• Ghi nhận tại cấp cứu: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác - Sinh hiệu: Mạch: 64 l/p - Da, niêm mạc hồng nhạt - Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàn
Trang 1Họ và tên sinh viên:
BỆNH ÁN NỘI KHOA
Khoa: Nội Thận – Nội tiết
I PHẦN HÀNH CHÍNH:
1 Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ A
2 Tuổi: 61
3 Giới tính: nữ
4 Nghề nghiệp:
5 Địa chỉ: Điện Bàn, Quảng Nam
6 Ngày vào viện: 10h33’ ngày 17/10/2019
7 Ngày làm bệnh án: 20h, ngày
II BỆNH SỬ:
1 Lý do vào viện: chóng mặt+ mệt mỏi+ FAV (P) mất rù
2 Quá trình bệnh lý:
Cách nhập viện 7 ngày, BN phát hiện FAV (P) hoạt động yếu hơn bình thường và xuất hiện các đợt ngừng hoạt động ngắn Tuy nhiên vì chủ quan BN không đi khám Cách nhập viện một ngày,
BN cảm thấy mệt mỏi, chóng mặt, buồn nôn nhưng không nôn,
ăn uống kém, không sốt, không ho, không khó thở, không mệt ngực, đại tiện phân thường Sáng ngày nhập viện, BN tăng
Trang 2mệt mỏi, chóng mặt nhiều và FAV(P) mất rù nên nhập cấp cứu bệnh viện Đa Khoa Đ lúc 10h33’ ngày 17/10/2019
• Ghi nhận tại cấp cứu:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác
- Sinh hiệu: Mạch: 64 l/p
- Da, niêm mạc hồng nhạt
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
- Hệ thống lông tóc, móng bình thường
- Nhịp tim đều rõ, lồng ngực cân đối
- Không ho, không khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales
- Bụng không đau, không có phản ứng
- Gan lách ko sờ thấy
- Không thấy cầu bàng quang
- Hệ thống cơ, xương, khớp chưa thấy dấu hiệu bất thường
- Các cơ quan khác: chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
• Xử trí tại cấp cứu: chỉ định cận lâm sàng
- Ghi điện tim cấp cứu tại giường
- Định lượng Creatinin máu
- Định lượng Urea máu
- Tổng phân tích tế bào máy ngoại vi
- Định lượng Glucose máu
- Điện giải đồ
Sau đó BN được chuyển lên khoa Nội Thận- Nội tiết
• Ghi nhận tại khoa:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác
- Da, niêm mạc hồng nhạt
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
- Hệ thống lông tóc, móng bình thường
Trang 3- Nhịp tim đều rõ, lồng ngực cân đối, chưa nghe âm bệnh lý
- Tự thở đều tần số 20 l/p
- Phổi thông khí được, chưa nghe rales
- Bụng mềm, không chướng
- Gan, lách không sờ thấy
- Tiểu thường #500ml/24h
- Chạm thận (-)
- Không có dấu thần kih khu trú
- Mạch 80l/p, HA 140/80 mmHg
• Chẩn đoán vào viện:
- Bệnh chính: Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối/ Đã chậy thận nhân tạo
- Bệnh kèm: FAV (P) hư
- Biến chứng: Thiếu máu/THA/Suy tim
III TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
a Bệnh lý:
- THA 16 năm, đang điều trị Nifedipine 20mg x 01 viên/ngày
- Bệnh thận mạn tính phát hiện cách đây 1 năm (10/2018), chạy thận nhân tạo từ tháng 11/2018 01 lần/tuần
- Không bị ĐTĐ
- Không có tiền sử dị ứng
- Chưa ghi nhận các bệnh lý khác
b Thói quen:
- Ăn mặn #12g muối/ngày trước khi phát hiện bệnh thận
2. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1 Toàn thân:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu: Mạch: 84 l/p
Trang 4Nhiệt: 37 độ Huyết áp: 190/100mmHg Nhịp thở: 20l/p
- Cân nặng 35kg
- Chiều cao 149cm
➢ Thể trạng gầy độ 3, BMI= 15.8
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
- Hệ thống lông, tóc, móng bình thường
2 Các cơ quan:
a Tuần hoàn:
- Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực
- Không dãn tĩnh mạch chi, mạch ngoại biên đều rõ 2 bên, nhịp mạch trùng nhịp quay
- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn 4-5 giao đường trung đòn T, không có ổ đập bất thường
- Harzer (-)
- Nhịp tim đều, tần số 85 l/p
- Tiếng T1,T2 đều rõ, chưa nghe âm bệnh lý
- Catheter bẹn không chảy máu, lưu tông tốt
b Hô hấp:
- Không khó thở, không ho
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong 2 phổi
- Phổi thông khí rõ, chưa phát hiện âm bệnh lý
c Tiêu hóa:
- Ăn uống tạm, không nôn, không buồn nôn, đại tiện phân thường
Trang 5- Không có đám xuất huyết, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ
- Nhu động ruột 6 l/p, âm sắc không tăng
- Không nghe âm thổi bất thường
- Bụng mềm, ấn không đau, di động theo nhịp thở
- Phản ứng thành bụng (-), ấn kẽ sườn (-), rung gan (-)
- Gan lách không lớn
- Gõ trong
d Thận – tiết niệu:
- Không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng trong #500ml/24h
- Không thấy cầu bàng quang
- Hai hố thắt lưng không sưng, nóng, đỏ, đau
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Không nghe âm thổi vùng động mạch thận 2 bên
e Thần kinh – cơ, xương, khớp:
- Không hoa mắt, chóng mặt
- Cổ không cứng
- Không teo cơ, không cứng khớp, không đau khớp
- Không có hạt dưới da
- Các khớp hoạt động trong giới hạn bình thường
f Các cơ quan khác:
Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
V CẬN LÂM SÀNG:
1 Công thức máu: (11:00-17/10/2019)
Bình thường Đơn vị
Trang 6MCV 94.8 85-95 fL
2 Sinh hóa máu
11:53- 15:07- 12:11- Bình thường Đơn vị 17/10/ 17/10/ 18/10/
2019 2019 2019
3. Xét nghiệm đông máu: (10:55-18/10/2019)
- Thời gian prothrombin (PT)
+ Giây: 11.1 sec + INR 0.99 + % 100 (>70%)
4 Sinh hóa nước tiểu (14:53-17/10/2019)
04/10/2019 thường
SG (tỷ trọng) 1.009
1.015-1.025
Trang 7pH 7.0 4.8-7.4
Leukocyte Âm tính <10 Leu/ul
Nitrite Âm tính <10
Ketones Âm tính <5.0 mmol/l
Urobilinogen Âm tính <16.9 umol/l
Bilirubin Âm rính <3.4 umol/l
5. X-quang phổi (10:05-17/10/2019)
- Hình ảnh tim phổi bình thường
6 ECG ( 09:09-17/10/2019)
- Nhịp xoang, tần số 60 l/p
- Theo dõi tăng K máu
7 Siêu âm Doppler mạch máu ( FAV 2 bên ) (25/10/2019)
- TM nông 2 tay kích thước nhỏ
8 Siêu âm bụng (10:05-17/10/2019)
- GAN : Không lớn , bở đều, đồng nhất, không focal
- MẬT: túi mật xẹp - đường mật không sỏi , không dãn
- LÁCH : Không lớn , đồng dạng
- TỤY : Bình thường
- THẬN : 2 thận teo nhỏ, thấy đổi cấu trúc, có nang, dmax #
22 mm
- BÀNG QUANG : thành không dày, không cặn lắng, không sỏi
- Màng phổi : Không dịch
- CƠ QUAN KHÁC : Dịch ổ bụng ( - )
Kết luận : nang thận 2 bên/ bệnh lý chủ mô thận 2 bên
9 Siêu âm tim ngày 17/10/2019
- Các lá van thanh mảnh, hở van 2 lá 1/4
- 4 buồng tim chưa dãn
- Chưa thấy rối loạn vận động vùng
- Chức năng tâm thu thất trước bình thường, EF = 67%
- Hở van 3 lá 1/4
Trang 8- Áp lực phổi tâm thu không tăng, PAPs = 30 mmHg
- Không tràn dịch màng ngoài tim
-Không giãn tĩnh mạch trên gần
VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:
1 Tóm tắt:
BN nữ 61 tuổi, tiền sử THA 16 năm điều trị Nifedipine 20mg x 01 viên/ngày, bệnh thận mạn 1 năm đã chạy thận nhân tạo, vào viện vì mệt mỏi, chóng mặt, FAV (P) mất rù Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:
a) Hội chứng tăng urea máu
₋ Mệt mỏi, chóng mặt
₋ Ăn uống kém
₋ THA ( tiền sử THA 16 năm, HA nhập viện 160/80 mmHg, HA thăm khám 140/80 mmHg)
₋ Hội chứng thiếu máu hồng cầu bình thường
₋ Urea (31.1) , Creatinin (1093) máu tăng
₋ K+ tăng nhẹ (5.7)
b) Hội chứng thiếu máu mạn đẳng sắc đẳng bào:
₋ Mệt mỏi, chóng mặt
₋ Ăn uống kém
₋ Da niêm nhợt nhạt
₋ RBC, HGB, HCT giảm, MCV, MCHC bình thường
c) Hội chứng suy thận mạn:
₋ Tiền sử bệnh thận 1 năm đã chạy thận nhân tạo
₋ Nước tiểu vàng trong V#500ml/24h
₋ Mệt mỏi, chóng mặt
₋ THA ( tiền sử THA 16 năm, HA nhập viện 160/80 mmHg, HA thăm khám
140/80mmHg)
₋ Hội chứng thiếu máu mạn hồng cầu bình thường
Trang 9₋ Sinh hóa máu: Urea tăng, Creatinin tăng, Creatinin clearacne eGFR= 3ml/phút
₋ Sinh hóa nước tiểu: protein niệu (1.5), glucose 3,0 mmol/L
₋ Kích thước thận giảm
Trang 10+ Siêu âm: thận 2 bên teo nhỏ, thay đổi cấu trúc, có nang dmax#22mm, bệnh lý chủ mô thận 2 bên
d) Dấu chứng THA
₋ Tiền sử THA 16 năm điều trị Nifedipine 20mg
x 01 viên/ngày
₋ HA nhập viện 160/80 mmHg
₋ HA thăm khám 140/80 mmHg
e) Dấu chứng có giá trị khác:
₋ Thói quen ăn mặn #12g muối/ngày
₋ Tỷ lệ Urea/ Creatinin=23,454 <100
₋ Hở van 2 lá ¼ , hở van 3 lá ¼
* Chẩn đoán sơ bộ:
• Bệnh chính: bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối đang chạy thận nhân tạo
• Bệnh kèm: THA
• Biến chứng: Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào/ TD tăng Kali máu/ TD suy tim
* Chẩn đoán phân biệt:
• Suy thận cấp
2 Biện luận:
a Bệnh chính:
• BN nữ 61 tuổi, tiền sử THA 16 năm đang điều trị Nifedipine 20mg x 01 viên/ngày, bệnh thận mạn tính phát hiện cách đây 1 năm đang chạy thận nhân tạo, nay vào viện vì mệt mỏi, chóng mặt, FAV (P) mất rù Thăm khám ghi nhận BN có hội chứng tăng Urea máu kèm tăng
Creatinin máu, hệ số thanh thải Creatinin clearance eGFR= 3ml/phút/1,73m2 giảm nên theo hướng dẫn của Hội đồng cải thiện Kết quả Toàn cầu về Bệnh
Trang 11Thận
Trang 12(Kidney Disease Improving Global Outcome – KDIGO) năm 2012 bệnh lý suy thận trên BN đã rõ
• Về tính chất mạn của suy thận: BN có tiền sử bệnh thận mạn tính đang chạy thận nhân tạo 1 năm, hiện tại thăm khám ghi nhận HC tăng Urea máu,
HC suy thận mạn, HC thiếu máu đẳng sắc đẳng bào với hình ảnh siêu âm 2 thận teo nhỏ, thay đổi cấu trúc, có nang dmax#22mm, nên bệnh lý suy thận mạn đã rõ
• Giai đoạn suy thận mạn: theo phân độ KDIGO 2012,
BN có eGFR<5ml/phút/1,73m2 và Creatinin > 900 mcmol/L nên chẩn đoán BN suy thận mạn giai đoạn V ( giai đoạn cuối) Tuy nhiên để phân tầng nguy cơ nhằm tầm soát biến chứng, tiên lượng cũng như điều trị
em xin đề nghị cận lâm sàng xét nghiệm đạm niệu 24 giờ để làm rõ mức
độ tổn thương thận
• Về nguyên nhân: BN có tiền sử THA 16 năm điều trị Nifedipine 20mg x 01 viên/ngày thêm vào đó
BN có thói quen ăn mặn 12g muối/ngày nên em nghĩ nhiều đến THA là nguyên nhân gây suy thận
BN không có tiền sử bị sỏi thận tiết niệu, không có tiền sử sử dụng thuốc độc thận, không ghi nhận tiền
sử bệnh lý hệ thống, toàn thân nào khác trước đây nên em ít nghĩ tới bệnh lý suy thận do nguyên nhân tại cầu thận, ống kẽ thận, hay các nguyên nhân bẩm sinh, di truyền
➔
Bệnh thận mạn tính do THA giai đoạn cuối đang chạy thận nhân tạo
• Chẩn đoán phân biệt
₋ Suy thận cấp: BN có tiền sử bệnh thận mạn cách đây một năm đang chạy thận nhân tạo, thêm vào đó ghi nhận HC thiếu máu mạn đẳng sắc
Trang 13đẳng bào, HC suy thận mạn với hình ảnh siêu âm 2 thận teo nhỏ, thay đổi cấu trúc, có nang
dmax#22mm nên
Trang 14em không nghĩ tới bệnh lý suy thận cấp trên BN này
• Biến chứng:
₋ Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào: trên BN có hội chứng thiếu máu mạn đẳng sắc đẳng bào nên em nghĩ bệnh cảnh thiếu máu trên bệnh nhân đã rõ,
HGB = 93 g/L -> thiếu máu mức độ 2 Ở BN ghi nhận một tình trạng thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào - tình trạng thường gặp ở BN suy thận, phổ
biến trong giai đoạn 4, mà ở BN này là bệnh thận giai
đoạn cuối (giải đoạn 5) nên em nghĩ nhiều đến tình trạng thiếu máu này là do biến chứng của suy thận mạn do thiếu erythropoietin khi giảm số lượng nephron, đời sống hồng cầu bị rút ngắn và
bị tán huyết trong môi trường ure huyết cao, ngoài ra còn có thể đỡ thiếu sắt, viêm gây rối loạn
sử dụng sắt.
₋ Tăng kali máu : trên BN có K tăng (5.7
mmol/L) ngày 11:53 - 17/10, ECG (09:07 - 17/10) cũng TD tăng K máu nên em nghĩ nhiều đến tình trạng tăng K trên BN này Nhưng K đã trở
về bình thường
(4.52 mmol/L) ngày 12:11 - 18/10, nên có thể tình trạng tăng K đã cải thiện Mặc dù K máu
BN đã ổn định nhưng tăng K là một biến chứng hay gặp trong bệnh lý suy thận và có thể diễn biến nguy hiểm trong tim mạch là rung thất, ngừng tim thậm chí là tử vong cho người bệnh, nên cần chú ý
₋ Suy tim : trên BN không có dấu chứng suy tim, ECG nhịp xoang, siêu âm tim ghi nhận 4 buồng tim chưa dãn, EF = 67, áp lực phổi tâm thu không tăng,
Trang 15PAPs = 30 mmHg Mặc dù hở van 2 lá 1/4, hở van 3 lá 1/4 được xem là hở tim sinh lý, nhưng trên nền
BN tăng huyết áp 12 năm, suy thận mạn giai đoạn cuối, nên đề phòng biến chứng suy tim cho BN.
Trang 16b Bệnh kèm:
Trên bệnh nhân có tiền sử Tăng huyết áp 16 năm, đang điều trị Nifedipine 20mg x 01 viên/ngày, nay vào viện có dấu chứng Tăng huyết áp nên em nghĩ bệnh kèm Tăng huyết áp trên bệnh nhân đã rõ
Theo Hội Tim mạch Việt Nam: HA 160/80mmHg ( ghi nhận tại cấp cứu) -> độ 2
Yếu tố nguy cơ: bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối -> nguy cơ rất cao
=> THA độ 2 phân tầng nguy cơ rất cao
3 Chẩn đoán:
• Bệnh chính: Bệnh thận mạn tính do THA giai đoạn cuối đang chạy thận nhân tạo
• Bệnh kèm: THA độ 2 phân tầng nguy cơ rất cao
• Biến chứng: Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào - mức độ
2, Tăng K máu đã ổn định, TD Suy tim
VII ĐIỀU TRỊ: