BỆNH ÁN NỘI KHOA A – PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên P T HIỀN 2 Năm sinh 1957 (65 tuổi) 3 Giới tính Nữ 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp Nông dân 6 Địa chỉ Krong Pak, Dak Lak 7 Họ tên và địa chỉ người nhà (con.
Trang 1BỆNH ÁN NỘI KHOA
A – PHẦN HÀNH CHÍNH
1 Họ và tên : P T HIỀN
2 Năm sinh : 1957 (65 tuổi) 3 Giới tính : Nữ
4 Dân tộc : Kinh 5 Nghề nghiệp : Nông dân
6 Địa chỉ : Krong Pak, Dak Lak
7 Họ tên và địa chỉ người nhà : (con) L.V Hiếu SĐT : xxx
8 Giường 29 Phòng 2.3 Tầng 2 Khoa Nội Tim mạch
9 Ngày giờ nhập viện : 19 giờ 49 ngày 27 tháng 05 năm 2022
10 Ngày giờ lập bệnh án : 16 giờ ngày 30 tháng 05 năm 2022
B – PHẦN CHUYÊN MÔN
I – Lý do vào viện : Khó thở, phù
II – Bệnh sử
Theo lời khai của bệnh nhân, bệnh tiến triển nặng khoảng 10 ngày trước khi vô viện với cảm giác khó thở tăng dần, khó thở khởi phát đột ngột cả hai thì theo từng cơn, mỗi cơn kéo dài 5-10 phút, tăng khi vận động nhẹ (đi lại quanh nhà #10 mét, nấu ăn,…) và khi nằm ngửa, giảm khi ngồi nghỉ Mỗi cơn khó thở có kèm cảm giác nặng ngực kiểu đè nén không lan, sau cơn khó thở hết nặng ngực Có cơn khó thở kịch phát về đêm, giảm khi ngồi dậy và ho khan nhiều Cách ngày nhập viện 3 ngày bệnh nhân cảm thấy phù 2 chi dưới, phù bắt đầu từ bàn chân sau đó xuất hiện bụng to dần, căng tức 2 chân phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau, phù thay đổi theo tư thế khi bệnh nhân gác chân lên cao giảm phù, chế độ ăn mặn và đi lại nhiều thì phù tăng, phù tăng nhiều về chiều Bệnh nhân có dùng thuốc lợi tiểu (Furosemid) theo đơn thuốc từ tháng 12/2021, sau uống thuốc có tăng số lần đi tiều (#1500ml/24 giờ) nhưng không giảm phù nhiều như những lần trước Đến tối ngày 27/05/2022, bệnh nhân mệt nhiều, khó thở càng nặng nề và liên tục, không giảm phù và báng bụng nên xin nhập viện Đa khoa Vùng Tây Nguyên để được thăm khám và điều trị
Bệnh nhân vào khoa trong tình trạng :
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm nhợt
Phù 2 chi dưới
Dấu hiệu sinh tồn : Huyết áp : 130/70 mmHg Mạch : 85 lần/phút
Nhiệt độ : 37 độ C Nhịp thở 23 lần/phút
Trang 2Khó thở, phải ngồi để thở
Cảm giác nặng ngực
Tim nhịp không đều, âm thổi tâm trương 3/6 ở vùng mỏm tim và dọc bờ (T) xương ức Phổi ran ẩm nhiều 2 phế trường
Bụng báng nhẹ
Cầu phân vàng, 3 lần/ngày
Tiều #1500ml/24 giờ
Chẩn đoán của khoa phòng : Suy tim mất bù/ Hẹp hở can 2 lá hậu thấp
- Rung nhĩ
Xử trí của khoa phòng :
Thở oxy
Thuốc lợi tiểu quai
Thuốc lợi tiểu giữ kali
Thuốc giãn mạch nhóm nitrat
Thuốc ức chế men chuyển
Thuốc kháng đông
Diễn tiến :
Ngày 1, 2, 3 của điều trị, bệnh nhân còn mệt nhiều, giảm các triệu chứng
Hiện tại là ngày thứ 4 của bệnh nhân đã đỡ mệt, còn khó thở nhiều về đêm phải ngủ ngồi, còn phù 2 chi dưới, báng bụng giảm nhiều
III – Tiền sử
1 Bản thân
Thấp tim năm 16 tuổi không điều trị
Suy tim, bệnh van tim phát hiện được 7 năm tại bệnh viện Tỉnh Đak Lak điều trị liên tục Lần tái khám gần nhất vào tháng 12/2021
Giới hạn vận động thường ngày # 15m
Huyết áp thường ngày 100/60mmHg
Không uống rượu
Sống trong môi trường nhiều khói thuốc
Trang 3Chưa dị ứng thuốc đã dùng
2 Gia đình
Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
IV – Thăm khám hiện tại (6 giờ 00 ngày 30 tháng 05 năm 2022)
1 Thăm khám toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
Tổng trạng : ổn BMI : 18.75 (cân nặng : 48kg, chiều cao : 160cm)
Da niêm nhợt, móng mỏng giòn
4 chi lạnh
Không có ngón tay dùi trống
Hạch ngoại vi không sờ chạm
Phù 2 chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau
Báng bụng độ 2
Không có nốt xuất huyết dưới da
DHST : Mạch: 68 lần/phút Nhiệt độ 37 độ C
Huyết áp: 100/60mmH Nhip thở: 20 lần/phút
2 Thăm khám cơ quan
a, Hệ tim mạch
Bệnh nhân ho khan nhiều, khó thở nhẹ, đỡ mệt không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
Khám tim:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không có ổ đập bất thường, không sẹo mổ cũ, không u cục, không có tuần hoàn bàng hệ
Mỏm tim đập mạnh nằm ở khoang liên sườn V đường nách trước
Dấu hiệu Hartzer (-)
Rung miêu (-)
Nhịp tim không đều T1 mờ Nhịp tim không trùng nhịp mạch, lúc nhanh lúc chậm
Tiếng thổi tâm thu 3/6 nghe rõ ở mỏm tim, lan ra nách
Khám mạch
Trang 4Tĩnh mạch cổ không nổi
Không có dấu hiệu hẹp tắc tĩnh mạch
Dấu hiệu dây chuông, dây thừng (-)
Mạch quay bắt rõ, nhịp mạch đều, nhịp mạch không trùng với nhịp tim Tần số 68 lần/phút
b, Hệ hô hấp
Các khoang liên sườn không giãn rộng, không co kéo cơ hô hấp phụ
Có thở bằng miệng
Thở đều, tần số 20 lần/phút
Khí quản nằm ở đường giữa không di lệch
Rung thanh đều 2 bên
Rì rào phế nang giảm
Nghe rale ẩm ở 2 đáy phổi
c, Hệ tiêu hóa
Ăn uống kém, từ khi nhập viện chỉ ăn được cháo
Van tức bụng
Bụng di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ Báng bụng độ 2, gõ trong vùng rốn, gõ đục vùng thấp
Gan mật độ chắc
Lách không sờ chạm
d, Hệ tiết niệu
Tiểu tiện tự chủ, không buốt rát, khoảng 6 - 7 lần/ ngày, tiểu đêm 4 – 5 lần Nước tiểu vàng trong, không máu mủ, khoảng 1500ml/24 giờ
Ấn không đau vùng hông lưng
e, Hệ thần kinh
Bệnh nhân tỉnh, mệt, tiếp xúc được
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
Trang 5f, Hệ cơ xương khớp
Vận động bình thường, không teo cơ, không yếu liệt
g, Các cơ quan khác
Chưa ghi nhận bất thường
V – Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 65 tuổi, nhập viên vào ngày 27/05/2022 với lý do khó thở và phù Sau quá trình hỏi bệnh, thăm khám và tra cứu hồ sơ ghi nhận các hội chứng và triệu chứng sau:
Hội chứng suy tim
Khó thở khởi phát đột ngột, khó thở cả 2 thì theo từng cơn, mỗi cơn kéo dài 5 – 10 phút, tăng lên khi đi bộ khoảng #10 mét và nằm ngửa, giảm khi ngồi nghỉ ngơi Có cơn khó thở kịch phát về đêm kèm ho khan nhiều Ngoài ra nặng ngực trái kiểu đè nén xuất hiện khi bệnh nhân khó thở, đau không lan, giảm đau khi hết khó thở
Phù 2 chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau
Báng bụng độ 2
Mỏm tim đập mạnh nằm ở khoang liên sườn V đường nách trước
Nghe rale ẩm ở 2 đáy phổi
Tiền sử:
Thấp tim năm 16 tuổi không điều trị
Suy tim, bệnh van tim phát hiện được 7 năm tại Bệnh viện Tỉnh Đak Lak điều trị liên tục
Hội chứng van tim:
Khó thở
Phù 2 chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau
Báng bụng độ 2
Tiếng thổi tâm thu 3/6 nghe rõ ở mỏm tim, lan ra nách
Nghe rale ẩm ở 2 đáy phổi
Tiền sử:
Thấp tim năm 16 tuổi không điều trị
Suy tim, bệnh van tim phát hiện được 7 năm tại Bệnh viện Tỉnh Đak Lak điều trị liên tục
Hội chứng rối loạn nhịp tim
Nhịp tim không đều T1 mờ Nhịp tim không trùng nhịp mạch, lúc nhanh lúc chậm
Mạch quay bắt rõ, nhịp mạch đều, nhịp mạch không trùng với nhịp tim Tần số 68
lần/phút
Hội chứng thiếu máu
Trang 6 Mệt mỏi nhiều
Da niêm nhợt, móng mỏng giòn
Ăn uống kém
Mật độ gan chắc
Chẩn đoán sơ bộ :
Đợt mất bù cấp thể lạnh ướt của suy tim mạn giai đoạn 3 theo NYHA và giai đoạn C theo AHA/ACC do hẹp hở van 2 lá hập thấp, biến chứng rối loạn nhịp tim, thiếu máu mạn
VI – Cận lâm sàng
1 Cận lâm sàng yêu cầu
Siêu âm tim : xem chức năng của tâm thất, sự thay đổi cấu trưc cơ tim, mức độ hở van tim Chẩn đoán xác định suy tim và bệnh van tim
BNP / Pro-BNP : Đánh giá lượng peptid bài niệu để đánh giá sự quá tải thể tích tuần hoàn
=> Chẩn đoán suy tim
Chụp X-Quang ngực : Đánh giá hình ảnh bóng tim, phổi trên X quang, loại trừ trường hợp tổn thương phổi
Điện tim : Để chẩn đoán các rối loạn nhịp trên bệnh nhân, sự thay đổi cấu trúc của tim
Công thức máu : Đánh giá tình trạng thiếu máu, nhiễm trùng ở bệnh nhân
Điện giải đồ : Đánh giá bệnh nhân có rối loạn điện giải không
Chức nặng thận : Ure, Creatinin đánh giá chức năng thận
Sinh hóa máu : Glucose: kiểm tra đường máu của cơ thể
2 Cận lâm sàng đã có
Công thức máu (27/05/2022)
WBC : 5.67 x 10^3/uL
HGB : 11.60g/dL (giảm)
HCT : 40.10%
MCV : 99.20fL (tăng)
MCH : 28.90g/dL
MCHC : 28.90g/dL (giảm)
PDW : 17.50%
Sinh hóa máu (27/05/2022)
Glucose máu : 7.0mmol/L
Ure máu : 7.3mmol/L
Creatinin máu : 82umol/L
Trang 7Điện giải đồ (27/05/2022)
Na + : 130mmol/L (tăng)
K+ : 4.0 mmol/L
Bộ đông máu (27/05/2022)
PT% : 59% (giảm)
INR : 1.55 (tăng)
PTs : 17.1 (tăng)
Men gan :
AST : 28 U/L
ALT : 10 U/L
Điện tim :
Rung nhĩ đáp ứng thất trung bình tần số RR #87 lần/phút
Siêu âm tim :
Chức năng tống máu thất trái (EF) 60%
Dãn nhĩ trái
Van hai lá dày vôi hóa
Hẹp van hai lá mức dộ trung bình
Hở van 2 lá 3.5/4
Hở van ba lá 2.5/4
Tăng áp phổi mức độ nặng
VII – Chẩn đoán xác định
Đợt mất bù cấp thể lạnh ướt của suy tim mạn EF bảo tồn giai đoạn 3 theo NYHA và giai đoạn C theo AHA/ACC do hẹp hở van 2 lá hậu thấp, biến chứng tăng áp phổi mức độ nặng, rung nhĩ, hở van 3 lá, thiếu máu mạn mức độ nhẹ
VIII – Biện luận chẩn đoán
Chẩn đoán suy tim :
+ Dựa trên lâm sàng ta có hội chứng suy tim Theo tiêu chuẩn Framingham ta có :
Tiêu chuẩn chính : Cơn khó thở kịch phát về đêm
Trang 8Ran ẩm ở 2 đáy phổi Dãn nhĩ trái
Tiêu chuẩn phụ : Phù 2 chi dưới
Khó thở khi gắng sức
Ho về đem
=> đủ tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim trên lâm sàng
(2 tiêu chuẩn chính kèm 1 tiêu chuẩn phụ hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ )
+ Theo ESC 2022, ta có (1) Hội chứng suy tim trên lâm sàng, (2) Điện tim có rung nhĩ đáp ứng thất trung bình tần số RR #87 lần/phút, đủ tiêu chuẩn chẩn đoán chuy tim mạn
+ Ngoài ra :
Bệnh nhân có tiền sử suy tim và bệnh van tim trước đó, đã nhập viện điều trị và đang sử dụng thuốc
Bệnh nhân nhập viện có rối loạn nhịp, đã ghi nhận hẹp hở van 2 lá cùng triệu chứng của sung huyết (khó thở khi nằm, phù 2 chi dưới, bụng báng, rale ẩm 2 đáy phổi) và giảm tưới máu (loạn nhịp tim, chi lạnh) nên chẩn đoán là đợt cấp mất bù thể lạnh ướt của suy tim mạn
Siêu âm ghi nhận chức năng tống máu thất trái (EF) : 60%
Chẩn đoán mức độ :
+ Bệnh hoạt động nhẹ (đi lại khoảng 10m, nấu ăn,…) đã gây khó thở, mệt nhiều
=> phân độ III theo NYHA
+ Bệnh nhân đã có tiền sử suy tim và bệnh van tim, hiện đang điều trị suy tim và còn đáp ứng với thuốc điều trị => giai đoạn C theo AHA/ACC
- Chẩn đoán nguyên nhân :
Trang 9+ Bệnh nhân bị thấp khớp năm 16 tuổi là yếu tố nguy cơ gây bệnh van tim, và đến năm 20 tuổi
đã phát hiện hở van 2 lá nhưng không có triệu chứng
+ 7 năm trước, bệnh nhân được chẩn đoán suy tim và điều trị liên tục ở bệnh viện Đa khoa tỉnh Dak Lak
=> Tổn thương cấu trúc van tim lâu năm dẫn đến suy giảm chức năng tống máu của tim và gây
ra suy tim
Chẩn đoán biến chứng
+ Do bệnh nhân đã hẹp hở van 2 lá và suy tim nên gây tăng áp thất trái làm giãn buồng nhĩ trái
và tăng áp phổi, cơ tim cũng bị thay đổi có thể đã làm biến đổi hệ dẫn truyền gây rối loạn nhịp tim (rung nhĩ)
+ Bệnh nhân bị suy tim nên ăn uống kém lâu ngày, suy tim còn gây tăng áp ở gan, có thể đã có
xơ gan (mật độ gan chắc) làm giảm chức năng gan trong đó có chức năng tổng hợp protein tạo máu nên bệnh nhân bị thiếu máu mạn
IX – Điều trị và tiên lượng
Điều trị : Nội khoa và Ngoại khoa
Nội khoa : Giáo dục bệnh nhân về lối sống : ăn uống dầy đủ chất dinh dưỡng, tránh ăn mặn, vận động nhẹ vừa sức
Điều trị giảm nhẹ các triệu chứng của đợt cấp :
Thuốc lợi tiểu quai Thuốc lợi tiểu giữ kali Thuốc giãn mạch nhóm nitrat Thuốc ức chế men chuyển Thuốc kháng đông
Ngoại khoa : Tư vấn bệnh nhân thay van 2 lá khi thể trạng còn đủ điều kiện để phẫu thuật
Tiên lượng : Dè dặt
Trang 10Nếu không phẫu thuật thay van tim, bệnh nhân sẽ tiến triển ngày càng nặng dần, có khả năng kháng trị thuốc