Bệnh án cơn tăng huyết áp

Quá trình bệnh lý: hàng tháng tại TTYT phường, bệnh nhân đột ngột chóng mặt, đau đầu, không buồn nôn không nôn, đo huyết áp 200/100mmHg sử dụng thuốc hạ áp thường dùng nhưng không đỡ nên

BỆNH ÁN TĂNG HUYẾT ÁP

 Thời gian vào viện:17h23 ngày 19/12/2022

 Thời gian làm bệnh án: 20h00 ngày 24/12/2022

II BỆNH SỬ

1. Lí do vào viện: Huyết áp cao

2. Quá trình bệnh lý:

hàng tháng tại TTYT phường, bệnh nhân đột ngột chóng mặt, đau đầu, không buồn nôn không nôn, đo huyết áp 200/100mmHg sử dụng thuốc hạ áp thường dùng nhưng không đỡ nên vào viện.

Ghi nhận lúc nhập viện

– Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác Da niêm mạc hồng

– Không phù, không xuất huyết dưới da, không có tuần hoàn bàng hệ

– Không ho, không khó thở, rì rào phế nang rõ, không nghe rales.

– Bụng mềm, không có phản ứng, gan lách không sờ thấy, không có cầu bàng quang.

– Các cơ quan khác chưa thấy dấu hiệu bất thường.

 Chẩn đoán lúc vào viện:

- Bệnh chính: Tăng huyết áp

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: Chưa

Diễn tiến bệnh phòng

 Bệnh nhân được điều trị (19->22/12/2022)

-Betahistin 16mgx2 uống 9h-16h

-Dưỡng tâm an thần 2 uống viên 20h

-Nebilet 5mgx1/2 viên uống 9h

-Panagin x 2 viên uống 9h-16h

-Losatan 50mgx 2 viên uống 9h-16h

-Amlodipin 5mgx 1 viên uống 9h

 Ngày 22/12/2022 bệnh nhân đau đầu, huyết áp 190/100mmHg->Nitromint x1 nhát xịt dưới lưỡi.

 Ngày 22/12/2022 hội chẩn Thần kinh- cơ xương khớp: chẩn đoán đau thần kinh chẩm gáy/ thoái hóa đốt sống cổ Thuốc kê đơn:

- Paracetamol 0,5g x 1 viên uống 16h

- Gabapentin 0,3g x 1 viên uống 20h

-Eperisone 50mgx 1 viên uống 16h

 Sáng 23 bệnh nhân phù chân-> ngưng dùng Amlodipin, thêm Methydopal 500gx 2 viên uống 9h-16h

 23/12/ bệnh nhân chóng mặt sau uống Gabapentin->ngừng thuốc

 Sau 6 ngày điều trị, bệnh nhân còn chóng mặt, đau vùng cổ gáy lan

ra 2 tay, đau tăng khi vận động, không yếu liệt chi.

Ngày 20/12 21/12 22/12 23/12 24/12

Huy t ết

áp

TIỀN SỬ

1. Bản thân:

- Tăng huyết áp điều trị với Amlodipin 5mg 1 viên/ngày, Enalapril 5mgx2 viên/ngày, bisopronolol 5mg 0.5 viên/ngày

- Hội chứng vành mạn, Hẹp 20% động mạch vành cách đây 4 năm

- Loãng xương

- Hội chứng cổ tay vai

- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc và thức ăn trước đây

- Không hút thuốc lá, không uống rượu bia

2. Gia đình:

 Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

THĂM KHÁM HIỆN TẠI

– Cao 162cm nặng 62kg; BMI=23,62(kg/m^2) => thể trạng tiền béo phì

 Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác

 Da niêm mạc hồng hào không phù không xuất huyết dưới da

 Hô hấp: Không ho, không khó thở, rì rào phế nang rõ, không nghe rales

 Tuần hoàn: Không đau ngực, không hồi hộp, nhịp tim đều tiếng T1,T2 rõ

 Tiêu hóa: ăn uống được, trung đại tiện được, bụng mềm, gan lách chưa sờ chạm.

 Tiết niệu: tiểu tiện bình thường, nước tiểu màu vàng trong

Thần kinh- cơ xương khớp:

– Bệnh nhân chóng mặt nhẹ, không đau đầu

– Đau vùng cổ vai gáy lan ra hai tay, đau tăng khi vận động, không tê bì chân tay

– Không teo cơ, cứng khớp

– Các khớp trong giới hạn vận động bình thường

– Không có dấu thần kinh khu trú

– Không có cứng gáy

12 đôi dây thần kinh sọ: ghi nhận một số điểm quan trọng:

– Nhìn rõ thị lực 4/10, không bị khuyết thị trường nào, không thấy xuất huyết võng mạc

– Nhãn cầu vận động tốt các hướng, nhịp điệu phối hợp tốt 2 mắt, không có rung giật nhãn cầu, không sụp mi mắt, đồng tử 2 bên đều, 2mm, phản xạ ánh sáng (+)

– Không có triệu chứng liệt mặt, phản xạ mũi mi bình thường

– Nghe rõ, chính xác, dấu hiệu Romberg tiền đình (-), nghiệm pháp lệch ngón trỏ (-)

– Bệnh nhân nói rõ, không khàn giọng, không ngọng, lếu lưỡi

– Không dị cảm, cảm giác nông, sâu tốt

– Bàn tay bàn chân không tê buốt, không có cảm giác kiến bò.

CẬN LÂM SÀNG

Công thức máu toàn phần

T ng phân tích t bào máu ngo i vi ổng phân tích tế bào máu ngoại vi ế bào máu ngoại vi ại vi S l ố lượng ượng ng Đ n v ơn vị ị Gi i h n bình th ới hạn bình thường ại vi ường ng

Sinh hóa máu

  20/12/2022 Giá tr tham chi u ị tham chiếu ết Đ n v ơn vị ị tham chiếu

 ECG: nhịp xoang đều tần số 67 lần/phút

 Siêu âm tim

Hở ¼ van hai lá, hở ¼ van 3 lá

Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn LVEF 66%

Chức năng tâm trương thất trái rối loạn giai đoạn 1(ASE 2016)

III TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

- Đau vùng cổ vai gáy lan ra hai tay, đau tăng khi vận động, không tê bì chân tay

- Ngày 22/12/2022 hội chẩn Thần kinh- cơ xương khớp: chẩn đoán đau thần kinh chẩm gáy/ thoái hóa đốt sống cổ.

- Thể trạng tiền béo phì BMI: 23.62

- Cholesterol TP: 6.0 mmol/ L

- Tryglyceride: 1.8 mmol/L

- Siêu âm tim:

+ Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn LVEF 66%

+ Chức năng tâm trương thất trái rối loạn giai đoạn 1(ASE 2016)

+ Hội chứng cổ tay vai.

+ Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc và thức ăn trước đây

3 CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

 Bệnh chính : Cơn tăng huyết áp

đau thần kinh chẩm gáy/ thoái hóa đốt sống cổ

2 Biện luận

có tiền sử tăng huyết áp điều trị với Amlodipin 5mg 1 viên/ngày, Enalapril 5mgx2 viên/ngày, bisopronolol 0.5 viên/ngày Qua thăm khám lâm sàng có dấu chứng tăng huyết áp với bệnh nhân chóng mặt, đau đầu, huyết áp đo được ở TTYT là 200/100mmHg, huyết áp lúc nhập viện là 190/110mmHg=> Nên e chẩn đoán là cơn tăng huyết áp theo Viện tim mạch Việt Nam 2022

 Chẩn đoán phân biệt:

– Đột quỵ: bệnh nhân lớn tuổi, đau đầu chóng mặt, huyết áp tăng cao, nhưng mặt cân đối, không yếu liệt, tê bì tay chân, giọng nói không thay đổi=> nên em ít nghĩ tới

– Hội chứng kích thích màng não: Bệnh nhân có chóng mặt, đau đầu nhưng không nôn ói, không có cảm giác sợ ánh sáng, và dấu cứng gáy (-) nên

em loại trừ nguyên nhân này.

 Nguyên nhân:

– Bệnh nhân không có bệnh lý thận trước đó như viêm cầu thận mạn, thận đa nang, hẹp động mạch thận, … hiện tại chức năng thận bình thường biểu hiện qua chỉ số ure creatinin bình thường nên em loại trừ nguyên nhân do thận

– Bệnh nhân không có tiền sử bệnh nội tiết như u vỏ thượng thận, hội chứng cushing trước đó, lâm sàng bệnh nhân không có rối loạn điện giải (hạ natri, tăng kali), không phù, …Không có hội chứng cường giáp trên lâm sàng Không có triệu chứng cường adrenalin Nên em không nghĩ nguyên nhân do nội tiết

– Bệnh nhân chưa từng bị bệnh van tim (hẹp eo động mạch chủ, hở van động mạch chủ, …) bệnh cơ tim và siêu âm không ghi nhận thất thường đó nên em loại trừ nguyên nhân do bệnh tim mạch

– Trên một bệnh nhân nữ lớn tuổi 66 tuổi, sau khi loại trừ các nguyên nhân trên em nghĩ bệnh nhân bị tăng huyết áp nguyên phát

- Đau thần kinh chẩm gáy và thoái hóa đốt sống cổ: Bệnh nhân đau vùng cổ vai gáy lan ra hai tay, đau tăng khi vận động, không tê bì chân tay Ngày 22/12/2022 hội chẩn Thần kinh- cơ xương khớp: chẩn đoán đau thần kinh chẩm gáy/ thoái hóa đốt sống cổ=> đề nghị chụp thêm X quang cột sống cổ.

c Biến chứng

– Não:

+ Chưa có triệu chứng thần kinh khu trú

+ Chưa có liệt nửa người, liệt mặt, các chi

->Chưa có biến chứng tai biến mạch máu não, cần theo dõi

– Thận: bệnh nhân không thiểu niệu, vô niệu , chức năng thận bình thường ->không có biến chứng suy thận

– Tim: bệnh nhân không có triệu chứng suy tim: hạn chế vận động, khó thở đau ngực khi gắng sức, gan to, tĩnh mạch cổ không nổi.Siêu âm tim EF 66% => chưa có biến chứng

– Đáy mắt: cần hội chẩn khám chuyên khoa mắt

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

- Bệnh chính : Cơn tăng huyết áp

- Bệnh kèm: Hội chứng vành mạn/Rối loạn lipid máu/ đau thần kinh chẩm gáy/ thoái hóa đốt sống cổ

Mục tiêu điều trị tăng huyết áp theo nhóm tuổi

Sơ đồ điều trị tăng huyết áp tối ưu VSH/VNHA 2022

 Bệnh nhân Tăng huyết áp có bệnh kèm mạch vành mạn=> Theo chiến lược điều trị thay đổi lối sống+dung thuốc( ưu tiên A+B/C)

Hiện bệnh nhân đang điều trị với:

-Nebilet 5mgx1/2 viên uống 9h=> Nhóm chẹn B

-Losatan 50mgx 2 viên uống 9h-16h=> Nhóm ARB

-Amlodipin 5mgx 1 viên uống 9h=> Nhóm chẹn calxi=> sau phù ngày 23/12/2022 đổi sang Methydopa 500mgx2 viên uống sáng 9h-16h

Þ Như vậy hoàn toàn hợp lý theo hướng dẫn điều trị VSH/VNHA 2022Huyết áp ngày 23-23/12 : 120/80=> đáp ứng tốt với điều trị, nên tiếp tục với hướng điều trị trên

Cho bệnh nhân tiếp tục dùng thuốc theo đơn hội chẩn thần kinh-cơ xương khớp, cùng thuốc bổ và an thần

ĐIỀU TRỊ

1. Thay đổi lối sống

- Chế độ ăn lành mạnh

- Kiểm soát cân nặng, giảm cân

- Tập luyện thể dục thường xuyên ,phù

hợp với thể lực

- Điều trị các rối loạn tâm lý nếu có

- Giảm lượng Natri trong khẩu phần ăn,

tăng lượng Kali trong khẩu phần ăn

 2 Các thuốc điều trị:

Betahistin 16mgx2 uống 9h-16hDưỡng tâm an thần 2 uống viên 20hNebilet 5mgx1/2 viên uống 9h

Panagin x 2 viên uống 9h-16hLosatan 50mg x 2 viên uống 9h-16hParacetamol 0,5g x 2 viên uống 9h-16hEprerisone50mg x 2 viên uống 9h-16hMethydopa 500mg x 2 viên uống 9h-16h

TIÊN LƯỢNG

 Tiên lượng gần: Khá

Hiện tại bệnh nhân đỡ chóng mặt, hết đau đầu, huyết áp lức thăm khám 120/80mmHg=> có đáp ứng với điều trị Tuy nhiên bệnh nhân lớn tuổi, đã dùng nhiều loại hạ áp kết hợp, cần theo dõi huyết áp hằng ngày

 Tiên lượng xa: Khá

Hiện tại chưa có biến chứng Tuy nhiên bệnh nhân lớn tuổi, có hội chứng vành mạn (hẹp 20% cách đây 4 năm), thể trạng thừa cân, rối loạn lipid máu, siêu âm tim EF 66%, chức năng tâm trương thất trái rối loạn giai đoạn 1, đã dùng nhiều thuốc kết hợp=> khả năng đáp ứng với thuốc kém, dễ tái lại cơn tăng huyết áp và nguy cơ tổn thương cơ quan đích cao