Bài giảng Chăm sóc bệnh nhân viêm tụy cấp - Tống Chí Thành

Bài giảng Chăm sóc bệnh nhân viêm tụy cấp với mục tiêu nhằm giúp học viên sau khi học xong sẽ: trình bày được định nghĩa, nguyên nhân, nguyên tắc điều trị viêm tụy cấp; nhận định tình trạng, sắp xếp vấn đề chăm sóc ưu tiên của bệnh nhân viêm tụy cấp; lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch chăm sóc người bệnh Viêm tụy cấp. Mời các bạn cùng tham khảo!

 Do s i m t 40%ỏ ậ

 Do rượu 30%

 Do r i lo n chuy n hóa nh : tăng Triglyceride 2­5%ố ạ ể ư

Nguyên nhân khác: ch n thấ ương, sau can thi p n i soi m t t y ngệ ộ ậ ụ ược dòng (ERCP)

Kho ng 10­15% các trả ường h p không tìm đợ ược nguyên nhân

3. GI I PH U VÀ CH C NĂNG Ả Ẫ Ứ

 V  trí: là m t t ng n m trong phúc m c, phía trên c t s ng ị ộ ạ ằ ạ ộ ố

ngang m c L1­ L2. N m gi a tá tràng và lách, sau d  dày, ứ ằ ữ ạ

phía trước các m ch máu l n.ạ ớ

• Hi n t ệ ượ ng t  tiêu hóa b i men t y ự ở ụ

­ T  bào ch a đ ng các men có kh  năng làm h y ho i  ế ứ ự ả ủ ạ

b n thân mô t  bào t y ả ế ụ

Bình th ườ ng t y t  b o v  b ng 3 bi n pháp: ụ ự ả ệ ằ ệ

+ Men ti t ra đ ế ượ c d  tr  trong các b  ch a, bao b c b i  ự ữ ể ứ ọ ở các màng l ướ ộ i n i nguyên sinh có nh ng h t zymogen ữ ạ

+ Các men này có m t d ặ ướ i hình th c không ho t đ ng  ứ ạ ộ

nh : Trypsinogen, Chymotrypsinogen. Mu n ho t đ ng  ư ố ạ ộ

đ ượ c các men này ph i đ ả ượ c ho t hóa khi có m t c a  ạ ặ ủ

Enterokinaza   d ch ru t bi n Trypsinogen thành Trypsin ở ị ộ ế + Trong mô t y có m t  c ch  (Kunitz). Trong d ch t y  ụ ộ ứ ế ị ụ

có men  c ch  (Kazal), trong máu cũng có men  c ch  t   ứ ế ứ ế ự nhiên,   giai đo n đ u c a s  tiêu hóa có m t s  ho t  ở ạ ầ ủ ự ộ ự ạ

hóa c a nhi u men khác nhau, đ c bi t c a men Trypsin ủ ề ặ ệ ủ

Các lo i viêm t y c p có th  g p: ạ ụ ấ ể ặ

­ VTC th  phù: t y s ng phù, căng c ng hay g p th i kì đ u c a  ể ụ ư ứ ặ ờ ầ ủ

b nh ệ

­ VTC th  xu t huy t­ nh i máu: t y có nh ng m ng xu t huy t ể ấ ế ồ ụ ữ ả ấ ế

­ VTV th  ho i t : t y có nh ng   ho i t  xám đen, trên n n t ng  ể ạ ử ụ ữ ổ ạ ử ề ả

xu t huy t, vùng ho i t  có th  khu trú ho c lan r ng ra toàn b   ấ ế ạ ử ể ặ ộ ộ tuy n t y ế ụ

4. TRI U CH NG Ệ Ứ

4.1. C  năng ơ

­ Đau b ng (95%): là d u hi u quan tr ng ụ ấ ệ ọ

nh t,  “đau  h n  đau  đ ”,  “đau  gi ng  b  ấ ơ ẻ ố ị

b n”.  Thắ ường  đau  đ t  ng t,  d   d i ộ ộ ữ ộ(thường  sau  b a  ăn  th nh  so n),  đau  liên ữ ị ạ

t c   vùng thụ ở ượng v  và quanh r n, có khi ị ốlan r ng sang 2 bên vùng dộ ướ ười s n ph i ả

và  dướ ười  s n  trái,  xuyên  ra  sau  l ng,  đau ưngày  càng  tăng  d n,  ngầ ười  b nh  thệ ường 

g p ngậ ườ ạ ểi l i đ  mong gi m c n đau.ả ơ

­ Nôn ho c bu n nôn (90%): kèm theo đau b ng  ặ ồ ụ

b nh nhân th ệ ườ ng bu n nôn, ho c nôn. Lúc  ồ ặ

đ u nôn ra th c ăn, sau đó nôn ra d ch d  dày,  ầ ứ ị ạ

có khi l n c  m t vàng, đ ng ẫ ả ậ ắ

­ Bí trung­ đ i ti n: ng ạ ệ ườ ệ i b nh không đánh 

h i, không đi ngoài, b ng ch ơ ụ ướ ng và đ y t c  ầ ứ

khó ch u, d  nh m v i t c ru t, có khi  a ch y ị ễ ầ ớ ắ ộ ỉ ả

­ V i ng ớ ườ ệ i b nh   th  nh  c a VTC tình  ở ể ẹ ủ

tr ng toàn thân không tr m tr ng, ng ạ ầ ọ ườ ệ i b nh 

4.3. Th c th ự ể

­ B ng ch ụ ướ ng: b ng ch ụ ướ ng đ u, có khi có ch ề ướ ng   vùng trên r n nhi u  ở ố ề

h n, gõ trong. Có khi th y đ i tràng ngang giãn to. Không có d u hi u c a t c  ơ ấ ạ ấ ệ ủ ắ

ru t ộ

­ Đau b ng kèm theo ph n  ng thành b ng: Ph n  ng thành b ng có khi  ụ ả ứ ụ ả ứ ụ

m nh nh  co c ng thành b ng và đó là lý do có th  nh m v i th ng d  dày­  ạ ư ứ ụ ể ầ ớ ủ ạ

tá tràng.

­ Đi m s ể ườ ư n l ng đau: Ng ườ ệ i b nh có th  đau đi m s ể ể ườ n­ th t l ng ph i  ắ ư ả

ho c trái, ho c c  hai bên ặ ặ ả

­ Tri u ch ng khác:  ệ ứ

+ M t s  tr ộ ố ườ ng h p có tràn d ch màng ph i: có h i ch ng 3 gi m   vùng  ợ ị ổ ộ ứ ả ở

th p c a ph i (gi m âm, gi m rung thanh, gõ đ c) ấ ủ ổ ả ả ụ

+ M t s  tr ộ ố ườ ng h p có th  th y m ng b m tím   m ng s ợ ể ấ ả ầ ở ạ ườ n (d u hi u  ấ ệ Grey­ Turner) ho c quanh r n (d u hi u Cullen). Nh ng tr ặ ố ấ ệ ữ ườ ng h p này hi p  ợ ế

g p nh ng n u có là bi u hi n c a ch y máu   vùng t y, quanh t y và là  ặ ư ế ể ệ ủ ả ở ụ ụ

nh ng d u hi u n ng ữ ấ ệ ặ

4.4. C n lâm sàng ậ

­ Xét nghi m sinh hóa và huy t h c:  ệ ế ọ

Xét nghi mệ Tr  sị ố Sinh b nh h cệ ọ

Amylase huy t thanhế Tăng > 220U/L T  bào t y t n thế ụ ổ ương

Lipase huy t thanhế Tăng T  bào t y t n thế ụ ổ ương

Amylase nước ti uể Tăng > 1000U/L T  bào t y t n thế ụ ổ ương

Đường huy tế Tăng cao Suy gi m c a chuy n hóa ch t ả ủ ể ấ

x  làm t n thơ ổ ương t  bào   và ế β

gi i phóng GlucagonảCalcium huy t thanhế Gi mả S  xà phòng c a calcium b i ự ủ ở

acid béo trong vùng m  b  ho i ỡ ị ạtử

Triglyceride Tăng Gi i phóng acid t  do b i ả ự ở

lipase

th  Amylase r t cao ử ấ

Ch p CT Scanner: phân lo i Bathazar đánh giá m c đ  n ng c a  ụ ạ ứ ộ ặ ủ viêm t y c p ụ ấ

­ Bathazar A: T y bình th ụ ườ ng.

­ Bathazar B; T y tăng kích th ụ ướ c.

­ Bathazar C; T y tăng kích th ụ ướ c, có l p d ch quanh t y (ph n  ớ ị ụ ả

ng viêm quanh t y, t y ho i t  <30% nhu mô).

­ Bathazar D: Có ít nh t 1   d ch quanh t y (t y ho i t  30­50%) ấ ổ ị ụ ụ ạ ử

­ Bathazar E; có ít nh t 2   d ch quanh t y (t y ho i t  >50% ấ ổ ị ụ ụ ạ ử )

B ng đi m Balthazar đánh giá m c đ  n ng trên  ả ể ứ ộ ặ CT

5. Ch n đoán viêm t y c p ẩ ụ ấ

­ Tiêu chu n Alanta 2013. Có ít nh t 2 trong 3 tiêu chu n sau ẩ ấ ẩ

 Đau b ng ki u t y ụ ể ụ

 Amylase và/ ho c Lipase máu >3 l n gi i h n bình th ặ ầ ớ ạ ườ ng

 Hình  nh đ c tr ng c a viêm t y c p t ; Siêu âm   b ng,  ả ặ ư ủ ụ ấ ừ ổ ụ

CT   b ng, MRI  ổ ụ

Các y u t  làm tăng nguy c  bi n ch ng  ế ố ơ ế ứ

Các d u hi u xem xét nh p ICU ấ ệ ậ

5. Đi u tr   ề ị

5.1. Đi u tr  n i khoa ề ị ộ

 H i s c ch ng s c: Bù d ch s m­ cân b ng đi n gi i, truy n  ồ ứ ố ố ị ớ ằ ệ ả ề máu

 Gi m đau: Không đ ả ượ c dùng Morphin vì gây co th t c  vòng  ắ ơ Oddi. Có th  dung ph ể ươ ng pháp phóng b  đám r i th n kinh  ế ố ầ

Bù d ch và cân b ng đi n gi i ị ằ ệ ả

Đây là can thi p đi u tr  quan tr ng nh t. BN VTC c n đ ệ ề ị ọ ấ ầ ượ c 

bù d ch s m đ  duy trì huy t đ ng h c và đ  máu t ị ớ ề ế ộ ọ ủ ướ i th n và  ậ

H u qu  c a vi c không bù đ  d ch: ậ ả ủ ệ ủ ị

 Có th  d n đ n t t huy t áp và ho i t   ng th n c p ể ẫ ế ụ ế ạ ử ố ậ ấ

 Làm n ng thêm tình tr ng gi m t ặ ạ ả ướ i máu t y thúc đ y tình  ụ ẩ

tr ng ho i t  nhu mô t y ạ ạ ử ụ

 Viêm ho i t  s  gây h i ch ng thoát m ch làm tr m tr ng h n  ạ ử ẽ ộ ứ ạ ầ ọ ơ tình tr ng b nh ạ ệ

L u ý: Th n tr ng và theo dõi sát   b nh nhân có nguy c  quá t i  ư ậ ọ ở ệ ơ ả

d ch nh  b nh tim m ch, b nh th n đi kèm… ị ư ệ ạ ệ ậ

5.2. Đi u tr  ngo i khoa ề ị ạ

 C t đuôi t y ắ ụ

 D n l u   t y đ  tránh   đ ng d ch t y ẫ ư ổ ụ ể ứ ọ ị ụ

 Ki m tra đ  phát hi n nh ng b nh lý k t h p và x  lý nguyên  ể ể ệ ữ ệ ế ợ ử nhân gây tăng áp l c đ ự ườ ng m t ậ

6. K  HO CH CHĂM SÓC Ế Ạ

6.1 Nh n đ nh ậ ị

 Toàn tr ng: ngạ ườ ệi b nh có s c không? D u hi u sinh t n?ố ấ ệ ồ

 Nh n đ nh tình tr ng đau b ng: Có d  d i đ t ng t không? V  trí đau? ậ ị ạ ụ ữ ộ ộ ộ ị

Hướng lan? Đau có liên quan đ n b a ăn không? T  th  ngế ữ ư ế ườ ệi b nh n m ằ

đ  đau?ỡ

 Nh n đ nh tri u tr ng tiêu hóa:ậ ị ệ ứ

­ Nôn, bu n nôn? S  lồ ố ượng, tính ch t?ấ

­ Bí trung­ đ i ti n? B ng có chạ ệ ụ ướng không?

 Nh n đ nh nậ ị ước ti u: S  lể ố ượng, màu s c, tính ch t?ắ ấ

 Có ph n  ng thành b ng? Có d u hi u Grey Turner, d u hi u Cullen?ả ứ ụ ấ ệ ấ ệ

 Nh n đ nh k t qu  c n lâm sàng: Amylase máu tăng, Amylase nậ ị ế ả ậ ước ti u ểtăng? B ch c u tăng, Gmm tăng, Tryglycerid tăng, Xquang, siêu âm…?ạ ầ

 Nh n đ nh các v n đ  khác: Dinh dậ ị ấ ề ưỡng, v  sinh, tình tr ng kinh t , gia ệ ạ ếđình, có BHYT không? Trình đ  văn hóa? ộ

6.2 Ch n đoán đi u d ẩ ề ưỡ ng (nh ng v n đ   ữ ấ ề

chăm sóc)

1. Ngườ ệi b nh có nguy c  s c do viêm t y c pơ ố ụ ấ

2. Ngườ ệi b nh đau do viêm t y c p và kích thích màng b ngụ ấ ụ

3. R i lo n nố ạ ước và đi n gi i do nônệ ả

4. B nh nhân s t do nhi m trùngệ ố ễ

5. Thi u h t dinh dế ụ ưỡng do nh n ăn, bài ti t t y suy y u.ị ế ụ ế

6. Nguy c  x y ra bi n ch ng do viêm t y c pơ ẩ ế ứ ụ ấ

7. Nguy c  nhi m khu n b nh vi n.ơ ễ ẩ ệ ệ

8. Ngườ ệi b nh và gia đình lo l ng v  b nh và h i ch ng môi trắ ề ệ ộ ứ ường h i ồ

s c.ứ

6.3. L p và th c hi n k  ho ch chăm sóc ậ ự ệ ế ạ

6.3.1. Phòng nguy c  s c cho  ng ơ ố ườ ệ i b nh

 Theo dõi sát d u hi u sinh t n, l ấ ệ ồ ượ ng giá tình tr ng ng ạ ườ i 

b nh ệ

 Đ t m t đ ặ ộ ườ ng truy n tĩnh m ch trung  ề ạ ươ ng (Đ t catherter  ặ TMTT), đo áp l c tĩnh m ch trung tâm CPV ự ạ

 Theo dõi bilant n ướ c vào ra, chú ý theo dõi n ướ c ti u m i gi   ể ỗ ờ

B i ph  n ồ ụ ướ c và đi n gi i theo y l nh ệ ả ệ

 Dùng kháng sinh ch ng nhi m trùng, thu c gi m ti t d ch,  ố ễ ố ả ế ị

thu c gi m đau theo y l nh ố ả ệ

6.3.2. Gi m đau cho ng ả ườ ệ i b nh

 Giúp ng ườ ệ i b nh n m phòng yên tĩnh, ngh  ng i   t  th   ằ ỉ ơ ở ư ế

gi m đau: n m nghiêng v i g i g p, ho c ng i d y và cúi  ả ằ ớ ố ấ ặ ồ ậ

ng ườ i ra phía tr ướ c, ho c t  th  tho i mái ặ ư ế ả

 Đi u d ề ưỡ ng theo dõi c n đau, v  trí, tính ch t, h ơ ị ấ ướ ng lan.

 Cho ng ườ ệ i b nh nh n ăn u ng đ  gi m ti t d ch tiêu hóa giúp  ị ố ể ả ế ị

ng ườ ệ i b nh gi m đau ả

 Đ t sonde d  dày hút d ch liên t c, và r a d  dày b ng  ặ ạ ị ụ ử ạ ằ

Bicarbonat theo y l nh ệ

 Th c hi n y l nh thu c gi m đau, phóng b  th n kinh t ng,  ự ệ ệ ố ả ế ầ ạ thu c gi m ti t theo y l nh ố ả ế ệ

6.3.3. Cân b ng n ằ ướ c và đi n gi i cho ng ệ ả ườ i 

b nh ệ

 Theo dõi d u hi u m t n ấ ệ ấ ướ c nh : ng ư ườ ệ i b nh khát, n p véo  ế

da đàn h i ch m trên 3 giây, niêm m c hô h p, áp l c TMTT  ồ ậ ạ ấ ự CVP < 8cmH2O, bilant n ướ c, n ướ c ti u ít ể

 Theo dõi các d u hi u c a h  đi n gi i, theo dõi đi n gi i  ấ ệ ủ ạ ệ ả ệ ả

đ ồ

 Th c hi n y l nh bù n ự ệ ệ ướ c và đi n gi i, th c hi n thu c  ệ ả ự ệ ố

gi m nôn ả

6.3.4. H  s t cho ng ạ ố ườ ệ i b nh

6.3.5. C i thi n dinh d ả ệ ưỡ ng cho ng ườ ệ i b nh

 Nh n ăn hoàn toàn. Nuôi dị ưỡng hoàn toàn b ng đằ ường truy n tĩnh m ch, ề ạtruy n đề ường, Mgtan…

 Nên cho b nh nhân ăn b ng đệ ằ ường mi ng s m khi có th  Vì dinh ệ ớ ể

dưỡng dung n p qua đạ ường mi ng t t h n đệ ố ơ ường tĩnh m chạ

 Có th  b t đ u ăn để ắ ầ ường mi ng s m trong 24h n u đánh giá:ệ ớ ế

­ Không li t ru t (b nh nhân trung ti n đệ ộ ệ ệ ược)

­ H t bu n nôn và nôn.ế ồ

­ C m giác đói.ả

­ Gi m đau b ng rõ.ả ụ

Sau 5 ngày n u b nh nhân v n ch a ăn l i đế ệ ẫ ư ạ ược b ng đằ ường mi ng: thêm ệ

d ch truy n Amino Acid, h n ch  ch t béo. M i h i ch n dinh dị ề ạ ế ấ ờ ộ ẩ ưỡng

T ng năng lổ ượng: 40­100kcal/ngày

- Ăn t  l ng t i đ c: 5­6 b a/ngày. Nừ ỏ ớ ặ ữ ước cháo 

mu i­ Cháo mu i­ Cháo th t n c rau xay ố ố ị ạnhuy n.ễ

- K t h p nuôi dế ợ ưỡng tĩnh m ch.ạ

N u có bi u hi n không dung n p thì nh n ăn ế ể ệ ạ ị

T y  n đ nhụ ổ ị T ng năng lổ ượng 1200­1300kcal/ngày

- Chia nh  các b a ăn 4­5 b a/ngàyỏ ữ ữ

6.3.6. Gi m nguy c  các bi n ch ng cho b nh nhân ả ơ ế ứ ệ

 Tuân th  đi u tr  theo y l nh c a bác sĩ ủ ề ị ệ ủ

 Theo dõi tinh th n, nh n th c c a b nh nhân h ng ngày ầ ậ ứ ủ ệ ằ

 Theo dõi sát DHST c a b nh nhân, k p th i phát hi n các b t th ủ ệ ị ờ ệ ấ ườ ng báo  bác sĩ.

 Ki m soát tăng đ ể ườ ng máu do gi m ti t insulin, tăng gi i phóng glucagon ả ế ả

 Theo dõi d ch vào ra h ng ngày c a b nh nhân ị ằ ủ ệ

­ D ch vào: l ị ượ ng n ướ c u ng + d ch truy n ố ị ề

­ D ch ra: l ị ượ ng n ướ c ti u + d ch d  dày + nôn + n ể ị ạ ướ c m t qua da, niêm  ấ

m c, hô h p ( 500ml) ạ ấ ≈

­ Th a d ch: gây tăng huy t áp, suy tim, phù ph i c p ừ ị ế ổ ấ

­ Thi u d ch: gây suy th n c p, s c… ế ị ậ ấ ố

6.3.7. Ngăn ng a nguy c  nhi m khu n b nh  ừ ơ ễ ẩ ệ

vi n ệ

6.3.8. Gi m lo l ng cho ng ả ắ ườ ệ i b nh và gia 

đình ng ườ ệ i b nh.

 Gi i thích cho BN các nguyên nhân gây VTC, các d u hi u nh n  ả ấ ệ ậ

bi n VTC tái phát ế

 Đ ng viên tinh th n ng ộ ầ ườ ệ i b nh giúp ng ườ ệ i b nh an tâm đi u tr ề ị

 H ướ ng d n ng ẫ ườ ệ i b nh và gia đình n i quy khoa phòng ộ

 T  v n giáo d c s c kh e sau khi ra vi n: ư ấ ụ ứ ỏ ệ

­ H ướ ng d n BN u ng thu c, tái khám đúng h n ẫ ố ố ẹ

­ H ướ ng d n ch  đ  ăn, nên ăn đ  lu c, h p. H n ch  nh ng đ   ẫ ế ộ ồ ộ ấ ạ ế ữ ồ nhi u chiên, rán, khuyên BN b  r ề ỏ ượ u bia, thu c lá ố

­ Ch  đ  v n đ ng: t p th  d c th  thao h ng ngày ế ộ ậ ộ ậ ể ụ ể ằ

7. Đánh giá