Bệnh án Nhồi máu cơ tim không ST chênh đã đặt Stent RCA ngày thứ 2, còn hẹp LAD, CxL, Biến chứng mẫn cảm thuốc cản quang hiện tại đã ổn định, bệnh kèm Tăng huyết áp nguyên phát nguy cơ cao

Bệnh nhân đi khám ngoại trú ở BV H, HA: 150/80 mmHg,được chẩn đoán THA nguyên phát / Đau thắt ngực ổn định, điều trị với thuốcNifedipine 20mg và Vastarel MR Trimetazidin 35mg nhưng không

- Cách đây 2 tháng, bệnh nhân xuất hiện cơn đau với tính chất tương tựnhưng thời gian kéo dài khoảng 30-60 phút, đau không liên quan gắng sức,khoảng 2 cơn/ ngày Bệnh nhân đi khám ngoại trú ở BV H, HA: 150/80 mmHg,được chẩn đoán THA nguyên phát / Đau thắt ngực ổn định, điều trị với thuốcNifedipine 20mg và Vastarel MR (Trimetazidin) 35mg nhưng không đỡ.

- Cách đây hơn 10 ngày bệnh nhân vẫn còn đau ngực, bệnh nhân tái khám

ở bv H, HA: 200/110 mmHg, được chẩn đoán: THA nguyên phát

/ Dày thất trái, được điều trị với thuốc Losartan 50mg và Vastarel MR(Trimetazidin) 35mg

- Các triệu chứng không thuyên giảm bệnh nhân đi khám ở phòng khámMedic và được chuyển viện vào BV Đ vào lúc 11h30 ngày 11/05/2018

* Ghi nhận lúc vào viện:

- Tim đều, phổi thông khí rõ

- Đau ngực sau xương ức, từng cơn

- Không khó thở

- Bụng mềm, gan lách không lớn

- Đại tiểu tiện tự chủ

- ECG : sóng T âm ở DII, DIII, aVF, dày thất trái

- Chẩn đoán lúc vào viện: Đau ngực không ổn định và nhồi máu cơ timkhông ST chênh/ THA

*Các chỉ định xét nghiệm: CTM, chức năng đông máu, ĐGĐ, ure, creatinin,SGOT, SGPT, Bilan lipid, Glucose tĩnh mạch, CK, CKMB, TnT hs

*Điều trị tại bệnh phòng:

*Diễn biến tại bệnh phòng:

Kavasdin(Amlodipin) 5mg x 1 viênMicardis(Telmisartan) 40mg x 1 viên

Beta lazel 25mg x 1 viênNitromint 2.5mg x 1 viênTroponin T hs : 0,046  0,078 0,146 ng/ml

Chưa nghe thổi ở quanh rốn

Không ợ hơi ợ chua, gan láchkhông lớn

GRACE: 107 đ

Thêm thuốc:

Glucose 5% x 1 chai giữ vein

Coveram 5/5 mg x 2 viên uốngFurosemide 20 mg x 1 lọ TMC

14h

HA: 130/80 mmHg

Mạch: 90 l/p

Bệnh tỉnh, đỡ đau ngực, khôngkhó thở

Đỡ đau ngựcHA: 140/70 mmHg

Troponin T hs : 0,046  0,078 0,146  0,131 ng/ml

Biên bản hội chẩn:

Chẩn đoán: đau thắt ngực không ổn định/ NMCT không ST chênhTóm tắt: bệnh nhân nam 46 tuổi, vào viện vì đau ngực sau xương ức từng cơn,tăng lên khi gắng sức tiền sử THA

Thăm khám:

Hiện tại huyết áp ổn địnhĐau ngực sau xương ức Phổi nghe rale ngáyCLS: Troponin T tăng 0,046  0,078  0,196ECG: STchênh xuống ở DII, DIII, avF, ST chênh lên ở avRChẩn đoán sau hội chẩn: đau thắt ngực không ổn định/ NMCT không ST chênh/THA

Hướng điều tri tiếp: chụp nong và đặt stent động mạch vành

6h30

HA: 130/80 mmHgMạch: 70 l/ph Giảm đau ngực

Chuẩn bị chụp mạch vành:

Kalbenox 0,6ml x 01 lọ tdd 0,5ml

11h30

Kết quả chụp mạch vành: hẹp 3thân

Tiến hành can thiệp RCASau can thiệp:

Bệnh tỉnh Giảm đau ngựcHA: 180/80 mmHg, mạch80l/ph

Phổi nhiều rale ngáy

NaCl 90/oo x 01 chai 500ml XX giọt/ph

12h20

HA 180/90 mmHg, mạch

113 l/ph, nhiệt độ 390C Run lạnh từng cơnRale ẩm 2 đáy phổi, rale rít,ngáy rải rác

Đã đi tiểu

XNThực hiện y lệnh 16h, thêm CTM, CRP, cấymáu

Xử trí tại chỗ:

Vinzix 20mg x 1 ống TMCParacetamol 1g x 1 lọ TTM XXX giọt/ph

Solu-medron(Methylprednisolone) 40mg x 1ống TMC

14h

Mạch 90l/ph, SpO2 99 %T: 370C

Không khó thởPhổi trongTiểu được

Tiếp tục truyền NaCl 0.9%

20h

HA 120/80 mmHg, mạch 86l/ph

Hết sốt, bớt runCơn đau âm ỉ ngực tráiTim đều

Tiểu được, 1,2l/8hUre, creatinine bình thưòng

Mạch 85 l/ph, HA:

130/80mmHgGiảm đau ngực, không khó thở

Ho ít, khạc đàm vàngPhổi nghe rale ẩm rải rácTiểu thường

XN

Đo ABI

Đo vận tốc sóng mạch

SA tim lần 2Thêm thuốcKalium 0,6 g x 1 viênSeretide 1 lọ xịt 2 nhát/ lần x 2 lần/ ngày

III/ TIỀN SỬ

1 Bản thân:

- Phát hiện tăng huyết áp cách đây 2 tháng (150/80 mmHg), có điều trị

không thường xuyên với Nifedipin 20mg x 20 viên x 1 viên/ngày, cách đây

hơn 10 ngày bệnh nhân tái khám bv H (200/110 mmHg) và được chuyển

sang dùng Losartan 50mg x 30 viên x 1 viên/ngày

IV/ THĂM KHÁM HIỆN TẠI

- Không có biểu hiện của hội chứng Cushing

- Không có đốm da do u xơ thần kinh

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Hạch ngoại biên không sờ thấy

2 Cơ quan :

a) Tuần hoàn :

- Không đau ngực, huyết áp 2 tay chênh lệch không quá 10mmHg

- Mạch quay, mạch đùi bắt rõ 2 bên

- Không nghe âm thổi ở ngực, bụng

- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V trên đường trung đòn trái

- Tĩnh mạch cổ không nổi

- Tim đều, T1, T2 nghe rõ

- Chưa nghe tiếng tim bệnh lí

b) Hô hấp :

- Ho ít, ho khan

- Không khó thở

- Lồng ngực cân xứng, di dộng theo nhịp thở

- Thở đều, phổi thông khí rõ

- Nghe rale ngáy rải rác 2 đáy phổi

c) Tiêu hóa :

- Ăn uống được

- Đi cầu phân vàng, đóng khuôn, không nhầy máu mủ

- Bụng mềm, ấn lõm, không đau

- Không phát hiện điểm đau khu trú

- Gan lách không lớn

- Âm ruột 10l/ph

d) Thận – Tiết niệu – Sinh dục :

- Nước tiểu vàng trong, lượng 1,5l/ 24 h

- Không tiểu buốt tiểu rắt

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

e) Thần kinh :

- Không đau đầu, không yếu liệt

- Không phát hiện dấu thần kinh khu trú

2 Chức năng đông cầm máu

Các thông số trong giới hạn bình thường

3 Sinh hóa máu:

0-190 U/L

Thay đổi TnT-hs

0.3

0.258 0.25

7 Theo dõi Troponin T-hs :

8 Kết quả chụp mạch vành và lược đồ đặt stent :

Thân chung(LM) : không hẹp

Động mạch liên thất trước (LAD): hẹp 80% kéo dài từ DI – DII

Động mạch mũ (Cx): hẹp 60-70% kéo dài từ DI – DII

Động mạch vành phải (RCA): hẹp 50-60% đoạn DI, hẹp 95% đoạn DII, hẹp 20-30% đoạn DIII

- Rút toàn bộ hệ thống, băng ép, trong và sau can thiệp không xảy ra tai biến

9 Siêu âm tim trước và sau can thiệp

Không phát hiện bất thường.

ECG 11/5/2018 Nhịp xoang 66l/p, trục trung gian, dày thất T, sóng T

âm ở DIII, aVF;T dẹt DI, aVL; T cao V2, V3

ECG

13/5/2018 4h30 Nhịp xoang 72l/p, trục trung gian, sóng T âm ở DIII,aVF ;T dẹt DI, aVL; T cao ( 12mm)V2, V3, dày thất T

8h15 Nhịp xoang 81/p, trục trung gian, sóng T âm ở DIII,

aVF, T cao ( 13mm)V2, V3, dày thất T

ECG 14/5/2018 Nhịp xoang 74l/p, trục trung gian, sóng T âm ở DII,

DIII, aVF, T cao ( 15mm)V2, V3, dày thất T

Thay đổi TnT-hs

0.3

0.258 0.25

a) Hội chứng vành cấp

- Cơn đau thắt ngực không ổn định

+ Đau ngực, đau sau xương ức, cảm giác bóp nghẹt, không lan, không có

tư thế giảm đau, đau không liên quan xúc cảm hay gắng sức, nghỉ ngơi vẫnđau

+ Đau thắt ngực tiến triển: cơn đau tăng lên về thời gian và cường độ, cơnđau kéo dài khoảng 30p

- Điện tim biến đổi: thay đổi trên ECG

ECG 11/5/2018 Nhịp xoang 66l/p, trục trung gian, dày thất T, sóng T âm

ở DIII, aVF;T dẹt DI, aVL; T cao V2, V3.

ECG

13/5/2018 4h30 Nhịp xoang 72l/p, trục trung gian, sóng T âm ở DIII, aVF ;T dẹt DI, aVL; T cao ( 12mm)V2, V3, dày thất T

8h15 Nhịp xoang 81/p, trục trung gian, sóng T âm ở DIII,

aVF, T cao ( 13mm)V2, V3, dày thất T.

ECG 14/5/2018 Nhịp xoang 74l/p, trục trung gian, sóng T âm ở DII,

DIII, aVF, T cao ( 15mm)V2, V3, dày thất T.

- Men tim biến đổi:

b) Dấu chứng hẹp động mạch vành

- Động mạch liên thất trước (LAD): hẹp 80% kéo dài từ DI – DII

- Động mạch mũ (Cx): hẹp 60-70% kéo dài từ DI – DII

- Động mạch vành phải (RCA): hẹp 50-60% đoạn DI, hẹp 95% đoạnDII, hẹp 20-30% đoạn DIII

c) Dấu chứng tăng huyết áp

- Phát hiện tăng huyết áp cách đây 2 tháng với HA: 150/80 mmHg, cóđiều trị không thường xuyên với Nifedipin 20mg x 20 viên x 1viên/ngày, cách đây hơn 10 ngày bệnh nhân tái khám BV H, HA:200/110 mmHg và được chuyển sang dùng Losartan 50mg x 30 viên x

-Sau đặt stent 1h bệnh nhân có sốt rét run, mạch nhanh 115 l/p, nghe phổi

có rale ẩm, rale rít rale ngáy, được xử trí tại chỗ với Vinzix (Furosemide)20mg x 02 ống TMC, Ventolin x 01 tép khí dung, Paracetamol 1g x 1 lọTTM XXX giọt/ph, Solu-medron (Methylprednisolone) 40mg x 1 ốngTMC, NaCl 90/oo x 01 chai 500ml XX giọt/ph Sau xử trí bệnh ổn định

2 Biện luận

* Về hội chứng vành cấp:

- Ở bệnh nhân có hội chứng vành cấp đã rõ với các triệu chứng và tính chất cơn đau được mô tả ở trên

- Về mức độ: theo Hệ thống phân loại của Hội tim mạch Canada (CCS), cơnđau thắt ngực trên bệnh nhân này được xếp vào mức độ CCS 4.

- Về chẩn đoán phân biệt:

Em loại trừ cơn đau ngực ở bệnh nhân do các bệnh lí sau:

 Bệnh lý thuyên tắc phổi: Bệnh nhân không có đau ngực kiểu màng phổi,đau theo nhịp thở, ho ra máu, thở nhanh, tím tái, trụy tim mạch

 Phình tách động mạch chủ: Bệnh nhân không có đau dữ dội đột ngột lan

ra sau lưng, kiểu đâm xé

 Trào ngược dạ dày thực quản: bệnh nhân không có triệu chứng nôn, ợ hơi, ợ chua và không có tiền sử bệnh dạ dày

 Những nguyên nhân như: sa valve 2 lá, viêm màng ngoài tim dựa trên lâm sàng và kết quả siêu âm tim chưa phát hiện bất thường

 Nguyên nhân ở thành ngực (viêm cơ, viêm sụn sườn) vì ấn không có điểm đau khu trú

- Về nguyên nhân: Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ như tuổi trên 50, tiền sửTHA, hút thuốc lá nhiều 36 gói x năm, rối loạn lipid máu và kết quả đo vậntốc sóng mạch cho thấy động mạch cứng nên em hướng đến tình trạng xơvữa động mạch là nguyên nhân gây hội chứng vành cấp ở bệnh nhân

* Về chẩn đoán nhồi máu cơ tim:

- Trên xét nghiệm có men tim biến đổi có ý nghĩa theo thời gian:

 Ngày 12/5: Troponin T hs : 0,046  0,078 0,146 ng/nl

 Ngày 13/5: Troponin T hs : 0,131 ng/nl

Kèm theo các dấu hiệu : Triệu chứng đau thắt ngực do thiếu máu cơ tim và cóbiến đổi điện tâm đồ nên theo ESC 2015 chấn đoán xác định NMCT trênbệnh nhân đã rõ

Trên ECG không có ST chênh lên, không có sóng Q hoại tử nên em chẩnđoán nhồi máu cơ tim không ST chênh lên ở bệnh nhân

* Về chẩn đoán định khu nhồi máu cơ tim:

Kết quả ECG trước can thiệp có T âm ở DII, DIII, avF kết hợp với chụp mạchvành RCA hẹp 95% đoạn DII nên chẩn đoán định khu NMCT vùng sau dưới

- Đánh giá nguy cơ thiếu máu cục bộ (GRACE)

Điểm Grace: 103  nguy cơ tử vong trên bệnh nhân:

Phân tầng nguy cơ chỉ định can thiệp:

 NGUY CƠ THẤP.

* Về chỉ định đặt Stent:

- Phân tấng nguy cơ trên bệnh nhân này là nguy cơ thấp nên chụp mạch vành

và can thiệp trước 72h là hợp lí

- Ở bệnh nhân này có kết quả chụp mạch hẹp đm liên thất trước (LAD) 80%kéo dài DI-DII, động mạch mũ Cx hẹp 60-70% , động mạch vành phải RCAhẹp 50-60% đoạn DI 95% đoạn DII, 20-30% đoạn DIII Bệnh nhân đượcnong vị trí hẹp 95% RCA bằng bóng nong động mạch vành

Thang điểm SYNTAX trên bệnh nhân này là 22 điểm (<32) nên chỉ định canthiệp mạch vành qua da là hợp lí

- Đánh giá nguy cơ xuất huyết:

Thang CRUSADE : 14 NGUY CƠ THẤP

Vì bệnh nhân có yếu tố nguy cơ thấp nên nguy cơ xuất huyết trong liệu trình điều trị thuốc chống huyết khối và can thiệp động mạch vành là thấp

* Về biến chứng sau khi can thiệp mạch vành qua da:

Biến chứng tuần đầu sau can thiệp:

- Do thuốc cản quang:

Sau can thiệp mạch vành 1h bệnh nhân xuất hiện triệu chứng nghi do quámẫn thuốc cản quang sốt 39,50C, mạch nhanh 113 l/ph, rét run, nghe phổi cónhiều ran ngáy , ran ẩm Kết quả công thức máu có bạch cầu không tăng,CRP bình thường nên loại trừ nguyên nhân nhiễm trùng, kèm bệnh nhân cóđáp ứng với methylprednisolone, đồng thời bệnh nhân không có ghi nhận tiền

sử dị ứng với kháng sinh, bệnh lí phổi trước đó nên em nghĩ đến khả năng dịứng với thuốc cản quang ở bệnh nhân này Sau điều trị với Furosemide,Ventolin, NaCl 90/oo, Solu-medron (Methylprednisolone), hiện tại bệnh nhân

ổn định

Bệnh nhân không có tiền sử đái tháo đường, bệnh thận và creatinin sau canthiệp nằm trong giới hạn bình thường, số lượng nước tiểu thường nên em loạitrừ tiến triển suy thận trên bệnh nhân

- Biến chứng mạch máu tại chỗ:

Qua thăm khám tại chỗ, bắt mạch chi rõ, không loạn dưỡng chi, vết thươngkhông chảy máu, không nhiễm trùng, không đau tại vị trí can thiệp nên emkhông nghĩ tới biến chứng này

- Thuyên tắc do huyết khối trong stent:

Bệnh nhân sau can thiệp không còn đau ngực, tuy nhiên có Troponin T-hs0,258 ng/ml tăng, ECG có T âm ở DII, DIII, aVF, em đề nghị theo dõi mentim, làm lại ECG trong những ngày tiếp theo để phát hiện sớm biến chứngBiến chứng lâu dài:

Bệnh nhân cần được theo dõi và tái khám sau 6 tháng và chụp mạch vành khi

có biểu hiện đau ngực để đánh giá khả năng tái hẹp

- Về nguyên nhân: trên bệnh nhân không có các đặc điểm của hc Cushing,thận không lớn, không nghe âm thổi ở ngực, bụng, mạch đùi bắt rõ, không

có sự khác biệt giữa huyết áp tay phải và tay trái, nên em hướng đến THA

ở bệnh nhân là nguyên phát

- Về phân tầng nguy cơ tim mạch : trên bệnh nhân có bệnh tim mạch có triệuchứng nên phân tầng nguy cơ cao đên rất cao.

- Về điều trị:

Mục tiêu điều trị

- Bệnh nhân phát hiện tăng huyết áp cách đây 2 tháng, có điều trị khôngthường xuyên với Nifedipin 20mg x 20 viên x 1 viên/ngày, cách đây hơn

10 ngày bệnh nhân tái khám bv H và được chuyển sang dùng Losartan50mg x 30 viên x 1 viên/ngày nhưng khi vào viện HA của bệnh nhân vẫntăng cao, hiện tại bệnh phòng đang điều trịvới thuốc ức chế men chuyển,chẹn kênh Canxi, lợi tiểu Thiazide, lợi tiểu Furosemide, sau điều trị HAbệnh nhân đã được kiểm soát dưới 140/90 mmHg Tuy nhiên theo Khuyếncáo của Hội tim mạch Việt Nam 2015 về phối hợp thuốc điều trị THA trênbệnh nhân Bệnh mạch vành thì điều trị trên bệnh nhân là chưa hợp lý

- Theo khuyến cáo, em lựa chọn phối hợp 3 thuốc gồm chẹn beta, ức chếmen chuyển, lợi tiểu thiazide Tuy nhiên, bệnh nhân có biểu hiện khó thở,

có ran ngáy ở phổi khi sử dụng chẹn beta ngày 12/5, sau khi ngưng thuốcthì bệnh nhân không còn biểu hiện đó nữa nên em quyết định sử dụngthuốc chẹn kênh Canxi (non-DHP) để thay thế

3 Chẩn đoán cuối cùng:

Nhồi máu cơ tim không ST chênh đã đặt Stent RCA ngày thứ 2, còn hẹp LAD, CxL; Biến chứng mẫn cảm thuốc cản quang hiện tại đã ổn định / Tăng huyết áp nguyên phát nguy cơ cao.

VII/ ĐIỀU TRỊ

* NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ:

- Cải thiện các yếu tố nguy cơ

- Điều trị nguyên nhân

- Ngăn ngừa biến chứng

* ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ

Cải thiện các yếu tố nguy cơ

- Cho bệnh nhân sớm vận động nhẹ, xoay trở nhẹ, vệ sinh tốt, giảm ngụy cơ huyết khối, loét ép

- Sau khi ra viện:

 Giáo dục nâng cao ý thức bệnh mạch vành

 Tăng cường vận động, kiểm soát cân nặng

 Chế độ ăn hạn chế mỡ, nội tạng động vật

Điều trị nguyên nhân:

- Can thiệp động mạch nhánh RCA ở bệnh nhân này là phù hợp

- Theo dõi trong vòng 6 tháng, nếu bệnh nhân có cơn đau thắt ngực thì tái khám chụp mạch vành, nếu không thì sau 1 năm sẽ chụp mạch vành để kiểm tra

Điều trị sau can thiệp:

- Chống ngưng tập tiểu cầu:

CLOPIDOGREL (Plavix ) 75 mg x 2 viên uống 8h

- Thuốc chống đông:

- Ổn định mảng xơ vữa, hạ mỡ máu:

ROSUVASTATIN (Surotadina ) 5 mg x 2 viên uống 8h

- Chống thiếu máu cục bộ:

(Trimetazidine dihydrochloride)

- Điều trị tăng huyết áp:

VERAPAMIL240mg x 1 viên uống 8h

VIII/ TIÊN LƯỢNG:

1. Tiên lượng gần: Tốt

Hiện tại bệnh nhân ổn định, không còn đau ngực, không xuất hiện các biếnchứng nguy hiểm nên tiên lượng tốt

2. Tiên lượng xa: Trung bình

Do bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh nền THA và bệnh nhân chỉ đặt Stent nhánhRCA vẫn còn hẹp 2 nhánh LAD và Cx, có biểu hiện dị ứng sau can thiệp nêntiên lượng xa trung bình