Bệnh án tăng huyết áp, hẹp hở van động mạch chủ

Bệnh chính: Bệnh nhân nữ 90 tuổi vào viện vì đau đầu dữ dội có tiền sử tăng huyết áp, bệnh mạch vành mạn, đã lâu, điều trị 3 năm nay với thuốc, bệnh mạch vành mạn, em nghĩ đến một số ngu

BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA NỘI TIM MẠCH

160/90 mmHg, có sử thuốc hạ áp ( linopril, hydrochlorothizide,

amlodipin), sau dùng hạ áp triệu chứng đau đầu không thuyên giảm,

chưa ghi nhận huyết áp sau dùng thuốc Ngày nhập viện các triệu chứng đau trên không thuyên giảm nên bệnh nhân đến khám tại bệnh viện M

và lúc 17h14 ngày 03-03-2022

⮚Ghi nhận tại cấp cứu:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

• Sinh hiệu: mạch: 80l/p; nhiệt: 36,8˚C; huyết áp: 170/80 mmHg; nhịp thở: 20l/p, cân nặng 42kg, chiều cao : 150cm, BMI: 20KG/M2

• Không ho, không khó thở, mệt, đau đầu

• dấu màng não âm tính

• tim đều, t1,t2 nghe rõ,không nghe rale, phổi thông khí rõ

• bụng mềm

• phù cẳng và bàn chân trái

⮚Bệnh nhân được chỉ định một số cận lâm sàng để xác định chẩn đoán: chụp CT

sọ não không thuốc cản quang, sinh hóa máu, điện giải đồ, điện tim

Chẩn đoán lúc vào viện: tăng huyết áp vô căn

Bệnh nhân được chuyển lên khoa nội 2 lúc 19h ngày 03-03-2022:

● Ghi nhận tại khoa nội thần kinh:

a Toàn thân:

- Bệnh nhân mệt , tiếp xúc tạm

- Da niêm mạc hồng nhạt, phù chân trái

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thầy

Chẩn đoán tại khoa:

Bệnh chính: Tăng huyết áp

Bệnh kèm: không

Biến chứng: chưa

03-05/03/2022 6/3/2022 - 8/3/2022 Lâm

sàng - BN tỉnh, - đau đầu nhiều

- da niêm mạc hồng nhạt, phù cẳng chân

và bàn chân trái

- Huyết áp: 170/100 mmHg -không sốt.

-cảm giác mệt ngực

- bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt -Da niêm mạc hồng nhạt

-phù cẳng chân và bàn chân trái Chân phải không phù

Điều trị lisonorm 5mg+10mg

- efferalgan 500mg x1 viên -exomuc 200mg x 1 gói -Vigentin 875mg/125mg -Stugeron 25mg

-Noklot(75mg) -Apratam 400mg

-lisonorm 5mg -stugeron 25mg -noklot 75mg -Panangin 140mg

- Exomuc 200mg -vigentin 875/125mg (kháng sinh ) -Apratam 400mg

-Meloxicam 7.5mg

09-12/03/2022 13/03/2022

Lâm sàng -Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt

- Huyết áp: 120/70 mmhg, mạch 75l/p -Da niêm mạc hồng nhạt

- Đỡ đau đầu, còn tê chân (T) cảm giác đầy bụng , ợ hơi

- Bụng chướng nhẹ -Phù nhẹ bàn chân trái.

Chân phải không phù

-

- Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt

- Huyết áp: 120/70 mmhg, mạch 75l/p

- Da niêm mạc hồng nhạt

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Đỡ đau đầu, còn tê chân (T) cảm giác đầy bụng ,

- Exomuc 200mg

- panangin 140mg+ 158 mg -Apratam 400mg

- savi lansoprazole 30 30mg

- seduxen 5mg

-Ebitac forte 20mg+ 12,5 mg -stugeron 25mg

-noklot 75mg -Panangin 140mg

- Exomuc 200mg

- panangin 140mg+ 158 mg -Apratam 400mg

- savi lansoprazole 30 30mg

- seduxen 5mg

Tiền sử

1 Bản thân:

- Nội khoa: tăng huyết áp đã lâu khoảng 10 năm nay tuy nhiên không theo dõi

và điều trị , nay điều trị 3 năm gần đây , huyết áp ghi nhận cao nhất là

180/100 mmhg , bệnh nhân dùng thuốc hằng ngày ( inopril,

hydrochlorothizide, amlodipin) ghi nhận huyết áp hằng ngày sau khi dùng thuốc là 130/80 mmhg

- Thỉnh thoảng khó thở về đêm , khó thở khi gắng sức

- Lao màng phổi đã điều trị 9 tháng trước.

- Thiếu máu mạch vành mạn.

- Xuất hiện phù chân trái, cách đây khoảng 3 tháng, cảm thấy nặng chân, dép chật.

- chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn

- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý

2 Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

Thăm khám hiện tại (ngày 15/3/2022)

1 Toàn thân:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

• Da niêm mạc hồng

• Sinh hiệu: mạch 65 l/p, nhiệt độ 37oC, HA 130/80 mmHg, nhịp thở 19l/p

• Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

• Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy

• Hệ thống lông tóc móng bình thường

2 Cơ quan

a Tim mạch:

• Còn tức ngực nhẹ sau xương ức

• Khó thở khi gắng sức, không hồi hộp

• Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn IV-V đường trung đòn trái

• Nhịp tim đều, T1,T2 nghe rõ

• Tiếng thổi tâm trương: nghe rõ nhất ở ổ van động mạch chủ , nghe được ở toàn kỳ tâm trương, cường độ 2/6, âm thổi nghe thô.

• Mạch ngoại vi :

- Đm cảnh 2 bên bắt rõ

- Đm chi trên : đm cánh tay, động mạch quay hai bên bắt rõ , đều , trùng với nhịp tim

- Đm chi dưới : đm bẹn , đm kheo đm mu chân, đm chày sau hai bên bắt rõ , đều, trùng với nhịp tim

2 Hô hấp

• Không ho

• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

•Phổi chưa nghe rales bệnh lý

3 Tiêu hoá

• Không buồn nôn, không nôn

• Gan lách không sờ thấy

• Phản ứng thành bụng âm tính

•bụng mềm

4 Thận tiết niệu:

- Tiểu không đau, lượng nước tiểu 1 lít/ngày (lượng nước

nhập 1,5l/ngày), nước tiểu vàng trong

- Cầu bàng quang (-)

- Điểm đau niệu quản (-)

- Không nghe thấy âm thổi ĐM thận 2 bên

5.Thần kinh

- Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt

- Đau đầu vùng thái dương trán

- Khám 12 đôi dây thần kinh sọ chưa phát hiện bất thường

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

6 Cơ xương khớp:

- Đi lại được, tê bì 2 tay, 2 chân

- Đau vùng cột sống cổ, thắt lưng, đau khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi.

- không gù vẹo cột sống.

- Teo cơ tứ chi.

- Ấn điểm đau cạnh cột sống cổ, cột sống thắt lưng (+).

- Dấu lasegue (-), valleix(-).

7 Không phát hiện bất thường

CẬN LÂM SÀNG

1 Công thức máu ( 3/3/20222)

2 Sinh hoá máu (44/3/20222)

3.Điện giải đồ(12/3/2022)

Na 134.9 mmol/L

K+ 4.49 mmol/L

Cl- 102.1 mmol/LL

6 Điện tâm đồ: (6/4/2021)

- Nhịp chậm xoang

- Tần số 51l/p

- Trục trung gian

7 Siêu âm tim (3/2022)

Van động mạch chủ

- Dày, vôi hóa

- Biên độ mở van giảm

- S lỗ van: 2.1 cm2

- MAXPG: 25 mmHg, V 2.5 m/s

- Hở van ĐMC 2/4

Không thấy rối loạn vận động vùng

Chức năng tâm thu thất trái EF= 64%

Không tràn dịch màng ngoài tim

CT sọ não không tiêm thuốc cản quang

Chưa ghi nhận bất thường

Siêu âm doppler mạch chân TT

Hệ đm đm chi dưới chân T : thành động mạch vôi hóa, k thấy xơ vữa, k thấy hẹp tắc

Hệ TM chi dưới chân T: TM nông chân T ấn xẹp hoàn toàn,trong lòng không có huyết khối TM đùi T#0.5s, TMhiển lớn T#0s, TM hiển

béT#0s,TMkhoeo T#0s

KẾT LUẬN :

- Thành đm vôi hóa, k thấy hẹp tắc

- K thấy suy van tĩnh mạch nông và sâu chân TT

TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt

Bệnh nhân nữ 90 tuổi, vào viện vì đau đầu dữ dội Tiền sử THA ghi nhận lần đầu cách đây 10 năm, 3 năm nay có điều trị thuốc, bệnh mạch vành mạn Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra một số dấu chứng và hội chứng sau:

⮚Dấu chứng tăng huyết áp:

- Đau đầu vùng thái dương trái

- HA đo tại tại nhà : 160/90 mmHg

- HA đo lúc nhập viện : 170/80 mmHg

Dấu chứng hẹp hở van ĐMC:

+ Tức ngực nhẹ sau xương ức

+ Khó thở khi khi gắng sức, không hồi hộp

+ Tiếng thổi tâm trương: nghe rõ nhất ở ổ van động mạch chủ, nghe được ở toàn kỳ tâm trương, cường độ 2/6, âm thổi nghe thô

+ ,Tiếng thổi tâm thu: nghe rõ ở ổ van động mạch chủ, hướng lan lên động mạch cảnh

- Siêu âm tim:

+ Hở van ĐMC 2/4, V= 2 5m/s

+ Biên độ mở van giảm.

+Tình trạng van dày vôi hóa.

+ MAXPG: 25 mmHg

Dấu chứng thoái hóa cột sống cổ - thắt lưng:

- Tê bì hai tay, hai chân

- Đau vùng cột sống cổ, thắt lưng, đau khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi.

- không gù vẹo cột sống.

- Teo cơ tứ chi.

- Ấn điểm đau cột sống cổ, cột sống thắt lưng (+).

⮚Dấu chứng thiếu máu đẳng sắc đẳng bào:

2 Biện luận:

A Bệnh chính:

Bệnh nhân nữ 90 tuổi vào viện vì đau đầu dữ dội có tiền sử tăng huyết áp, bệnh mạch vành mạn, đã lâu, điều trị 3 năm nay với thuốc, bệnh mạch vành mạn, em nghĩ đến một số nguyên nhân trên bệnh nhân:

Tai biến mạch máu não: bệnh nhân vào viện vì đau đầu dữ dội, tuy nhiên không có yếu liệt, nói khó, rối loạn tri giác, kết hợp với cận lâm sàng CTscan không ghi nhận bất thường nên em không nghĩ đến nguyên nhân tai biến mạch máu não trên bệnh

nhân.

Đau đầu do chấn thương: bệnh nhân không có tiền sử chấn thương, té ngã nên em

không nghĩ đến.

Đau đầu do tăng huyết áp: bệnh nhân có đau đầu dữ dội, kết hợp với huyết áp vào

viện ghi nhận 170/80 mmHg, đau đầu nhiều vào lúc sáng sớm và chiều tối, giảm đau sau khi dùng thuốc hạ huyết áp, nên em nghĩ nhiều nguyên nhân đau đầu trên bệnh nhân là do tăng huyết áp.

Huyết áp cao nhất ghi nhận tại nhà 180/100 mmhg Vào viện ghi nhận huyết áp tại cấp cứu là 170/80 mmhg , huyết áp tại bệnh phòng sau nhập viện ngày đầu tiên là 170/100 mmhg nên em chẩn đoán tăng huyết áp trên bệnh nhân đã rõ

Phân độ tăng huyết áp theo hội Tim Mạch Châu Âu năm 2018 là tăng huyết áp độ II Nguyên nhân tăng huyết áp: Hơn 90% tăng huyết áp là nguyên phát, trên bệnh nhân

90 tuổi, tiền sử tăng huyết áp 10 năm, đang điều trị 3 năm gần đây , chưa phát hiện tiền sử mắc các bệnh lý mạch máu thận, nội tiết, không rối loạn chuyển hóa, em nghĩ nhiều đến nguyên nhân tăng huyết áp nguyên phát trên bệnh nhân này.

Đánh giá nguy cơ tim mạch :

YTNC tim mạch trên bệnh nhân: 90 tuổi, có tăng cholesterol toàn phần, bệnh

mạch vành mạn → nên em phân tầng YTNC tim mạch cao trên bệnh nhân.

Trên bệnh nhân tăng huyết áp độ, 2 nguy cơ cao, em đề nghị thêm các cận lâm sàng để tầm soát và khảo sát tổn thương cơ quan đích trên bệnh nhân: siêu âm thận, siêu âm doppler động mạch , chụp mạch vành, mạch não, soi đáy mắt, bilan lipid máu, glucose máu, tổng phân tích nước tiểu, tỉ lệ albumin/creatinin,

B Về bệnh kèm:

a Hẹp hở van động mạch chủ

Lâm sàng bệnh nhân có khó thở khi gắng sức, thăm khám tim mạch ghi nhận tiếng thổi toàn tâm trương kết hợp cận lâm sàng siêu âm tim có hình ảnh hở van động mạch chủ 2/4, diện tích lỗ van 2.1 cm2, biên độ mở van giảm nên chẩn đoán hẹp hở van động mạch chủ trên bệnh nhân.

Về nguyên nhân: Hở van động mạch chủ mức độ nhẹ xuất hiện trong 75% bệnh nhân hẹp chủ vôi hóa ở người già Trên bệnh nhân này, 90 tuổi, siêu

âm tim có hình ảnh dày vôi hóa các lá van động mạch chủ, hở van 2/4 nên

em nghĩ do nguyên nhân thoái hóa

b Thoái hóa cột sống:

Bệnh nhân nữ 90 tuổi, đau âm ỉ cột sống thắt lưng, Ấn điểm đau cột sống cổ, cột sống thắt lưng (+), cảm giác tê bì tay chân, đau tăng khi vận động, thay đổi tư thế, giảm khi nghỉ ngơi, đau không kèm sưng nóng, đỏ, sốt, nghĩ nhiều đến nguyên nhân thoái hóa cột sống, em đề nghị chụp X-quang cột sống

thẳng, nghiêng, MRI để xác định chẩn đoán

d Suy thận mạn

Bệnh nhân lớn tuổi, tăng huyết áp nhiều năm , nhưng mới sử dụng

thuốc trong vòng 3 năm , xét nghiệm có Creatinin 93.5umol/l , độ lọc cầu thận ước tính giảm, eGFR= 31,53ml/1,73m2/ph, em nghĩ nhiều đến nguyên nhân do tăng huyết lâu năm gây tổn thương thận Tuy

nhiên bệnh nhân chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán theo KIDGO 2012 , vì thế em đề nghị các xét nghiệm tầm soát : tổng phân tích nước tiểu , ACR, siêu âm thận

e Rối loạn lipid lipid máu:

Trên bệnh nhân có cận lâm lâm sàng cholesterol 5,8 mmol nên em nghĩ nhiều tới rối loạn lipid máu trên bệnh nhân Đề nghị làm lại triglycerid, HDL cholestrol, LDL cholesterol

Bệnh nhân ghi nhận tiền sử phù chân trái, không đau em nghĩ đến các nguyên nhân sau:

Tắc động mạch chi: bệnh nhân phù chân trái 3 tháng , không nóng , không đỏ , không đau, kết hợp siêu âm doppler động mach chi dưới chân trái không thấy hẹp tắc, xơ vữa nên em không nghĩ đến.

Suy van tĩnh mạch chi dưới: bệnh nhân không phù về chiều, không tím, không thấy các búi tĩnh mạch, kết hợp siêu âm tĩnh mạch doppler tĩnh mạch chi dưới chân trái không thấy suy van tĩnh mạch nông và sâu chi dưới chân trái nên em không nghĩ đến.

Do thuốc: bệnh nhân có tiền sử dùng thuốc hạ áp amlodipin cách đây 6 tháng và xuất hiện phù khu trú chân trái cách đây 3 tháng từ ngày 3 đến 8/03 bệnh nhân tiếp tục điều trị với amlodipin vẫn còn tình trạng phù khu trú chân trái, từ ngày 9 đến nay bệnh nhân đổi thuốc, ngưng dùng amlodipin thì hết phù nên em nghĩ

nhiều phù chân trên bệnh nhân là do tác dụng phụ của amlodipin.

Chẩn đoán cuối cùng

Bệnh chính : Tăng huyết áp nguyên phát độ II theo ESC/ESH 2018,

nguy cơ tim mạch cao

Bệnh kèm: Hẹp hở van động mạch chủ nghi do thoái hóa/ TD thoái hóa đốt sống cổ + thắt lưng/ TD bệnh thận mạn biến chứng thiếu máu đẳng sắc đẳng bào độ 2/ Rối loạn lipid

Biến chứng: Chưa

V Điều trị :

a Tăng huyết áp :

- Điều trị không dùng thuốc: giảm lượng muối ăn (<5g/ ngày), tăng cường rau xanh, hoa quả tươi giàu chất xơ và protein thực vật, hạn chế thức ăn giàu cholesterol, chất béo , mỡ động vật , tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp ( tập thể dục, đi bộ , vận động ở mức vừa đều đặn khoảng 30-60’ mỗi ngày )

- Điều trị dùng thuốc: bệnh nhân có tăng huyết áp độ II, có yếu tố nguy cơ tim mạch rất cao, có tiền sử thiếu máu cơ tim mạn nên em điều trị phối hợp thuốc : UCMC/UCTT + CB+ lợi tiểu

a Bệnh kèm : Hẹp/ hở van động mạch chủ

Trên bệnh nhân chưa có triệu chứng lâm sàng của hở/hẹp van nên em đề nghị theo dõi định kỳ bằng siêu âm tim mỗi 1-2 năm

- Thoái hóa cột sống thoắt cổ + thắt lưng:

+ Điều trị giảm đau: thuốc chống viêm không steroid: meloxicam 7.5

mg 2 lần / ngày

+ Dùng thuốc chống thoái hóa khớp: glucosamin và chondroietin,

diacerin

+ Kết hợp vitamin nhóm B( B6, B12)

- Rối loạn lipid máu, bệnh mạch vành mạn:

+ Dùng statin cường độ cao atorvastatin 40 mg/ ngày

+ aspirin 81 mg/ ngày

Tiên lượng

a Tiên lượng gần: khá

Lâm sàng bệnh nhân đỡ đau đầu, tăng huyết áp được kiểm soát ổn, còn tê bì tay chân nên tiên lượng khá trên bệnh nhân nhân này

b Tiên lượng xa: dè dặt

Bệnh nhân lớn tuổi, tăng huyết áp, lipid máu tăng sẽ có nguy cơ cao tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim nêú không kiểm soát tốt Hẹp hở van van động mạch chủ lâu ngày sẽ dẫn tới biến chứng suy tim trên bệnh nhân.Thoái hóa cột sống cổ, thắt lưng sẽ gây hạn chế vận động

Dự phòng

- Kiểm soát chặt chẽ huyết áp, đường huyết cho bệnh nhân

- Chế độ ăn hạn chế muối, chất béo, phủ tạng động vật

- Luyện tập thể dục thường xuyên

- Tuân thủ điều trị và tái khám định kỳ

- Bồi phụ, nâng cao thể trạng, dinh dưỡng cho bệnh nhân

- Chủng ngừa cúm và phế cầu hằng năm

Câu hỏi thắc mắc:

1 tại sao bệnh nhân giảm bạch cầu

2 tính độ lọc cầu thận áp dụng cho người cao tuổi, bệnh nhân này có bị suy thận hay không ?

3 nguyên nhân thiếu máu do dinh dưỡng trên bệnh nhân này có hợp lý không?

4 nguyên nhân phù chân trái trên bệnh nhân?

5 phân độ tăng huyết áp lúc bệnh nhân có huyết áp cao nhất hay lúc

bệnh nhân nhập viện

6 điều trị phối 3 hợp thuốc vào viện phối hợp 2 thuốc như vậy có hợp

lý không? có hạ bậc được không?

7 phân độ hẹp hở van tim, điều trị hỏ van?