Sau đó bệnh nhân chỉ điều trị ở nhàuống thuốc không rõ loại và đỡ hoàn toàn, không xuất hiện các cơn khó thởtrong khoảng 30 năm.. Trong 3 năm sau đó bệnh nhân khai ít khi có cơn khó thở
Trang 16 Ngày giờ vào viện: 20h35p ngày 07/09/2019
7 Ngày giờ làm bệnh án: ngày 24/09/2019
2 nhát, rồi nghỉ khoảng 2-3 phút, rồi xịt thêm 2 nhát nữa mà không đỡ, sau đó
sử dụng khí dung Hivent x 1 tép mà vẫn không đáp ứng nên được người nhàđưa vào bệnh viện đa khoa B, với ghi nhận khó thở nhiều, HA 210/160 mmHgđược chẩn đoán Đợt cấp Hen phế quản mạn/ Tăng huyết áp khẩn/ Theo dõi phùphổi cấp, được xử trí lúc 19h30 với
Trang 2Ghi nhận lúc vào viện
Dấu hiệu sinh tồn:
Trang 3- Bụng mềm
- Gan lách không lớn
- Đại tiểu tiện bình thường
Chẩn đoán lúc vào viện: Đợt cấp COPD
* Chỉ định làm các xét nghiệm: ECG,CTM, Glucose tĩnh mạch, ure, creatinin
máu, SGOT,SGPT, XQ ngực thẳng, ĐGĐ, bilan lipid
Trang 4- Còn khó thở
- Phổi thông khí rõ
- Rale rít rale ngáy 2 bên
- Rale nổ, rale ẩm phổi (P)
- Bụng mềm
- Đại tiểu tiện thường
Chẩn đoán: Hen phế quản bội nhiễm/ Tăng huyết áp
Xét nghiệm:
Khí máu động mạch, CRP, ĐGĐ, ure creatinin, SGOT,SGPT, Biland Lipid,
Glucose TM, BK đàm 3 mẫu, Cấy đàm, Xquang phổi thẳng
Ngày Tình trạnh bệnh nhân Điều trị bệnh phòng
9 – 11/9 Bệnh tỉnh, huyết động ổn
Phổi thông khí tạm, giảmthông khí đáy phổi trái,nghe phổi ran rít, ranngáy
Ho khạc đàmTim đềuBụng mềm
Ceftibiotic 1g x lọ TMC (8h- 16h) x 2(ceftizoxim)
Solumedrol 40mg x lọ ( 8h)(methyprednisolone)
Hivent tip thở khí dung x 6 lần (Salbutamol)Ventolin x tube xịt khi khó thở x 4
Seretide x tube xịt 2 lần, lần 2 nhát x 4
ACC gói uống chia 3 (8h- 12h- 18h) x 3
Famogast 40mg uống 8h x 1 (Famotidine)Amlor 5mg uống 8h x1
Trang 5Solumedrol 40mg x lọ (8h)(methyprednisolone)
Hivent tip thở khí dung chia 6 lần( Salbutamol)
Ventolin x tube xịt khi khó thở x 4Seretide x tube xịt 2 lần, lần 2 nhát x 4ACC gói uống chia 3 (8h- 12h- 18h) x 3Famogast 40mg uống 8h x 1 (Famotidine)Amlor 5mg uống 8h x1
14 – 15/9 T7+ CN Ceftibiotic 1g x lọ TMC (8h- 16h) x 2
(ceftizoxim)Solumedrol 40mg x lọ (8h)(methyprednisolone)
Hivent tip thở khí dung chia 8 lần(Salbutamol)
Ventolin x tube xịt khi khó thở x 4Seretide x tube xịt 2 lần, lần 2 nhát x 4ACC gói uống chia 3 (8h- 12h- 18h) x 3Famogast 40mg uống 8h x 1 (Famotidine)Amlor 5mg uống 8h x1
Trang 616 – 19/9 Bệnh tỉnh, vẻ mệt,
không sốt
Ho khạc đàm trắng
Phổi thông khí tạm,không nghe ran
Tim đều, rõ
Bụng mềm
Ceftibiotic 1g x lọ TMC ( 8h- 16h) x 2(ceftizoxim)
Solumedrol 40mg x lọ (8h)(methyprednisolone)
Hivent tip thở khí dung x 6 lần ( Salbutamol)Ventolin x tube xịt khi khó thở x 4
Seretide x tube xịt 2 lần, lần 2 nhát x 4ACC gói uống chia 3 (8h- 12h- 18h) x 3Famogast 40mg uống 8h x 1 (Famotidine)Amlor 5mg uống 8h x1
Biviflox x 1 chai CTM (sparfloxacin)
20 /9 Bệnh tỉnh, không sốt
Ho khạc đàm vàng
Phổi thông khí tạm,không nghe ran
Tim đềuBụng mềm
Prednisolone 5mg viên uống sau ăn ( 8h- 16)
x 4
Ceftibiotic 1g x lọ TMC ( 8h- 16h) x 2(ceftizoxim)
Solumedrol 40mg x lọ (8h) (methyprednisolone)Hivent tip thở khí dung x 6 lần (Salbutamol)Ventolin x tube xịt khi khó thở x 4
Seretide x tube xịt 2 lần, lần 2 nhát x 4ACC gói uống chia 3 (8h- 12h- 18h) x 3 Famogast 40mg uống 8h x 1 ( Famotidine)Amlor 5mg uống 8h x1
Biviflox x 1 chai CTM (sparfloxacin)
Trang 721-22 T7 + CN Ceftibiotic 1g x lọ TMC (8h- 16h) x 2
(ceftizoxim)Solumedrol 40mg x lọ (8h)(methyprednisolone)
Hivent tip thở khí dung x 6 lần ( Salbutamol)Ventolin x tube xịt khi khó thở x 4
Seretide x tube xịt 2 lần, lần 2 nhát x 4ACC gói uống chia 3 (8h- 12h- 18h) x 3Famogast 40mg uống 8h x 1 (Famotidine)Amlor 5mg uống 8h x1
Biviflox x 1 chai CTM (sparfloxacin)
Prednisolone 5mg viên uống sau ăn (8h- 16) x 2
23/9 Bệnh tỉnh, không sốt
Ho nhiều, khạc đàm trắng đục
Phổi thông khí rõ,không ran
Tim đềuBụng mềm
Ceftibiotic 1g x lọ TMC (8h- 16h) x 2(ceftizoxim)
Solumedrol 40mg x lọ (8h)(methyprednisolone)
Hivent tip thở khí dung x 6 lần (Salbutamol)Ventolin x tube xịt khi khó thở x 4
Seretide x tube xịt 2 lần, lần 2 nhát x 4ACC gói uống chia 3 (8h- 12h- 18h) x 3Famogast 40mg uống 8h x 1 ( Famotidine)Amlor 5mg uống 8h x1
Biviflox x 1 chai CTM (sparfloxacin)
Trang 8Prednisolone 5mg viên uống sau ăn x 2
III.Tiền sử:
1.Bản thân
- Bệnh nhân được chẩn đoán Hen cách đây 35 năm (khi 40 tuổi) tại bệnh viện
đa khoa B (theo lời khai của bệnh nhân) Sau đó bệnh nhân chỉ điều trị ở nhàuống thuốc không rõ loại và đỡ hoàn toàn, không xuất hiện các cơn khó thởtrong khoảng 30 năm Cách đây 5 năm, bắt đầu xuất hiện lại các cơn khó thở,bệnh nhân đi khám tại bệnh viện B và bắt đầu được chỉ định sử dụng ở nhà MDISeretide (Salmeterol 25ug + Fluticasone 250ug) với 2 nhát/ lần x 2 lần/ ngàyvào sáng-tối và MDI Berodual 2 nhát/ lần khi lên cơn khó thở Trong 3 năm sau
đó bệnh nhân khai ít khi có cơn khó thở phải vào viện (tần suất khoảng 1-2 cơn/năm bệnh nhân cũng không nhớ rõ lắm)
Cách đây 2 năm, bệnh nhân có đợt khó thở vào điều trị tại bv D, lúc này bệnhnhân được chỉ định có điều trị thêm ở nhà (ngoài Seretide và Berodual) bằng khídung Hivent Sau đó mỗi 2-3 tháng lại vào bv Bình điền vì cơn khó thở 1 nămtrở lại đây, mỗi 1-2 tháng bệnh nhân vào bv Bình Điền vì lý do trên (Hiện tạitrong năm 2019 vào viện 5-6 lần/ 9 tháng, trong đó 1 tháng gần đây bệnh nhânlên cơn khó thở > 15 lần và thường đáp ứng với MDI Berodual ở nhà, tuy nhiênphải vào bệnh viện Bình Điền 2 lần)
Trong 2 năm gần đây bệnh nhân khó thở từng cơn, các cơn khó thở thường
xuất hiện khi thay đổi thời tiết, nhất là trong khoảng thời gian từ tháng 9 đến
tháng 3 âm lịch, các tháng còn lại cũng có xuất hiện nhưng tần suất ít hơn, nhất
là vào mùa nắng
+ Ngay trước khi xảy ra cơn khó thở thì bệnh nhân có ho tràng dài, thấyđàm nhiều mà chưa khạc ra được, đôi khi có khạc ra lượng ít, nhầy dính, trắngkèm mệt ngực, sau đó lên cơn khó thở
+ trong cơn thì khó thở 2 thì, thường nặng hơn và xuất hiện vào đêm vềsáng ( thường khoảng 2h sáng), cần phải tựa vào thành giường hay tì 2 tayxuống giường, kèm đổ mồ hôi nhiều Cuối cơn bệnh nhân thường khạc đàmnhiều, nhầy đặc, trắng, đôi khi từng cục Cơn khó thở kéo dài khoảng từ vàiphút đến khoảng 15 phút, bệnh nhân dùng MDI hoặc khí dung thì đỡ
Trang 9+ Ngoài cơn : Giữa các cơn không còn khó thở nhưng thường mệt mỏi.
Bệnh nhân còn có ho, có đàm, thỉnh thoảng khạc đàm lượng ít, trắng, dính,nhiều bọt Lượng đàm mỗi ngày thường khoảng 20 ml (nửa ly trà)
- 1 năm trước bệnh nhân có xuất hiện phù 2 chân trong cơn khó thở vào viện B,được khuyên ăn nhạt và không rõ điều trị
- Dị ứng với tôm, thịt gà, cá biển; bệnh nhân khai nổi mẩn ngứa và lên cơn
khó thở khi ăn các thức ăn này; cảm thấy khó thở khi tiếp xúc với khói thuốc lá
- Tiền sử hay chảy mũi và cảm giác nghẹt mũi, đặc biệt khi thay đổi thời tiết
- THA phát hiện cách đây 30-35 năm, sau đó không điều trị thường xuyên, chỉ
tự mua thuốc khi đo huyết áp ở nhà tăng cao, mỗi đợt tự điều trị khoảng 10ngày 2 năm gần đây (lúc vào bệnh viện DHY vì cơn hen) được chỉ định điều trịthường xuyên với thuốc không rõ loại x 1 viên/ngày buổi sáng
- Không hút thuốc lá, không rượu bia
- Không có tiền sử mắc lao phổi
2 Gia đình
Không có ai mắc bệnh lý Hen hay các bệnh lý hô hấp mạn tính khác
IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI
Trang 10- Không có móng tay dùi trống
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
Lồng ngực cân đối 2 bên, các khoảng gian sườn không giãn rộng
Đường kính trước sau / đường kính ngang lồng ngực (22cm/31cm)
Rì rào phế nang nghe rõ
Rung thanh đều 2 bên
Ran ẩm đáy phổi (P)
b Tuần hoàn:
Trang 11- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực.
- Mỏm tim nằm ở gian sườn VI trên đường trung đòn trái
- Harzer (-)
- Nhịp tim đều rõ
- T1,T2 nghe rõ
- Chưa nghe thấy âm bệnh lý
- Phản hồi gan tĩnh mạch cổ âm tính
c Tiêu hóa:
- Không chán ăn, không nuốt khó, không nuốt nghẹn
- Đại tiện phân vàng khuôn, 1 lần ngày
- Không ợ hơi ợ chua, không đau bụng
- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
- Bờ trên gan khoảng gian sườn 6 trên đường trung đòn, bờ dưới không sờthấy
- Không có điểm đau khu trú
d Thận-Tiết niệu:
- Không tiểu buốt, không tiểu rắt
- Nước tiểu vàng trong
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
e Thần kinh:
- Không đau đầu, không chóng mặt
- Không có dấu thần kinh khu trú
Trang 12- Phản xạ gân xương hai bên đều nhau
- Babinski (-)
f Cơ xương khớp:
- Không teo cơ, cứng khớp
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường
T cao nhọn từ V2-V5
2 Công thức máu: Ngày 7/9/2019 và ngày 14/9/2019
Xét nghiệm Kết quả ngày
7/9/2019
Kết quả ngày 14/9/2019
Trang 134 Sinh hóa máu (8/9/2019- 9h13’)
Tên xét nghiệm Kết quả Đơn vị Giá trị bình thường
Trang 145 Điện giải đồ (8/9/2019):
Chưa tìm thấy vi khuẩn gây bệnh
8 Siêu âm tim(12/9/2019):
- Các buồng tim không giãn
- Các van tim mềm : ia=1.5/4
Trang 15- Không thấy shunt
- it=1/4, PAPs=30 mmHg
- Không có dịch màng ngoài tim
- Chức năng VG tốt: EF=64%
9 Sinh hóa máu (14/9/2019)
thường
10 X quang phổi
Trang 16
X quang phổi ngày 09/09/2019Dải xơ kéo vùng đáy phổi (P)
Trang 17X quang phổi ngày 16/09/2019vài dải xơ kẽ rải rác hai đáy phổi
Trang 18VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
1 Tóm tắt:
Bệnh nhân nữ 75 tuổi vào viện vì khó thở, tiền sử được chẩn đoán Hen cách đây
35 năm (2 năm gần đây nhiều đợt vào viện vì cơn hen phế quản), tăng huyết áp,qua thăm khám cùng các kết quả cận lâm sàng, rút ra các hội chứng, dấu chứngsau :
a Hội chứng suy hô hấp cấp:
- Khó thở 2 thì, nhanh nông, TST: 26 lần/ phút, vã mồ hôi
- Mạch 92 lần/phút (bệnh viện Bình Điền), 105 lần/ phút (cấp cứu)
- PaCO2 56,7 mmHg ↑
- PaO2 69 mmHg ↓
- pH 7,248 ↓↓
- //////////////pH/🔼pCO2 = 0.009
b Cơn hen phế quản mức độ nặng
- Tiền sử đã được chẩn đoán và đang điều trị hen phế quản
- Nói từng từ
- tư thế ngồi chồm ra trước
- Sa02 < 90%
- kém đáp ứng với MDI Berodual, khí dung Hivent
c Hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắt
- khó thở nhanh nông, khó thở cả 2 thì, TST 26 lần/phút, bệnh nhân phảingồi dậy để thở
- khạc đàm sau mỗi lần ho
- 2 phổi nghe nhiều rale rít, rale ngáy
d Dấu chứng đông đặc phổi
- Ran nổ đáy phổi phải
- Giảm thông khí đáy phổi trái
- X quang (không điển hình)
e Hội chứng nhiễm trùng:
- Bệnh nhân mệt mỏi
Trang 19- đàm vàng, trắng đục
- crp tăng
- bạch cầu tăng
f Dấu chứng tăng huyết áp
- Tiền sử tăng huyết áp 30 năm điều trị không thường xuyên
- Huyết áp tại bệnh viện Bình Điền: 210/160 mmHg, 160/90 mmHg (sau
xử trí)
- Huyết áp tại cấp cứu 140/90 mmHg
- Huyết áp lúc thăm khám 140/90 mmHg
g Các dấu chứng có giá trị
- AFB đàm 3 mẫu (-), cấy không phát hiện vi khuẩn
- Siêu âm tim bình thường
- Tiền sử dị ứng với thức ăn; chảy mũi, nghẹt mũi khi thay đổi thời tiết.Chẩn đoán sơ bộ : Cơn hen phế quản mức độ nặng/ Viêm phổi/ Tăng huyết áp
2 Biện luận:
- Về Hen phế quản:
Triệu chứng lâm sàng, bệnh nhân có hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắt, vớitiền sử phát hiện Hen phế quản cách đây 35 năm, ghi nhận tiền sử có các kiểutriệu chứng hô hấp gợi ý của hen, bao gồm:
+ có 2/4 triệu chứng gợi ý gồm khó thở, ho
+ Triệu chứng trở nặng về đêm và gần sáng
+ Thay đổi theo thời gian – những đợt tái diễn, tăng lên hay giảm xuốngbất thường - có tính hồi quy
+ Thường tăng/ khởi phát khi thay đổi thời tiết
Bệnh nhân có tiền sử điều trị hen và đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản trướcđây
Trang 20Ngoài ra có các đợt khó thở cấp phải nhập viện, trong cơn khó thở cấp thì phổi nghe thấy rale rít, rale ngáy, ngoài cơn bệnh nhân sinh hoạt gần như bình
thường, không còn cảm giác khó thở
Về bằng chứng giới hạn luồng khí thở ra dao động, cùng ngày bệnh nhân vẫncòn lên cơn khó thở, với nhiều rale rít, ngáy toàn phổi nên chưa đo hô hấp kíđược,em đề nghị đo hô hấp ký khi tình trạng bệnh nhân ổn định để đánh giáchính xác chức năng hô hấp của bệnh nhân
Chẩn đoán phân biệt :
Hen tim:
Mặc dù hen phế quản trên bệnh nhân là khá rõ ràng tuy nhiên với một bệnhnhân lớn tuổi vào viện với tình trạng tăng huyết áp khẩn cấp ( 210/160) có cácbiểu hiện khó thở của hen phế quản thì cần chẩn đoán phân biệt với hen tim.Trên bệnh nhân này xét thấy không có tiền sử mắc các bệnh lý về tim, đặc biệt
là các bệnh lý liên quan đến tim trái, ecg không có biểu hiện dày thất trái, Xquang phổi không thấy biểu hiện ứ dịch, trong cơn ghi nhận rale rít và ngáynhiều hơn ran ẩm, siêu âm tim EF bình thường nên vẫn hướng nhiều hơn đếnchẩn đoán hen phế quản Tình trạng tăng huyết áp khẩn cấp ở đây có thể là tănghuyết áp phản ứng do độ nặng của cơn hen phế quản lần này Chưa loại trừđược ảnh hưởng tức thời của tình trạng tăng huyết áp khẩn cấp lên tim và phổitrong cơn dẫn đến việc kém đáp ứng với thuốc các thuốc giãn phế quản
Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tinh:
Bệnh nhân khởi phát các triệu chứng hô hấp năm 40 tuổi, không có tiền sử hútthuốc lá hay tiếp xúc với khói bụi, chưa ghi nhận tiền sử có viêm phế quản mạn( không phát hiện các đợt ho, khạc đàm nhầy kéo dài trên 3 tháng/ năm trong 2năm liên tiếp) và hội chứng khí phế thủng trên lâm sàng hay XQ, mặt khác bệnhnhân có tiền sử hen phế quản, giữa các cơn khó thở thì các triệu chứng về bìnhthường Nên em không nghĩ đến chẩn đoán này
Biến chứng mạn tính của hen:
Suy hô hấp mạn:
Về suy hô hấp mạn: ngoài cơn hen bệnh nhân không có các triệu chứng nhưkhó thở nhanh nông , lồng ngực giãn rộng( để bù trừ cho sự thiếu oxy và hạnchế xẹp các phế quản nhỏ do thở ra sâu), không có dấu co kéo ở khoảng giansườn và hố thượng đòn, dấu Hoover (-), công thức máu HCT bình thường,
Trang 21không có đa hồng cầu, không có móng tay dùi trống nên chưa nghĩ đến suy hôhấp mạn trên bệnh nhân Khí máu động mạch có ∆pH/∆PaCO2 = 0.009> 0.008thể hiện suy hô hấp cấp và không biểu hiện của tình trạng suy hô hấp mạn tínhkèm theo nên chưa có bi
Tâm phế mạn
Bệnh nhân hen phế quản 5 năm, kiểm soát triệu chứng kém, thường xuyên bộcphát những đợt cấp phải vào viện nên nghĩ đến nguy cơ tiến triển đến tâm phếmạn trên bệnh nhân này Mặc dù siêu âm tim có Paps =30mmHg > 25mmHg ,tuy nhiên, hiện tại bệnh nhân chưa có các triệu chứng của tăng áp phổi như khóthở khi gắng sức, đau gan khi gắng sức, nhịp nhanh, T2 mạnh ở ổ van độngmạch phổi, Về triệu chứng của suy tim phải, trong tiền sử có chỉ 1 đợt phùchân chưa rõ nguyên nhân cách đây 1 năm, mặt khác thăm khám lâm sàng thìphản hồi gan tĩnh mạch cổ âm tính, gan không lớn, Harzer (-), siêu âm timkhông có giãn buồng thất phải, ECG không có P phế, không có tăng gánh thấtphải Do đó hiện tại chưa nghĩ tới tâm phế mạn trên bệnh nhân này
Với tất cả những biện luận đó, trên bệnh nhân này em hướng đến chẩn đoánHen phế quản Bệnh nhân có tiền sử Dị ứng với tôm, thịt gà, cá biển; bệnh nhânkhai nổi mẩn ngứa và lên cơn khó thở khi ăn các thức ăn này; cảm thấy khó thởkhi tiếp xúc với khói thuốc lá, do đó hướng đến kiểu hình hen phế quản dị ứng
Bệnh nhân vào viện trong bối cảnh của đợt kịch phát của hen phế quản, có sự
tăng lên các triệu chứng ho, khó thở so với thường ngày, với tình trạng suy hôhấp cấp Đánh giá độ nặng của cơn hen ở bệnh nhân này có các biểu hiện :
ĐỢT KỊCH PHÁT HEN PHẾ QUẢN
Khó thở Khi đi lại
Tư thế : cóthể nằm
Khi nói, bú kém
tư thế: thườngngồi
Khi nghỉ ngơi, bỏ ăn
tư thế: ngồi chồm ra trước
Liên tục