Bệnh án nang thừng tinh do còn ống phúc tinh mạc, hẹp bao quy đầu mức độ 3 theo Kikiros, biến chứng theo dõi nhiễm trùng tiểu

Mint Simple Lined Minimalist Medical Presentation KHOA NGOẠI TIẾT NIỆU BỆNH ÁN NGOẠI KHOA 17 12 2022 1 I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên bệnh nhân TRƯƠNG Đ H 2 Tuổi 53 tháng tuổi 3 Giới tính Nam 4 Dân tộc K.

K H O A N G O Ạ I T I Ế T N I Ệ U

BỆNH ÁN

NGOẠI KHOA

6 Ngày vào viện       : 16 giờ 10 phút ngày 07/07/2021

7 Ngày làm bệnh án       : 17 giờ ngày 07/07/2021

5x6cm, sờ nắn không nhỏ lại, bế mặt căng tròn, trơn láng, ấn không đau, khiến trẻ khó chịu khi hoạt động hằng ngày, trẻ không sốt, đồng thời triệu chứng tiểu khó, tiểu không

thành tia, nhỏ giọt vẫn còn xuất hiện nên người nhà lo lắng đưa trẻ đến khám và điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Q.

* Ghi nhận lúc vào viện (16h10ph ngày 07/07/2021)

- Cân nặng 14kg, chiều cao 100cm

- Tinh hoàn (P) sưng to, sờ rõ giới hạn tinh hoàn (P), tinh hoàn (T) bình thường

- Không ho, không khó thở, lồng ngực cân đối, rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales

- Tim đều, mạch quay bắt rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý

- Bụng mềm, ấn không đau

- Các cơ quan khác chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường

* Chẩn đoán vào viện:

- Bệnh chính: Tràn dịch màng tinh hoàn (P)

- Bệnh kèm: Hẹp bao quy đầu

- Biến chứng: Chưa

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

- Mẹ: PARA: 1001, trong quá trình mang thai không ghi nhận mắc những bệnh lý bất thường

- Trẻ là con đầu, sinh thường, đủ tháng, cân nặng 2700g, khóc ngay sau sinh

- Dinh dưỡng đầy đủ, chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường về dinh dưỡng ở trẻ

- Không ghi nhận dấu hiệu chậm phát triển tinh thần và vận động ở trẻ

- Trẻ được tiêm phòng đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng

- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc và thức ăn

- Nhiễm trùng tiết niệu không rõ thời gian

2 Gia đình: Chưa ghi nhận thành viên mắc các bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI ( 17h ngày 07/7/2021)

2 Cơ quan

a Thận – tiết niệu – sinh dục:

- Tiểu khó, khi đi tiểu trẻ phải rặn, bao quy đầu sưng phồng khi trẻ đi tiểu, tia tiểu yếu và lệch sang 1 phía

- Cầu bàng quang (-)

- Chạm thận (-)

- Không kéo tuột hoàn toàn đoạn cuối bao quy đầu ra khỏi quy đầu

- Phần đầu dương vật có lợn cợn mảng màu trắng, dương vật không sưng, không nóng, không đỏ, không đau

* Khám vùng bẹn – bìu – cơ quan sinh dục:

- Vùng bìu (P) có khối phồng sưng to, nằm trên đường đi của thừng tinh, hình bầu dục, sờ thấy mật độ mềm, bề mặt trơn láng, kích thước 5x6cm, không nóng, không đỏ, không đau, ấn vào không thu nhỏ lại, chiếu ánh sáng xuyên thấu Bìu (T) không sưng, nóng, đỏ, đau

- Sờ thấy tinh hoàn 2 bên, tinh hoàn bên (P) sờ thấy ở bên dưới khối phồng, hình bầu dục, tinh hoàn không đau

- Không ho, không khó thở

- Phổi thông khí rõ Rung thanh đều 2 bên, gõ trong 2 phế trường

- Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales

d Tiêu hoá

- Không đau bụng

- Ăn uống được, không nôn, không buồn nôn

- Đại tiện bình thường, phân vàng, không có máu mủ

- Bụng mềm, không chướng, không phản ứng thành bụng

- Gan, lách không lớn

e Thần kinh

- Không đau đầu.

- Không teo cơ cứng khớp

- Các khớp hoạt động trong giới hạn bình thường

f Các cơ quan khác Chưa phát hiện bệnh lý bất thường

V.Cận lâm sàng

a Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

Định lượng Ure máu 3.00 Mmol/L

Điện giải đồ (Na, K, Cl)

c Siêu âm ổ bụng:

- Chưa phát hiện bệnh lý trên siêu âm

d Siêu âm bẹn – bìu

- Vùng bìu (P) có cấu trúc dạng nang, bờ đều, rõ, kích thước 46x25mm, tách biệt và đẩy tinh hoàn (P) xuống thấp, dịch trong nang hồi âm lợn cợn

=> Kết luận: Nang thừng tinh (P)

VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN -CHẨN ĐOÁN:

1.Tóm tắt

Bệnh nhân nam 53 tháng tuổi, vào viện vì sưng to bìu phải qua thăm khám lâm sàng , cận lâm sàng em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

Hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới:

-. Tiểu khó, khi đi tiểu trẻ phải rặn,

-. Tia tiểu yếu và lệch sang 1 phía

Dấu chứng nang thừng tinh (P):

Hội chứng thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ vừa

‐ HGB 8.4

‐ MCV 66.2

‐ MCH 20.5

Dấu chứng có giá trị:

‐ Không kéo tuột hoàn toàn đoạn cuối bao quy đầu ra khỏi quy đầu

‐ Phần đầu dương vật có lợn cợn mảng màu trắng, dương vật không sưng, không nóng, không đỏ, không đau

• Chẩn đoán sơ bộ:

• Bệnh chính: Nang thừng tinh

• Bệnh kèm: Hẹp bao quy đầu, Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc

• Biến chứng: Chưa

2 Biện luận

a Bệnh chính

Bệnh nhân nam 53 tháng, vào viện với sưng bìu to, các bệnh cảnh có thể nghĩ đến trên bệnh nhân này:

‐ Xoắn tinh hoàn, phần phụ tinh hoàn: thường gặp ở trẻ em , thiểu niên, trên lâm sàng bệnh nhân có khối phồng sưng to, nằm trên đường đi của thừng tinh tuy nhiên có biểu hiện từ trước, không

đau nên không nghĩ đến

‐ Đụng dập tinh hoàn do chấn thương vùng bẹn bìu: bệnh nhân không có tiền sử va chạm, tai nạn Bìu không bầm tím, không đau, vẫn sờ được tinh hoàn nên không nghĩ

‐ Thoát vị bẹn – bìu, thoát vị bẹn trực tiếp: Bệnh nhân có bìu căng to nhưng sờ thấy tinh hoàn nhưng mật độ đều, không thể đẩy lên, lúc khởi phát bệnh nhân không thấy đau kết hợp với siêu âm

không thấy tổ chức ruột trong bìu nên em ít nghĩ

‐ Áp xe bìu: vùng bìu sung to nhưng không đau, không nóng, đỏ, bệnh nhân không sốt nên không nghĩ đến

‐ Viêm tinh hoàn: vùng bìu phải bệnh nhi có sưng to, mật độ mềm , trơn láng, nhưng không nóng, không đỏ, đau nên bệnh nhân không sốt Đã tiêm ngừa rubella, quai bị, chưa ghi nhận viêm

tuyến mang tai trước đó nên ít nghĩ đến viêm tinh hoàn

‐ Côn trùng đốt: khối phồng không đau, không đỏ, diễn tiến từ từ nên không nghĩ đến

‐ U tinh hoàn: Bệnh nhân có khối phồng sưng to, mật độ mềm, bề mặt trơn láng, rọi đèn pin xuyên thấu, Khám không phát hiện hạch bẹn Siêu âm ổ bụng không có hạch, SA tinh

hoàn có nang thừng tinh kèm đó U tinh hoàn thường xuất hiện ở người trẻ, lứa tuổi đang hoạt động tình dục mạnh 15-35 tuổi nên ít nghĩ trên bệnh nhi này

‐ Giãn tĩnh mạch thường tinh: vùng bìu phồng to nhưng không đau, không sờ thấy búi tĩnh mạch, bệnh thường xuất hiện ở độ tuổi dậy thì và người trưởng thành nên ít nghĩ đến

‐ Tràn dịch tinh hoàn: vùng bìu bệnh nhân có khối phòng sưng to tuy nhiên khám thấy khối nằm trên đường đi của thừng tinh, giới hạn rõ, sờ được giới hạn tinh hoàn nên ít nghĩ

đến

‐ Nang thừng tinh: Vùng bìu (P) có khối phồng sưng to, nằm trên đường đi của thừng tinh, hình bầu dục, sờ thấy mật độ mềm, bề mặt trơn láng, kích thước 5x6cm, chiếu ánh sáng

xuyên thấu, kèm trên Siêu âm có hình ảnh cấu trúc dạng nang, bờ đều rõ, đẩy tinh hoàn xuống nên em nghĩ nhiều đến nang thừng tinh trên bệnh nhân này

Về nguyên nhân:

Bệnh nhân nhỏ tuổi nên em nghĩ đến nguyên nhân trên bệnh nhân này là do ống phúc tinh mạc chưa đóng kín Ở trẻ nam, trong thời kỳ bào thai, khi tinh hoàn di chuyển trong ống bẹn xuống dưới bìu kéo theo lớp vỏ phúc mạc bao quanh tạo thành một ống là ống phúc tinh mạc, ống này thông giữa bụng với bìu Sau sinh bình thường ống này sẽ teo lại Nếu ống phúc tinh mạc không được đóng kín, tình trạng này được gọi là tật “còn ống phúc tinh mạc” Nếu đường kính của ống nhỏ, và chỉ đủ cho nước chảy qua thì gây ra bệnh lý tràn dịch màng tinh hoàn hoặc nang thừng tinh. Đề nghị siêu âm bẹn bìu lại để kiểm tra hình thái ống phúc tinh mạc.

‐ Sỏi niệu đạo, bàng quang: bệnh nhân trẻ tuổi, siêu âm không thấy sỏi nên không nghĩ đến

‐ Hẹp niệu đạo bẩm sinh: khám không thấy khối xơ cứng trên dương vật, bệnh nhân khởi phát từ 7 tháng tuổi nên ít nghĩ, tuy nhiên chưa thể loại trừ, đề nghị siêu âm niệu đạo để kiểm

tra

‐ Van niệu đạo sau: bệnh nhân có biểu hiện tắc nghẽn đường tiểu dưới, tuy nhiên siêu âm thành bàng quang không dày, không thấy bàng quang có túi thừa, siêu âm bụng không thấy thận

hay niệu quản giãn nên ít nghĩ đến, có thể làm thêm chụp phim x quang bàng quang có thuốc để kiểm tra

‐ Táo bón: bệnh nhân đại tiện bình thường, phân vàng, không ghi nhận tiền sử táo bón trước đó nên không nghĩ đến

b Bệnh kèm

Về hẹp bao quy đầu

Bệnh nhân có hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới, các nguyên nhân có thể gặp

‐ Rối loạn thần kinh bàng quang bẩm sinh, chấn thương: không ghi nhận các bệnh gây bàng quang thần kinh như thoát vị màng não tuỷ, bất sản xương cùng, hở đường tiếp giáp ống

thần kinh cùng chưa ghi nhận chấn thương gần đây nên không nghĩ đến

‐ Hẹp bao quy đầu: Bệnh nhân có triệu chứng tiểu khó, khi tiểu phải rặn và làm phồng bao quy đầu, tia tiểu yếu và lệch sang 1 phía từ lúc 7 tháng tuổi, đến hiện tại tình trạng vẫn còn,

kèm đi tiểu không kéo tuột hoàn toàn đoạn cuối bao quy đầu ra khỏi quy đầu nên em nghĩ nhiều đến hẹp bao quy đầu gây tình trạng tắc nghẽn đường tiểu dưới trên bệnh nhân này

Về phân mức độ theo Kikiros: Bệnh nhân không kéo tuột hoàn toàn đoạn cuối bao quy đầu ra khỏi quy đầu nên hẹp BQĐ mức độ 3 là hợp lý.

Phần đầu dương vật có lợn cợn mảng màu trắng là chất smegma bản chất là các tế bào biểu mô bong vẩy bị kẹt lại dưới BQĐ Ở trẻ có hẹp BQĐ, các tế bào biểu mô hoại tử này tạo nên các khối màu trắng thường nằm quanh rãnh dưới BQĐ Ở  trẻ em, chất này hoàn toàn lành tính và cuối cùng sẽ thoát ra ngoài lúc BQĐ giãn rộng

3 Chẩn đoán cuối cùng

Bệnh chính: Nang thừng tinh do còn ống phúc tinh mạc

Bệnh kèm: Hẹp bao quy đầu mức độ 3 theo Kikiros, Thiếu máu mức độ vừa nghi do thiếu sắt Biến chứng: Theo dõi Nhiễm trùng tiểu

VII ĐIỀU TRỊ

Nang thừng tinh:

‐ Trẻ lớn hơn 2 tuổi nên có chỉ định phẫu thuật thắt ống phúc tinh mạc

‐ Các phương pháp phẫu phẫu thuật: 

+ Mổ mở :

• Phẫu thuật viên sẽ rạch nhỏ (2 – 3cm) ngay tại các nếp gấp da của bụng, bóc tách ống phúc tinh mạc khỏi mạch máu và ống dẫn tinh, cắt va khâu ống phúc tinh mạc ở lỗ bẹn

trong, cắt chỏm của nang nước thừng tinh, bóp vào khối nước để nước thoát hết ra ngoài

+ Mổ nội soi: Dùng 1, 2 hay 3 trocart, hiện nay được sử dụng rộng rãi

Hẹp bao quy đầu:

Điều trị hẹp bao quy đầu: bôi mỡ corticoid 3 lần/ ngày 4-6 tuần ( kết quả tốt 85-95%, khuyến cáo của hội nhi khoa Mỹ 1999) Nếu phương pháp trên không có kết quả thì dùng phương pháp tự nông (Beauge) hay mổ tạo hình BQĐ tùy theo bệnh nhân

Thiếu máu:

Sau khi xét nghiệm điều trị theo nguyên nhân

VIII TIÊN LƯỢNG

1.Gần: dè dặt

Khối nang nằm trên thừng tinh nên trong lúc phẫu thuật dễ gây tổn thương thần kinh, ống dẫn tinh và bó mạch thừng tinh, gây ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất và sinh lý ở trẻ

2.Xa: Dè dặt: 

Bệnh nhân có hẹp bao quy đầu nên sau phẫu thuật cần theo dõi tình trạng nhiễm trùng do vi khuẩn khu trú tại vị trí hẹp xâm nhập qua vết mổ

Sau phẫu thuật cần theo dõi các biến chứng chảy máu vết mổ, sưng nề bẹn, bìu

VIII DỰ PHÒNG

‐ Tuân thủ căn dặn của bác sĩ

‐ Nghỉ ngơi, ăn uống đầy đủ nâng cao thể trạng

‐ Tái khám định kì

‐ Làm sạch bao quy đầu theo cách sau: nhẹ nhàng kéo bao quy đầu ra xa khỏi đầu dương vật, sau đó rửa sạch bên dưới bao quy đầu bằng xà phòng và nước ấm, cuối cùng

kéo bao quy đầu trở lại dương vật Cần hướng dẫn trẻ vệ sinh bao quy đầu đúng cách khi trẻ tự vệ sinh cá nhân

‐ Chọn trang phục cho trẻ đặc biệt là đối với những trẻ mặc đồ lót: cần chọn trang phục thoải mái, khô, loại vải tự nhiên như cotton để tránh tình trạng chật, khó thoát mồ

hôi (vì môi trường ẩm sẽ tạo điều kiện cho vi khuẩn và nấm men phát triển mạnh)

Câu 1: Siêu âm thấy dịch trong nang hồi âm lơn cợn thì mình nghĩ đến dịch đó là dịch gì ạ?

CẢM ƠN THẦY VÀ CÁC BẠN

ĐÃ LẮNG NGHE