Bài giảng viêm màng não mủ ở trẻ em

- Não mô cầu Neisseria meningitidis.- Phế cầu Streptococcus pneumoniae  Hemophilus influenzae type B Hib Theo lứa tuổi.. Influenzae, Enterobacteria - Viêm tai giữa: phế cầu, En

Trang 1

VIÊM MÀNG NÃO MỦ

Ở TRẺ EM

THS.BS.NGUYỄN THỊ THU BA

Trang 2

MỤC TIÊU

1.Nêu dịch tễ học, tác nhân gây bệnh và sinh bệnh học vmnm

2 Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng vmnm

3 Nêu chẩn đoán và điều trị vmnm

4 Mô tả biến chứng, tiên lượng và phòng bệnh vmnm

.

Trang 3

1 Định nghĩa

Viêm màng não mủ(VMNM) là tình trạng viêm

cấp tính ở màng nhện màng nuôi và khoang dưới

nhện, suốt từ não bộ đến tủy sống, do vi trùng sinh mủ gây nên Hiện tượng viêm được chứng minh bằng

sự hiện diện của một số lớn bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch não tủy Ở trẻ em, đặc biệt là sơ sinh và nhủ nhi, bệnh cảnh lâm sàng thường không điển hình như ở người lớn và bệnh có thể diễn biến nhanh chóng đưa đến tổn thương não gây tử vong hoặc di chứng thần kinh nặng nề

Trang 4

2 Dịch tễ học

 Ở Mỹ tỷ lệ mắc bệnh hàng năm là 4,6/100.000 dân,

1981-1991 số mắc 1,1/100.000 dân, ước tính 2.600 trường hợp

/năm; Châu Phi 14/100.000 dân, ở các nước đang phát

triển(Việt Nam) tỉ lệ mắc còn khá cao Bệnh đứng hàng thứ 3 trong bệnh nhiễm khuẩn sau hô hấp và tiêu hóa.

- Ở Việt Nam tỷ lệ tử vong cao18% – 30 %, để lại di chứng 15,2 – 20 % động kinh, mù điếc, chậm phát triển trí tuệ Tại viện Nhi trung ương từ 1983-1992 có 1.958 bệnh nhi, tỉ lệ tử vong 10,82%, di chứng 10,81%; ở Huế từ 1999-2001 tỉ lệ tử vong 9% di chứng 11%.

- Tùy theo tác nhân gây bệnh mà bệnh xảy ra quanh năm hay

theo mùa Não mô cầu xảy ra vào mùa nóng hay các tháng

chuyển từ mùa mưa sang mùa khô.

-Trẻ em ở các môi trường tập thể (nhà dưỡng nhi, nhà trẻ, mẫu giáo…) dễ có nguy cơ mắc cao hơn những trẻ được chăm sóc tại nhà, thường ghi nhận là do Haemophilus influenzae nhóm b.

Trang 5

- Não mô cầu (Neisseria meningitidis).

- Phế cầu (Streptococcus pneumoniae)

 Hemophilus influenzae type B ( Hib)

Theo lứa tuổi.

1 Từ sơ sinh đến 3 tháng tuổi

-Vi khuẩn gram âm :E Coli, Streptocoque group B, Listeria monocytogenes

2 Từ 3 tháng đến 6 tuổi

-Hemophilus influenzae type B, Não mô cầu, Phế cầu

3 Từ 6 đến 15 tuổi

- Phế cầu- Não mô cầu vv

Trang 6

Theo cơ địa

- Cắt lách: Phế cầu, H.Influenzae

- Vỡ xương sọ:

+ Hở: Enterobactera, S aureus

+ Kín: Phế cầu, H Influenzae, Enterobacteria

- Viêm tai giữa: phế cầu, Enterobacteria, S

aureus

- Van tim nhân tạo: S aureus, S Epidermidis

-Suy dinh dưỡng:Phế cầu, Hib vv

Trang 7

 Bệnh lý kèm theo

- Viêm xoang: Streptococcus pneumonia,

Staphylococcus aureus,Streptococcus nhóm b.

- Chấn thương sọ não: Streptococcus

pneumonia, Haemophilus influenzae nhóm b, Streptococcus tan huyết nhóm A.

- Phẫu thuật ngoại thần kinh: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, trực

khuẩn gram âm.

Trang 8

4 Sinh bệnh học

Ổ nhiễm trùng nguyên phát thường là ở vùng muỗi họng Từ đó, vi trùng vào máu tạo thành tình trạng du khuẩn huyết rồi xâm nhập vào màng não và khoang dưới nhện gây bệnh cảnh viêm màng não mủ

-Vi trùng gây viêm màng não mủ cũng có thể có nguồn gốc từ viêm nội tâm mạc, viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch, hoặc có thể xâm nhập trực tiếp từ các ổ viêm xoang, viêm tai giữa…

-Phản ứng viêm ở màng não gây tăng tính thấm hàng rào mạch máu não và làm thoát nhiều chất từ máu vào dịch não tủy như albumin, tế bào bạch cầu lympho và đa nhân trunh tính, các chất điện giải… Phản ứng viêm còn gây viêm tắc mạch máu não – màng não, gây tăng đông, phù não, tăng áp lực nội sọ và giảm tưới máu não…góp phần dẫn đến tử vong hoặc di chứng thần kinh nặng nề

- Phản ứng viêm cũng có thể gây phù mô kẽ ở tổ chức não, tăng tính kháng lưu thông của dịch não tủy và máu do sự xâm nhập của bạch cầu với số lượng lớn, phá hủy tổ chức do giảm tưới máu.

-Ngoài nguyên nhân phù não do phản ứng viêm, bệnh nhi viêm màng não mủ có thể phù não do hạ natri máu trầm trọng Hạ natri máu trong bệnh viêm màng não mủ có thể do giảm cung cấp, tăng tiết ADH không thích hợp, hội chứng mất muối do não, truyền dịch quá mức

-Khi bệnh viêm màng não mủ được điều trị muộn hoặc điều trị không đáp ứng thì vi trùng từ khoang dưới nhện sẽ lan tỏa vào máu gây nhiễm trùng huyết với bệnh cảnh tổ thương đa cơ quan Trong trường hợp này, vi trùng sẽ xâm nhập vào nhu mô não và gây nên một số biến chứng nặng nề của bệnh viêm màng não mủ

Trang 9

Sơ sinh do bị nhiễm khuẩn từ đường ruột mẹ lúc lọt lòng hoặc bị nhiễm trùng ối hay nhiễm trùng huyết từ nhiễm trùng rốn, niêm mạc đường hô hấp, tiêu hoá, tiết niệu, da.

Tất cả những tình trạng nhiễm trùng trên.

Máu Hàng rào máu não

Có sự xâm lấn vi khuẩn và bạch cầu đa nhân trung tính (ĐNTT)/dịch não tuỷ

(DNT)

màng nhện, màng nuôi bị viêm

Dịch rỉ viêm thành mủ đặc, xơ hóa các tổ chức lân cận, bít các lỗ monro,

luska, hạn chế lưu thông DNT Tăng áp lực nội sọ, viêm và chèn ép các dây thần kinh sọ

\

Trang 10

. 5.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Sơ sinh

Triệu chứng thường đa dạng và diễn tiến có thể nhanh chóng trở nên nặng nề Trẻ có thể được nhập viện với các biểu hiện sau đây:

- Rối loạn tiêu hóa: bỏ bú, ọc sữa, bụng trướng.

- Vàng da, gan lách to, thiếu máu.

- Rối loạn thần kinh: co giật, li bì, lơ mơ, hôn mê sâu, rối loạn trương lưc cơ, rối loạn phản xạ nguyên phát Triệu chứng thóp phồng ít gặp.(thóp phồng mềm)

- Rối loạn hô hấp: thở nhanh, thở không đều, hoặc có cơn ngưng thở trong những trường hợp nặng.

- Rối loạn tuần hoàn: nhịp tim nhanh, mạch nhẹ, thời gian phục hồi màu da kéo dài trên 3 giây, da nổi bông.

- Sốt: sốt cao, sốt vừa hoặc sốt nhẹ Có thể hạ thân nhiệt trong những trường hợp nặng.

Trong những trường hợp chẩn đoán muộn hoặc điều trị không đáp ứng, hoặc vi trùng độc lực cao, bệnh có thể diễn tiến đến tổn thương não (co giật, rối loạn tri giác, dấu thần kinh khu trú, phù gai thị…), rối loạn huyết động học (sốc nhiễm trùng), tổn thương đa cơ quan…

Trang 11

Nhũ nhi

- Hội chứng nhiễm trùng Trẻ thường sốt cao hoặc sốt

vừa, lừ đừ, vẻ mặt nhiễm trùng

Hội chứng màng não

 Nôn vọt hoặc ọc sữa, bỏ bú, quấy khóc, li bì, mắt nhìn

vô cảm,co giật, liệt khu trú,rối loạn tri giác,có thể có ban xuất huyết hoại tử trung tâm,có thể có dấu hiệu của sốc nhiễm khuẩn

Dấu hiệu thóp phòng và cổ gượng không phải thường gặp nhưng rất có giá trị chẩn đoán bệnh viêm màng não mủ

Trang 12

 Trẻ lớn

Hội chứng nhiễm trùng:

nhức cơ Vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc, môi

khô, lưỡi bẩn

Hội chứng màng não:

 trẻ nhức đầu dữ dội, sợ ánh sáng, buồn nôn và

nôn vọt, có thể bị táo bón Khám thấy có dấu

hiệu cổ cứng, Kernig, Brudzinskie; nằm tư thế

cò súng

Trang 13

6 CẬN LÂM SÀNG

1 Dịch não tủy

* Xét nghiêm DNT sinh hóa-tế bào:

-Màu sắc: mờ hoặc đục như nước vo gạo

- Đạm tăng: do đáp ứng với tình trạng viêm

- Đường giảm: có thể do vi khuẩn sử dụng

Trang 14

*Vi trùng học.

+ Nhuộm gram DNT:

- Não mô cầu: song cầu Gram âm

- Phế cầu: song cầu Gram dương

- H.Influenzae: cầu trực trùng gram âm

- Streptocoque group B: cầu trùng Gram dương đứng thành chuỗi

- Staphylococus aureus: cầu trùng Gram dương đứng thành khúm

- E coli: trực trùng Gram âm

+ Cấy DNT

+ Kháng nguyên hòa tan (thử nghiệm latex)

Trang 15

2 Xét nghiệm máu.

1 Cấy máu

2 Công thức máu:- Hct - Công thức bạch cầu - Tiểu cầu

3 Điện giải đồ

Trang 16

7.CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán xác định:

Dấu hiệu nhiễm trùng

Dấu hiệu thần kinh

Dịch não tủy

2.Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân:

- Siêu vi

- Lao

- Nguyên nhân miễn dịch:

- Các nguyên nhân khác hiếm gặp hơn: VMN do nấm, do ký sinh trùng

Trang 17

8 ĐIỀU TRỊ

-Nguyên tắc sử dụng kháng sinh:

Qua được màng não, sử dụng sớm, liều cao, nhạy với vi khuẩn gây bệnh,có tác dụng diệt khuẩn, phối hợp

kháng sinh, không giảm liều trong quá trình θ vv

1 Chọn kháng sinh điều trị đặc hiệu:

- H Influenzae: Cephalosporine thế hệ III (C3G)

- Não mô cầu: Pénicilline, hoặc Ampicillin, hoặc C3G

- Phế cầu: Cephalosporine thế hệ III liều cao đơn thuần, hoặc kết hợp với Vancomycine ± Rifamycine

- Listeria monocytogenes: Ampicilline hoặc Pénicilline có thể kết hợp với Aminoglycoside

- E.coli: C3G

Trang 18

 Chọn lựa kháng sinh ban đầu

Cần Chọn lựa kháng sinh ban đầu dựa vào:

-Kết quả nhuộm gram và/hoặc kháng nguyên hòa tan

-Hoặc dựa vào các biểu hiện lâm sàng gợi ý tác nhân gây bệnh

-cơ địa bệnh nhi và lứa tuổi

Trang 19

 Đổi kháng sinh

nhạy cảm của kháng sinh Đổi kháng sinh khi có bằng chứng lâm sàng và cận lâm sàng chứng tỏ

vi trùng không nhạy cảm với kháng sinh chọn lựa ban đầu Trên nguyên tắc, nếu cấy dịch não tủy trước khi điều trị dương tính và sau 48 giờ âm

tính có nghĩa là vi trùng nhạy cảm với kháng sinh Việc đánh giá nhạy cảm của kháng sinh ban đầu khó khăn hơn nếu kết quả cấy dịch não tủy lần

đầu âm tính Trong tình huống này cần dựa vào diễn tiến lâm sàng và các thành phần sinh hóa, tế bào trong dịch não tủy và các xét nghiệm khác

sau 48 giờ điều trị

Trang 20

Liều lượng một số kháng sinh:

:

 - Ampicilline: 200 mg/kg/ngày, chích tĩnh mạch, chia 4 lần

 - Amoxicilline: 200 mg/kg/ngày, chích tĩnh mạch, chia 4 lần

 - Cefotaxim: 200 mg/kg/ngày, chích tĩnh mạch, chia 4 lần

 - Ceftriaxone: 100 mg/kg/ngày, chích tĩnh mạch, chia 2 lần

 - Oxacilline: 200 mg/kg/ngày, chích tĩnh mạch, chia 4 lần

 - Vancomycine: 60 mg/kg/ngày, chia 4 lần, pha trong dung dịch glucose 5% hoặc NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch chậm trong 1 giờ.

 - Gentamycine: 5 -7 mg/kg/ngày, chia 3 lần, pha trong dung dịch glucose 5% hoặc NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch trong 30 phút.

 - Netromycine: 6.5 mg/kg/ngày, chia 3 lần, pha trong dung dịch glucose 5% hoặc NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch chậm trong 1 giờ.

Trang 21

Thời gian điều trị.

Trẻ lớn và nhũ nhi: 10-14 ngày, sơ sinh: 14-21

ngày

.Tiêu chuẩn ngưng kháng sinh

- DNT bình thường.- Hết sốt ít nhất 5 ngày.- Thời

gian điều trị ít nhất 10 ngày.

:

Trang 22

Chỉ định sử dụng Corticoides

+ Chống phù não, chống dầy dính.

+ Phòng biến chứng điếc do H Influenzae (±)

Điều trị triệu chứng-nâng đỡ:

Chống co giật

- Valium tiêm TM chậm :0,1-0,2mg/kg/lần, tiêm TM chậm /

5ph.có thể lập lại sau mỗi 10 ph; nhưng không quá 3 lần

- Gardenal truyền TM để phòng ngừa cơn co giật tái phát trên

bệnh nhân co giật liên tục, co giật khó cắt cơn Liều uống 20mg/kg/ngày.

Trang 23

5-Chống phù não:

- Corticoides: Dexamethasone 0,2-0,4mg/kg/ngày TM chia 2lần/ngày x 3 ngày(trong case nặng)

- Mannitol: Liều lượng: Manitol 20% 0,5-1g/kg/lần,

truyền TM trong 30-45 phút, có thể lập lại 2-3 lần/ngày

Hạ đường huyết:

Dùng Glucose 30% 1 – 2 ml/kg/lần chích TM chậm,

hoặc Glucose 10% truyền TM tùy theo nhu cầu dịch

Trang 24

 .Điều trị theo tuyến:

-Tuyến xã:

Chuyển tuyến trên ngay sau khi sơ cứu (nếu có

sơ cứu); cần hội chẩn với tuyến trên trước khi chuyển viện

-Tuyến huyện:

Chỉ tiếp nhận điều trị khi có khả năng chẩn đoán

xác định và bệnh nhân không có biểu hiện nặng

hay bệnh mãn tính kèm theo

nơi tiếp nhận tất cả các trường hợp VMNM, thực hiện được tất cả các biện pháp điều trị

Trang 25

 Theo dõi

Lâm sàng

- Sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.

- Thần kinh: tri giác, co giật, co gồng, dấu tăng áp lực nội sọ, dấu thần kinh khu trú…

- Sơ sinh và nhũ nhi: vòng đầu (theo dõi não úng thủy), cân nặng (theo dõi tình trạng giữ nước trong hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp) mỗi ngày.

Cận lâm sàng

 - Sau 36 – 48 giờ: dịch não tủy (cấy, sinh hóa, tế bào), công thức máu, CRP để đánh giá đáp ứng điều trị.

 - Nếu có rối loạn tri giác: ion đồ máu và natri niệu mỗi ngày.

 - Các xét nghiệm khác tùy theo bệnh cảnh lâm sàng.

Trang 26

9.TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Nếu bệnh chẩn đoán muộn hoặc dùng kháng sinh

không thích hợp sẽ tiến triển nặng hơn có thể tử vong hoặc biến chứng thường xảy ra ở trẻ nhỏ

Một số biến chứng có thể gặp:

- Nhiễm trùng huyết gây tổn thương đa cơ quan và sốc

nhiễm trùng

- Tổn thương não: co giật, rối loạn tri giác, tổ thương các

dây thần kinh sọ, liệt nửa người

-Tràn mủ hoặc tràn dịch dưới màng cứng

-Áp xe nội sọ

- Ứ dịch não thất do dính tắc.

- Bại não, động kinh, điếc hay giảm thính lực v.v

Trang 27

10.Tiên lượng:

- Tuổi: càng nhỏ tuổi càng nặng.

- Thời gian bệnh trước khi dùng kháng sinh thích hợp (chẩn đoán muộn, điều trị muộn, tiên lượng xấu)

- Loại vi trùng gây bệnh: Haemophilus influenzae và

Streptococcus pneumoniae dễ gây biến chứng

Neisseria menigitidis thường có tiên lượng không tốt

- Các rối loạn miễn dịch hay bệnh đi kèm, làm cho viêm màng não nặng hơn

Trang 28

11.PHÒNG BỆNH.

A Vaccin phòng bệnh

- Tiêm vaccin cho trẻ trong chương trình TCMR ( mũi tiêm 5 trong 1: bạch hầu, ho gà, uốn ván,viêm gan B, Hib.)

- Đối với vaccin phòng não mô cầu và phế cầu chỉ sử dụng cho những vùng có dịch lưu hành hoặc trên

những người có cơ địa nguy cơ cao (suy giảm miễn dịch, sau cắt lách)

Trang 29

B Phòng cho những người có nguy cơ ( tiếp xúc nguồn lây)

Rifampicin dùng đường uống:

+ Người lớn: 600mg/lần, 2 lần/ngày, trong 2 ngày

+ Trẻ em < 1 tháng tuổi: 5mg/kg/lần, 2 lần/ngày, trong 2 ngày

+ Trẻ em ≥ 1 tháng tuổi: 10mg/kg/lần, 2 lần/ngày, trong

2 ngày

+ Đối với người lớn có thể dùng Ciprofloxacin, uống

liều duy nhất 500mg thay thế cho rifampicin

Áp dụng các biện pháp cách ly và khử khuẩn môi

trường, dụng cụ, theo qui định

Trang 30

C.phòng cho trẻ khỏe mạnh và trẻ đang mắc bệnh:

Cần điều trị tích cực triệt để các ổ nhiễm khuẩn tiên phát: ổ viêm cạnh màng não,viêm họng,viêm xoang, viêm tai, nhiễm trùng huyết…

Cấp 0:

-Giáo dục người dân về ý thức vệ sinh cảnh quang môi trường sống, luôn giữ thoáng mát, sạch sẽ, đầy đủ ánh sáng, đặc biệt ở nơi đông dân, khu tập thể, nhà trẻ, mẫu giáo.

-Vào mùa hè nên chú ý phát hiện báo dịch bệnh não mô cầu xảy ra trong

cộng đồng, kết hợp với vệ sinh phòng dịch, các cấp chính quyền địa

phương kiểm tra vệ sinh các hồ bơi.

-Khuyên các bà mẹ nên khám thai định kỳ có sự theo dõi chặt chẽ của y tế cơ sở Chú ý các bệnh về tiết niệu sinh dục, tiêu hóa khi mang thai 3 tháng cuối.

-Kết hợp với nhà trường giáo dục trẻ về vệ sinh thân thể hàng ngày, giáo dục về ý thức tai nạn học đường, tai nạn giao thông.

-Giáo dục người dân thực hiện tốt về lịch chủng ngừa đầy đủ cho trẻ em,

hướng dẫn các bà mẹ biết cách cho ăn đủ chất dinh dưỡng và Vitamine theo yêu cầu.

Tiêu đề	Viêm Màng Não Mủ Ở Trẻ Em
Tác giả	ThS.BS.Nguyễn Thị Thu Ba
Trường học	Trường Đại học Y Hà Nội
Chuyên ngành	Đào tạo y khoa
Thể loại	Bài giảng
Năm xuất bản	2023
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	31
Dung lượng	133,1 KB