BỆNH ÁN NỘI KHOA I HÀNH CHÍNH 1 Họ tên bệnh nhân LÊ THÀNH C 2 Tuổi 37 3 Giới Nam 4 Nghề nghiệp Cơ khí 5 Địa chỉ Hòa Xuân – Cẩm Lệ Đà Nẵng 6 Ngày giờ vào viện 7h20’ ngày 20112022 7 Ngày giờ vào khoa.8. Ngày giờ làm bệnh án: 8h00’ ngày 23112022 II. LÍ DO NHẬP VIỆN: Sốt III. BỆNH SỬ: Trước nhập viện 1 ngày, bệnh nhân khởi phát với cơn sốt cao 39 độ, sốt liên tục, bệnh nhân có dùng thuốc nhưng không đáp ứng. Trong con sốt bệnh nhân có xuất hiện cơn đau đầu quanh đỉnh, không có tư thế giảm đau, có rát họng, ho dai dẳng, ho kèm đàm, đàm đặc màu xan
Trang 1BỆNH ÁN NỘI KHOA
I HÀNH CHÍNH
1 Họ tên bệnh nhân: LÊ THÀNH C
2 Tuổi: 37
3 Giới: Nam
4 Nghề nghiệp: Cơ khí
5 Địa chỉ: Hòa Xuân – Cẩm Lệ - Đà Nẵng
6 Ngày giờ vào viện: 7h20’ ngày 20/11/2022
7 Ngày giờ vào khoa: 9h40’ ngày 20/11/2022
8 Ngày giờ làm bệnh án: 8h00’ ngày 23/11/2022
II LÍ DO NHẬP VIỆN: Sốt
III BỆNH SỬ:
Trước nhập viện 1 ngày, bệnh nhân khởi phát với cơn sốt cao 39 độ, sốt liên tục, bệnh nhân có dùng thuốc nhưng không đáp ứng Trong con sốt bệnh nhân có xuất hiện cơn đau đầu quanh đỉnh, không có tư thế giảm đau, có rát họng, ho dai dẳng, ho kèm đàm, đàm đặc màu xanh, ít ho về đêm, khi ho bệnh nhân cảm thấy tức ngực và khó thở, hết ho thì hết tức ngực và khó thở Bệnh nhân không đau bụng, không nôn khi ho, đại tiểu tiện bình thường, ăn uống bình thường Cách nhập viện vài giờ, bệnh nhân cảm thấy các triệu chứng này không
thuyên giảm nên nhập viện tại Bệnh viện Đa Khoa Tâm Trí Đà Nẵng
GHI NHẬN TẠI CẤP CỨU lúc 7h20’ ngày 20/11/2022
Tổng trạng
- Tổng trạng gầy
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Không phù, không xuất huyết
Sinh hiệu:
+ Mạch : 85 l/p
+ NT: 20 l/p
+ HA: 90/60 mmHg
+ Nhiệt độ : 38.5 độ
+ Cân nặng: 49kg
+ Chiều cao: 164 cm
+ SpO2: 97%
Trang 2 Các bộ phận: Mệt nhiều, ho đàm
GHI NHẬN TẠI KHOA NỘI lúc 9h40’ ngày 20/11/2022
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, da niêm mạc hồng
- Sinh hiệu:
Mạch: 100 l/p
Nhiệt độ: 39 độ C
Huyết áp: 110/60 mmHg
Nhịp thở: 22 l/p
SpO2: 98%
IV TIỀN SỬ
a Bản thân:
1 Nội khoa:
Chưa phát hiện tiền sử nội khoa trước đó
2 Ngoại khoa
Chưa ghi nhận tiền sử ngoại khoa trước đó
3 Thói quen :
- Hút thuốc lá : 1 gói/ngày trong 21 năm
- Uống rượu bia : rất ít
4 Nghề nghiệp :
- Cơ khí, thường xuyên tiếp xúc với bụi khí
không phù, không thấy dấu xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại vi không sờ chạm
Sinh hiệu :
- Mạch: 90 l/p - H.A:100/60mmHg
- Nhiệt độ: 37 độ - Nhịp thở: 20 l/phút
- SpO2 : 97% - CRT < 2s
2 Cơ quan
a Hô hấp:
- Bệnh nhân còn ho có đàm, màu xanh nhạt, còn tức ngực và khó thở khi ho
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không gù vẹo không co kéo cơ
hô hấp phụ, không u sẹo mổ cũ
- Rung thanh đều hai bên phế trường
Trang 3- Gõ vang 2 bên
- Rì rào phế nang nghe rõ Chưa nghe thấy tiếng rales
b Tuần hoàn:
- Không đau ngực, không đánh trống ngực
- Lồng ngực cân đối, không u sẹo vết mổ cũ
- Tim đều Tần số: 90l/p, trùng với mạch quay
- Mỏm tìm nằm ở khoảng liên sườn 4,5 đường trung đòn trái Diện đập mỏm tim 1-2cm
- Dấu Harzer: (-)
- Không rung miu
- T1, T2 rõ Không nghe tiếng tim bệnh lí
c Tiêu hóa:
- Không đau bụng
- Phân màu vàng, đặc
- Bụng mềm, không đau bụng, di động theo nhịp thở
- Bụng không chướng, không tuần hoàn bàng hệ
- Gan, lách không lớn
- Dấu Mac-burney: (-)
- Dấu Murphy: (-)
d Thần kinh:
- Không đau đầu, không chóng mặt, không buồn nôn, không nôn
- Điểm Glasgow: 15 điểm
- Không có dấu thần kinh khu trú
- HC màng não: (-)
e Thận niệu:
- Nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt, không tiểu rát
- Ấn các điểm niệu quản không đau
- Chạm thận: (-)
- Rung thận: (-)
Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
VI TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 37 tuổi vào viện vì lí do sốt
Trang 4Qua thăm khám ghi nhận:
+ Hội chứng nhiễm siêu vi: sốt + ho + đau đầu + Hội chứng
VII CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Bệnh chính: Viêm phế quản
Bệnh kèm theo: viêm họng
Biến chứng: chưa