BỆNH SỬ bệnh 2 tháng – bệnh nhân khai bệnh - Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường type 2 25 năm, tăng huyết áp và bệnh thận mạn độ 2 4 năm, rối loạn lipid máu 2 tháng điều trị thường
Trang 1BỆNH ÁN NỘI KHOA THẬN
I HÀNH CHÍNH
Bệnh nhân: Trần Hữu Th Nam 54 tuổi
Địa chỉ: Nghề nghiệp: bảo vệ (đã nghỉ 5 năm)
Nhập viện lúc: 11h30’ ngày 29/03/2016 Khoa Thận – Nội tiết Giường 24
II LÍ DO NHẬP VIỆN: Da xanh xao
III BỆNH SỬ (bệnh 2 tháng – bệnh nhân khai bệnh)
- Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường type 2 (25 năm), tăng huyết áp và bệnh thận mạn độ 2 (4 năm), rối loạn lipid máu (2 tháng) điều trị thường xuyên tại bệnh viện quận 1 với Insuline chích, Imidapril 5mg, Fenofibrat 200mg, Atorvastatin 20mg Creatinnine nền 1,32 mg% (15/1/2016) (eGFR
= 51,71 ml/phút/1,73m2 da – Cockcroft Gault)
- Cách nhập viện 2 tháng, bệnh nhân thấy da xanh xao Bệnh nhân thấy mệt hơn khi leo được 1 lầu nhưng không khó thở, sinh hoạt hằng ngày không bị giới hạn Bệnh nhân ăn uống bình thường, thấy nhạt miệng
- Sáng ngày nhập viện, bệnh nhân đến khám định kì tại bệnh viện quận 1, được làm công thức máu có kết quả RBC 2,4 T/L, Hb 7,4 mg%, Hct 22,8%, MCV 95 fL, MCHC 325 g/L, WBC 4,31 G/L PLT
244 G/L, chẩn đoán thiếu máu chuyển bệnh viện NDGĐ
- Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không đau đầu, không chóng mặt, không đánh trống ngực, không đau ngực, không khó thở, không đau bụng, không nôn ra máu, không tiêu phân đen, không xuất huyết
da, cảm thấy sụt cân (không cân) Bệnh nhân tiêu phân vàng đóng khuôn, tiểu vàng khoảng 1 L/ngày, nước tiểu không bọt
Diễn tiến sau nhập viện:
- Bệnh nhân không ho, không sốt, tiểu 1 L/ngày, tiêu phân vàng đóng khuôn
IV TIỀN CĂN
1 Bản thân:
a Bệnh lý:
- Cách nhập viện 25 năm, bệnh nhân tiểu nhiều, khát nhiều, sụt cân, phát hiện đái tháo đường type II tại bệnh viện quận 1, không điều trị Cách nhập viện 10 năm (sau khi mua bảo hiểm), bệnh nhân tái khám và điều trị thường xuyên với thuốc uống Cách nhập viện 5 năm bệnh nhân chuyển sang dùng insuline chích 15 đơn vị sáng, 10 đơn vị tối/ngày Đường huyết đói 90-140 mg%
- Cách nhập viện 4 năm, bệnh nhân khám định kì phát hiện tăng huyết áp và bệnh thận mạn độ 2 Điều trị thường xuyên với Imidapril 5mg Huyết áp tâm thu ổn định 120-140 mmHg
- Cách nhập viện 3 năm, bệnh nhân thường xuyên tiểu đêm 3-4 lần/đêm Lượng nước tiểu trung bình 1 ngày khoảng 1,5-2L, nước nhập hàng ngày khoảng 2L
- Cách nhập viện 2 năm bệnh nhân thấy 2 mắt mờ nhiều, đeo kính không cải thiện
Trang 2- Cách nhập viện 1,5 năm, bệnh nhân nhập viện vì yếu nửa người trái, chẩn đoán nhồi máu bán cầu não phải, điều trị 15 ngày
- Cách nhập viện 1 năm, bệnh nhân nhập bệnh viện quận 1 vì hạ đường huyết, điều trị 4 ngày
- Cách nhập viện 4 tháng, bệnh nhân thấy mặt tròn hơn, không giảm Không phù tay chân, không báng bụng
- Cách nhập viện 2 tháng, bệnh nhân khám định kì phát hiện rối loạn lipid máu (xét nghiệm cholesterol 6,87 mmol/L, HDL 1,11 mmol/L, LDL 3,76 mmol/L, tryglyceride 4,40 mmol/L), điều trị thường xuyên với Fenofibrat 200mg Atorvastatin 20mg
- Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân thấy tiểu giảm so với lúc trước, giảm số lần tiểu đêm (1-2 lần/đêm), số lượng nước tiểu còn ½), lượng nước tiểu trung bình khoảng 1 L/ngày
- Chưa ghi nhận tiền căn loét dạ dày tá tràng, sốt rét, tán huyết, kích thích, run vẫy, tê bì tay chân, chuột rút, dùng corticoid, truyền máu trên bệnh nhân
b Thói quen:
- Bệnh nhân không hút thuốc, không uống rượu bia, không ăn mặn, không ăn cá sống, ít ăn rau sống, không xổ giun định kì
- Không nghi nhận tiền căn tiếp xúc với chì
c Di ứng:
- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn
2 Gia đình:
- Cha ruột mắc đái tháo đường type II
- Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý mạch vành, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, bệnh thận mạn ở người thân trong gia đình
V LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
- Tim mạch : không đau ngực, không đánh trống ngực
- Hô hấp : không ho, không khó thở
- Tiêu hoá : không đau bụng, không tiêu phân đen
- Thận niệu : tiểu vàng, không gắt buốt, 1L/ngày
- Thần kinh : không đau đầu, không chóng mặt
VI KHÁM LÂM SÀNG (19h30’ ngày 30/03/2016 – 1 ngày sau nhập viện):
1 Tình trạng lúc nhập viện:
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 70 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37oC
+ Huyết áp 110/60 mmHg
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da xanh xao
- Tim đều rõ
Trang 3- Phổi không rale.
- Bụng mềm, gan lách không sờ chạm
- Chạm thận (-), cầu bàng quang (-)
- Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị
2 Tổng quát
a Sinh hiệu :
- Mạch : 61 lần/phút, mạch nhẹ
- Huyết áp : 120/80 mmHg
- Nhiệt độ : 37oC
- Nhịp thở : 16 lần/phút
b Tổng trạng :
- Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
- Phù mặt ít, phù mềm, không ấn lõm
- Da xanh xao, không vàng da, không xuất huyết da, dấu véo da mất nhanh
- Chiều cao 150cm, cân nặng 46kg, BMI 20,4 kg/m2 thể trạng trung bình
3 Đầu mặt cổ
- Niêm nhạt, kết mạc mắt không vàng
- Lưỡi sạch, không mất gai
- Tuyến giáp không to
- Hạch đầu mặt cổ không sờ chạm
4 Lồng ngực
a Tổng quát
- Lồng ngực cân đối
- Không sẹo, không tuần hoàn bàng hệ
- Di động đều theo nhịp thở
b Tim
- Mỏm tim nằm ở khoảng liên sườn 5 giao đường trung đòn trái, diện đập 1 x 1cm
- Không ổ đập, không dấu nảy trước ngực, không dấu Harzer
- Nhịp đều, tần số 60 lần/phút T1, T2 rõ
- Không âm thổi
c Phổi
- Rung thanh đều khắp 2 phế trường
- Gõ trong
- Rì rào phế nang êm dịu
- Không rale
5 Bụng
Trang 4- Bụng phẳng.
- Nhu động ruột : 5 lần/phút
- Gõ trong khắp bụng
- Bụng mềm
- Gan lách không sờ chạm, chiều cao gan 8 cm theo phương pháp gõ
6 Tiết niệu
- Rung thận, chạm thận âm tính
- Không có cầu bàng quang
7 Thần kinh
- Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị
- Liệt thần kinh VII trung ương trái
8 Cơ xương khớp
- Móng mất bóng
- Tứ chi không biến dạng, không teo cơ
- Không run vẫy
- Sức cơ tứ chi 5/5
VII TÓM TẮT BỆNH ÁN :
- Bệnh nhân nam, 54 tuổi, nhập viện vì da xanh xao, bệnh 2 tháng Qua thăm khám 1 ngày sau nhập viện ghi nhận :
- TCCN :
+ Da xanh xao 2 tháng
+ Mệt mỏi
- TCTT :
+ Phù mặt ít
+ Da xanh xao
+ Niêm nhạt
+ Không vàng da
- Tiền căn : đái tháo đường type 2, bệnh thận mạn (creatinine nền 1,32 mg%), tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tai biến mạch máu não cũ điều trị thường xuyên
VIII ĐẶT VẤN ĐỀ
1 Hội chứng thiếu máu mạn
2 Đái tháo đường type 2, bệnh thận mạn, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tiền căn tai biến mạch máu não
IX CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG:
Trang 51 Chẩn đoán sơ bộ :
- ∆sb : Thiếu máu mạn/ bệnh thận mạn do đái tháo đường type 2 giai đoạn 3a, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu/ tai biến mạch máu não cũ
2 Chẩn đoán phân biệt :
- ∆pb 1 : thiếu máu tán huyết/ bệnh thận mạn do đái tháo đường type 2 giai đoạn 3a, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu/ tai biến mạch máu não cũ
- ∆pb 2 : xuất huyết tiêu hoá do K dạ dày/ bệnh thận mạn do đái tháo đường type 2 giai đoạn 3a, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tai biến mạch máu não cũ
X, BIỆN LUẬN
1 Hội chứng thiếu máu
- Bệnh nhân có tình trạng da xanh kéo dài 2 tháng, chán ăn, mệt mỏi, Hb 7,4 mg%, khám thấy niêm nhạt, sinh hiệu ổn nghĩ nhiều bệnh nhân có thiếu máu mạn
- Trên bệnh nhân có bệnh thận mạn, thiếu máu mạn có thể do các nguyên nhân sau :
a Giảm tạo :
- Nguyên nhân trung ương do ức chế tuỷ : nghĩ nhiều bệnh nhân có tình trạng suy thận mạn gây giảm erythropoetin kèm với đái tháo đường type 2 nên thiếu máu mạn có thể xuất hiện trong giai đoạn sớm của bệnh thận mạn (GFR 30-50 ml/phút/1,73m2 da) Thiếu máu thường đẳng sắc đẳng bào, hồng cầu lưới giảm, kèm bạch cầu và tiểu cầu giảm Đề nghị làm công thức máu, phết máu ngoại biên để xác định chẩn đoán
- Thiếu nguyên liệu : ít nghĩ do bệnh nhân không có tình trạng ăn uống kém, giảm hấp thu Tuy nhiên không loại trừ được chẩn đoán, đề nghị là sắt huyết thanh, ferritine
b Tán huyết :
- Ít nghĩ do bệnh nhân không vàng da, khám không thấy lách to, không có tiền căn truyền máu, sốt rét Tuy nhiên trong bệnh cảnh bệnh thận mạn gây tăng urế máu gây kiềm máu làm giảm đời sống hồng cầu, đề nghị làm urê máu, bilirubin máu, Coombs test để kiểm tra
c Xuất huyết :
- Trên bệnh nhân có triệu chứng kéo dài, khám thấy sinh hiệu ổn, không có tình trạng thiếu dịch nên loại trừ mất máu cấp
- Bệnh nhân có tình trạng thiếu máu mạn do xuất huyết có thể do :
+ Xuất huyết rỉ rả do K dạ dày dạng loét có thể không phát hiện được trên lâm sàng Tuy nhiên trên bệnh nhân lớn tuổi, triệu chứng thiếu máu kéo dài, kèm chán ăn nên không loại trừ Đề nghị làm nội soi dạ dày, tìm máu ẩn trong phân để xác định chẩn đoán
+ Nhiễm giun móc, giun lươn : ít nghĩ Đề nghị soi phân để kiểm tra
2 Bệnh thận mạn
Trang 6a Phân giai đoạn và tìm nguyên nhân
- Bệnh nhân có creatinine nền 1,32 mg%, eGFR (Cockcroft Gault) = 51,71 ml/phút/ 1,73m2 da bệnh thận mạn giai đoạn 3a Bệnh nhân có triệu chứng tiểu đêm, phù mặt ít phù hợp với bệnh cảnh bệnh thận mạn Đề nghị làm lại BUN/creatinine máu
- Nguyên nhân bệnh thận mạn nghĩ nhiều do đái tháo đường
b Biến chứng của bệnh thận mạn
- Bệnh lý tim mạch : Bệnh nhân không khó thở, không đau ngực, không đánh trống ngực, lâm sàng khám tim chưa phát hiện bất thường nhưng cũng cần tầm soát biến chứng thiếu máu, suy tim do hậu quả của bệnh thận mạn, tăng huyết áp và rối loạn lipid Đề nghị làm ECG, siêu âm tim
- Rối loạn chuyển hoá : trọng bệnh thận mạn, có tình trạng rối loạn điện giải, Ca và P, mất đạm Bệnh nhân có tình trạng phù mặt không giảm trong vòng 4 tháng nghi ngờ có tình trạng giảm đạm máu Đề nghị làm ion đồ máu, Ca, P máu, đạm máu, đạm niệu để theo dõi
- Bệnh lý thần kinh : chưa ghi nhận tiền căn bứt rứt, kích thích, co giật, hội chứng urê huyết cao nên không nghĩ
3 Đái tháo đường
- Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường type 2 cách nay 25 năm, điều trị insulin chích cách nay 5 năm Đường huyết đói 90-140 mg%
- Biến chứng : nghĩ nhiều có biến chứng võng mạc (mắt nhìn mờ) và bệnh thận mạn
4 Rối loạn lipid máu
- Kết quả xét nghiệm 2 tháng trước của bệnh nhân : cholesterol 6,87 mmol/L (265 mg%), HDL 1,11 mmol/L (42,86 mg%), LDL 3,76 mmol/L (145,17 mg%), tryglyceride 4,40 mmol/L (385 mg%) TG
> 200 mg% Non HDL 222,14 mg%
- Bệnh nhân có phân tầng nguy cơ cao, có tăng huyết áp, trên 45 tuổi bệnh nhân có rối loạn lipid máu tăng non-HDL và LDL Bệnh nhân đang được điều trị, đề nghị làm lại bilan lipid máu để đánh giá kết quả điều trị
XI ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG :
1 Cận lâm sàng chẩn đoán : công thức máu, phết máu ngoại biên, Coombs test, sắt, ferritine huyết thanh, ion
đồ máu, BUN/creatinine, billan lipid, bilirubin, protein máu, albumin máu, đường huyết đói, tổng phân tích nước tiểu, ECG, siêu âm tim, soi đáy mắt, nội soi dạ dày, tìm máu ẩn trong phân
2 Cận lâm sàng thường quy : X quang ngực thẳng, siêu âm bụng
XII KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG :
Trang 71 Công thức máu (15h ngày 29/03/2016 – ngày nhập viện)
Xét nghiệm Kết quả Xét nghiệm Kết quả
WBC 4,27 K/µL RBC 2,38 T/L
EOS 0,12 K/µL
BASO 0,04 K/µL
LUC 0,12 K/µL
- Kết kuận:
+ Bạch cầu, tiểu cầu trong giới hạn bình thường
+ Thiếu máu nhược sắc đẳng bào Nghĩ do có kèm thêm tình trạng giảm sắt Mức độ thiếu máu nặng
2 Sinh hoá máu (15h ngày 29/03/2016 – ngày nhập viện)
Xét nghiệm Kết quả Xét nghiệm Kết quả
Glucose 236,3 mg% Na+ 138,9 mmol/L HbA1c 6,4% ,K+ 4,47 mmol/L Ure 132 mg% Cl- 111,1 mmol/L Creatinine 5,41 mg% ASL 191,0 U/L
Bilirubin TP (31/3) 0,38 mg% ALT 116,8U/L
- Kết luận:
+ Glucose máu tăng, tuy nhiên HbA1c ổn định, nghĩ do bệnh nhân bỏ thuốc khi làm xét nghiệm
Đề nghị làm lại đường huyết mao mạch 16h, 4h sau khi dùng insulin
+ Urê tăng cao Tuy nhiên trên lâm sàng bệnh nhân không có hội chứng urê huyết cao tình trạng tăng azote máu
+ Ion đồ trong giới hạn bình thường
+ Men gan tăng, đề nghị làm thêm HbsAG, anti-HCV để tìm nguyên nhân viêm gan
+ Bilirubin không cao loại trừ nguyên nhân tán huyết
+ Creatinine 5,41 mg% eGFR (Cockcroft – Gault) = 12,69 ml/phút/1,73m2 da nghĩ có tình trạng suy thận cấp kèm theo Nguyên nhân của suy thận cấp đợt này:
Trước thận: không nghĩ vì bệnh nhân không có tình trạnh mất dịch, mất máu cấp, không sử dụng NSAIDs, dùng ức chế men chuyển liều thấp
Sau thận: không nghĩ vì bệnh nhân không có tình trạng tắc nghẽn đường tiểu, không thiểu niệu
Tại thận: nghĩ nhiều do bệnh nhân có sử dụng Fenofibrate điều trị rối loạn lipid Đề nghị đổi sang Gemfibrozil và làm lại BUN/creatinine
3 Tổng phân tích nước tiểu (8h22 ngày 30/03/2016 – 1 ngày sau nhập viện)
Trang 8Xét nghiệm Kết quả Xét nghiệm Kết quả
Urobilinogen 3,2 µmol/L pH 6.5
Protein 1.0 g/L Độ trong Trong
- Kết luận:
+ Bệnh nhân có tiểu đạm 1 g/L đề nghị làm thêm albumin niệu, creatinine niệu
+ Bệnh nhân có tiểu máu vi thể có thể do tổn thương màng lọc cầu thận Đề nghị làm thêm soi nước tiểu để tìm nguyên nhân tiểu máu
4 ECG
- Nhịp xoang, đều, tần số 67 lần/phút
- Trục trung gian
- Sóng P, khoảng PQ, QRS không dãn
- ST không chênh lên, T không cao nhọn đối xứng
- Không có sóng Q hoại tử
- SV1 + RV5 = 23mm < 35mm không lớn thất trái
- RV1 + SV5 = 7mm < 11mm không lớn thất phải
5 Siêu âm tim (29/03/2016 – lúc nhập viện)
- Các buồng tìm không lớn
- Không tràn dịch màng ngoài tim
- Không rối loạn vận động vùng
- Hở van 3 lá ¼, Áp lực động mạch phổi không tăng (PAPs = 27 mmHg)
- Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn EF 70%
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
∆: Thiếu máu mạn/ bệnh thận mạn do đái tháo đường type 2, theo dõi suy thận cấp do thuốc/ tăng huyết áp, rối loạn lipid máu/ tai biến mạch máu não cũ
XIV.ĐIỀU TRỊ:
1 Hướng điều trị
- Bệnh nhân có bệnh thận mạn giai đoạn 3a, cần tầm soát biến chứng, điều trị bệnh căn nguyên (đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu), ngăn ngừa suy thận cấp và tiến triển của suy thận mạn
a Thiếu máu mạn
- Tạo máu
- Hb mục tiêu 11-12g%, Hct mục tiêu 33-36%
b Suy thận cấp: Loại bỏ nguyên nhân gây suy thận sấp tại thận
c Đái tháo đường
Trang 9- Kiểm soát đường huyết bằng insuline chích.
- HbA1c < 7%
d Tăng huyết áp
- Huyết áp mục tiêu 130/80 mmHg
- Ngưng ức chế men chuyển
e Rối loạn lipid
- LDL về dưới 100mg%
- Non LDL về dưới 130mg%
f Nhồi máu não cũ
- Dự phòng bằng kháng kết tập tiểu cầu
2 Điều trị cụ thể;
- Eprex 2000UI x 2-3 lần/tuần TDD
- Humuline R 70/30 15 đơn vị sáng, 10 đơn vị chiều TDD
- Amlodipine 5mg, 1 viên uống sáng
- Lipitor 20mg, viên uống sáng
- Lipoid 300mg, 1 viên uống sáng
- Aspirin 81mg 1 viên uống sáng sau ăn no
XV TIÊN LƯỢNG:
Tiên lượng gần : bệnh nhân thiếu máu mức độ nặng, kèm theo bệnh thận mạn, đáo tháo đường, tăng huyết
áp, rối loạn lipid máu tiên lượng trung bình
Tiên lượng xa : bệnh nhân có bệnh thận mạn giai đoạn 3a, kèm tiểu đường, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu
dễ xảy ra biến chứng tim mạch tiên lượng trung bình-nặng