Vai trò của độ phân bố hồng cầu, thể tích tiểu cầu trung bình trong tiên đoán tắc hoàn toàn động mạch vành thủ phạm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không st chênh lên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÂM QUAN THUẬN VAI TRÒ CỦA ĐỘ PHÂN BỐ HỒNG CẦU, THỂ TÍCH TIỂU CẦU TRUNG BÌNH TRONG TIÊN ĐOÁN TẮC HOÀN TOÀN ĐỘNG MẠCH VÀ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÂM QUAN THUẬN

VAI TRÒ CỦA ĐỘ PHÂN BỐ HỒNG CẦU, THỂ TÍCH TIỂU CẦU TRUNG BÌNH TRONG TIÊN ĐOÁN TẮC HOÀN TOÀN ĐỘNG MẠCH VÀNH THỦ PHẠM

Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

KHÔNG ST CHÊNH LÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÂM QUAN THUẬN

VAI TRÒ CỦA ĐỘ PHÂN BỐ HỒNG CẦU, THỂ TÍCH TIỂU CẦU TRUNG BÌNH TRONG TIÊN ĐOÁN TẮC HOÀN TOÀN ĐỘNG MẠCH VÀNH THỦ PHẠM

Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

KHÔNG ST CHÊNH LÊN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan danh dự luận văn này là công trình nghiên cứu khoahọc của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực,khách quan

Nếu có gì sai sót tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm

Tác giả luận văn

Lâm Quan Thuận

KTC Khoảng tin cậy

NMCT Nhồi máu cơ tim

NMCTCKSTCL Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên

Tiếng Anh

ASA Aspirin

AUC Area Under the Curve Diện tích dưới đường cong

CABG Coronary artery bypass grafting Bắc cầu động mạch vành

CK-MB Creatine Kinase Myoglobin

CRP C – reactive protein

CTO Chronic total occlusion Tắc hoàn toàn mạn tính

DAPT Dual antiplatelet therapy Liệu pháp kháng kết tập tiểu

cầu kép

eGFR estimated Glomerular Filtration Rate Độ lọc cầu thận ước đoán

GPI glycoprotein IIb/IIIa inhibitors Ức chế glycoprotein IIb/IIIa

HDL-C High density lipoprotein cholesterol Lipoprotein tỷ trọng cao

LCx Left circumflex coronary artery Động mạch vành mũ

LDL-C Low density lipoprotein Lipoprotein tỷ trọng thấp

LVEF Left ventricular ejection fraction Phân suất tống máu thất trái

MACEs Major adverse cardiac events Các biến cố tim mạch bất lợi

chính

MCV Mean corpuscular volume Thể tích hồng cầu trung bình

MPV Mean platelet volume Thể tích tiểu cầu trung bình

NT-pro

BNP

N-terminal pro B-type natriuretic

peptide

OR Odd ratio Tỷ số số chênh

PCI Percutaneous coronary intervention Can thiệp mạch vành qua da

PLT Platelet Tiểu cầu

RCA Right coronary artery Động mạch vành phải

RDW Red blood cell distribution width Độ phân bố hồng cầu

ROC Receiver Operating Characteristic Đường cong ROC

TNF-α Tumor necrosis factor α Yếu tố hoại tử u alpha

UFH Unfractionated Heparin Heparin không phân đoạn

WBC White blood cell Bạch cầu

WHO World health organization Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân độ TIMI dòng chảy mạch vành [16] 8

Bảng 1.2: Tiên đoán tử vong do mọi nguyên nhân từ lúc nhập viện đến sau xuất viện 6 tháng dựa vào thang điểm nguy cơ GRACE [31] 12

Bảng 1.3: Điểm nguy cơ TIMI cho HCMVC không ST chênh lên [15] 13

Bảng 2.4: Liệt kê và định nghĩa biến số 27

Bảng 2.5: Các thông số thang điểm GRACE để phân tầng nguy cơ bệnh nhân bị HCMVC không có ST chênh lên [1] 28

Bảng 2.6: Diễn giải ý nghĩa của diện tích dưới đường biểu diễn ROC (AUC) [6] 31

Bảng 3.7: Đặc điểm lâm sàng của dân số nghiên cứu theo sự hiện diện THTĐMVTP 32

Bảng 3.8: Công thức máu của dân số nghiên cứu theo sự hiện diện THTĐMVTP 33 Bảng 3.9: Chỉ số sinh hóa máu của dân số nghiên cứu theo sự hiện diện THTĐMVTP 33

Bảng 3.10: Phân suất tống máu thất trái và điểm nguy cơ GRACE của dân số nghiên cứu theo sự hiện diện THTĐMVTP 34

Bảng 3.11: Tổn thương mạch vành của dân số nghiên cứu dựa trên có THTĐMVTP 35

Bảng 3.12: Tiên đoán THTĐMVTP trong phân tích hồi quy logistic đơn biến 39

Bảng 3.13: Diện tích dưới đường cong, điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu của các yếu tố tiên đoán THTĐMVTP ở bệnh nhân NMCTCKSTCL 45

Bảng 3.14: So sánh khả năng tiên đoán THTĐMVTP theo điểm cắt của ĐPBHC, CK-MB, Troponin T hs 46

Bảng 3.15: Tiên đoán THTĐMVTP trong phân tích hồi quy logistic đa biến 46

Bảng 4.16: Đặc điểm về tuổi trong các nghiên cứu về NMCTCKSTCL 52

Bảng 4.17: Đặc điểm về giới trong các nghiên cứu về NMCTCKSTCL 53

Bảng 4.18: Đặc điểm tăng huyết áp, đái tháo đường trong các nghiên cứu về NMCTCKSTCL 54

Bảng 4.19: Đặc điểm về số mạch máu hẹp >50% trong các nghiên cứu về NMCTCKSTCL 58

Bảng 4.20: Đặc điểm phân bố ĐMV thủ phạm theo THTĐMVTP trong các nghiên cứu về NMCTCKSTCL 59

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố ĐMV thủ phạm trong dân số nghiên cứu ở nhóm có

THTĐMVTP và không có THTĐMVTP 35Biểu đồ 3.2: So sánh ĐPBHC ở bệnh nhân NMCTCKSTCL giữa nhóm có và

không có THTĐMVTP 36Biểu đồ 3.3: So sánh TTTCTB ở bệnh nhân NMCTCKSTCL giữa nhóm có và

không có THTĐMVTP 37Biểu đồ 3.4: So sánh tỷ lệ trị số TTTCTB bình thường (≤ 11 fL) và TTTCTB tăng ở

bệnh nhân NMCTCKSTCL giữa nhóm có và không THTĐMVTP 38Biểu đồ 3.5: Khả năng tiên đoán THTĐMVTP ở bệnh nhân NMCTCKSTCL dựa

vào ĐPBHC 40Biểu đồ 3.6: Đường cong ROC của ĐPBHC tiên đoán THTĐMVTP ở bệnh nhân

NMCTCKSTCL 41Biểu đồ 3.7: Khả năng tiên đoán THTĐMVTP ở bệnh nhân NMCTCKSTCL dựa

vào CK-MB 42Biểu đồ 3.8: Khả năng tiên đoán THTĐMVTP ở bệnh nhân NMCTCKSTCL dựa

vào Troponin T hs 43Biểu đồ 3.9: Khả năng tiên đoán THTĐMVTP ở bệnh nhân NMCTCKSTCL dựa

vào ĐMV LCx thủ phạm 44Biểu đồ 3.10: Đường cong ROC của ĐPBHC, TTTCTB và các yếu tố khác ở bệnh

nhân NMCTCKSTCL có THTĐMVTP 45Biểu đồ 3.11: Khả năng tiên đoán THTĐMVTP ở bệnh nhân NMCTCKSTCL khi

kết hợp trị số ĐPBHC, ĐMV LCx thủ phạm 47Biểu đồ 3.12: Đường cong ROC khi kết hợp trị số ĐPBHC và LCx thủ phạm trong

tiên đoán THTĐMVTP ở bệnh nhân NMCTCKSTCL 48Biểu đồ 3.13: Khả năng tiên đoán THTĐMVTP ở bệnh nhân NMCTCKSTCL khi

phối hợp ĐPBHC theo điểm cắt 13,45%, CK-MB và ĐMV LCx thủphạm 49Biểu đồ 3.14: Đường cong ROC khi kết hợp ĐPBHC > 13,45%, trị số CK-MB và

LCx thủ phạm trong tiên đoán THTĐMVTP ở bệnh nhânNMCTCKSTCL 50Biểu đồ 4.15: So sánh trị số OR của THTĐMVTP ở bệnh nhân có LCx thủ phạm so

với không phải LCx thủ phạm ở các nghiên cứu 65

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Phản ứng viêm đóng vai trò quyết định trong HCMVC 4

Hình 1.2: Tiểu cầu đóng vai trò trung tâm cơ chế hình thành huyết khối [30] 5

Hình 1.3: Xác định chiến lược can thiệp trong HCMVC không ST chênh lên dựa vào phân tầng nguy cơ [1] 9

Hình 1.4: Phác đồ xử trí bệnh nhân xác định hoặc có khả năng bị HCMVC không ST chênh lên [7] 10

Hình 1.5: Liên quan giữa độ biến dạng hồng cầu và ĐPBHC [56] 15

Hình 2.6: Phương pháp phân tích tế bào theo dòng chảy [26] 26

Hình 2.7: Mức độ dòng chảy trong ĐMV theo phân độ TIMI [16] 27

Hình 2.8: Quy trình thực hiện nghiên cứu 29

MỤC LỤC

Lời cam đoan i

Danh mục các chữ viết tắt ii

Danh mục bảng v

Danh mục biểu đồ vi

Danh mục hình vii

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên 4

1.2 Tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên 11

1.3 Tổng quan về chỉ số Độ phân bố hồng cầu 14

1.4 Tổng quan về thể tích tiểu cầu trung bình 17

1.5 Tổng quan các nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến Độ phân bố hồng cầu, Thể tích tiểu cầu trung bình và nhồi máu cơ tim 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3 Tiến hành nghiên cứu 25

2.4 Liệt kê và định nghĩa các biến số 27

2.5 Phân tích số liệu 29

2.6 Vấn đề y đức 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 32

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 32

3.2 Giá trị Độ phân bố hồng cầu, Thể tích tiểu cầu trung bình trong tiên đoán tắc hoàn toàn động mạch vành thủ phạm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

không ST chênh lên 36

3.3 Mối liên quan giữa giá trị Độ phân bố hồng cầu, Thể tích tiểu cầu trung bình với các yếu tố khác ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên có tắc hoàn toàn động mạch vành thủ phạm 42

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 51

4.2 Giá trị Độ phân bố hồng cầu, Thể tích tiểu cầu trung bình trong tiên đoán tắc hoàn toàn động mạch vành thủ phạm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên 60

4.3 Mối liên quan giữa giá trị Độ phân bố hồng cầu, Thể tích tiểu cầu trung bình với các yếu tố khác ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên có tắc hoàn toàn động mạch vành thủ phạm 63

HẠN CHẾ 68

KẾT LUẬN 69

KIẾN NGHỊ 70 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 2: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI THÂN CỦA BỆNH

NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU VÀ BẢN ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 3: GIẤY CHỨNG NHẬN PHÒNG XÉT NGHIỆM CHUẨN HÓA

MỞ ĐẦU

Theo định nghĩa toàn cầu thứ tư về nhồi máu cơ tim (NMCT), NMCT týp 1

do động mạch vành huyết khối thường trên mảng xơ vữa bị nứt vỡ Độ nặng của mảng

xơ vữa và huyết khối trên sang thương thủ phạm rất khác nhau, thành phần huyết khối

di chuyển dẫn đến tắc nghẽn động mạch vành gây ra hoại tử tế bào cơ tim [65] Năm

2014 ở Mỹ, ước tính có khoảng hơn 780000 người mắc hội chứng vành cấp mỗi năm.Khoảng 70% số này biểu hiện không ST chênh lên trên điện tâm đồ [14] TrongNMCT cấp không ST chênh lên (NMCTCKSTCL) chia làm 2 nhóm có và không cótắc hoàn toàn động mạch vành thủ phạm (THTĐMVTP) dựa trên chụp mạch vành.Mặc dù số liệu tổng hợp từ các nghiên cứu bệnh nhân NMCTCKSTCL có tắc hoàntoàn ĐMV thủ phạm chiếm khoảng 30%, và thường có kết cục lâm sàng xấu hơn [67],nhưng việc tiên đoán vẫn là một thử thách Bệnh nhân NMCTCKSTCL có tắc hoàntoàn ĐMV thủ phạm có tỷ lệ biến chứng nội viện gồm tử vong và sốc tim thường xảy

ra hơn [35], [39], [40], tỷ lệ rối loạn chức năng thất trái và suy tim cao hơn [58] [40],

tỷ lệ biến cố tim mạch bất lợi chính (MACEs) bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân,tái nhồi máu, nhập viện vì đau ngực không ổn định, hoặc cần tái thông mạch máuđích ngắn, trung và dài hạn cao hơn nhóm không tắc hoàn toàn ĐMV thủ phạm [35][40] Các nghiên cứu chỉ ra một số đặc điểm ở bệnh nhân NMCTCKSTCL có tắcĐMV thủ phạm như vùng nhồi máu lớn hơn, đỉnh men tim cao hơn, phân suất tốngmáu thất trái thấp hơn [35], [58], ST chênh xuống [58] [70], động mạch thủ phạmLCx [9], [35], [39] Thực tế này đòi hỏi thêm những công cụ tốt hơn để xác địnhnhóm nguy cơ cao tắc hoàn toàn ĐMV thủ phạm cần tái thông mạch vành sớm nhằmcải thiện kết cục

Độ phân bố hồng cầu (ĐPBHC) là một số đo sự khác biệt thể tích hồng cầu,thường tăng khi có sự biến đổi kích thước hồng cầu và được xem là một chỉ điểm mớicủa sự viêm và stress oxi hóa Trong quá trình viêm có sự rối loạn chuyển hóa sắt, ứcchế đáp ứng erythropoietin, rối loạn màng hồng cầu, giảm trưởng thành hồng cầu, cácyếu tố viêm làm giảm hoạt động erythropoietin và sản xuất hồng cầu không hiệu quả.Tất cả cơ chế này dẫn tới đời sống hồng cầu giảm cùng với sự gia tăng bù trừ nồng

độ và hoạt động erythropoietin ở bệnh nhân viêm và stress oxy hóa thể hiện ở mứctăng ĐPBHC [33] ĐPBHC là yếu tố tiên đoán có ý nghĩa tử vong do mọi nguyênnhân và biến cố tim mạch nặng ở người hội chứng mạch vành cấp (HCMVC), bệnhmạch vành ổn định, suy tim ĐPBHC tăng còn liên quan đến tăng nguy cơ suy tim,rung nhĩ, tăng áp lực đổ đầy thất trái [48] Tăng ĐPBHC cũng có liên quan với điểm

số nguy cơ GRACE cao hơn và kết cục lâm sàng xấu hơn ở bệnh nhân HCMVCkhông ST chênh lên [51] Akboga và cộng sự cho thấy tăng ĐPBHC liên quan đếnTHTĐMVTP ở bệnh nhân NMCT ST chênh lên [11]

Thể tích tiểu cầu trung bình (TTTCTB) là dấu ấn của kích hoạt tiểu cầu đóngvai trò quan trọng trong bệnh học của NMCT [66] Những tiểu cẩu lớn phóng thích

lượng lớn các hóa chất trung gian với tính chất tạo huyết khối cao hơn [68] TTTCTB

lớn hơn chỉ điểm tỷ lệ phá hủy tiểu cầu cao hơn trong tình trạng viêm cấp tính [42].TTTCTB là yếu tố tiên đoán độc lập độ nặng của tổn thương mạch vành, tử vong, suytim và tái NMCT ở bệnh nhân NMCTCKSTCL [29], [74]

Có giả thuyết rằng bệnh nhân NMCTCKSTCL có THTĐMVTP có mức độthiếu máu cơ tim cao hơn nhóm không có THTĐMVTP, dẫn đến tăng cao sự viêm

và stress oxi hóa mà có thể phản ánh bằng mức cao ĐPBHC và TTTCTB Vì vậy,chúng tôi khảo sát trị số ĐPBHC và TTTCTB có liên quan đến bệnh nhânNMCTCKSTCL có THTĐMVTP hay không, có chăng là công cụ giúp phát hiện sớmhơn nhóm nguy cơ cao nhằm điều trị tích cực tái thông ĐMV cấp cứu cải thiện tiênlượng Điều này chúng tôi chưa tìm thấy từ các công bố trong nước

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát

Khảo sát vai trò Độ phân bố hồng cầu, Thể tích tiểu cầu trung bình trong tiênđoán tắc hoàn toàn động mạch vành thủ phạm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không

ST chênh lên

Mục tiêu cụ thể

1 Xác định giá trị của Độ phân bố hồng cầu, Thể tích tiểu cầu trung bình trongtiên đoán tắc hoàn toàn động mạch vành thủ phạm ở bệnh nhân nhồi máu cơtim cấp không ST chênh lên

2 Khảo sát mối liên quan giữa Độ phân bố hồng cầu, Thể tích tiểu cầu trung bìnhvới các yếu tố khác như troponin T hs, CK-MB, phân suất tống máu thất trái,điểm nguy cơ GRACE ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên

có tắc hoàn toàn động mạch vành thủ phạm

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên

1.1.1 Sinh bệnh học NMCTCKSTCL

NMCTCKSTCL là kết quả một sự mất cân bằng cấp tính giữa cung cấp vànhu cầu oxy cơ tim, hầu hết thường do giảm tưới máu cơ tim NMCT týp 1 là nguyênnhân thường gặp gây ra bởi huyết khối phát triển trên mảng xơ vữa bị nứt vỡ, dẫn tớikhông tắc nghẽn hoặc tắc gần hoàn toàn mạch máu cung cấp cho cơ tim Nứt vỡ mảng

xơ vữa thường xảy ra tại phần yếu nhất và mỏng nhất của nắp xơ vữa (thường tạivùng lồi ra) Mảng xơ vữa bị nứt chứa số lượng lớn tế bào viêm như đơn bào, đạithực bào, lympho T Sự viêm được xem đóng vai trò then chốt trong nứt vỡ mảng xơvữa, mặc dù các kích thích khởi đầu quá trình viêm cấp khó tìm được Kích hoạt vàkết tập tiểu cầu trên bề mặt huyết khối được hình thành từ mảng xơ vữa bị vỡ là biến

cố quan trọng sớm trong sinh bệnh học HCMVC

Hình 1.1: Phản ứng viêm đóng vai trò quyết định trong HCMVC

Tiểu cầu là một yếu tố liên quan đến hình thành sang thương xơ vữa độngmạch, mất ổn định của mảng xơ vữa và tạo huyết khối Khi mảng xơ vữa ĐMV bịnứt vỡ, tiểu cầu được hoạt hóa, gắn kết với collagen và von Willebrand thông qua cácthụ thể glycoprotein Ib/V/IX của tiểu cầu Sau khi gắn kết tiểu cầu gia tăng chuyểnhóa nội bào, tiểu cầu thay đổi thành dạng có ái lực gắn kết cao, hoạt hóa tiểu cầu,phóng thích nhiều hóa chất trung gian thu hút những tế bào tiểu cầu khác và bạch cầu.Arachidonate, được phóng thích từ tiểu cầu, dưới sự kích thích của collagen, thrombin,

ADP và 5-HT, thúc đẩy tổng hợp Thromboxane A2 Thromboxane A2 không chỉ thúcđẩy kết tập tiểu cầu mà còn góp phần gây co mạch Tiểu cầu được hoạt hóa bởi nhữngyếu tố hoạt hóa gồm thromboxane A2 (TXA2), adenosine diphosphate (ADP),serotonin, epinephrine và thrombin Từ đó, tiểu cầu thay đổi hình dạng, biểu lộ nhiềuyếu tố tiền viêm và các yếu tố tiền đông máu Cuối cùng là chuyển đổi thụ thể GPIIb/IIIa của tiểu cầu sang dạng hoạt động, đây là thụ thể trung gian chính cho quátrình ngưng tập tiểu cầu Thụ thể GP IIb/IIIa được hoạt hóa sẽ gắn với fibrinogen vàvon Willebrand gây ngưng tập tiểu cầu và tạo cục huyết khối tiểu cầu- tiểu cầu (huyếtkhối trắng) [30] Song song với quá trình ngưng tập tiểu cầu khi có vết nứt, vỡ tronglòng mạch máu thì các yếu tố đông máu được hoạt hóa, tham gia vào quá trình tạocục máu đông trong lòng mạch Trong điều kiện bệnh lý, vai trò bệnh học chính củatiểu cầu là các hoạt động trong nứt vỡ mảng xơ vữa, vi huyết khối và co thắt vi tuầnhoàn Tiểu cầu có kích thước lớn hơn sẽ phóng thích nhiều chất tham gia vào quátrình tạo cục máu đông trong lòng mạch cũng như co mạch nhiều hơn [68].

Hình 1.2: Tiểu cầu đóng vai trò trung tâm cơ chế hình thành huyết khối [30]

Mặc dù 1/3 tắc nghẽn xảy ra tại vị trí hẹp nhất, đa số (66-78%) từ sang thươnghẹp <50%, và < 5% từ sang thương hẹp >70% Người ta nghĩ rằng không có ST chênhlên là do vùng nhồi máu không bao quát đầy đủ độ dày của cơ tim (không phải nhồi

máu xuyên thành) Độ nặng của huỷ hoại cơ tim trong NMCTCKSTCL phụ thuộcvào: (1) Thời gian thiếu máu và thời gian tái tưới máu, (2) lan rộng của mảng xơ vữanền tảng, (3) hiện diện của tuần hoàn bàng hệ đến vùng bị ảnh hưởng, (4) đường kínhmạch máu bị ảnh hưởng, (5) mức độ tắc nghẽn, (6) hiện diện của bệnh đồng mắc (nhưđái tháo đường, suy thận, hoặc tăng huyết áp) [13].

Biểu hiện lâm sàng: huyết khối động học và tuần hoàn bàng hệ

Sang thương thủ phạm của NMCT thường động học, gây ra bởi tắc nghẽn dòngchảy mang tính gián đoạn Một tắc nghẽn không hoàn toàn hoặc huyết khối tắc nghẽnthoáng qua thường biểu hiện HCMVC không ST chênh lên, được điều chỉnh bởitrương lực mạch máu và tuần hoàn bàng hệ, trong khi NMCT ST chênh lên thườnghuyết khối ổn định hơn và tắc nghẽn hoàn toàn [32]

Sự hiện diện của tuần hoàn bàng hệ tốt tác động có lợi lên kích cỡ nhồi máu,

vi tuần hoàn mạch vành, khả năng sống còn cơ tim và chức năng thất trái sau tắcnghẽn ĐMV cấp tính ở bệnh nhân NMCT có ST chênh lên Tuy nhiên, hiệu quả củatuần hoàn bàng hệ ở bệnh nhân NMCTCKSTCL có tắc ĐMV thủ phạm chưa đượcnghiên cứu đầy đủ Công bố của Hwang và cộng sự cho thấy bệnh nhân có dòng chảyTIMI 0 trước PCI có tuần hoàn bàng hệ nhiều hơn và ngược lại Sự hiện diệnTHTĐMVTP và/ hoặc tuần hoàn bàng hệ vành không ảnh hưởng đến kết cục lâmsàng [36] Trái lại, Bahrmann P và cộng sự cho rằng ở bệnh nhân NMCTCKSTCLvới tắc ĐMV thủ phạm, nhóm có tuần hoàn bàng hệ trên CMV có kết cục tốt hơn,giúp giới hạn tổn thương cơ tim hơn nhóm không có tuần hoàn bàng hệ [19]

Trước đây, bệnh nhân NMCTCKSTCL cuối cùng được chẩn đoán là NMCTkhông sóng Q; tuy nhiên 25% bệnh nhân NMCTCKSTCL có tăng chỉ dấu sinh họcđều tiến triển đến sóng Q sau vài tuần theo dõi Hơn nữa, khoảng 25% bệnh nhânchẩn đoán NMCTCKSTCL có tắc nghẽn 100% ĐMV thủ phạm trên CMV [13]

NMCTCKSTCL cũng có thể do cơ chế khác, như tắc nghẽn động học (co thắtkhu trú hoặc lan tỏa của ĐMV xơ vữa hoặc bình thường, chủ yếu gây ra bởi nhữngyếu tố kích thích co mạch trên tế bào cơ trơn mạch máu tăng hoạt tính hoặc đau ngựcPrinzmetal), xơ vữa tiến triển nặng, tái hẹp sau PCI, do sử dụng thuốc (cocain hoặc

chất kích thích khác), viêm nhiễm ĐMV, hoặc những nguyên nhân bên ngoài dẫn đếnmất tương xứng cung- cầu cơ tim (như hạ huyết áp, giảm thể tích hoặc giảm oxy).

- Triệu chứng của thiếu máu cơ tim cấp

- Thay đổi gợi ý thiếu máu cơ tim mới trên điện tâm đồ

có sang thương hoặc sang thương không tắc nghẽn ĐMV ở thượng tâm mạc, trongkhi trong số những bệnh nhân có tắc nghẽn, 40-80% có bệnh đa mạch máu [25]

1.1.2.3 Chẩn đoán sang thương thủ phạm

Sang thương thủ phạm trên CMV thường có đặc tính gợi ý nứt vỡ mảng xơvữa cấp tính Mảng xơ vữa dễ bị tổn thương thường từ xơ vữa nắp mỏng, và khi nứt

vỡ xảy ra chúng có đặc tính về hình thái bởi sự hiện diện ít nhất 2 trong số các đặc

điểm sau: (1) Khiếm khuyết lấp đầy lòng mạch cùng với huyết khối, (2) loét xơ vữa(hiện diện của thuốc cản quang và viền mơ hồ ngoài lòng mạch máu), (3) mảng xơvữa không đồng đều (như lề không đều hoặc nhô ra các cạnh), bóc tách hoặc rối loạndòng chảy Những nghiên cứu bệnh học và hình ảnh học nội ĐMV cho thấy sự xảy

ra đồng thời nhiều yếu tố dễ tổn thương, hầu hết là mảng xơ vữa nắp mỏng Chụpmạch vành cho thấy đến 40% ở bệnh nhân NMCTCKSTCL với tắc nghẽn ĐMV.Khoảng ¼ bệnh nhân NMCTCKSTCL hiện diện tắc nghẽn ĐMV cấp và 2/3 tắc nghẽnđược tuần hoàn bàng hệ tại thời điểm CMV Chẩn đoán sang thương thủ phạm hoặcphân biệt giữa tắc nghẽn cấp/ bán cấp và mạn tính đôi lúc khó khăn nếu chỉ dựa trên

dữ kiện CMV Giá trị thêm vào thông tin từ điện tâm đồ sử dụng điện cực định khu

và bất thường vận động thành trên siêu âm tim hoặc chụp buồng thất trái có thể giúpxác định sang thương thủ phạm Sang thương thủ phạm trong ĐMV liên quan nhồimáu thường khu trú ở đoạn gần và giữa với tần suất gần giống nhau LAD thường làĐMV thủ phạm ở cả NMCT có và không có ST chênh lên (> 40%) Bệnh động mạchthân chung có ở 10% và suy mảnh ghép cầu nối ở 5% bệnh nhân [25]

Chẩn đoán mức độ tắc nghẽn sang thương thủ phạm có thể dựa vào thang điểmTIMI dựa trên hình ảnh hậu quả huyết động hạ lưu do sang thương thủ phạm Hệthống điểm TIMI rất có ý nghĩa về mặt lâm sàng, nó cung cấp phân tầng nguy cơ độclập ở bệnh nhân bệnh động mạch vành Qua nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong ở bệnhnhân TIMI 0/1 là 4,5%, TIMI 2 là 2,9% và TIMI 3 là 0,7% Điều này cho thấy tỷ lệ

tử vong nhóm TIMI 0/1 gấp gần 8 lần nhóm TIMI 3 [16]

Bảng 1.1: Phân độ TIMI dòng chảy mạch vành [16]

TIMI 0 Không hề có dòng máu ngang qua chỗ bị tắc

TIMI 1 Có chất cản quang ở ngang chỗ hẹp nhưng không ngấm thuốc

hoàn toàn ở vùng hạ lưu

TIMI 2 Chất cản quang đi qua được chỗ hẹp, ngấm thuốc hoàn toàn ở

hạ lưu, tốc độ tháo lưu thuốc chậm

TIMI 3 Chất cản quang qua chỗ hẹp tốt, ngấm thuốc hoàn toàn ở hạ

lưu, tốc độ tháo lưu thuốc không bị chậm

1.1.3 Điều trị NMCTCKSTCL

1.1.3.1 Điều trị tiêu chuẩn [1] [7] [25]

Mục tiêu điều trị chống thiếu máu cơ tim bằng thuốc là giảm nhu cầu oxy cơtim (bằng giảm tần số tim, giảm huyết áp, tiền tải và sức co bóp cơ tim) hoặc tăng cungcấp oxy cơ tim (bằng oxy hoặc giãn mạch vành) Liệu pháp điều trị tiêu chuẩn bao gồmoxy, nitrates, liệu pháp giảm đau bằng Morphine sulfate, thuốc chẹn Beta, thuốc chẹnkênh Canxi, kiểm soát Cholesterol, thuốc ức chế hệ thống Renin-Angiotensin-Aldosteron, liệu pháp kháng tiểu cầu/ chống đông

1.1.3.2 Chiến lược điều trị định hướng can thiệp sớm

Can thiệp thường quy liên quan đến cải thiện kết cục Tuy nhiên thời gian lýtưởng để can thiệp chưa đồng thuận tốt Can thiệp sớm dự phòng biến cố thiếu máu

có thể xảy ra khi bệnh nhân đợi làm thủ thuật bị trì hoãn Thay vào đó, điều trị bệnhnhân với liệu pháp chống huyết khối tích cực và trì hoãn can thiệp vài ngày, biếnchứng liên quan đến thủ thuật có thể tránh được khi can thiệp trên mảng xơ vữa ổnđịnh hơn Vì vậy, quyết định tiếp cận xâm lấn hoặc điều trị nội khoa nên được cá thểhóa dựa trên nhiều yếu tố phân nhóm nguy cơ từ các nghiên cứu lâm sàng

Hình 1.3: Xác định chiến lược can thiệp trong HCMVC không ST chênh lên

dựa vào phân tầng nguy cơ [1]

Hình 1.4: Phác đồ xử trí bệnh nhân xác định hoặc có khả năng bị HCMVC

không ST chênh lên [7]

1.2 Tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên

1.2.1 Tiên lượng NMCTCKSTCL so với NMCT ST chênh lên

Bệnh nhân NMCT ST chênh lên thường được tái thông mạch vành cấp cứu,trong khi bệnh cảnh NMCTCKSTCL thì rất đa dạng, điện tâm đồ không đặc hiệu vàhầu hết những bệnh nhân nguy cơ cao không được chụp mạch vành tại thời điểmđược khuyến cáo theo hướng dẫn Hội Tim Châu Âu Thời gian trung bình đến lúcchụp mạch vành hoặc PCI trong đa số các nghiên cứu là lớn hơn 24 giờ [67] Theonghiên cứu của Park H.W và cs trên các bệnh nhân ở Hàn Quốc, cùng kết quả tỷ lệMACEs và tử vong tim mạch 30 ngày cao hơn ở nhóm NMCT có ST chênh lên,nhưng tỷ lệ MACEs và tử vong tim mạch, NMCT tái phát sau 1 năm cao hơn ở nhómNMCTCKSTCL [49] Nghiên cứu đa trung tâm tại Pháp, bệnh nhân NMCTCKSTCL

có thời gian tái thông, tỷ lệ tái thông thấp hơn, điều trị dự phòng thứ phát sau xuất việnkém hơn so với nhóm NMCT ST chênh lên và kết cục tử suất lúc nhập viện, tỷ lệ táinhập viện, tái thông, tử suất sau 1 năm, tương quan các yếu tố tiên lượng như nhau ở 2nhóm [46] Vì vậy cần có những yếu tố tiên lượng nguy cơ cao ở bệnh nhânNMCTCKSTCL để giảm thời gian tái tưới máu sớm hơn, cải thiện kết cục

1.2.2 Tiên lượng NMCTCKSTCL dựa vào thang điểm nguy cơ

Trong HCMVC không ST chênh lên, đánh giá định lượng của nguy cơ thiếumáu cơ tim dựa vào những thang điểm ưu thế hơn đánh giá lâm sàng hoặc một yếu

tố đơn độc Có nhiều thang điểm và nhiều yếu tố giúp phân tầng nguy cơ trong giaiđoạn sớm và giai đoạn muộn ở bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên Ở đây,chúng tôi chỉ đề cập 2 thang điểm nguy cơ có ý nghĩa cao và thường dùng trên lâmsàng đó là thang điểm nguy cơ GRACE và TIMI

Thang điểm nguy cơ GRACE đem lại phân tầng nguy cơ chính xác nhất cho cả lúc nhập viện và xuất viện Phần mềm tính nguy cơ The GRACE 2.0 đem lại ước

lượng chính xác, thông qua tính toán điểm số, tử vong trong lúc nhập viện, lúc 6 tháng,

1 năm và 3 năm Kết hợp nguy cơ tử vong hoặc NMCT 1 năm cũng được mang lại.Những biến số sử dụng để tính nguy cơ GRACE 2.0 bao gồm tuổi, huyết áp tâm thu,tần số tim, creatinine huyết thanh, độ Killip trên lâm sàng, ngưng tim lúc nhập viện,

tăng biomarker và biến đổi ST Nếu độ Killip hoặc giá trị creatinine huyết thanhkhông thích hợp, thang điểm hiệu chỉnh được tính thêm vào suy thận và sử dụng lợitiểu, tương ứng Giá trị C thống kê đối với tử vong của GRACE 2.0 là trên 0.82 [34].

Bảng 1.2: Tiên đoán tử vong do mọi nguyên nhân từ lúc nhập viện đến sau

xuất viện 6 tháng dựa vào thang điểm nguy cơ GRACE [31]

Nguy cơ Điểm nguy cơ GRACE Tử vong tại bệnh viện (%)

Điểm nguy cơ TIMI xác định trên 7 yếu tố tiên lượng tử vong: tuổi ≥ 65, các

yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành, tiền sử hẹp động mạch vành có ý nghĩa, STthay đổi ≥ 0,5 mm trên điện tâm đồ lúc nhập viện, ít nhất 2 cơn đau thắt ngực trongvòng 24 giờ trước đó, sử dụng aspirin trong 7 ngày trước và tăng dấu ấn sinh học timtrong huyết thanh Với mỗi yếu tố nguy cơ được cho 1 điểm, điểm TIMI có thể tiênlượng tổ hợp kết cục gồm tử vong do mọi nguyên nhân, NMCT mới hoặc tái pháthoặc tái thông mạch vành khẩn cấp tại thời điểm 14 ngày Tỉ lệ biến cố tăng ý nghĩakhi điểm TIMI tăng; tuy nhiên điểm 0 – 1 vẫn tương quan với nguy cơ biến cố 4,7%.Thang điểm này có tính phân biệt trung bình với giá trị C thống kê 0,65 [15] Thangđiểm nguy cơ TIMI đã được đánh giá trong các nghiên cứu đoàn hệ khác và đượcchứng minh hữu ích trong việc xác định các bệnh nhân có thể đạt lợi ích lớn hơn từcác liệu pháp kháng tiểu cầu mạnh hơn hoặc các chiến lược xâm lấn sớm hơn Thangđiểm này đơn giản để sử dụng nhưng ít chính xác hơn thang điểm nguy cơ GRACE

và GRACE 2.0 [25]

Bảng 1.3: Điểm nguy cơ TIMI cho HCMVC không ST chênh lên [15]

Điểm nguy cơ TIMI

Tử vong do tất cả các nguyên nhân, NMCT mới hoặc tái phát Hoặc thiếu máu tái phát nặng đòi hỏi tái tưới máu cấp cứu trong vòng 14 ngày sau tái tưới máu, %

cố tim mạch bất lợi chính (MACEs) bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân, tái nhồimáu, nhập viện vì đau ngực không ổn định, hoặc cần tái thông mạch máu đích ngắnhạn (lúc nhập viện và 30 ngày), dài hạn (6 đến 12 tháng) [40], và 48 tháng [57] theodõi cao hơn nhóm không có tắc ĐMV thủ phạm Tỷ lệ rối loạn chức năng thất trái vàsuy tim cao hơn sau xuất viện 12 tháng [58] [40] Từ các dữ kiện trên, có thể xemnhóm bệnh nhân có THTĐMVTP được phân tầng là nhóm “nguy cơ cao” ở bệnhnhân NMCTCKSTCL, và cần các công cụ nhạy hơn để phát hiện sớm nhóm này, cảithiện việc trì hoãn can thiệp

Các yếu tố tiên lượng tắc ĐMV thủ phạm ở bệnh nhân NMCTCKSTCL:

Một quan sát thú vị từ các nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về thờigian chụp mạch vành hoặc PCI giữa bệnh nhân NMCTCKSTCL có và không cóTHTĐMVTP Điều này có lẽ phản ánh mức độ khó trong việc nhận biếtNMCTCKSTCL có THTĐMVTP để phân loại nguy cơ cao trên lâm sàng [40] Các

nghiên cứu gợi ý một số đặc điểm ở bệnh nhân NMCTCKSTCL có tắc ĐMV thủphạm Số liệu từ các nghiên cứu đa trung tâm bệnh nhân NMCTCKSTCL có tắcĐMV thủ phạm tổn thương nhồi máu chủ yếu vùng bên, sau [35] hoặc bên dưới [40].Tổng hợp từ 25 nghiên cứu với 60898 bệnh nhân cho thấy ĐMV thủ phạm bị tắc ởbệnh nhân NMCTCKSTCL thường ở LCx (OR: 1.65, KTC 95%: 1.15-2.37, p = 0.007)[35] [39] Bệnh nhân NMCTCKSTCL có tắc ĐMV thủ phạm thường có vùng nhồimáu lớn hơn, đỉnh men tim cao hơn gồm CK-MB và troponin I, LVEF thấp hơn [35],[58], ST chênh xuống [58] [70] Ngoài ra các đặc điểm khác cũng được tìm thấy tuyvẫn còn đối lập giữa các nghiên cứu như: giới nam [70], tăng cholesterol máu [58],hút thuốc lá [39].

Có vài nghiên cứu báo cáo về những yếu tố tiên đoán hiện diện THTĐMVTP

ở bệnh nhân NMCTCKSTCL Các yếu tố tiên đoán có thể là số chuyển đạo có STchênh xuống trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo [37], bất thường điện tâm đồ ở nhữngchuyển đạo bên dưới [41], nồng độ đỉnh CK-MB [37] [52], fibrinogen lúc nhập viện[37], rối loạn lipid máu [41], thời gian đau ngực tiếp diễn [37], và cung cấp tuần hoànbàng hệ [19] Ngoài ra, vài nghiên cứu dùng phân tích hồi quy đa biến cũng cho thấyĐMV thủ phạm LCx có tiên đoán độc lập dòng chảy TIMI 0 trên CMV [9] [39]

1.3 Tổng quan về chỉ số Độ phân bố hồng cầu

1.3.1 Định nghĩa ĐPBHC (RDW: Red blood cell distribution width)

ĐPBHC, một phần trong kết quả công thức máu toàn bộ tiêu chuẩn, là một số

đo sự khác biệt thể tích hồng cầu Tính không đồng dạng của kích cỡ hồng cầu trướcđây được định nghĩa dựa trên quan sát định tính trên phết máu ngoại biên Khác biệtkích thước hồng cầu thể hiện bằng tăng tính không đồng nhất trên giới hạn được xem

là “bình thường” Năm 1922, Price-Jones báo cáo số đo trực tiếp của đường kínhhồng cầu và tính hệ số biến thiên của những đường kính này Từ những số đo nàyông ấy phát triển thành biểu đồ thể hiện thể tích hồng cầu trung bình (MCV) và hệ sốbiến thiên (tương tự ĐPBHC) phân bố thành đường cong hình chuông Đáng nói lànhững biến đổi tế nhị của kích cỡ hồng cầu (MCV) và độ khác biệt kích thước(ĐPBHC) khó thấy trên phết máu ngoại biên Tuy nhiên, sau đó ứng dụng của kĩ thuật

đo kích cỡ phần cho phép định lượng nhanh và chính xác độ khác biệt kích thướchồng cầu Các hãng phân tích huyết học tự động hiện đại tạo ra những chuỗi phổ biểu

đồ chứa các tín hiệu của mỗi tế bào hồng cầu đi qua kênh đặc hiệu Đường cong phân

bố thể tích hồng cầu là phần không thể thiếu trong phân tích huyết học tự động hồngcầu Phương pháp sử dụng phân tích hồng cầu và tính toán hồng cầu khác nhau giữanhững hãng phân tích huyết học thông dụng nhất

ĐPBHC được tính là hệ số biến thiên của biểu đồ phân bố thể tích hồng cầu

Độ lệch chuẩn của phân bố thể tích hồng cầu chia MCV, nhân với 100

RDW = ĐLC của thể tích hồng cầu

MCV 𝑥 100(%)

Hình 1.5: Liên quan giữa độ biến dạng hồng cầu và ĐPBHC [55]

Kết quả cuối cùng thể hiện % và có sự khác biệt giữa các phòng xét nghiệm,

và hãng phân tích về trị số tham chiếu Giới hạn ĐPBHC xấp xỉ từ 11 đến 15% ởngười bình thường Các yếu tố kích thích của erythropoietin, lớn tuổi, chủng tộc dađen, gắng sức, trẻ em dưới 2 tuổi, có thai có thể làm tăng ĐPBHC ĐPBHC được xem

là chỉ số tương tự định tính độ không đồng dạng kích thước hồng cầu quan sát trênphết máu ngoại biên Giá trị tăng là công cụ đặc hiệu phản ánh nhiều tế bào biến dạnghơn Trong khi giá trị thấp hơn giới hạn tham chiếu không thường gặp và ít có ý nghĩalâm sàng hơn [55]

1.3.2 Ứng dụng lâm sàng [22], [55]

Tình trạng tiền viêm: Trong tình trạng tiền viêm, mức bình thường hemoglobin

được duy trì thông qua tăng bù trừ của nồng độ erythropoietin Những cytokine tiềnviêm làm rối loạn sản xuất hồng cầu đáp ứng với erythropoietin và có lẽ do điều hòangược thụ thể erythropoietin ở màng tế bào Quá trình tiền viêm làm giảm đời sốnghồng cầu nên tiền thân hồng cầu đòi hỏi sự kích thích lớn hơn để bù trừ Thêm nữa,cytokine tiền viêm làm giảm đáp ứng kích thích của erythropoietin nên đòi hỏi liềuhiệu quả cao hơn, đặc biệt ở bệnh nhân tán huyết có tình trạng viêm mạn tính Trongcác bệnh mạn tính liên quan tình trạng tiền viêm nặng tiến triển, sự sản xuất bù trừcủa erythropoietin bị suy yếu và nồng độ hemoglobin bắt đầu giảm do sự cạn kiệt nộisinh và tác động ức chế mạnh hơn sản xuất erythropoietin của viêm Tất cả nhữngquá trình này đều có thể thể hiện tăng ĐPBHC trong tiền viêm [33] Lippi còn chothấy có mối tương quan giữa ĐPBHC với CRP, tỷ lệ lắng đọng hồng cầu, yếu tố hoại

tử u alpha (TNF-α) và IL-6 [44]

Bệnh hồng cầu: ĐPBHC là chỉ số được sử dụng duy nhất hầu hết cho chẩn

đoán phân biệt các loại thiếu máu Các dạng khác nhau của thiếu máu được phân loạidựa trên giá trị MCV, như hồng cầu nhỏ (giảm MCV), hồng cầu kích thước bìnhthường (MCV bình thường), hoặc hồng cầu to (MCV tăng) Kết hợp MCV và ĐPBHCcho phép chia nhóm gợi ý tìm nguyên nhân như thiếu máu do di truyền hồng cầu,thiếu máu do thiếu dinh dưỡng, thiếu máu tán huyết, thiếu máu trong bệnh mạn tính Mặc dù phân loại này có vẻ giúp ích để khảo sát nguyên nhân thiếu máu nhưng cónhững tình trạng khác chồng lấp tiềm ẩn, đặc biệt thiếu máu của bệnh mạn tính [55]

Bệnh tim mạch: ĐPBHC đã được khảo sát một số bệnh tim mạch, và được xem

gần đây là một chỉ điểm sinh học của kết cục bất lợi Trong nghiên cứu của Arbel và

cs mức ĐPBHC hơn hoặc bằng 12% liên quan đến tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch

và tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân thiếu máu và không thiếu máu [17] Cácnghiên cứu đã cho thấy mối liên quan ĐPBHC và bệnh mạch vành, ĐMV dãn phình,suy tim, rung nhĩ, bệnh mạch máu não và bệnh mạch máu ngoại biên Kết quả củamột phân tích tổng hợp của 18288 bệnh nhân suy tim cho thấy mức ĐPBHC lúc nhập

viện và xuất viện, cũng như biến đổi của nó trong quá trình điều trị, có thể được dùng

là chỉ điểm tiên lượng bệnh nhân suy tim [48]

Bệnh thận: Có sự tương quan độc lập mạnh giữa ĐPBHC và giá trị eGFR, và

giai đoạn từ 1 đến 5 ĐPBHC là yếu tố tiên lượng tử vong mọi nguyên nhân 28 ngày

ở bệnh nhân suy thận cấp được điều trị thay thế thận liên tục Tăng 1% trị số ĐPBHCliên quan với tăng nguy cơ có ý nghĩa tử vong 3 năm ở bệnh nhân ghép thận [55]

Bệnh gan: ĐPBHC tăng có ý nghĩa ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B, và nó là

chỉ số tiên đoán độc lập tử vong 3 tháng ở bệnh nhân viêm gan B, tiên đoán bệnh gannhiễm mỡ không do rượu, xơ gan, và kết cục nhập viện xấu với trị số > 15,5% [55]

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và viêm phổi cộng đồng: ĐPBHC có ý nghĩa

tiên lượng biến chứng nhập viện, tử suất 90 ngày ở người viêm phổi cộng đồng bất

kể mức hemoglobin Ngoài ra ĐPBHC còn tương quan với rối loạn chức năng thấtphải và tăng áp động mạch phổi, tiên lượng tử vong ở người bệnh phổi tắc nghẽn mạntính [55]

Bệnh khác: ĐPBHC có giá trị tiên lượng tử vong bệnh nhân nhập khoa hồi sức

tích cực, tử vong 28 và 90 ngày bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm trùng, bệnh nhân chấn thương tiên lượng cần truyền máu số lượng lớn ĐPBHC có

thể là một chỉ số đơn giản nhưng đáng tin cậy để theo dõi tuân thủ điều trị zidovudine

ở người nhiễm HIV ĐPBHC còn liên quan đến chẩn đoán và/ hoặc kết cục bất lợi ở

bệnh nhân chấn thương, nhiễm độc cấp, thiếu máu mạc treo cấp, viêm tụy cấp, tiềnsản giật, gãy xương đùi, bệnh giáp dưới lâm sàng, viêm ruột và migraine [55]

Một đề xuất từ các nghiên cứu cho ĐPBHC hỗ trợ phân tầng nguy cơ tử vongtrong dân số chung có hoặc không bệnh tim mạch, suy tim, ung thư và bệnh đồngmắc khác, đơn độc hoặc kết hợp chỉ dấu sinh học khác [55]

1.4 Tổng quan về thể tích tiểu cầu trung bình

1.4.1 Sinh lý thể tích tiểu cầu trung bình (MPV: Mean platelet volume)

Bình thường thể tích tiểu cầu trung bình từ 7 -11 fL Trong mỗi tiểu cầu cóhơn 300 protein được phóng thích khi được kích hoạt Nhiều protein đã được xácđịnh mà trước đây chúng không được cho là của tiểu cầu, bao gồm secretogranin III,tiền chất hóa học monocyte tiềm năng, cyclophilin A, yếu tố tăng trưởng tế bào cơ

trơn mạch, Calumenin, một chất ức chế sự tương tác reductase – warfarin với vitamin

K, cũng như các protein có chức năng không rõ Secretogranin III, cyclophilin A vàcalumenin đã được tìm thấy trong các mạch máu tổn thương xơ vữa mà không tìmthấy ở mạch máu bình thường ở người Do đó, những protein này và một số proteinkhác được phóng thích từ các tiểu cầu có thể góp phần làm xơ vữa động mạch vàhuyết khối [38] Trên lâm sàng xác định kích thước tiểu cầu thông qua chỉ sốTTTCTB TTTCTB được đo bằng trở kháng của máy phân tích huyết đồ tự động.Tiểu cầu có kích thước thay đổi tùy theo tình trạng sinh lý hay bệnh lý TTTCTB lớn

là một chỉ điểm cho sự hoạt hóa tiểu cầu [66] Năm 1967, Mannucci bằng các phép

đo khối lượng tiểu cầu, đưa ra bằng chứng gián tiếp cho thấy các tiểu cầu được tậptrung nhiều hơn sau khi bổ sung adenosine diphosphate (ADP), thrombin, collagenhoặc adrenalin Thể tích tiểu cầu lớn hơn thì chuyển hóa và tạo men hoạt động nhiềuhơn, TTTCTB là đơn vị để đánh giá kích thước tiểu cầu Tiểu cầu lớn hơn, chứa chấttiền đông nhiều hơn, gồm thromboxane A2 và B2, P-selectine và biểu lộ mức nhiềuhơn glycoprotein IIb/IIIa Chúng cũng phóng thích nhiều yếu tố 4 tiểu cầu và yếu tốphát triển tiểu cầu hơn Dưới những điều kiện sinh lý, tỷ lệ sản xuất tiểu cầu liên tụcđược điều hòa, vì vậy “khối tiểu cầu” (số lượng tiểu cầu x TTTCTB) được giữ hằngđịnh; trên thực tế, có sự tương quan nghịch giữa số lượng tiểu cầu và TTTCTB [68]

1.4.2 Ứng dụng lâm sàng [2]

Bệnh lý tim mạch: Kích thước tiểu cầu liên quan đến các tình trạng bệnh lý và

yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV như hút thuốc lá, THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, béo phì,tình trạng viêm Sự hoạt hóa tiểu cầu liên quan đến tiến triển sang thương thiếu máunão TTTCTB tăng làm tăng nguy cơ đột quỵ và biến cố trên bệnh nhân rung nhĩ, đòihỏi điều chỉnh kháng đông hợp lý TTTCTB tăng làm tăng nguy cơ đề kháng với các

thuốc kháng kết tập tiểu cầu Tiểu cầu lớn hơn cũng là yếu tố độc lập dự hậu xấu cho điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép Tăng TTTCTB còn liên quan đến các biến chứng

trong NMCT cấp như suy tim cấp, tái NMCT, rối loạn nhịp tim, các biến chứng cơhọc và tử vong

Thuốc: Tiểu cầu hoạt hóa bị ức chế bởi một số thuốc làm ảnh hưởng kích thước

tiểu cầu Aspirin, acid salicylic, tác dụng ức chế tiểu cầu thông qua bất hoạt không

hồi phục men cyclooxygenase và từ đó ức chế tạo thromboxane A2 Trong nghiêncứu của Yucel Colkesen và cs, trên bệnh nhân rung nhĩ kịch phát thì điều trị aspirinkhông ảnh hưởng kích thước tiểu cầu Ở bệnh nhân dùng kháng kết tập tiểu cầu képaspirin kết hợp với clopidogrel, prasugrel hay ticargelor thì kích thước tiểu cầu không

bị ảnh hưởng Thuốc tiêu sợi huyết và heparin làm tăng sự hoạt hóa tiểu cầu, tăng sựđáp ứng tiểu cầu với ADP

Bệnh lý ác tính: TTTCTB cao hơn ở bệnh nhân ung thư dạ dày, đại trực tràng,

tuyến giáp so với người khỏe mạnh Trong ung thư dạ dày TTTCTB tương quan vớiđặc điểm cải thiện lâm sàng, giảm độ sâu xâm lấn, di căn hạch ít hơn, và giai đoạnsớm của khối u, giảm đáp ứng điều trị hóa trị hơn Các nghiên cứu cũng cho thấyTTTCTB tăng ở các bệnh lý huyết học như bạch cầu cấp, bạch cầu mạn dòng tủy,giai đoạn đầu bạch cầu mạn dòng lympho, giảm tiểu cầu vô căn

Bệnh mạn tính: Trong bệnh lý lupus nghiên cứu cho thấy TTTCTB giảm ở

người lớn, và tăng ở trẻ em vị thành niên TTTCTB giảm ở bệnh nhân có bệnh lýviêm loét đại tràng, Crohn Trên bệnh lý viêm khớp dạng thấp TTTCTB tăng tronggiai đoạn hoạt động của bệnh và giảm sau điều trị Bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính, tiểu cầu tăng cả về số lượng và TTTCTB

Bệnh gan: bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu, viêm gan, xơ gan ứ mật

nguyên phát, TTTCTB tăng và là dấu hiệu chỉ điểm xơ hóa gan tiến triển TTTCTBtăng trong các phản ứng viêm và nhiễm trùng dịch báng ở bệnh nhân xơ gan

Bệnh thận: TTTCTB cao hơn ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn tiến triển

so với những người bệnh thận mạn giai đoạn sớm TTTCTB tăng đáng kể sau 6 thángđiều trị thiếu máu với erythropoietin

Trên dân số khỏe mạnh thì TTTCTB tăng ở người lớn tuổi và giới nữ.

1.5 Tổng quan các nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến Độ phân bố

hồng cầu, Thể tích tiểu cầu trung bình và nhồi máu cơ tim

1.5.1 Độ phân bố hồng cầu và nhồi máu cơ tim

Lippi và cs cho thấy ĐPBHC tăng cao hơn có ý nghĩa ở bệnh nhân HCMVC

và kết hợp trị số ĐPBHC và troponin T tăng độ nhạy chẩn đoán lên 99% so với 94%khi chỉ dùng troponin T đơn độc [43] ĐPBHC tương quan với số lượng mạch vành

bị hẹp trên phức bộ QRS ở bệnh nhân HCMVC Một phân tích tổng hợp trên 10410bệnh nhân cho thấy ĐPBHC thấp hơn liên quan đến nguy cơ MACEs, tử vong timmạch hoặc tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn sau HCMVC cả ngắn hạn và dàihạn [8] Tác giả Adam A.M và cộng sự tìm thấy ĐPBHC > 16,55%, TTTCTB > 11,25

fL, WBC > 10,55 K/µL là những yếu tố tiên đoán độc lập tử vong 30 ngày ở bệnhnhân HCMVC [10]

Trong nghiên cứu của Patel và cộng sự, trị số ĐPBHC trên 14% liên quan có

ý nghĩa với sự giảm mức độ biến dạng hồng cầu, có thể làm suy yếu dòng máu trong

vi tuần hoàn Kết quả giảm dần sự cung cấp oxy ở mức độ mô dẫn đến tăng nguy cơcác biến cố tim mạch bất lợi liên quan đến tăng ĐPBHC, cần thiết phải tái thông sớm

Các nghiên cứu cho thấy tăng ĐPBHC là một chỉ điểm tiên lượng tử vong ởbệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên kể cả sau khi được PCI và có sự liên quan giữamức cao ĐPBHC lúc nhập viện với CRP siêu nhạy, NT pro-BNP, hiện diện nhiềusang thương ĐMV nặng hơn và huyết khối hơn ở bệnh nhân này [48] Akboga và cscho thấy tăng ĐPBHC tương quan dương với troponin I, CK-MB, và WBC và giúptiên lượng độc lập tắc ĐMV thủ phạm ở bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên [11]

Odhaib và cộng sự cho rằng có sự tương quan có ý nghĩa giữa mức caoGRACE và mức cao ĐPBHC, với độ nhạy và độ chuyên tốt trong tiên lượng nhữngbiến cố tim mạch bất lợi chính (MACEs) ở bệnh nhân NMCT ST chênh lên.ĐPBHC >14% là yếu tố tiên lượng độc lập có ý nghĩa kết cục NMCT ST chênh lên

với LVEF <45% và tử vong tim mạch bất kể có tái thông hay không [47].

Trị số cao ĐPBHC liên quan đến tổn thương cơ tim và tăng troponin I trongNMCTCKSTCL với điểm cắt 14%, diện tích dưới đường cong 0,649, độ nhạy 73%

và độ chuyên 59% dùng để chẩn đoán NMCTCKSTCL ĐPBHC tương quan dươngvới troponin I [64] ĐPBHC tiên đoán độc lập điểm số nguy cơ GRACE cao (OR:1.513, KTC 95%: 1.116-2.051, p=0.008), liên quan đến tử vong nội viện cao (p=0,001)

ở bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên [51]

Tác giả Bekler cho thấy ĐPBHC >14% lúc nhập viện có giá trị tiên đoán độclập mạnh với tử vong tim mạch và MACEs dài hạn ở bệnh nhân HCMVC không STchênh lên [20] ĐPBHC tương quan độc lập với điểm SYNTAX cao, CRP siêu nhạy(r=0.180, p=0.001) nhưng không liên quan đến tử vong dài hạn ở bệnh nhânNMCTCKSTCL [54] Hơn nữa, ĐPBHC thêm vào thang điểm CRUSADE có thểtiên đoán biến cố chảy máu chính ở bệnh nhân NMCTCKSTCL [56] Açıkgöz S.K

và cộng sự đã nghiên cứu cho thấy kết quả ĐPBHC với điểm cắt 13,95% có độ nhạy

và độ chuyên là 76% và 66% trong phát hiện THTĐMVTP ở bệnh nhânNMCTCKSTCL, các yếu tố tiên lượng độc lập khác gồm troponin T, LVEF và ĐMVthủ phạm LCx [9]

1.5.2 Thể tích tiểu cầu trung bình và nhồi máu cơ tim

Tác giả S.G.Chu và cộng sự phân tích gộp từ 16 nghiên cứu cho thấy TTTCTBcao hơn ở bệnh nhân NMCT cấp so với bệnh nhân không NMCT cấp (khác biệt trungbình 0,92 fL, KTC 95%: 0,67- 1,16, p<0,001) Ở bệnh nhân NMCT cấp đã PCI, tăngTTTCTB liên quan đến tăng nguy cơ NMCT, tử vong và tái hẹp stent trên CMV [24]

Trong nghiên cứu Ranjith ở 1206 bệnh nhân NMCT cấp, nhóm có TTTCTBcao có kết cục MACEs bao gồm chết do tim mạch, đột quỵ, tử vong do mọi nguyênnhân và suy tim sau 1 năm cao hơn nhóm TTTCTB thấp (OR= 2,31, KTC 95% 1,6-3,35, p<0,001) Không có sự thay đổi đáng kể về trị số TTTCTB khi nhập viện và ởtháng thứ 3 (p=0,2) [53] Các nghiên cứu còn cho thấy TTTCTB cao tương quan vớiđáp ứng kém điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép, cũng như khả năng tái hoạt tiểu cầu

tồn lưu cao sau điều trị aspirin và clopidogrel [22].

Tác giả Taglieri M và cộng sự cho thấy TTTCTB cao liên quan chết do timmạch và tái nhồi máu cao hơn ở bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên, có thể giúpcải thiện phân tầng nguy cơ [61] Theo kết quả của Sun X và cộng sự, bệnh nhânNMCTCKSTCL đã được PCI, TTTCTB tăng liên quan có ý nghĩa biến cố nặng dàihạn, tử vong tim mạch tại bệnh viện, suy tim và tử vong tim mạch sau 1 năm [59],đặc biệt tử vong do mọi nguyên nhân (HR hiệu chỉnh 1.16; KTC 95%: 1.03- 1.31; p=0.017) [71]

Tác giả Yu T và cộng sự chứng minh TTTCTB và TTTCTB/ PLT tiên lượngđộc lập và tương quan với thang điểm GRACE cho tiên lượng tử vong do mọi nguyênnhân, tái NMCT không chết ở bệnh nhân NMCTCKSTCL được PCI [74]

Tajstra M khảo sát trên bệnh nhân NMCTCKSTCL tổn thương đa mạch thấyrằng TTTCTB lúc nhập viện có giá trị tiên đoán độc lập tắc hoàn toàn ĐMV mạn tính(CTO) (OR: 1.34; KTC 95%: 1.15-1.57; p=0.0002), cùng với LVEF và tiền sử NMCT[62] Hơn nữa, tác giả Taskesen T và cộng sự cho thấy TTTCTB cao, Troponin cao,

và mức thấp HDL-C liên quan với bệnh mạch vành có ý nghĩa (hẹp > 70% ít nhất 1ĐMV chính) Bệnh nhân có TTTCTB cao kèm với troponin cao tăng nguy cơ 4,8 lầnbệnh mạch vành có ý nghĩa so với nhóm TTTCTB bình thường và troponin cao [63]

Theo kết quả của Dogan A và cộng sự, TTTCTB cao lúc nhập viện ở bệnhnhân HCMVC không ST chênh lên liên quan độc lập với chẩn đoán NMCTCKSTCL

và hẹp nặng ≥80% của sang thương thủ phạm Điểm cắt TTTCTB 9,9 fL tiên đoánhẹp nặng ≥80% ĐMV thủ phạm với độ nhạy 73%, độ chuyên 77% [29] Thêm vào

đó, Liu Q cho thấy TTTCTB có giá trị tiên lượng độc lập ĐMV thủ phạm LAD ởbệnh nhân NMCTCKSTCL (OR= 0.65, KTC 95%: 0.53-0.80, p<0.0001) [45]

Như vậy đã có một số nghiên cứu trên thế giới chứng minh vai trò của ĐPBHC

và TTTCTB trong chẩn đoán và tiên lượng NMCT, tuy nhiên vẫn còn ít nghiên cứu

về ĐPBHC và TTTCTB liên quan các yếu tố khác như troponin T, CK-MB, LVEF, điểm nguy cơ GRACE ở bệnh nhân NMCTCKSTCL có THTĐMVTP Thêm nữa, do chưa tìm được công bố nào ở Việt Nam, nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Dân số mục tiêu

Bệnh nhân >18 tuổi được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên

2.1.2 Dân số nghiên cứu

Bệnh nhân >18 tuổi điều trị tại khoa Tim mạch can thiệp Bệnh viện Đại học YDược Tp HCM với chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Từ ngày 01/09/2018 đến 28/02/2021

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi và tiến cứu, quan sát, mô tả

• 𝑝𝑠𝑒𝑛: độ nhạy tối thiểu : 76% [9] (Nghiên cứu này có mục tiêu và thiết kếnghiên cứu tương đồng nhất với nghiên cứu của chúng tôi)

• 𝑝𝑠𝑝𝑒𝑐: độ đặc hiệu tối thiểu : 66% [9]

Từ các công thức trên, tối thiểu 174 bệnh nhân cần đưa vào nghiên cứu

2.2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên theo địnhnghĩa toàn cầu lần thứ tư về tiêu chuẩn nhồi máu cơ tim týp 1 [65] tại Bệnh viện Đạihọc Y Dược Tp HCM được làm xét nghiệm thường quy tổng phân tích tế bào máungoại biên, sinh hóa máu lúc nhập viện và siêu âm tim nội viện

2.2.5 Tiêu chuẩn loại trừ

• Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bắc cầu mạch vành (CABG)

• Bệnh nhân có tắc nghẽn hoàn toàn mạn tính của một trong số những ĐMV

thượng tâm mạc

• Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim với ĐMV không tắc nghẽn

(MINOCA: myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries)

• Bệnh nhân thiếu máu theo tiêu chuẩn WHO (Hemoglobin cho nam < 13g/dL,

cho nữ < 12g/dL)

• Tiền sử truyền máu trong 6 tháng qua

• Nhiễm trùng cấp: bệnh nhân có bệnh sử và lâm sàng gợi ý: sốt và/ hoặc có

triệu chứng biểu hiện tiêu điểm nhiễm trùng ở các hệ cơ quan

• Bệnh thận mạn (eGFR< 60 mL/ph/1,73m2 da)

• Bệnh về máu: Thalassemia đồng hợp tử, thiếu máu nguyên hồng cầu di truyền

hoặc mắc phải, bệnh hồng cầu hình cầu di truyền, bệnh hemoglobin, xơ tủy,thiếu máu tán huyết, leukemia dòng lympho mạn có tăng tế bào lympho

• Bệnh ác tính và bệnh hệ thống mạn tính

2.3 Tiến hành nghiên cứu

2.3.1 Chọn đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân nằm trong dân số mục tiêu, thỏa tiêu chí chọn mẫu và không

có các tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào nghiên cứu

Các bệnh nhân trong nghiên cứu sẽ được chia ra hai nhóm có và không cóTHTĐMVTP, dựa trên kết quả chụp mạch vành

2.3.3 Phương pháp xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu

Bệnh nhân được thực hiện xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại biêntại thời điểm nhập viện, cho vào ống nghiệm có chứa EDTA và xét nghiệm trongvòng 01 giờ Mẫu máu được chuyển đến khoa Xét nghiệm, Bệnh viện Đại học Y

Dược Tp.HCM, tại đây các thành phần tế bào máu sẽ được phân tích bằng máy đếmlaser hoạt động dựa vào nguyên lý phân tích tế bào theo dòng chảy bằng phương pháphuỳnh quang Đầu tiên, mẫu máu sẽ được đưa vào máy để pha loãng tự động theomột tỉ lệ nhất định, song song với việc nhuộm huỳnh quang lên acid nhân tế bào Sau

đó mẫu máu được chảy qua một khe hẹp nhằm phân tách các tế bào riêng rẽ Tại đây,chùm tia laser được chiếu qua và các tín hiệu thu nhận được sẽ phản ánh đặc điểmkích thước, hình dạng, các thành phần nội bào nhằm xác định loại tế bào

Hình 2.6: Phương pháp phân tích tế bào theo dòng chảy [26]

2.3.4 Chụp động mạch vành qua da

Chụp động mạch vành qua da bằng phương pháp Judkins tiêu chuẩn và ghi lạiđĩa CD-ROM lưu trữ với tốc độ 15 hình/giây Đánh giá dòng chảy trong ĐMV dựavào hình ảnh chụp ĐMV trước can thiệp theo thang điểm TIMI

Hình 2.7: Mức độ dòng chảy trong ĐMV theo phân độ TIMI [16] 2.4 Liệt kê và định nghĩa các biến số

Bảng 2.4: Liệt kê và định nghĩa biến số

tham chiếu Định nghĩa biến

THA Biến định tính Có hoặc không

ĐTĐ Biến định tính Có hoặc không

Hemoglobin biến định lượng (g/L) 120-170 *

WBC biến định lượng (k/mL) 4-10 *

PLT biến định lượng (k/mL) 200-400 *

Glucose máu biến định lượng (mg/dL) 70-110 *

Creatinin máu biến định lượng (mg/dL) 0,7-1,5 *

CK-MB biến định lượng (UI/L) < 25 *

Troponin T hs biến định lượng (ng/L) < 14 *

Cholesterol biến định lượng (mmol/L) 3,6- 6,2 *

LDL-C biến định lượng (mmol/L) 2,3- 3,88 *

HDL-C biến định lượng (mmol/L) > 1,2 *

Triglycerid biến định lượng (mmol/L) 0,4- 1,8 *

LVEF biến định lượng (%) > 50% Kết quả siêu âm tim

qua thành ngực theophương pháp Simpson

Chú thích *: số liệu lấy lúc nhập viện từ hồ sơ bệnh án;

Bảng 2.5: Các thông số thang điểm GRACE để phân tầng nguy cơ bệnh nhân

bị HCMVC không có ST chênh lên [1]

Huyết áp tâm thu 1,4 cho mỗi 20 mmHg

Có ngừng tuần hoàn 4,3

Mức creatinine 1,2 cho mỗi tăng 1 mg/dl

Trong thực hành, để tính điểm theo thang điểm này một cách nhanh nhất cóthể tham khảo công cụ trên website: www.outcomes.org/grace.

Hình 2.8: Quy trình thực hiện nghiên cứu 2.5 Phân tích số liệu

2.5.1 Công cụ

Số liệu được thu thập theo phiếu thu thập số liệu soạn sẵn, dựa vào nhữngthông tin thu nhận được từ hồ sơ bệnh án và các xét nghiệm

Nhập số liệu bằng phần mềm Microsoft Excel 2016

Xác định giá trị tiên đoán THTĐMVTP của ĐPBHC, TTTCTB

Khảo sát mối liên quan ĐPBHC, TTTCTB vàcác yếu tố khác ở bệnh nhân có THTĐMVTP

Bệnh nhân > 18 tuổi, nhập khoa Tim mạch can thiệp

từ ngày 01/09/2018 đến 28/02/2021 với chẩn đoán NMCTCKSTCL

- Đồng ý tham gia nghiên cứu đối với nhóm bệnh nhân tiến cứu

- Không có tiêu chuẩn loại trừ

- Thu thập thông tin và kết quả xét nghiệm từ hồ sơ bệnh án thực hiện

lúc nhập viện: công thức máu, glucose máu, creatinin, Cholesterol,

LDL-C, HDL-C, Triglycerid, CK-MB, Troponin T hs, điểm GRACE

và sau chụp mạch vành: LVEF (%)

Từ kết quả chụp mạch vành sau chẩn đoán NMCTCKSTCL

Có THTĐMVTP Không có THTĐMVTP