Bài giảng chẩn đoán và xử trí cơn tăng huyết áp môn hồi sức cấp cứu

Tăng HA cấp cứu: Hypertensive emergencies • HA tăng kịch phát kèm bằng chứng tổn thương cơ quan đích mới phát hiện hoặc tiến triển đe dọa tính mạng tử vong trong 1 năm > 79%, thời gian

Tài liệu thông tin thuốc

Dịch tể cơn Tăng HA

Tỷ lệ các trường hợp cơn THA:

*tăng HA cấp cứu (**): chiếm 24%,

*tăng HA khẩn cấp (**): chiếm 76%

Biến chứng do cơn tăng HA gây nên:

*Nhồi máu não( 39%)

*Phù phổi cấp (25%)

*Xuất huyết não, tách ĐM chủ (4,5%)

*Tiền sản giật (2,5%)

**Martin JF et al Hypertensive crisis profile Prevalence and clinical presentation Arq Bras Cardiol 2004; 83: 13

**Zambaglione B and al Hypertensive urgencies and emergencies.Prevalence and clinical presentstion Hypertension 1996;27:144.

Ngưỡng huyết áp

( Threshold BP)

• Không có ngưỡng ( trị số ) cố định trong tăng HA cấp cứu

• Theo khuyến cáo ESC / ESH và JNC VII ( 2013)

khi:

HA max> 180mmHg

HA min > 120mmHg

Tăng HA cấp cứu:

( Hypertensive emergencies)

• HA tăng kịch phát kèm bằng chứng tổn thương cơ quan đích mới phát hiện hoặc tiến triển đe dọa tính mạng ( tử vong trong 1 năm > 79%, thời gian sống sót

trung bình 10, 4 tháng nếu không được điều trị)

• Tổn thương cơ quan đích: bệnh não tăng HA: xuất huyết não, đột quỵ thiếu

máu não,suy tim trái, phù phổi cấp,NMCT, cơn đau TN không OĐ, lóc tách ĐM chủ, suy thận cấp, sản giật.

Hỏi tiền sử bệnh

• Tiền sử THA, trị số HA gần nhất, Thuốc điều trị HA, tuân thủ điều trị ?

• Tiền sử dùng các thuốc:Steroid, Estrogen,kích thích giao cảm, thuốc ức chế MAO

• Tiền sử: hút thuốc lá, uống rượu, dùng chất kích thích

• Tiền sử gia đình: bệnh tim mạch, ĐTĐ2

• Đang mang thai?

• Triệu chứng tổn thương cơ quan đích: có dấu hiệu yếu liệt, mất thị lực, nôn, đau đầu, rối loạn tâm thần…

• Tiền sử: đột quỵ, NMCT, đau ngực, đau cách hồi, suy thận, ĐTĐ2, Bệnh lý tuyến giáp, HC

Cushing

Khám lâm sàng

Đo HA cẩn thận cả 2 tay, tư thế đứng và nằm, chú ý kích thước băng quấn

Đánh giá tổn thương cơ quan đích:

Thần kinh: tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú

Soi đáy mắt: xuất huyết, xuất tiết, phù gai thị tiến triển

Vùng cổ: khám tuyến giáp, âm thổi ĐM cảnh, tĩnh mạch cổ nổi

Tim mạch: diện tim to, tiếng T3, mạch hai bên không đều, RLNT

Phổi: dấu hiệu suy tim trái, phù phổi cấp

Thận: tiếng thổi vùng hông, khối ổ bụng

Triệu chứng lúc nhập viện

Triệu chứng lúc

nhập viện

Tăng HA cấp cứu ( emergency) %

Tăng HA khẩn cấp ( Urgency)%

Đặc điểm lúc nhập viện của 2 thể

( emergency)

Tăng HA khẩn cấp ( Urgency)

Các xét nghiệm cần tiến hành

Soi đáy mắt

ECG 12 chuyển đạo

Hb, Tiểu cầu, Fibrinogen

Creatinin máu, eGFR, Điện giải đồ, LDH, haptaglobin

Tỷ Albumin / creatinine niệu, HC niệu, BC niệu và cặn lắng

Thử thai ở phụ nữ tuổi sinh đẻ

Troponin , CKMB, NT proBNP

Xquang phổi

Siêu âm tim ( bóc tách ĐM chủ, suy tim, thiếu máu cơ tim)

CT scan hoặc MRI não

Siêu âm thận ( suy thận, hẹp ĐM thận)

XN độc chất: methamphetamine, cocaine, alcohol

HA bình thường

Tăng HA mãn Tăng HA khẩn cấp Tăng HA cấp cứu

SINH LÝ BỆNH CÁC GIAI ĐOẠN TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU

Suy giảm chức năng điều hòa hệ tuần hoàn

Gia tăng đột ngột kháng lực mạch máu toàn

thân

Stress cơ học gây tổn thương nội mô

Gia tăng tính thấm thành mạch Hoạt hóa đông máu và tiểu cầu

Lắng đọng fibrin

Tăng huyết áp

Thiếu máu mô

Hoại tử fibrinoid

Hoạt hóa hệ RAAS

↑Cytokines tiền viêm

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Chẩn đoán cơn tăng HA

HA > 180/120 mmHg

Phát hiện các yếu tố nguy cơ

khởi phát cơn tăng HA

Phát hiện các dấu hiệu và triệu chứng tổn thương cơ quan đích

Lưu lượng máu não hằng định ở người bình thường có HA trung bình ( MAP) từ 60- 120mmHg

Người tăng HA mãn tính có cơ chế thích nghi ở mức huyết áp cao hơn:

Cần giảm HA nhanh như thế nào?

Lựa chọn liệu pháp tối ưu gồm: lựa chọn thuốc và HA mục tiêu

Không hạ quá nhanh và quá thấp có thể làm nặng thêm tình trạng thiếu máu các cơ quan đích

Nguyên tắc chung giảm từ 20- 25% MAP trong giờ đầu và thường xuyên giám sát các triệu

chứng lâm sàng

MAP= SBP + 2 DAP ( bt 70- 95 mmHg)

3 trong 23 giờ tiếp theo giảm thêm 10- 15%

Lựa chọn thuốc điều trị THA cấp cứu

Các thuốc hạ HA đường TM

Thuốc được lựa chọn là các thuốc dãn mạch giúp tăng cường máu đến các cơ quan đích và còn có khuynh hướng

tăng cung lượng tim

1 Các thuốc dãn mạch:

* Nicardipine ( chẹn kênh Canxi)

*Sodium nitroprusside( dãn mạch qua NO)

*Labetolol ( chẹn alpha và betakhoong chọn lọc)

* Phentolamine ( chẹn alpha không chọn lọc)

Tác dụng phụ của các thuốc dãn mạch tăng theo liều điều trị

Tăng HA trong nhồi máu não

Chỉ dùng thuốc hạ HA khi HA tăng cao quá mức HA max> 220mmHg và HAmin > 120mmHg

Nếu có chỉ định dùng thuốc Tiêu sợi huyết thì phải hạ HA xuống HA max =180mmHg và HAmin

=105mmHg

Jauch et al Stroke 2013: 44,870

Wijdicks et al : Management of cerebral and cerebellar infarction> Stroke 4.2014:

HƯỚNG DẪN HẠ HUYẾT ÁP TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP THEO VSH 2015

TĂNG HUYẾT ÁP TRONG XUẤT HUYẾT NÃO CẤP

AHA/ ACC 7 -2015

Bệnh nhân xuất huyết não cấp có HATT:

từ 150- 220mmHg, mà không có chống chỉ định hạ HA thì hạ xuống đến 140mmHg là an toàn ( I,A)

Có thể có hiệu quả cải thiện chức năng não ( IIa, B)

Bệnh nhân xuất huyết não co HA TT 220mmHg thì phải

dùng thuốc truyền TM liên tục và được theo dõi

HA thường xuyên (IIb, C)

J Claude Hamphill et al Stroke 7-2015

Thuốc hạ HA tĩnh mạch điều trị tăng HA cấp cứu

Bệnh đồng mắc Thuốc ưu tiên Yêu cầu

Nitroglycerin, Nitroprusside

Chống chỉ định dùng chẹn beta khi suy tim cấp, nhịp tim< 60 lần/ph, HA tâm thu < 100mmHg, BLOC AV cấp II, III Tưới máu mgoại vi kém, bệnh phổi đang bộc phát

Chống chỉ định Nitroprusside

Cần hạ HA nhanh chóng nhất là lúc gây mê và phẫu thuật

KẾT LUẬN

TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ

Hẹp đông mạch chủ thường gặp người trẻ

XU HƯỚNG KHÔNG THỂ KHÁC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Với công cụ là viên

phối hợp liều cố định

CÁC KHUYẾN CÁO ĐỀU ĐỒNG THUẬN TRÊN 3 ĐIỂM

Hội Tim mạch Châu Âu 2018 Hướng dẫn

Cho hầu hết các bệnh nhân, kể cả bệnh nhân THA độ 1

Hướng tới đích huyết áp

mục tiêu tối ưu 130/80 mmHg