ngực cấp:

− Các nguyên nhân đau ngực do thành ngực: viêm khớp ức sườn, thần kinh liên sườn

− Tràn khí màng phổi cấp

− Tràn dịch màng phổi, viêm màng phổi

− Các bệnh khác của hệ hô hấp: viêm phổi, u phổi

− Bệnh lý dạ dày, tiêu hóa

1.1.4 Phân tầng nguy cơ

Phân tầng nguy cơ trong HCMVC là rất quan trọng vì giúp ích cho quyết định điều trị [11], [42]

Nhóm nguy cơ rất cao (tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch rất cao nếu

không được xử trí kịp thời) Nhóm này có chỉ định về chiến lược can thiệp cấp cứu trong vòng 2 giờ từ khi xác định chẩn đoán

− Rối loạn huyết động hoặc sốc tim

− Đau ngực tái phát /tiến triển không đáp ứng với thuốc

− Rối loạn nhịp đe dọa tính mạng hoặc ngừng tim

− Biến chứng cơ học của NMCT

− Suy tim cấp

− Biến đổi động học của ST và T

Nhóm nguy cơ cao, chiến lược can thiệp sớm trong vòng 24 giờ

− Chẩn đoán xác định NMCT không ST chênh lên dựa trên Troponin tim

− Thay đổi động học của ST hoặc T (có triệu chứng hoặc im lặng)

− Điểm GRACE > 109 và <140 hoặc triệu chứng tái phát/thiếu máu cơ tim trên thăm dò không xâm lấn

Nhóm nguy cơ thấp, nhóm này có thể áp dụng chiến lược điều trị bảo tồn hoặc có thể xét can thiệp tùy theo điều kiện và kinh nghiệm của trung tâm

− Đau ngực:

+ Có một cơn đau ngực ngắn khi nghỉ

+ Khi gắng sức

− Không có các dấu hiệu như của các nhóm nguy cơ trên

− Với những trường hợp điều trị bảo tồn, sau một thời gian khi bệnh nhân

ổn định, nên đánh giá mức độ thiếu máu cơ tim của bệnh nhân (trên các thăm

dò không xâm lấn như nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ, gắng sức hình ảnh,

xạ đồ tưới máu cơ tim…) hoặc đánh giá mức độ hẹp ĐMV về mặt giải phẫu trên chụp CT để có hướng giải quyết tiếp

1.1.5 Nguyên tắc điều trị

− Đánh giá và nhanh chóng phân tầng nguy cơ (mức độ nặng nhẹ, khả năng xảy ra các biến cố của bệnh)

− Xác định chiến lược và thời điểm điều trị can thiệp hay điều trị bảo tồn

− Chỉ định các biện pháp ban đầu và các thuốc cơ bản: giảm đau, thở ôxy nếu cần, chống ngưng kết tiểu cầu kép, chống đông và các biện pháp điều trị nội khoa tối ưu khác [4], [62]

− Điều trị trong thời gian nằm viện

− Điều trị lâu dài sau khi xuất viện

1.2 Siêu âm đánh dấu mô cơ tim

1.2.1 Khái niệm

Siêu âm đánh dấu mô là kỹ thuật siêu âm theo dõi các đốm đánh dấu được tạo ra do sự tương tác của cơ tim với sóng siêu âm Sự phân tán sóng siêu âm được tạo ra do phản xạ sóng siêu âm do sợi cơ tim nhỏ hơn bước

sóng siêu âm Nó đặc trưng bởi biên độ thấp hơn so với chùm tia siêu âm dự đoán và cung cấp trực quan hình ảnh các “điểm” cơ tim giữa ngoại tâm mạc

và nội tâm mạc cơ tim trên hình ảnh trắng đen Sự phân tán sóng siêu âm hay còn gọi là đốm hay đánh dấu “speckle” [16], [18], [30]

1.2.2 Nguyên lý hoạt động

Siêu âm đánh dấu mô (STE - Speckle tracking echocardiography) đo lường sự dịch chuyển của những hình ảnh siêu âm tim và dùng để đánh giá chức năng cơ tim như vận tốc và sức căng dựa vào các điểm đánh dấu

“speckle” được tạo ra do sự tương tác giữa các điểm đánh dấu của chùm tia siêu âm với cơ tim được ghi nhận hình ảnh trên B-mode đặc trưng cho các mô hình điểm đã đánh dấu thông qua việc phân tích trên phần mềm xác định cơ tim và theo dõi nó trong suốt chu chuyển tim từ khung hình này đến khung

1.2.3.2 Biến dạng chu vi

− Biến dạng chu vi chủ yếu là sự di chuyển hướng vào trong theo vòng chu vi thất trái và làm thành thất dày lên [6], [32], [42]

− Giai đoạn sớm của rối loạn chức năng tâm thu hay suy tim tâm thu với

EF bình thường, biến dạng theo trục dọc sẽ giảm trong khi đó biến dạng theo chu vi vẫn bình thường hay thậm chí còn tăng

1.2.3.3 Biến dạng hướng tâm - xuyên thành

Biến dạng hướng tâm hay biến dạng trục ngắn là thành cơ tim dày lên nhưng không có một sợi cơ tim nào co rút theo chiều hướng tâm Thành co tim co lại là do sự co ngắn để duy trì khối lượng cơ bình thường, bởi vì cơ tim không để đè ép được Tăng co rút hướng tâm nghĩa là bù trừ cho biến dạng theo trục dọc [6]

1.2.3.4 Biến dạng xoay và xoắn thất trái

Biến dạng xoắn thất trái là kết quả của sự xoay vòng của mỏm tim xoay quanh trục dài của thất trái trong chu chuyển tim được đo bằng siêu âm đánh dấu mô [5] Thuật ngữ xoắn là một giá trị bình thường, nó biểu thị cho sự xoay từ đáy đến đỉnh, biểu thị bằng độ/centimet

1.2.4 Ứng dụng lâm sàng của siêu âm đánh dấu mô cơ tim

1.2.4.1 Điều trị tái đồng bộ thất trái trên bệnh nhân suy tim

Thất trái vận động không đồng bộ có thể dẫn đến hậu quả suy chức năng thất trái nặng hơn [23], [70], [73] Tái đồng bộ thất trái là chỉ định thuộc nhóm I cho bệnh nhân suy tim giai đoạn III, giai đoạn IV với chức năng tâm thu thất trái EF ≤ 35% và thời gian QRS > 120 mili giây trên bệnh nhân đã điều trị nội khoa tối ưu [29], [32], [68] Khoảng 30-50% bệnh nhân tái đồng

bộ thất trái nhưng không cải thiện triệu chứng Trong những năm gần đây, đã

có nhiều nghiên cứu áp dụng siêu âm đánh dấu mô trong dự đoán đáp ứng của tái đồng bộ thất trái Rất nhiều thông số của siêu âm đánh dấu mô sử dụng để phân tích như: biến dạng theo trục dọc, biến dạng chu vi, biến dạng xuyên thành, biến dạng xoay Kết quả là STE giúp tối ưu hóa vị trí điện cực trong lúc đặt máy tạo nhịp trên bệnh nhân suy tim [29], [60]

1.2.4.2 Bệnh cơ tim

Có mối tương quan rất tốt giữa biến dạng theo trục dọc thất trái toàn bộ

và chức năng tâm thu thất trái qua 2D trong rất nhiều nghiên cứu [6], [24], [28] Hơn nữa, phân tích siêu âm đánh dấu mô cũng giúp nhận biết các bất thường sớm về bất thường cơ tim theo vùng hay toàn bộ trên bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn Nhiều nghiên cứu cho thấy biến dạng xuyên thành và biến dạng trục dọc đều có bất thường trên bệnh nhân có cơ tim phì đại đồng tâm và tăng huyết áp [67] Tuy nhiên biến dạng chu vi và biến dạng xoay thất trái vẫn bình thường Sự bù trừ của cơ tim giúp đánh giá

EF qua 2D vẫn trong giới hạn bình thường dù thực tế chức năng cơ tim đã suy giảm nhẹ [50], [70], [73]

1.2.4.3 Bệnh van tim

Siêu âm đánh dấu mô có ích trong đánh giá chức năng cơ tim trên bệnh nhân có bệnh van tim, giúp xác định các bất thường chức năng thất trái thông qua đánh giá các biến dạng trên bệnh nhân hẹp van động mạch chủ năng kéo dài có EF giảm, sau phẫu thuật thay van các biến dạng cơ tim sẽ biến đổi rất

rõ [6], [15], [19] Trên bệnh nhân hở van hai lá nặng, siêu âm đánh dấu mô có thể giúp tiên lượng bệnh nhân trong giai đoạn chu phẫu thất bại, EF < 10%, GLS đánh giá vách liên thất giữa <0,8 s-1 (độ nhạy 60%, độ đặc điệu 96,5%)

1.2.4.4 Vai trò của biến dạng xoay

Biến dạng xoắn giảm đi một nửa giá trị bình thường, khoảng trên dưới

60 trên bệnh nhân có bệnh cơ tim phì đại (không phải vùng mỏm) Trên những bệnh nhân này phần giữa của tâm thất sẻ xoay theo chiều kim đồng hồ thay vì ngược chiều kim đồng hồ Biến dạng xoắn rất thấp trên bệnh nhân bị bệnh cơ tim dãn nở và suy tim nặng [6], [29] Biến dạng xoắn tăng rõ trong trường hợp rối loạn chức năng tâm trương trên bệnh nhân tăng huyết áp hay

bệnh cơ tim phì đại vùng mỏm [67] Có nhiều giả thiết cho rằng hiện tượng này có thể do bù trừ nhằm duy trì hoạt động ổn định của tim

1.3 Vai trò siêu âm đánh dấu mô cơ tim trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh động mạch vành

Bệnh ĐMV ảnh hưởng đến cả chức năng theo vùng lẫn chức năng toàn

bộ thất trái [2], [4], [21] Siêu âm đánh dấu mô cho thấy có nhiều ưu điểm trong đánh giá chức năng theo vùng, chức năng thất trái toàn bộ và có thể phát hiện tổn thương thiếu máu ở giai đoạn sớm trong khi đánh giá chức năng tim bằng các phương pháp khác vẫn chưa ghi nhận bất thường [14] Vai trò của phương pháp này thể hiện trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh [11], [27]

1.3.1 Trong chẩn đoán

Theo Choi J.O và cộng sự (2009), trong số 216 bệnh nhân đau ngực nghi ngờ bệnh mạch vành được làm can thiệp mạch vành qua da ghi nhận GLS < -18% gặp ở bệnh nhân có tổn thương ĐMV đáng kể (p<0,001) Độ nhạy 91,1%, độ đặc hiệu 63%, tiên đoán dương (PPV - positive predictive value) 80,4%, tiên đoán âm (NPV - negative predictive value) 81%, và độ chính xác 80,5% để phát hiện tổn thương hẹp đáng kể [27] Trong các lớp cơ tim thì các sợi cơ tim định hướng theo trục dọc thường nằm ở lớp dưới nội mạc Lớp dưới nội mạc dễ bị ảnh hưởng khi có tình trạng thiếu máu Đó là lý

do tại sao biến dạng cơ tim theo trục dọc là thông số nhạy nhất đối với tình trạng thiếu máu cơ tim

Nghiên cứu của Tor Biering-Sorensen và cộng sự (2014) trên 296 bệnh nhân có cơn đau thắt ngực nghi ngờ bệnh mạch vành, các bệnh nhân này được

đo thông số GLS theo từng vùng ở 18 đoạn cơ tim so với kết quả chụp mạch vành xóa nền cho thấy GLS giảm đáng kể ở bệnh nhân có hẹp ĐMV (-17,1±2,5% và -18,8±2,6%; p<0,001), kết quả phân tích đa biến cũng cho thấy

so với phương pháp siêu âm tim kinh điển, 2D STE kết hợp với phương pháp

gắng sức sẽ cho kết quả chính xác hơn phương pháp gắng sức đơn độc, GLS lúc nghỉ cũng là yếu tố dự báo độc lập bệnh ĐMV Mặt khác, GLS theo vùng giúp xác định vị trí ĐMV bị hẹp [72]

Một nghiên cứu khác trên 211 bệnh nhân, GLS < -19% giúp xác định hẹp mạch vành > 70% ở động mạch thượng tâm mạc và hẹp > 50% ở nhánh chính ĐMV trái; AUC để phát hiện hẹp trên chụp mạch là 0,818 đối với nhánh mũ; 0,764 đối với nhánh chính ĐMV trái và 0,723 đối với ĐMV phải

GLS cũng có sự thay đổi đáng kể theo số nhánh ĐMV bị hẹp Nghiên cứu của Shaimaa Moustafa và cộng sự (2018) trên 200 bệnh nhân đau ngực nghi ngờ bệnh mạch vành, kết quả cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê về giá trị GLS giữa bệnh nhân có ĐMV bình thường với mức độ hẹp khác nhau của ĐMV (-20,11±0,8% cho người bình thường, -18,34±2,52% cho hẹp

1 nhánh, 16,14±2,85% cho hẹp 2 nhánh, 14,81±2,12% cho hẹp 3 nhánh và 13,01±2,92 % cho hẹp nhánh chính ĐMV trái) Chỉ số GLS có độ nhạy cao cho chẩn đoán bệnh mạch vành, 1 nhánh độ nhạy là 90%, độ đặc hiệu là 95,1%; 2 nhánh độ nhạy 90%, độ đặc hiệu là 88,9%; 3 nhánh độ nhạy 63%,

-độ đặc hiệu là 72,2% [68]

Khảo sát biến dạng cơ tim cũng giúp đánh giá sự đáp ứng điều trị trong đau ngực do vi tuần hoàn Kristina Morkunaite và cộng sự (2020) đánh giá thông số biến dạng cơ tim sau điều trị ở bệnh nhân hẹp ĐMV không có ý nghĩa có đau ngực còn gọi là đau ngực do vi tuần hoàn, kết quả cho thấy GLS cải thiện sau 2 năm điều trị với ức chế men chuyển, ức chế beta, chống kết tập tiểu cầu và nitrate [46]

Trong HCMVC, phương pháp 2D STE giúp xác định NMCT xuyên thành (NMCT ST chênh lên) và sự hiện diện của vùng cơ tim còn sống Cơ tim bị thiếu máu được đặc trưng bởi giảm chức năng tâm thu vùng theo trục dọc, giảm rút ngắn cơ tim theo chu vi và giảm sự dày lên theo trục ngang Kỹ

thuật 2D STE có thể thực hiện trước can thiệp mạch vành qua da Những kết quả này khẳng định thêm giá trị của 2D STE về độ tin cậy chẩn đoán và xác định vị trí của cơ tim thiếu máu cục bộ theo vùng tưới máu vành Trong trường hợp chẩn đoán không chắc chắn hoặc sau khi tái tưới máu để phân tầng nguy cơ [4]

Trong đơn vị tim mạch can thiệp, giảm GLS theo vùng cho thấy tổn thương ĐMV khi chụp và can thiệp mạch vành qua da [1], [26] Một nghiên cứu đánh giá khả năng chẩn đoán của GLS ở những bệnh nhân nghi ngờ NMCT không ST chênh lên cho thấy GLS bị suy giảm đáng kể ở những bệnh nhân hẹp ĐMV đáng kể, GLS < -19,7% có AUC = 0,92, độ nhạy 81% và độ đặc hiệu 88%, p<0,001) [7]

Siêu âm tim đánh dấu mô được đánh giá là phương tiện có độ nhạy cao trong phát hiện thiếu máu cơ tim [55] Đánh giá sức căng bằng siêu âm đánh dấu mô (STE) có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với siêu âm Doppler mô trong xác định độ rộng của NMCT xuyên thành Giá trị điểm cắt -15% theo Gjesdal và cộng sự chỉ ra rằng có thể phát hiện vùng nhồi máu với độ nhạy và

độ đặc hiệu tương ứng là 76% và 95% ở mức độ theo vùng và 83% và 93% tương ứng với biến dạng theo trục dọc [37] Roes và cộng sự phát hiện giá trị điểm cắt của biến dạng theo trục dọc theo vùng là - 4,5% có thể phân biệt nhồi máu xuyên thành với độ nhạy 81,2% và độ đặc hiệu 81,6% [65]

Đáng chú ý hơn, GLS đã được chứng minh là thông số chính xác hơn chỉ số vận động thành trong việc xác định bệnh nhân NMCT không ST chênh lên có tắc ĐMV cấp tính Nhờ vậy bệnh nhân được hưởng lợi từ liệu pháp tái tưới máu khẩn cấp [6]

Khảo sát biến dạng cơ tim bằng kỹ thuật 2D STE cũng giúp loại trừ hẹp ĐMV đáng kể ở những bệnh nhân có nghi ngờ NMCT không ST chênh lên với điện tâm đồ có biến đổi không rõ ràng và men tim trong giới hạn bình

thường Trong một nghiên cứu trên những bệnh nhân nhập viện cấp cứu vì nghi ngờ NMCT không ST chênh lên, GLS vượt trội so với các thông số siêu

âm tim thông thường trong việc phân biệt bệnh nhân có và không có hẹp có ý nghĩa ĐMV (hẹp> 50%) với độ nhạy cao 93% và độ đặc hiệu 78%

Như vậy thông số GLS có thể hữu ích để kịp thời hướng dẫn chẩn đoán trong trường hợp không chắc chắn HCMVC

Thông số GLS cũng giúp phân tầng nguy cơ bệnh nhân HCMVC Một nghiên cứu khác cho biết GLS và thang điểm GRACE là các yếu tố dự báo độc lập về bệnh mạch vành trong phân tích đa biến (GLS: OR=0,51, p<0,001; Điểm GRACE: OR=0,93, p=0,007) ở những bệnh nhân HCMVC có cơn đau thắt ngực điển hình

Khảo sát GLS bằng kỹ thuật 2D STE còn giúp xác định kích thước vùng nhồi máu Điều này được khẳng định trong một phân tích tổng hợp gồm

11 nghiên cứu, so sánh GLS với xạ hình cơ tim Kết quả cho thấy GLS có độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 77% và 86% với AUC = 0,70 Đối với nhồi máu xuyên thành (50% cơ tim được sử dụng là ngưỡng cắt), GLS cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 76% và 79% và AUC là 0,65

Giá trị của GLS không chỉ dừng lại ở nghiên cứu mà đã được ứng dụng trong thực hành lâm sàng Hướng dẫn mới nhất của Hiệp hội Tim mạch Châu

Âu năm 2020 về chẩn đoán và xử trí NMCT không ST chênh lên đề xuất sử dụng thông số GLS để hỗ trợ chẩn đoán ở những bệnh nhân nghi ngờ HCMVC nhưng điện tâm đồ và xét nghiệm chưa đủ cơ sở để kết luận và siêu

âm tim cũng không thấy bất thường vận động thành GLS < -18,8% có độ nhạy 86% và độ đặc hiệu 73% để phát hiện hẹp mạch vành đáng

Ngoài ra, phân tích độ xoắn thất trái bằng 2D STE cũng cho kết quả đáng ngạc nhiên ở bệnh nhân NMCT cấp, có mối tương quan trực tiếp giữa giá trị xoắn và diện tích vùng nhồi máu cơ tim Điều này cũng thấy trên mô

hình thực nghiệm, sự xoắn của thất trái được bảo toàn hoặc giảm nhẹ trong thiếu máu cục bộ dưới nội mạc, trong khi giảm đáng kể ở trường hợp thiếu máu cơ tim xuyên thành Góc xoắn cũng đáng kể giảm 10 phút sau khi tắc động mạch liên thất trước (p <0,05) và cải thiện rõ ràng sau can thiệp tái thông mạch vành

Như vậy, 2D STE ngày càng được chú ý hơn trong HCMVC nhất là khi các cận lâm sàng thường qui chưa thể kết luận được 2D STE được xem là công cụ hỗ trợ tốt cho chẩn đoán mức độ tổn thương và sự lan rộng của vùng nhồi máu [6]

1.3.2 Trong tiên lượng

So sánh hiệu quả của các phương thức điều trị khác nhau, tác giả Trịnh Việt Hà và cộng sự đã nghiên cứu giá trị GLS thất trái ở bệnh nhân NMCT sau can thiệp ĐMV so sánh giữa nhóm can thiệp ĐMV thì đầu và can thiệp ĐMV có tiêu sợi huyết trước thì thấy rằng chức năng tâm thu thất trái tốt hơn

rõ rệt ở nhóm can thiệp ĐMV thì đầu khi so sánh với nhóm can thiệp dùng thuốc tiêu sợi huyết thành công [8] Đánh giá hiệu quả điều trị, Mohamed Ismail đã nghiên cứu ảnh hưởng của dòng chảy ĐMV sau can thiệp ĐMV thì đầu lên biến dạng theo trục dọc bằng siêu âm đánh dấu mô và siêu âm 2D đã chỉ ra rằng GLS có thể phát hiện những thay đổi sớm và ngay cả những thay đổi rất nhỏ ở chức năng dọc thất trái do thiếu máu cơ tim mà không phát hiện được trên siêu âm tim 2D thường quy và mức độ thay đổi của GLS có liên quan chặt với mức độ tưới máu ĐMV [46]

Để dự đoán biến cố suy tim ở bệnh nhân sau HCMVC, tác giả Ravnkilde K nghiên cứu 241 bệnh nhân HCMVC được siêu âm tim sau can thiệp ĐMV qua da thì đầu và siêu âm theo dõi sau 173 ngày sau lần siêu âm tim đầu tiên [64] Tất cả các bệnh nhân được theo dõi sau 5,2 năm Tác giả đã

kết luận GLS có giá trị trong dự đoán biến cố suy tim sau can thiệp, trong đó, GLS lần 2 là yếu tố tiên lượng độc lập trong dự báo suy tim

Tác giả Jorg Z và cộng sự (2018) cho biết biến dạng theo chu vi -20% với độ nhạy 79% và độ đặc hiệu là 84% giúp dự đoán các biến cố tim mạch ở bệnh nhân bệnh mạch vành cấp và mạn [79] Điều này do biến dạng theo chu

vi phản ánh tổn thương xuyên thành từ lớp nội mạc đến ngoại mạc nên biến dạng theo chu vi liên quan chặt chẽ với sống còn cơ tim và các biến cố tim mạch [24] Hơn nữa, trong một nghiên cứu lớn ở bệnh nhân bị NMCT gần đây, GLS <-15,1% có tương quan độc lập với tử vong do mọi nguyên nhân, tái cấu trúc cơ tim, can thiệp mạch vành và nhập viện vì suy tim sau thời gian theo dõi 3 năm và GLS vượt trội hơn EF và chỉ số vận động thành khi phân tích đa biến

1.4 Các nghiên cứu liên quan

1.4.1 Các nghiên cứu ngoài nước

Diller và cộng sự khi tiến hành nghiên cứu trên 24 bệnh nhân với chẩn đoán đau thắt ngực ổn định mạn tính và chức năng thất trái còn trong giới hạn bình thường cũng đã nhận thấy mặc dù bằng phương pháp siêu âm tim thường quy không thấy có sự thay đổi nhưng các thông số siêu âm Doppler mô ở các bệnh nhân này thấp hơn một cách rõ rệt so với nhóm chứng [32]

Năm 2016, tác giả Moaref A và cộng sự nghiên cứu bệnh chứng này được thực hiện trên 36 bệnh nhân với chẩn đoán lâm sàng ACS Kết quả ghi nhận được là trong 20 trường hợp (55,6%), kết quả siêu âm tim hoàn toàn trùng khớp với kết quả chụp mạch Trong 10 trường hợp (27,8%), kết quả siêu âm tim và chụp mạch tương ứng một phần Tuy nhiên, kết quả không trùng khớp ở cả 6 trường hợp [58]

Năm 2019, tác giả Atici A và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên 150 bệnh nhân được chẩn đoán NSTEMI Chức năng cơ tim được đánh giá thông

qua phân tích biến dạng cơ tim trên hình ảnh 2D STE Kết quả ghi nhận như sau: tuổi trung bình của nhóm CAD là 52,91 tuổi so với 50,31 tuổi ở nhóm chứng Trong nhóm CAD, nam chiếm 65% so với 60% trong nhóm chứng Đánh giá GLS cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa CAD và nhóm chứng, với giá trị GLS là −16,27±1,91 và −18,74±1,93 (p<0,001) Các phân tích đa biến chỉ ra rằng điểm nguy cơ GLS và GRACE ACS là các yếu tố dự báo độc lập về CAD ở bệnh nhân NSTEMI (GLS: OR = 0,514, p <0,001; điểm GRACE: OR = 0,938, p = 0,007) [19]

Năm 2020, tác giả Zghal F.M và cộng sự nghiên cứu trên 70 bệnh nhân NSTEMI ghi nhân kết quả sau: tuổi trung bình là 60,2±10,1 Tiền căn bệnh lý liên quan có 61% hút thuốc, 54% bị đái tháo đường và 46% tăng huyết áp Chẩn đoán xác định 34% bị CAD nặng, 7% bị tắc mạch vành cấp tính và 14%

bị tắc toàn bộ mạch vành mãn tính GLS> -15,3% dự đoán phân suất tống máu thất trái (EF) < 50% với độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 78% GLS có liên quan đến độ phức tạp và nghiêm trọng của CAD GLS> -14,1% phát hiện CAD nặng với độ nhạy 83% và độ đặc hiệu 80% [78]

1.4.2 Các nghiên cứu trong nước

Năm 2014, tác giả Đỗ Phương Anh nghiên cứu chức năng thất trái bằng phương pháp siêu âm Doppler mô cơ tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục

bộ mạn tính với 190 bệnh nhân, kết quả ghi nhận là: ở những bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính tuy chức năng tim và chỉ số vận động vùng trên siêu tim thường quy còn trong giới hạn bình thường nhưng thực sự vẫn

có hiện tượng giảm chức năng cơ tim do giảm tưới máu mô Siêu âm Doppler

mô cơ tim là phương pháp chẩn đoán hình ảnh mới có thể góp phần giúp chẩn đoán được sự biến đổi này [1]

Năm 2018, tác giả Lâm Thanh Tú và cộng sự thực hiện nghiên cứu khảo sát chức năng thất phải bằng phương pháp siêu âm đánh dấu mô cơ tim

ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên đã can thiệp ĐMV qua da tại Viện Tim Mạch Việt Nam trên 52 bệnh nhân ghi nhận kết quả: giá trị trung bình của chỉ số RVGLS là –16,48±5,25%; có giảm RVGLS ở các bệnh nhân NMCT thành dưới so với các bệnh nhân NMCT thành trước (p<0,05); có giảm RVGLS ở các bệnh nhân NMCT thất phải so với các bệnh nhân không NMCT thất phải [14]

Năm 2017, tác giả Nguyễn Thị Diễm nghiên cứu đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim trên 151 bệnh nhân THA ghi nhận kết quả: GLS, biến dạng chu vi và trục ngang giảm hơn so với nhóm chứng Đồng thời chỉ số dọc - chu vi và chỉ số tâm thu cũng giảm (-12,55±2,83 so với -17,22±1,44; 11,79±2,9 so với 15,59±1,46, p<0,001) Giá trị tham chiếu của GLS, chu vi, trục ngang và góc xoắn lần lượt là -16,52±1,19; -17,92±2,39; 12,33±1,94 và 11,33±4,51 Tỷ lệ rối loạn chức năng thất trái: 94,7% giảm biến dạng theo trục dọc và 67,5% giảm chỉ số tâm thu [5]

Năm 2019, tác giả Phạm Quang Tuấn nghiên cứu trên 253 bệnh nhân, trong đó có 130 bệnh nhân HCMVC Kết quả nghiên cứu ghi nhận nồng độ hs-TnT1 và hs-TnT2 của bệnh nhân HCMVC cao hơn một cách đáng kể so với nhóm chứng Điểm cắt chẩn đoán HCMVC của hs-TnT1 lúc nhập viện là 0,0165 ng/mL, có độ nhạy 84,3%, độ đặc hiệu 87,8% và AUC là 0,90 với p < 0,001, 95% KTC: 0,86-0,94 Điểm cắt chẩn đoán HCMVC của hs-TnT2 là 0,0165ng/mL có độ nhạy 89%, độ đặc hiệu 88,6%, AUC là 0,93 với p <0,001, 95% KTC: 0,89-0,97 Điểm cắt Delta hs-TnT trong chẩn đoán HCMVC là 0,008ng/mL, có độ nhạy 53,08%, độ đặc hiệu 98,37% và AUC là 0,621, p<0,01 Nồng độ hs-TnT1 có sự tương quan thuận mức độ yếu với số nhánh ĐMV tổn thương, r=0,259, p=0,008 Có sự tương quan thuận mức độ yếu giữa nồng độ hs-TnT2 và số nhánh ĐMV tổn thương với r=0,241 và p=0,014 Nồng độ hs-TnT tăng cao ở nhóm có phân độ Killip ≥ 2 so với Killip 1 Nồng

độ hs-TnT có giá trị tiên lượng ngắn hạn các biến cố lâm sàng của HCMVC với p=0,007 Delta hs-TnT > 0,008 ng/mL thì khả năng xuất hiện biến chứng suy tim cao hơn so với Delta hs-TnT < 0,008 ng/mL, với p <0,05 [15]

Năm 2021, tác giả Trịnh Việt Hà nghiên cứu biến dạng cơ tim bằng phương pháp siêu âm đánh dấu mô trên 125 bệnh nhân NMCT không ST chênh lên, ghi nhận bệnh nhân là nam giới chiếm 71,2% Tuổi trung bình là 65,5±10,5 tuổi THA là yếu tố nguy cơ hay gặp nhất, chiếm 73,6% Tiếp đến

là hút thuốc lá với 43,2% Tỷ lệ ĐTĐ týp 2 và rối loạn lipid máu tương ứng là 27,2% và 29,6% Tiền sử gia đình có người thân mắc bệnh ĐMV chiếm tỷ lệ 15,2% Chỉ 8% bệnh nhân có thừa cân, béo phì GLS trung bình của bệnh nhân là -16,94±3,37% [8]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân NMCT cấp không ST chênh lên nhập viện điều trị

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Khi bệnh nhân đủ các tiêu chuẩn sau:

− Bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp không ST chênh lên theo hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hội chứng mạch vành cấp của Bộ Y tế năm 2020 [4]:

− Bệnh nhân được chụp ĐMV thành công

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

− Bệnh nhân có tiền sử NMCT

− Bệnh nhân có bệnh lý van tim

− Bệnh nhân có bệnh lý cơ tim như: bệnh lý cơ tim phì đại, bệnh lý cơ tim do xạ trị và bệnh lý cơ tim dạng bột

− Bệnh nhân có đặt máy tạo nhịp hoặc phẫu thuật tim

− Bệnh nhân có nhiều bệnh lý nội khoa phối hợp, cần hồi sức tích cực

− Bệnh nhân có tiền sử blốc nhánh trái, rung nhĩ

− Chất lượng hình ảnh siêu âm không đảm bảo cho phân tích các chỉ số

− Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

− Địa điểm: tại khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang

− Thời gian: từ tháng 04/2021 đến tháng 08/2022

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu nghiên cứu được áp dụng theo công thức sau:

Trong đó:

n : là số đối tượng nghiên cứu tối thiểu

: là xác suất sai lầm loại 1,  = 1 – độ tin cậy = 1 – 0,95 = 0,05

96 , 1

2

2

1− =

Z  : trị số lấy từ phân phối chuẩn

d : sai số cho phép được chọn là 9% (d = 0,09)

p : là độ đặc hiệu của siêu âm đánh dấu mô trong chẩn đoán tổn thương ĐMV Theo tác giả Zghal F.M ghi nhận độ đặc hiệu của GLS là 80% [78]

Thay vào công thức tính được n = 75,9 Thực tế chúng tôi đã thu thập được 83 mẫu đưa vào nghiên cứu

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, từ tháng từ 04/2021 đến khi đủ số lượng mẫu

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

− Tuổi: bằng năm nhập viện – năm sinh của bệnh nhân Độ tuổi được

chia các nhóm sau: ≤ 50 tuổi, 51-60 tuổi, 61-70 tuổi và > 70 tuổi

− Giới tính: được chia thành hai nhóm nam và nữ

− Nghề nghiệp: hết tuổi lao động, nông dân, nội trợ và nghề khác

− Chỉ số khối cơ thể: là biến số định tính, được tính theo công thức sau:

BMI = cân nặng (kg) / [chiều cao (m)]2

Phân loại BMI: theo tiêu chuẩn đánh giá cho người Châu Á – Thái Bình Dương của WHO tháng 02 năm 2000 [10]:

+ Nhẹ cân: BMI < 18,5

+ Bình thường: 18,5 ≤ BMI ≤ 22,9

2

2 1

+ Thừa cân: 23 ≤ BMI ≤ 24,9

+ Béo phì: BMI ≥ 25

− Tiền căn bệnh lý:

+ ĐTĐ: trước đây có phát hiện đái tháo đường không, nếu không có

cơ sở chẩn đoán, có điều trị và thuốc điều trị, là biến định tính, có 2 giá trị

• Đau ngực tái phát/tiến triển không đáp ứng với thuốc nitrats

• Đau ngực sớm sau nhồi máu

• Có một cơn đau ngực ngắn khi nghỉ

• Không biến chứng: khi không có xuất hiện các biến chứng trên

+ Kết quả đánh giá phân độ Killip (Phụ lục 2)

− Đặc điểm cận lâm sàng:

+ Điện tâm đồ: gợi ý NMCT không ST chênh lên gồm có đoạn ST chênh xuống (nhất là kiểu dốc xuống), T âm nhọn, đảo chiều [4]

+ Men tim và động học men tim: gợi ý NMCT khi troponin Ths > 0,052 ng/mL hoặc tăng > 0,005 ng/mL khi xét nghiệm lần 2 sau 2 giờ [4]

− Phân tầng nguy cơ bằng thang điểm GRACE (Phụ lục 3): có 3

nhóm nguy cơ:

+ Nhóm nguy cơ cao: khi điểm GRACE > 140

+ Nhóm nguy cơ trung bình: khi điểm GRACE 109-140

+ Nhóm nguy cơ thấp: khi điểm GRACE < 109

− Kết quả chụp mạch máu xóa nền ĐMV:

+ Xác định số nhánh ĐMV tổn thương: 1 nhánh, 2 nhánh và 3 nhánh Tương ứng vị trí tổn thương LAD (động mạch liên thất trước), RCx (động mạch vành mũ), RCA (động mạch vành phải)

+ Tổn thương ĐMV đáng kể khi hẹp ≥ 70% [20] Chia thành 2 nhóm phân tích là hẹp ≥ 70% và hẹp < 70%

2.2.4.2 Đặc điểm của siêu âm đánh dấu mô cơ tim và liên quan tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân NMCT không ST chênh lên

− Chỉ số phân suất tống máu EF: bình thường EF ≥ 55% [6] Chia EF

thành 2 nhóm là ≥ 55% và < 55%

− Số vùng cơ tim giảm biến dạng: khi khảo sát 17 vùng cơ tim thông

qua chỉ số sức căng tâm thu (Strain - S), được đo tại thời điểm đỉnh sức căng

thì tâm thu Bình thường S ≤ -18±2%, giảm sức căng khi S < -12% [2], [23]

+ Vùng ĐMV chi phối:

• Động mạch liên thất trước (LAD): vùng 1, 7, 8, 9, 13, 14, 15, 16, 17

• Động mạch mũ (RCx): vùng 5, 6, 11, 12

• ĐMV phải (RCA): vùng 2, 3, 4, 10

Hình 2.1 Phân bố 17 vùng cơ tim và ĐMV chi phối

(Nguồn: Voigt J.U - 2015 [74])

A: cơ tim bình thường B: cơ tim biến dạng

Hình 2.2 Biểu đồ đường cong sức căng cơ tim

(Nguồn: Nguyễn Phương Anh - 2016 [2])

Mô tả GLS:

Các GLS 2 buồng [7]: là kết quả trung bình tổng của 3 giá trị gồm: GLS2C-Epi (GLS hai buồng lớp thượng tâm mạc), GLS2C-Mid (GLS hai buồng lớp giữa) và GLS2C-Endo (GLS hai buồng lớp nội mạc)

Các GLS 3 buồng [7]: là kết quả trung bình tổng của 3 giá trị gồm: GLS3C-Epi (GLS ba buồng lớp thượng tâm mạc), GLS3C-Mid (GLS ba buồng lớp giữa) và GLS3C-Endo (GLS ba buồng lớp nội mạc)

Các GLS 4 buồng [7]: là kết quả trung bình tổng của 3 giá trị gồm: GLS4C-Epi (GLS bốn buồng lớp thượng tâm mạc), GLS4C-Mid (GLS bốn buồng lớp giữa) và GLS4C-Endo (GLS bốn buồng lớp nội mạc)

Chỉ số GL-Savg là biến dạng trục dọc trung bình toàn thể: là kết quả trung bình tổng của 3 giá trị gồm: GLS 2 buồng, GLS 3 buồng và GLS 4 buồng

− Các chỉ số khảo sát như EF, số vùng cơ tim giảm biến dạng và GLS được phân tích liên quan đến số nhánh ĐMV tổn thương và mức độ hẹp ĐMV phân loại từ kết quả chụp mạch vành

2.2.4.3 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương của siêu âm đánh dấu mô cơ tim xác định tổn thương ĐMV

Xác định giá trị của các chỉ số biến dạng toàn bộ theo trục dọc (GLS), số vùng cơ tim giảm biến dạng, phân suất tống máu (EF) trong siêu âm đánh dấu

mô cơ tim trong việc xác định tổn thương ĐMV thông qua vẽ đường cong ROC (Receiver operating characteristic) Từ đó xác đinh độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của các chỉ số nghiên cứu Các khảo sát được tiến hành trên các nhóm bệnh nhân: tổn thương 1 ĐMV, tổn thương 2 ĐMV, tổn thương 3 ĐMV và xác định tổn thương ĐMV

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.5.1 Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu

Bệnh án nghiên cứu được thiết kế sẵn (Phụ lục 1)

Máy huyết áp hiệu ALPK2 mode 500 do Nhật Bản sản xuất và cân bàn Nhơn Hòa do Việt Nam sản xuất được chuẩn hóa tại khoa Nội Tim mạch Máy đo điện tâm đồ ECG 12C 12 kênh của Advance (Mỹ)

Máy xét nghiệm tự động Cobas 6000 của hãng Roche tại khoa Sinh hóa