Bệnh án áp xe gan do kí sinh trùng

Kết quả siêu âm bụng: Gan không lớn, bờ đều, HPT II-III-IV có vùng tổn thương giảm âm kém đồng nhất, bờ đa cung, giới hạn không rõ d# 83x50mm, bên trong có nhiều nang dịch lợn cợn hồi âm

BỆNH ÁN GIAO BAN Khoa Nội tiêu hóa

I Hành chính

1 Họ và tên: ĐINH T H

2 Giới tính: Nữ

3 Tuổi: 45

4 Dân tộc: Hre

5 Nghề nghiệp: Nông

6 Địa chỉ:

7 Ngày giờ vào viện: 6 giờ 52 phút ngày 17 tháng 4 năm 2023

8 Ngày giờ làm bệnh án: 8 giờ 00 ngày 24 tháng 4 năm 20232023

II. BỆNH SỬ

1. Lý do vào viện: Đau bụng vùng thượng vị

2. Quá trình bệnh lý

Bệnh khởi phát cách nhập viện khoảng 10 ngày với triệu chứng sốt 38 độ kèm rét run sau đó đau âm ỉ vùng thượng vị, đau liên tục không lan, không

có tư thế giảm đau Bệnh nhân không buồn nôn, không nôn, không ợ chua,

ợ hơi, không đau ngực khó thở, đại tiểu tiện bình thường

Cách nhập viện 4 ngày bệnh nhân đau thượng vị nhiều hơn với tính chất tương tự kèm sốt nhẹ, mệt mỏi ăn uống kém Tại nhà, bệnh nhân chưa điều trị gì Bệnh nhân đến khám và nhập viện tại Bệnh viện Đ vào lúc 6 giờ 52 phút ngày 17/4/2023

Ghi nhận vào viện:

- Da niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Nhịp tim đều rõ Lồng ngực cân đối

- Không ho, không khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales

- Bụng mềm, ấn đau thượng vị, không có phản ứng, gan lách không

sờ thấy, không có cầu bàng quang

- Hệ thống cơ xương khớp chưa thấy dấu hiệu bất thường

Chỉ định cận lâm sàng: Siêu âm Doppler tim, van tim; Siêu âm ổ

bụng; Điện tim thường

Kết quả siêu âm bụng: Gan không lớn, bờ đều, HPT II-III-IV có vùng tổn thương giảm âm kém đồng nhất, bờ đa cung, giới hạn không

rõ d# 83x50mm, bên trong có nhiều nang dịch lợn cợn hồi âm

=> TD Abcess gan TT

CHẨN ĐOÁN VÀO VIỆN

Bệnh chính: TD Abcess gan Trái

Bệnh kèm: Không

Biến chứng: Chưa

*Bệnh nhân đươc chuyến đến khoa Nội tiêu hóa gan mật để tiếp tục điều trị lúc 8 giờ 47 ngày 17/4/2023

CHẨN ĐOÁN TẠI KHOA

Bệnh chính: TD Abcess gan Trái

Bệnh kèm: TD Viêm gan B

Biến chứng: Chưa

*Diễn biến bệnh phòng từ 17/4 – 24/4

- Bệnh nhân tỉnh

- Sinh hiệu ổn, không sốt Không buồn nôn, không nôn

- Đại tiểu tiện bình thường

- Đau âm ỉ vùng thượng vị, ấn tức vùng thượng vị và ấn đau nhiều vùng hạ sườn (P)

- Bụng mềm, gan lách không sờ chạm.

- 19/4: Kết quả CT Scan bụng có thuốc cản quang: Áp xe gan Trái khả năng do kí sinh trùng Ít dịch túi cùng

- 21/4: Khoa ngoại Tiêu hóa hội chẩn chưa có chỉ định dẫn lưu Tiếp tục điều trị nội khoa

Xử trí

- Moretel (Metronidazole) (500mg/100ml) x 2 lọ, truyền tĩnh mạch XXX giọt/phút

- Ama Power (Ampicilin+Sulbactam) (1g+0.5g) x 4 lọ tiêm tĩnh mạch

III TIỀN SỬ

a. Nội khoa

- Chưa ghi nhận tiền sử viêm gan B,C

- Không sử dụng rượu bia, hút thuốc lá

- Chưa ghi nhận cách bệnh lý về tim mạch, đái tháo đường

c. Dị ứng: Không dị ứng thuốc, thức ăn

2 Gia đình

- Chưa ghi nhận các bệnh lý về gan, bệnh di truyền

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu

● Nhịp thở: 20 l/ph

trung bình

- Da niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn

- Hạch ngoại biên không sờ thấy

- Bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn, không ợ hơi, ợ chua

- Trung tiện, đại tiện bình thường

- Đau tức vùng thượng vị

- Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không u cục, không bầm tím sưng nề, không sẹo mổ cũ

- Ấn đau tức vùng thượng vị

- Rung gan (-), ấn kẽ sườn(-), Murrphy(-), phản ứng thành bụng (-)

- Gan, lách không sờ thấy

- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

- Mỏm tim nằm ở gian sườn V trên đường trung đòn trái

- Nhịp tim đều rõ T1,T2 nghe rõ

- Chưa nghe âm bệnh lý

- Mạch quay bắt rõ 2 bên, trùng với nhịp tim

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không bầm tím, không sẹo

mổ cũ

- Rung thanh đều ở hai phổi

- Gõ trong, đều hai bên

- Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường, không nghe rales

- Tiểu thường, không tiểu buốt, tiểu rắt

- Hố thắt lưng hai bên cân đối, không u cục, không bầm tím, không sẹo

mổ cũ

- Cầu bàng quang (-)

- Chạm thận(-), rung thận (-), Bập bềnh thận (-)

- Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau

V. CẬN LÂM SÀNG

1 Công thức máu

18/04/2023

2 Miễn dịch :

HbsAg: Không phản ứng

anti HCV : Âm tính

AFP: 1,74 ng/ml

vi sinh :

Toxocara: DƯƠNG TÍNH

Stronglyoids: ÂM TÍNH

Fasciola : DƯƠNG TÍNH

Clonorchis sincsis IgG( sán lá gan nhỏ): DƯƠNG TÍNH

3 Sinh hóa máu

Urea : 4.7 umol/

AST : 18.6 U/L

4 X - Quang ngực thẳng :

Hình ảnh tim phổi bình thường

5 Siêu âm bụng

17/4/2023:

Gan : Không lớn, bờ đều, HPT II,III,IV có vùng giảm âm, không đồng nhất, có dịch bên trong lợn cợn hồi âm, giới hạn không rõ, d # 85*50mm Mật : Túi mật, đường mật không sỏi, không giãn

Lách : Không lớn, đồng dạng

Tụy : Bình thường

Thận : Hai thận không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường

Bàng quang : Thành không dày, không cặn lắng, không sỏi

Màng phổi : không dịch

KẾT LUẬN : abscess gan T

Siêu âm doppler mạch máu gan:(18/4/2023)

Tổn thương gan: gan trái có vùng tổn thương hỗn hợp kt #73x44mm, bờ không đều, giới hạn không rõ, không tăng sinh mạch, bên trong có nang dịch vỏ dày

Không huyết khối ™ cửa

Nhu mô gan còn lại đồng nhất

KL: TD Abcess gan trái nghi do KST

Siêu âm bụng: (24/4/2023)

Gan : Không lớn, HPT II,III,IV có vùng giảm âm, không đồng nhất, có dịch bên trong lợn cợn, giới hạn rõ, d # 85*45mm

Mật : Túi mật, đường mật không sỏi, không giãn

Lách : Không lớn, đồng dạng

Tụy : Bình thường

Thận : Hai thận không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường

Bàng quang : Thành không dày, không cặn lắng, không sỏi

Màng phổi : không dịch

KẾT LUẬN : abscess gan T

6 Siêu âm tim :

- KT buồng tim trong giới hạn bình thường

- Hiện tại chưa thấy rối loạn khu trú thất trái

1/4

7 CT – Scan bụng có thuốc cản quang

Gan : Vài vùng tổn thương gan Trái, Kt max # 62x96 mm, bờ không đều, giảm tỉ trọng không đồng nhất gồm nhiều ổ dịch tập trung thành đám Ngấm thuốc ngoại vi tổn thương và các vách, không thấy huyết khối tĩnh mạch cửa

Đường mật : Không giãn, không sỏi

Túi mật : Không sỏi, không dày thành

Lách : không lớn, không thấy khối khu trú

Tụy : đồng nhất không thấy khối khu trú, ống tụy không giãn

Thận : hai thận không thấy sỏi, đài bể thận không giãn

Bàng quang : Không sỏi, thành không dày

Tạng rỗng : thành không dày, không thấy khối khu trú thành

Không thấy hạch lớn ổ bụng

Ít dịch túi cùng

KẾT LUẬN : Abscess gan trái có khả năng do kí sinh trùng Ít dịch túi cùng

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN:

Bệnh nhân nữ 45 tuổi vào viện vì đau thượng vị + sốt Qua hỏi bệnh, thăm khám và cận lâm sàng em rút ra được các dấu chứng, hội chứng sau:

+ Dấu chứng tổn thương gan:

Đau vùng thượng vị âm ỉ

Ấn đau tức vùng thượng vị và hạ sườn P

Siêu âm: Gan : Không lớn, HPT II,III,IV có vùng giảm âm, không đồng nhất, có dịch bên trong lợn cợn, giới hạn rõ, d # 85*45mm

Siêu âm doppler mạch máu gan:

Tổn thương gan: gan trái có vùng tổn thương hỗn hợp kt #73x44mm, bờ không đều, giới hạn không rõ, không tăng sinh mạch, bên trong có nang dịch vỏ dày

CT: Gan : Vài vùng tổn thương gan Trái, Kt max # 62x96 mm, bờ không đều, giảm tỉ trọng không đồng nhất gồm nhiều ổ dịch tập trung thành đám

+ Dấu chứng nhiễm kí sinh trùng:

Toxocara: DƯƠNG TÍNH

Fasciola : DƯƠNG TÍNH

Clonorchis sinensis IgG( sán lá gan nhỏ): DƯƠNG TÍNH

+) Các dấu chứng có giá trị khác

- Da niêm mạc hồng

- Không tiêu chảy, không đi phân nhầy máu mủ

- Murphy (-), phản ứng thành bụng (-)

- HbsAg (-), anti HCV (-)

- Eosin 33,5 % ( tăng)

- AST, ALT, bilirubin không tăng

- AFP không tăng

- Siêu âm tim: Không có tràn dịch màng ngoài tim

- Xquang ngực thẳng: Chưa phát hiện bất thường

Chẩn đoán sơ bộ

Bệnh chính: Áp xe gan trái nghi do kí sinh trùng

Bệnh kèm: Không

Biến chứng: Chưa

Bệnh nhân nữ, 45 tuổi vào viện vì đau bụng vùng thượng vị nên hướng đến các nguyên nhân sau:

- Viêm loét dạ dày: Bệnh nhân đau tức vùng thượng vị, tuy nhiên qua khai thác quá trình bệnh lí không có ợ hơi, ợ chua, đầy bụng sau ăn, đau không có tính chất chu kì kết hợp tiền sử không có viêm loét dạ dày, không sử dụng thuốc NSAIDS, corticoid gần đây nên ít nghĩ tới Em đề nghị nội soi dạ dày để kiểm tra

- Viêm/ sỏi túi mật: Bệnh nhân có đau thượng vị kèm sốt có thể gặp trong bệnh cảnh viêm/sỏi túi mật Qua thăm khám ghi nhận túi mật không to, Murphy(-), siêu âm, CT bụng không có hình ảnh sỏi mật, viêm túi mật, giãn đường mật nên ít nghĩ đến nguyên nhân này

- Viêm gan cấp: Qua khai thác tiền sử bệnh nhân không có tiền sử viêm gan virus trước đây, đã tiêm viêm gan B, không sử dụng rượu kết hợp thăm khám không có vàng mắt, vàng da, nước tiểu không vàng sậm, HbsAg(-), men gan không tăng,trên siêu âm,CT gan không lớn nên không nghĩ đến nguyên nhân này

- Ung thư gan “áp xe hóa” hay thể hoại tử trung tâm: Một số trường hợp, khối ung thư gan phát triển nhanh có thể bị hoại tử vùng trung tâm khối u do thiếu máu nuôi dưỡng Lúc đó có thể sốt, đau vùng gan gây nhầm lẫn với áp xe gan Tuy nhiên bệnh nhân ung thư gan thường gầy và sụt cân nhanh, có tiền sử viêm gan virus B hoặc C,

ngoài ra trên siêu âm và CT không ghi nhận hình ảnh khối u gan kết hợp AFP không tăng nên em ít nghĩ đến nguyên nhân này

- Áp xe gan: Bệnh nhân có đau vùng thượng vị kèm sốt kết hợp với siêu âm bụng ghi nhận gan không lớn, bờ đều, HPT II,III,IV có vùng giảm âm, không đồng nhất, có dịch bên trong lợn cợn hồi âm, giới hạn không rõ, d # 85*50mm, siêu âm doppler mạch máu gan

có gan trái có vùng tổn thương hỗn hợp kt #73x44mm, bờ không đều, giới hạn không rõ, không tăng sinh mạch, bên trong có nang dịch vỏ dày, Ct bụng ghi nhận vài vùng tổn thương gan Trái, Kt max # 62x96 mm, bờ không đều, giảm tỉ trọng không đồng nhất gồm nhiều ổ dịch tập trung thành đám Ngấm thuốc ngoại vi tổn thương và các vách, không thấy huyết khối tĩnh mạch cửa nên hướng đế abcess gan trên bệnh nhân

Về nguyên nhân:

Abcess gan do vi khuẩn: Bệnh nhân không có các yếu tô nguy cơ gây abcess gan do vi khuẩn như đái tháo đường, xơ gan, suy giảm miễn dịch, không có bệnh lí đường mật như sỏi mật, giun chui ống mật, không có hội chứng nhiễm trùng kết hợp siêu âm bụng, CT bụng chỉ có 1 ổ abcess nên ít nghĩ đến nguyên nhân do vi khuẩn Abcess gan do amip: Qua khai thác tiền sử bệnh sử không ghi nhận các triệu chứng đau quặn bụng, cảm giác mót rặn, không đi cầu phân lỏng hay phân nhầy máu mủ nên ít nghĩ đến Tuy nhiên em đề nghị xét nghiệm ELISA để tìm amip

Abcess gan do kí sinh trùng: Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ như sống ở miền núi, hay ăn rau sống, các loại gỏi kết hợp với xét nghiệm CTM có eosin tăng, vi sinh dương tính với Toxocara, Fasciola, Clonorchis sincsis IgG( sán lá gan nhỏ) nên chẩn đoán abcess gan trái do kí sinh trùng trên bệnh nhân này

b) Về biến chứng:

+ Vỡ abcess vào màng tim: thường xảy ra với các ổ abcess gan trái Trên bệnh nhân này không có triệu chứng khó thở, đau ngực trái, điện tim, Xquang ngực, siêu âm tim không ghi nhận tràn dịch màng ngoài tim nên chưa nghĩ tới biến chứng này

+ Abcess vỡ vào phổi/màng phổi: Bệnh nhân không có ho, không sốt, không đau ngực, khám phổi thấy rì rào phế nang nghe rõ, rung thanh đều

2 bên, Xquang chưa ghi nhận bất thường nên chưa nghĩ đến biến chứng này trên BN

+ Abcess vỡ vào ổ bụng: Thăm khám bệnh nhân không có triệu chứng đau bụng tăng dần, không có phản ứng thành bụng nên chưa nghĩ đến biến chứng này

Chẩn đoán cuối cùng:

Bệnh chính: Áp xe gan trái do kí sinh trùng

Bệnh kèm: Không

Biến chứng: Chưa

VII. ĐIỀU TRỊ

- Chủ yếu là điều trị nội khoa: dùng thuốc kết hợp với chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT

- Điều trị đúng và đủ liều

- Phẫu thuật khi điều trị nội khoa thất bại hay khi có biến chứng

- Điều trị nguyên nhân

Hiện tại bệnh nhân đang điều trị nội khoa ngày thứ 8, các triệu chứng lâm sàng đã đỡ, tuy nhiên siêu âm bụng ngày 24/4/2023 kích thước ổ áp xe vẫn không giảm d # 85*45mm so với trước kèm vị trí ở gan T nên dễ có nguy

cơ dò hoặc vỡ vào màng tim nên có chỉ định dẫn lưu ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT kết hợp với điều trị nội khoa

Sán lá gan lớn: Triclabenzole 250 mg x 2 viên uống 2 ngày

Sán lá gan nhỏ: Praziquantel 75mg/kg/ngày chia 3 lần, uống cách nhau 4-6h lúc ăn no

Toxocara: Abendazole 800mg/ngày x 4 tuần

VIII. TIÊN LƯỢNG: Khá

Hiện tại bệnh nhân đã đỡ đau thượng vị, không sốt, không nôn, chưa có biến chứng nên điều trị nội khoa kết hợp chọc hút mủ có thể khỏi bệnh hoàn toàn

IX. DỰ PHÒNG

- Biện pháp cá nhân: Đảm bảo vệ sinh thực phẩm và vệ sinh ăn uống,

sổ giun thường xuyên

- Biện pháp tổng quát: Vệ sinh môi trường, xử lý tốt phân, nước, rác,

…