Bệnh án loét dạ dày do Helicobacter pylori

BỆNH ÁN NỘI KHOA Khoa nội Tiêu hóa I HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên NGUYỄN Đ N** 2 Tuổi 33 3 Giới tính Nam 4 Nghề nghiệp Công an 5 Địa chỉ 6 Ngày vào viện 15h ngày 16/02/2022 7 Ngày làm bệnh án 10h ngày 21/02[.]

BỆNH ÁN NỘI KHOA Khoa nội Tiêu hóa

I HÀNH CHÍNH:

4 Nghề nghiệp: Công an

5 Địa chỉ:

6 Ngày vào viện: 15h ngày 16/02/2022

7 Ngày làm bệnh án: 10h ngày 21/02/2022

II BỆNH SỬ:

1 Lý do vào viện: Đau vùng thượng vị

2 Quá trình bệnh lý:

Cách nhập viện 2 ngày bệnh nhân đau tức thượng vị nhiều,

đau tăng sau bữa ăn, không tư thế giảm đau kèm buồn nôn,

không nôn, ợ hơi, ợ chua nhiều, đại tiện thường, không sốt,

bệnh nhân không có điều trị gì Sáng ngày nhập viện, bệnh

nhân đau tức thượng vị không thuyên giảm vì lo lắng nên

bệnh nhân đến khám tại bệnh viện M

 Ghi nhận tại khoa Cấp cứu:

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

 Niêm mạc hồng

 Không phù, không xuất huyết dưới da,

không tuần hoàn bàng hệ

 Đau tức thượng vị nhiều, buồn nôn, ợ

hơi ợ chua nhiều, đại tiện phân vàng

 Bụng mềm, ấn đau thượng vị, gan lách

không lớn

Sinh hiệu

 Mạch: 70 lần/phút

 Nhiệt độ: 37 o C

 Huyết áp: 110/70 mmHg

 Nhịp thở: 20 lần/phút

 Phổi thông khí rõ.

 Tim rõ đều, T1 T2 nghe rõ

 Cầu bàng quang (-)

 Chỉ định CLS: Công thức máu, Nội soi thực quản dạ dày, Clotest

 Chẩn đoán vào viện:

 Bệnh chính: Loét dạ dày

 Bệnh kèm: Không

 Biến chứng: Chưa

 Ghi nhận tại bệnh phòng đến lúc thăm khám:

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

 Da niêm mạc hồng

 Đại tiện phân vàng

 Còn đau lâm râm vùng thượng vị

 Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

 Phổi thông khí rõ

 T1, T2 rõ đều

 Điều trị tại khoa:

 Ulceron 40mg x2 lọ

 Metronidazole 250mg x4 viên

 Gel – Aphos 12.38 gel (Aluminium phosphate) x2 gói

 Trymo 120mg/viên x4 viên

 Tetracylin 500mg x4 viên III TIỀN SỬ:

1 Bản thân:

 Chưa ghi nhận tiền sử nội khoa ngoại khoa trước đó

 Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn

 Chưa ghi nhận sử dụng thuốc NSAIDs, corticosterid

trước đó

 Không hút thuốc lá, có uống ít bia (khoảng 300ml/ngày)

 Chế độ sinh hoạt lành mạnh, luyện tập thể dục thể thao

2 Gia đình:

 Chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1 Toàn thân:

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

 Da niêm mạc hồng

 Không phù, không xuất huyết dưới da

 Không tuần hoàn bàng hệ

 Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi

không sờ thấy

2 Cơ quan:

a Tiêu hóa:

 Đau âm ỉ vùng thượng vị, không lan, không tư thế giảm đau

 Ăn uống được, khó tiêu, đại tiện phân vàng, thành khuôn

 Không buồn nôn, không nôn, không ợ hơi, ợ chua

 Bụng cân đối di động đều theo nhịp thở, không sẹo

mổ cũ

 Âm ruột 8 lần/phút

 Bụng gõ trong

 Bụng chướng nhẹ, gan lách không sờ thấy

 Murphy (-)

 Mc Burney (-)

 Phản ứng thành bụng (-)

Sinh hiệu

 Mạch: 90 lần/phút

 Nhiệt độ: 37 o C

 Huyết áp: 120/70 mmHg

 Nhịp thở: 20 lần/phút

 Cân nặng: 75 Kg

 Chiều cao: 175 cm

=>BMI: 24.5

b Hô hấp:

 Không ho, không khó thở

 Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ

 Rung thanh đều hai phế trường

 Gõ trong hai phế trường

 Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales

c Tuần hoàn:

 Không hồi hộp, không đánh trống ngực

 Mạch ngoại vi bắt rõ, mạch 90 lần/phút

 Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V đường trung đòn trái

 Nhịp tim rõ, T1 T2 rõ đều, chưa nghe âm bệnh lý

d Thận – Tiết niệu:

 Không tiểu buốt tiểu rắt

 Nước tiểu vàng trong

 Cầu bàng quang (-)

 Chạm thận (-)

 Bập bềnh thận (-)

e Thần kinh – Cơ xương khớp:

 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

 Không có dấu thần kinh khu trú

 Trương lực cơ bình thường

 Các khớp vận động trong giới hạn bình thường Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

V CẬN LÂM SÀNG:

1 Công thức máu:

HCT: 42.3 %

10^3/uL

2 Sinh hóa máu:

3 Siêu âm bụng:

 GAN: Không lớn, bờ đều, đồng nhất, không focal

 MẬT: Túi mật không dãn, thành đều không dày Đường mật không sỏi, không dãn

 LÁCH: Không lớn, đồng dạng

 TỤY: Khối dạng đặc vùng đầu tụy có echo kém, giới hạn

rõ, KT # 41*53*64mm, bên trong có ít tín hiệu mạch

 THẬN: Thận P không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường

Thận T không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường

 BÀNG QUANG: Thành không dày, không cặn lắng, không sỏi

 MÀNG PHỔI: Không dịch.

 CƠ QUAN KHÁC: Dịch ổ bụng (-)

 Kết luận:

 Khối dạng đặc vùng đầu tụy, chưa rõ bản chất (nghĩ nhiều hạch bất thường)

4 Nội soi dạ dày thực quản:

 THỰC QUẢN: Niêm mạc hồng tron láng phản quang tốt

 DẠ DÀY: Lòng dạ dày sạch

 Tâm phình vị: Niêm mạc hồng trơn láng, phản quang tốt, không u, không polyp

 Thân vị: Niêm mạc hồng trơn láng phản quang tốt

 Bờ cong nhỏ: Niêm mạc hồng trơn láng phản quang tốt

 Bờ cong lớn: Niêm mạc hồng trơn láng phản quang tốt

 Hang vị: Niêm mạc viêm phù nề rải rác, có 2 ổ loét kích thước 6-8mm, đáy cặn máu đen Sinh thiết một mẫu làm xét nghiệm Clotest

 Lỗ môn vị; Tròn đều, máy qua được

 TÁ TRÀNG:

 D1: Niêm mạc hồng trơn láng, không loét, không u

 D2: Niêm mạc hồng trơn láng, không loét, không u

 KẾT LUẬN:

 LOÉT DẠ DÀY FORREST IIC

 CLOTEST: DƯƠNG TÍNH

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nam 33 tuổi, vào viện vì đau vùng thượng vị Qua khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra được các dấu chứng và hội chứng sau:

 Dấu chứng loét dạ dày:

 Bệnh nhân đau tức thượng vị nhiều, đau tăng sau bữa ăn

 Buồn nôn, không nôn, ợ hơi, ợ chua

 Nội soi: Hang vị: niêm mạc viêm phù nề rải rác, có

2 ổ loét kích thước 6-8mm, đáy cặn máu đen => Loét dạ dày Forrest IIc

 Dấu chứng rối loạn tiêu hóa:

 Khó tiêu, bụng chướng nhẹ

 Dấu chứng u đầu tụy:

 Siêu âm: Khối dạng đặc vùng đầu tụy có echo kém, giới hạn rõ, KT # 41*53*64mm, bên trong có ít tín hiệu mạch

 Dấu chứng có giá trị khác:

 Nhiệt độ: 37oC

 Chưa ghi nhận sử dụng thuốc NSAIDs,

corticosteroid trước đó

 Nước tiểu vàng trong

 Đại tiện phân vàng

 WBC, NEU, LYM, MONO trong giới hạn bình thường

 Clotest (+)

 Murphy (-)

 Mc Burney (-)

 Phản ứng thành bụng (-)

 Chẩn đoán sơ bộ:

 Bệnh chính: Loét dạ dày Forrest IIc

 Bệnh kèm: TD u đầu tụy

 Biến chứng: Chưa

2 Biện luận:

a Bệnh chính:

 Bệnh nhân nam 33 tuổi, vào viện vì đau vùng thượng vị nhiều, đau tăng sau ăn kèm buồn nôn, không nôn, ợ hơi, ợ chua nhiều Nội soi dạ dày thực quản có hình ảnh hang vị: niêm mạc viêm phù nề rải rác, có 2 ổ loét kích thước 6-8mm, đáy cặn máu đen, nên chẩn đoán loét dạ dày trên bệnh nhân này đã rõ

 Về phân độ loét dạ dày: Nội soi dạ dày thực quản cho hình ảnh ổ loét có đáy cặn máu đen nên phân

độ Forrest IIc

 Về nguyên nhân: Bệnh nhân chưa ghi nhận sử dụng thuốc NSAIDs, corticosterid trước đó, nên không nghĩ đến nguyên nhân do thuốc Bệnh nhân không hút thuốc lá, ít sử dụng bia

(300ml/ngày), lối sống sinh hoạt lành mạnh và điều độ nên loại trừ nguyên nhân trên Clotest (+) nên chẩn đoán loét do Helicobacter pylori trên bệnh nhân này

b Bệnh kèm:

 Bệnh nhân nam 33 tuổi, lâm sàng bệnh nhân chưa

có dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc, chưa có biểu hiện vàng da niêm mạc, lâm sàng bệnh nhân khá

ổn định, khám bụng không phát hiện khối bất thường, các nghiệm pháp không đau, nhưng tình

cờ phát hiện trên siêu âm bụng có hình ảnh: khối dạng đặc vùng đầu tụy có echo kém, giới hạn rõ,

KT # 41*53*64mm, bên trong có ít tín hiệu mạch Nên em hướng đến có một khối u chưa rõ nguyên nhân, có thể là u tại chỗ đầu tụy hoặc bộ phận khác chèn vào đầu tụy Em đề nghị làm xét nghiệm men tụy (amylase, lipase), làm thêm CT

ổ bụng có cản quang để xác định nguyên nhân tại tụy hay ngoài tụy để có hướng xử trí kịp thời

c Biến chứng:

 Bệnh nhân tỉnh táo, sinh hiệu ổn định, đại tiện phân vàng, công thức máu bình thường nên chưa nghĩ đến biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên ở bệnh nhân này

 Bệnh nhân không có đau dữ dội thượng vị, bụng mềm, phản ứng thành bụng (-), sinh hiệu ổn định nên chưa nghĩ đến biến chứng thủng dò ổ loét dạ dày

3 Chẩn đoán xác định:

 Bệnh chính: Loét dạ dày Forrest IIc do Helicobacter pylori

 Bệnh kèm: TD u vùng đầu tụy

 Biến chứng: Chưa VII ĐIỀU TRỊ

 Phác đồ điệu trị Hp 3 thuốc đối vời người đầu tiên sử dụng:

Clarithromycin 500mg/2v/ ngày

PPI 2 lần/ ngày

Amoxicillin 2g/ ngày

 Gel aphos 12,38g gel/ 2 gói/ ngày

VIII TIÊN LƯỢNG -DỰ PHÒNG:

1 Tiên lượng gần: Vừa

Bệnh nhân nam 33 tuổi, có tình trạng viêm loét dạ dày do nhiễm HP (chiếm 70% nguyên nhân gây viêm loét dạ dày ở Việt Nam) Bệnh nhân chưa phát hiện tiền sử viêm loét dạ dày trước đây, được phát hiện sớm và qua nội soi có hình ảnh vết loét có cặn đen => phân độ Forrest IIC với nguy cơ chảy máu tái phát 10% Trên bệnh nhân có tình trạng lâm sàng ổn, tình cờ phát hiện ra khối u vùng đầu tụy chưa rõ nguyên nhân, cần phải làm thêm các xét nghiệm để tìm ra nguyên nhân nên tiên lượng bệnh nhân vừa

2 Tiên lượng xa: Vừa

Bệnh nhân còn trẻ, chế độ sinh hoạt lành mạnh, thể trạng tốt, phát hiện bệnh sớm, và tuân thủ phác đồ điều trị HP thì

sẽ cho kết quả khả quan (80% đạt hiệu quả trong điều trị lần đầu)

3 Dự phòng:

 Ngưng NSAIDs và dùng Acetaminophen để giảm đau nếu được

 Không cần kiêng trừ thức ăn gây ra loét dạ dày

 Dùng rượu bia đúng mực

 Giảm tress

 Tuân thủ điều trị thuốc