Bệnh án Loét dạ dày do Hp

Ø Chẩn đoán vào viện:- Bệnh chính: Loét dạ dày - Bệnh kèm: Gout mạn - Biến chứng: Chưa... Nội soiMô tả: Thực quản: niêm mạc hồng trơn láng, phản quang tốt Dạ dày: lòng dạ dày sạch Tâm ph

BỆNH ÁN NỘI KHOA

7 Ngày vào viện: 16h30, ngày 3/3/3022

8 Ngày làm bệnh án: 14 giờ ngày 8/3/2022

● Ghi nhận tại cấp cứu

Ø Chẩn đoán vào viện:

- Bệnh chính: Loét dạ dày

- Bệnh kèm: Gout mạn

- Biến chứng: Chưa

+ Viêm dạ dày không rõ ràng

- Chưa ghi nhận tiền sử dùng thuốc NSAID, Corticosteroid trước đó

- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc thức ăn

- Rượu bia thỉnh thoảng có uống, không rõ lượng

- Thuốc lá 1,5 gói ngày trong 20 năm

IV- THĂM KHÁM HIỆN TẠI (9h ngày 8/3/2022)

1 Toàn thân

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy

2. Cơ quan:

a Tiêu hóa:

▪ Không đau bụng, ăn uống được, không buồn nôn, không nôn, không ợ hơi, ợ chua

▪ Đại tiện phân vàng, thành khuôn

▪ Bụng mềm, cân đối, không chướng, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ

▪ Ấn điểm thượng vị không đau

▪ Murphy (+), Mac-burney (-),Mayo - Robson (-), Phản ứng thành bụng (-)

▪ Gan lách không sờ chạm

▪ Không gõ đục vùng thấp

▪ Âm ruột 6 lần/phút, không nghe âm thổi bất thường

b Hô hấp:

- Không ho, không khó thở.

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ.

- Rung thanh đều hai phế trường.

- Gõ trong hai phế trường.

- Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales.

c Tuần hoàn:

- Không hồi hộp, không đánh trống ngực.

- Mạch ngoại vi bắt rõ, mạch 90 lần/phút.

- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V đường trung đòn trái.

- Nhịp tim rõ, T1 T2 rõ đều, chưa nghe âm bệnh lý.

d Thận – Tiết niệu:

- Không tiểu buốt tiểu rắt.

- Nước tiểu vàng trong.

- Không có dấu thần kinh khu trú.

- Trương lực cơ bình thường.

- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường.

f Các cơ quan khác

- Chưa ghi nhận bất thường.

2 Sinh hoá máu

Creatinine: 90 umol/l(53-120)

Cholesterol: 7.8 mmol/L(3.9-5.2) Triglycerid: 12.5 mmol/L(0.46-1.88)

3 X quang gối thẳng nghiêng hoặc chếch

Chưa thấy hình ảnh tổn thương trên phim

4 X quang cột sống cổ thẳng nghiêng

Hiện tại chưa thấy hình ảnh tổn thương trên phim

5 Nội soi

Mô tả:

Thực quản: niêm mạc hồng trơn láng, phản quang tốt

Dạ dày: lòng dạ dày sạch

Tâm phình vị: niêm mạc hồng trơn láng, phản quang tốt, không u, không polyp

Thân vị:niêm mạc hồng trơn láng, phản quang tốt

Bờ cong lớn, bờ cong nhỏ: niêm mạc hồng trơn láng, phản quang tốt

Hang vị: viêm trợt phù nề rải rác, góc bờ cong nhỏ có tổn thương loét, kích thước khoảng #15mm, đáy phủ giả mạc Sinh thiết 1 mẫu làm xét nghiệm clo test

Tá tràng: D1: Niêm mạc hồng trơn láng, không loét, không u

D2: Niêm mạc hồng trơn láng, không loét, không u

Kết luận:

Loét bờ cong nhỏ

Clo test: Dương tính

VI Tóm tắt - Biện luận - Chẩn đoán

1 Tóm tắt

Bệnh nhân nam 43 tuổi vào viện vì đau bụng vùng thượng vị, qua khai thác bệnh sử,tiền sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra một số dấu chứng và hội chứng sau

Dấu chứng loét dạ dày

Bệnh nhân đau tức thượng, đau tăng sau ăn

Nội soi:Hang vị: viêm trợt phù nề rải rác, góc bờ cong nhỏ có tổn thương loét, kích thước khoảng #15mm, đáy phủ giả mạc

Dấu chứng Gout mạn

Tiền sử gout từ 2015, đau khớp bàn ngón, mắt cá trong chân trái nhiều lần Acid uric máu 571.8H umol/L

Dấu chứng có giá trị khác

Tiền sử viêm dạ dày không rõ ràng

Chưa ghi nhận tiền sử dùng NSAID, Corticosteroid trước đóNước tiểu vàng trong, đại tiện phân vàng

Clo test: Dương tính

Chẩn đoán sơ bộ:

Bệnh chính: Loét bờ cong nhỏ dạ dàyBệnh kèm: Gout mạn, Rối loạn lipid máuBiến chứng: Chưa

2 Biện luận

a, Bệnh chính

Bệnh nhân nam vào viện vì đau vùng thượng vị nội soi có hình ảnh loét hang vị kt

# 15 mm nên chẩn đoán loét hang vị dạ dày trên bệnh nhân này đã rõ

Về phân độ: Trên hình ảnh nội soi hang vị có hình ảnh ổ loét đáy phủ giả mạc nên

em phân độ forrest III trên BN này

- Về nguyên nhân: Bệnh nhân chưa ghi nhận sử dụng thuốc NSAIDs, corticosterid trước đó, nên không nghĩ đến nguyên nhân do thuốc Bệnh nhân hút thuốc lá, ít sử dụng bia, lối sống sinh hoạt lành mạnh và điều độ nên loại trừ nguyên nhân trên

Clotest (+) nên chẩn đoán loét do Helicobacter pylori trên bệnh nhân này

Phân độ Forrest

b Bệnh kèm:

bệnh nhân có tiền sử gout 2015 đang điều trị với colchicin đáp ứng giảm đau tốt, hiện tại AU: 571.8 umol/L

theo tiêu chuẩn Bennet - Wood 1968 bệnh nhân có 2 tiêu chuẩn

- có 2 đợt sưng đau 1 khớp với tính chất đột ngột

- đáp ứng với Colchicin giảm đau

-> Chẩn đoán gout trên bệnh nhân này đã rõ

Sinh hóa máu có Cholesterol toàn phần (máu) tăng (7.8H mmol/L )> 6,2 mmol/L và triglyceride (máu) tăng (12.5H mmol/lit )> 1.7 mmol/L Theo phác đồ chẩn đoán và điều trị rối loạn Lipid máu của BYT 2018, em chẩn đoán rối loạn Lipid máu trên BN

c Biến chứng:

- Xuất huyết tiêu hóa trên: Bệnh nhân tỉnh táo, sinh hiệu ổn định, đại tiện phân vàng, Hb, Hct trong giới hạn bình thường hình ảnh nội soi dạ dày không thấy hình ảnh vết loét chảy máu nên chưa nghĩ đến biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên ở bệnh nhân này

- Thủng dạ dày: Bệnh nhân không có đau dữ dội thượng vị, bụng mềm, phản ứng thành bụng (-), sinh hiệu ổn định, không sử dụng NSAID nên chưa nghĩ đến biến chứng thủng

dò ổ loét dạ dày

* Chẩn đoán xác định:

- Bệnh chính: Loét bờ cong nhỏ dạ dày Forrest III do Helicobacter pylori

- Bệnh kèm: Gout mạn

- Biến chứng: Chưa

VII Điều trị

*Điều trị loét dạ dày

- Phác đồ 4 thuốc có Bismuth trong 14 ngày+ Pantoprazol 40 mg x 2 lần/ngày

+ Tetracycline 500 mg x 4 lần/ngày

+ Metronidazol 250 mg x 4 lần/ngày

+ Bismuth 120 mg x 4 lần/ngày

*Điều trị gout

- Chế độ dinh dưỡng, thể lực

+ Tránh các chất có nhiều purin như tạng động vật, thịt cá, tôm cua…có thể ăn trứng hoa quả Ăn thịt không quá 150g/24h

+ Không uống rượu, cần giảm cân, luyện tập thể dục thường xuyên

sẽ làm tăng lượng nước tiểu 24h giúp hạn chế tối đa sự lắng đọng urat trong đường niệu

+ Tránh các thuốc làm tăng AU, tránh các yếu tố làm khởi phát cơn gout cấp như stress, chấn thương

- Giảm đau: Colchicin 1mg x 1 viên/ngày

- Hạ Acid uric máu: Bệnh nhân không có hạt Tophy nên mục tiêu hạ acid uric máu dưới 360 umol/L theo ACR 2012 nên dùng Allopurinol 100mg/ngày

*Điều trị rối loạn lipid máu

Atorvastatin 20mg x1 viên/ngày

VIII Tiên lượng