Bệnh án chấn thương lách độ iii, gãy cung xương sườn 6 trước bên t biến chứng tràn máu ổ bụng lượng vừa

Bệnh chính: Đa tổn thương do tai nạn sinh hoạt/Chấn thương lách độ III /Gãy cung xương sườn 6 T Bệnh kèm: Không Biến chứng: Tràn máu ổ bụng 2.. Qua thăm khám ghi nhận không có

Trang 1

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I PHẦN HÀNH CHÍNH:

1 Họ và tên : P C T

2 Tuổi : 39

3 Giới tính : Nam

4 Dân tộc : Kinh

5 Nghề nghiệp : Kinh doanh

6 Địa chỉ :

7 Ngày giờ vào viên : 18h28 ngày 20/2/2023

8 Ngày làm bệnh án : 10h ngày 21/2/2023

II BỆNH SỬ:

1 Lí do vào viện: Đau bụng giờ thứ 9 sau tai nạn sinh hoạt

2 Quá trình bệnh lí:

Bệnh nhân khai cách vào viện khoảng 9 giờ đang sửa đèn thì bị ngã từ vị trí cách mặt đất 1,2 m ở tư thế nghiêng trái Khi té đập vùng ngực, bụng bên trái

xuống nền nhà Sau tai nạn bệnh nhân tỉnh táo, đau vùng hạ sườn trái, đau liên

tục, không lan, không buồn nôn, không nôn Bệnh nhân tự đi lại được, tay chân

cử động bình thường, không đau đầu, không đau ngực, không khó thở, bệnh nhân không điều trị gì Cách vào viện 1 giờ, bệnh nhân thấy đau bụng nhiều

hơn, đau không lan, không có tư thế giảm đau, buồn nôn, không nôn nên được

người nhà đưa vào cấp cứu và nhập viện taị bệnh viện Đ vào lúc 18h28 ngày 20/02/2023

Ghi nhận lúc vào viện: 18h28’ ngày 20/02/2023

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu:

+Mạch : 84 lần/phút

+Huyết áp : 110/60 mmHg

+Nhiệt độ : 37 0C

Trang 2

+Nhịp thở : 20 lần/phút

- Da, niêm mạc hồng, chi ấm

- Tim đều, phổi trong

- Đau hạ sườn (T)

- Bụng mềm, ấn đau hạ sườn T

- Phản ứng thành bụng (-)

- Tiểu thường

Bệnh nhân được chỉ định các cận lâm sàng: CTM/ Sinh hóa máu/ Siêu âm bụng/ Xquang ngực/ CT bụng

Chẩn đoán vào viện:

Bệnh chính: Chấn thương bụng kín

Bệnh kèm: Không

Biến chứng: Chưa

*

Xử trí t ạ i cấp cứu:

Lúc 18h28 ngày 20/02/2023:

- NaCl 0,9% x 500ml TTM XXX giọt/ph t

- Paracetamol 1g x 1 chai truyền tĩnh mạch

Lúc 20h ngày 20/02/2023:

Kết quả siêu âm bụng: TD chấn thương lách và dịch ổ bụng (++) - (+++)

- Toxaxine 500mg x 2 ống tiêm tĩnh mạch

- Đặt sonde tiểu lưu

Sau đó bệnh nhân được chuyển lên khoa Ngoại Tiêu Hóa vào lúc 23h51 để tiếp tục theo dõi và điều trị

II TIỀN SỬ

1.Bản thân:

- Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lí nội khoa và ngoại khoa

Trang 3

- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn

2.Gia đình:

- Chưa ghi nhận bất thường

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: ( 8 giờ 30 phút ngày 21/02/2023)

1.Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu: Mạch : 90 lần/ph

Huyết áp: 120/70 mmHg

Nhiệt độ : 37 0C

Nhịp thở: 20 lần/phút

2.Các cơ quan:

a Tiêu hóa:

- Đau vùng hạ sườn T, đau liên tục,không lan, không có tư thế giảm đau

- Không buồn nôn, không nôn

- Trung tiện được, chưa đại tiện

- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở

- Không có vết xây xát, bầm máu ở thành bụng

- Bụng mềm, không có u cục

- Ấn đau vùng hạ sườn T

- Gan lách không sờ chạm

- Không mất vùng đục trước gan

- Gõ đục vùng thấp bên T

- Âm ruột tần số khoảng 5 lần/phút

b Tim mạch:

- Không đau ngực

Trang 4

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

- Sờ mỏm tim nằm ở liên sườn V trên đường trung đòn trái

- Mạch quay đều rõ 2 bên, tay chân ấm hồng

- Tim đều, tần số 90 lần/ph t, T1 T2 nghe rõ

- Không nghe tiếng tim bệnh lý

c Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Thành ngực không có vết xây xát, bầm máu

- Ấn đau cung trước xương sườn 6 bên T

- Rung thanh đều 2 bên

- Phổi thông khí rõ 2 bên, chưa nghe rale

d Thận-Tiết niệu-Sinh dục:

- Đặt sonde tiểu, nước tiểu vàng trong, khoảng 800ml/12h

- Không đau hố thắt lưng 2 bên

- Chạm thận (-), cầu bàng quang (-)

- Hạch bẹn không sờ chạm

e Thần kinh, cơ xương khớp:

- Không đau đầu, không có dấu thần kinh khu trú

- Glasgow 15 điểm

- Không teo cơ, cứng khớp

- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường

f Các cơ quan khác:

- Hiện tại chưa ghi nhận bất thường

Trang 5

V CẬN LÂM SÀNG

1 Công thức máu:

• 2 Sinh hóa máu:

Ure: 8.7 mmol/l

Crea: 105 mcmol/l

3 Siêu âm bụng:

GAN: Không lớn, bờ đều, đồng nhất, không focal, tụ dịch quanh gan MẬT: Đường mật không giãn, không sỏi

18h28 ngày 20/02 22h ngày 20/02

NEU% 88.5 % 82.1%

NEU 14.2 x109/L 12.4x10^9/L

RBC 4,45 x1012/L 4.2x10^12/L

HGB 130 g/l 125g/l

PLT 196 x109/L 200x10^9/L

Trang 6

LÁCH: Không lớn, cực dưới có vùng tang âm không đồng nhất 22x19mm, bờ không đều, giới hạn không rõ

TỤY: Bình thường

THẬN: Thận P không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường

Thận T không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường

BÀNG QUANG: Thành không dày, không cặn lắng, không sỏi

MÀNG PHỔI: Không dịch

CƠ QUAN KHÁC: Dịch ổ bụng (++)-(+++)

Kết luận:

TD chấn thương lách

Dịch ổ bụng

4 CT bụng có thuốc cản quang:

Gan: Không lớn, bờ đều, đồng nhất, không thấy khối khu trú

Đường mật: Không sỏi, không giãn

Túi mật: Không sỏi, thành không dày

Lách: Hình ảnh tổn thương dạng đụng dập nhu mô lách, kt 18x42mm, tang giảm tỉ trọng không đồng nhất, ngấm thuốc cản quang ít hơn nhu mô lành, không thấy thuốc cản quang thoát mạch

Tụy: Đồng nhất, không thấy khối khu trú, ống tụy không giãn

Thận (P,T): Không thấy sỏi, đài bể thận không giãn

Bàng quang: Không sỏi, thành không dày

Dịch ổ bụng tang tỉ trọng tự nhiên lượng vừa

Kết luận: CT lách độ III theo AAST

Dịch máu tự do ổ bụng lượng vừa

5.Xquang ngực:

TD gãy cung xương sườn trước 6 bên T

Trang 7

Bóng tim không lớn

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

1 TÓM TẮT:

Bệnh nhân nam, 39 tuổi vào viện vì đau bụng giờ thứ 9 sau khi ngã từ trên cao đập vùng ngực bụng bên T xuống nền cứng Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng rút ra được các hội chứng, dấu chứng sau:

+ Hội chứng chảy máu trong:

- Đau nhiều vùng hạ sườn T, không lan, không tư thế giảm đau

- Siêu âm: Dịch ổ bụng lượng vừa

- CT bụng: Dịch máu tự do ổ bụng lượng vừa

+ Dấu chứng chấn thương lách:

- Đau vùng hạ sườn T, không lan, không có tư thế giảm đau

- Siêu âm: TD chấn thương lách

- CT bụng có cản quang: CT lách độ III theo AAST

+ Dấu chứng gãy xương sườn:

- Ấn đau cung trước xương sườn 6 bên T

- Xquang ngực: gãy cung sườn trước 6 bên T

+ Các dấu chứng có giá trị khác:

- Từ lúc chấn thương đến lúc vào viện BN không nôn, không đau đầu, không đau ngực, không khó thở, trung tiện được, tiểu nước tiểu vàng trong

- Mạch : 90lần/phút; Huyết áp : 110/90 mmHg; Nhiệt độ : 370C; Nhịp thở :

20 lần/phút; Da, niêm mạc hồng, chi ấm

- Không có vết xây xát, bầm máu ở thành bụng, thành ngực

- Âm ruột tần số khoảng 5 lần/phút

Chẩn đoán sơ bộ:

Trang 8

Bệnh chính: Đa tổn thương do tai nạn sinh hoạt/Chấn thương lách độ III /Gãy cung xương sườn 6 (T)

Biến chứng: Tràn máu ổ bụng

2 Biện luận:

a/Về bệnh chính:

Bệnh nhân nam, 39 tuổi, đau bụng giờ thứ 9 sau tai nạn sinh hoạt, ngã đập vùng ngực bụng bên T xuống nền cứng ở tư thế nghiêng T Qua thăm khám ghi nhận không có vết xây xát, bầm máu hay vết thương ở thành bụng, thành ngực, bệnh nhân đau vùng hạ sườn T, không lan, không tư thế giảm đau kết hợp ấn đau cung xương sườn 6 bên T nên chẩn đoán chấn thương ngực bụng kín trên bệnh nhân này

Bệnh nhân chấn thương bụng kín do tai nạn sinh hoạt, siêu âm ghi nhận TD chấn thương lách, CT bụng có thuốc ghi nhận chấn thương lách độ III theo AAST nên chẩn đoán chấn thương lách độ III theo AAST trên bệnh nhân đã rõ Bệnh nhân có chấn thương ngực kín do tai nạn sinh hoạt, thăm khám có ấn đau cung xương sườn 6 trước bên T kết hợp Xquang ngực ghi nhận gãy cung xương sườn trước 6 bên trái nên chẩn đoán gãy xương sườn trên bệnh nhân đã rõ

Bên cạnh đó cần nghĩ đến các tổn thương khác:

- Chấn thương sọ não/chấn thương tim:

Bệnh nhân sau khi ngã đập vụng ngực bụng T xuống nền cứng, không đau đầu, không nôn, không đau ngực, không khó thở Khi thăm khám không ghi nhận xây xát tổn thương, bầm tụ máu vết thương vùng đầu, vùng trước tim, không ghi nhận các triệu chứng nguy hiểm như tụt kẹt não, hô hấp đảo ngược, Nên ít nghĩ đến chấn thương não, chấn thương tim, đứt các động mạch lớn trong ngực Tuy nhiên, em đề nghị làm ECG, men tim, siêu âm tim, doppler mạch máu, CT

sọ não để làm rõ chẩn đoán

- Chấn thương gan, tụy :

Bệnh nhân không đau vùng hạ sườn P, không gõ đục vùng hạ sườn P, siêu

âm, CT bụng không ghi nhận tổn thương gan, tụy nên không nghĩ đến chấn thương gan, tụy trên bệnh nhân

Trang 9

- Chấn thương thận :

Bệnh nhân vào viện sau tai nạn sinh hoạt đập phần bụng và ngực xuống nền cứng, sau tai nạn bệnh nhân không đau vùng thắt lưng, không rối loạn tiểu tiện, không tiểu máu kèm theo siêu âm, CT bụng chưa thấy tổn thương trên thận nên không nghĩ đến chấn thương thận

- Chấn thương tạng rỗng:

Bệnh nhân ngã ở tư thế nghiêng T đập vùng ngực bụng T xuống nền cứng, sau ngã không đau bụng vùng quanh rốn, thượng vị, hạ vị, bụng di động đều theo nhịp thở, không có phản ứng thành bụng, không có cảm ứng phúc mạc,

gõ không mất vùng đục trước gan kết hợp kết quả siêu âm, CT không ghi nhận tổn thương ruột, dạ dày, bang quang nên không nghĩ đến chấn thương tạng rỗng trên bệnh nhân

b/Biến chứng:

Bệnh nhân có đau bụng vùng hạ sườn T, ấn đau vùng hạ sườn T, gõ đục vùng thấp, siêu âm và CT bụng ghi nhận máu tự do ổ bụng lượng vừa nên chẩn đoán tràn máu ổ bụng lượng vừa

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, công thức máu ghi nhận HGB trong giới hạn bình thường nên hướng tới tràn máu ổ bụng nhưng chưa ảnh hưởng đến huyết động trên bệnh nhân Tuy nhiên cần theo dõi sát sinh hiệu, làm lại CTM để theo dõi

▲Chẩn đoán xác định:

Bệnh chính: Đa tổn thương do tai nạn sinh hoạt/ Chấn thương lách độ III/ Gãy cung xương sườn 6 trước bên T

Biến chứng : Tràn máu ổ bụng lượng vừa

VII Đ IỀU TRỊ :

1

Nguyên tắc điều trị :

- Đánh giá toàn diện bệnh nhân

Trang 10

- Hồi sức nếu cần thiết

- Xác định các chấn thương đi kèm

- Ưu tiên điều trị không phẫu thuật để bảo tồn lách và chức năng miễn dịch của lách

2.Điều trị đặc hiệu:

A, Điều trị chấn thương lách:

Bệnh nhân chấn thương lách độ III, có huyết động ổn, không thấy thuốc cản quang thoát mạch trên CT nên được chỉ định điều trị bảo tồn

Nghỉ ngơi tại giường

Giảm đau: Paracetamol

Theo dõi: Theo dõi huyết áp, mạch, nhiệt, tình trạng đau bụng, định lượng lại HGB mỗi 6h trong vòng 24 giờ đầu Bệnh nhân cần được chụp lại CLVT trong vòng 24-48h Nếu lâm sàng diễn tiến không tốt( giảm HGB, đau bụng tang, đau vai trái, sôt) cần chụp CLVT ngay

B, Điều trị gãy xương sườn:

Bệnh nhân chấn thương lách có gãy xương sườn số 6 (T) kèm theo, tuy nhiên chỉ cần theo dõi xương sườn sẽ dân tự lành

VIII TIÊN LƯỢNG:

Tiên lượng gần: Khá

Hiện tại bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, huyết động ổn, vẫn còn đau hạ sườn T, ấn đau hạn sườn T Tuy nhiên cần theo dõi dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng để tránh trường hợp diễn tiến xấu và chụp lại CTVL nếu cần thiết

Tiên lượng xa: Tốt

Bệnh nhân còn trẻ, chấn thương lách độ III, huyết động ổn định nên tỉ lệ điều trị bảo tồn thành công lá khá cao( khoảng 80%)

IX DỰ PHÒNG:

- Sau khi xuất viện, hạn chế tham gia các hoạt động có nguy cơ cao như các môn thể thao dễ va chạm, leo núi,

Tiêu đề	Bệnh án chấn thương lách độ iii, gãy cung xương sườn 6 trước bên t biến chứng tràn máu ổ bụng lượng vừa
Trường học	Trường Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Chuyên ngành	Y học Cấp cứu
Thể loại	Bệnh án
Năm xuất bản	2023
Thành phố	Thành phố Hồ Chí Minh

Định dạng
Số trang	11
Dung lượng	34,69 KB