Bài giảng Viêm phổi

Viêm phổi được định nghĩa chung là tình trạng viêm của nhu mô phổi, với đặc điểm là sự đông đặc của phần phổi bị thương tổn và sự lấp đầy khoảng không gian phế nang bởi dịch tiết, tế bà

ThS B s N GU YỄN THỊ HỒ N G TRÂ N

Viêm phổi

Mô hình tử vong toàn cầu 2004 (WHO)

Nhiễm khuẩn hô hấp là lý do nhiều nhất đi khám

Viêm phổi được định nghĩa chung là tình trạng viêm của nhu mô phổi, với đặc điểm là sự đông đặc của phần phổi bị thương tổn và

sự lấp đầy khoảng không gian phế nang bởi dịch tiết,

tế bào viêm, và fibrin.

ĐỊNH NGHĨA

PHÂN LOẠI

• Theo tác nhân

• Theo hình thái: phế quản phế viêm và viêm phổi thùy

• Nguồn gốc: viêm phổi cộng đồng và bệnh viện

• Theo tình trạng miễn dịch của bệnh nhân

Bartlett Clin Infect Dis 2000;31:347-82

DỊCH TỂ

• Thứ 4 /nguyên nhân tử vong

• Ở VN, tỷ lệ tử vong chung là 7-20%, ngày điều trị trung bình 10-14 ngày

• Khoảng 20-30% VPCĐ cần nhập viện và tỷ lệ tử vong khoảng 1% đối với các trường hợp điều trị ngoài bệnh viện và 5-30% đối với các trường hợp điều trị trong bệnh viện tùy theo mức độ nặng

BỆNH SINH

Cơ chế đề kháng cuả đường hô hấp

Đường hô hấp dưới bình thường vô trùng do có nhiều cơ chế bảo vệ:

• Phản xạ đóng nắp thanh quản

• Phản xạ ho

• Lớp nhầy lông

• IgA: chống virus, ngưng kết vi khuẩn, trung hoà độc tố VK, giảm kết dính vi khuẩn vào bề mặt niêm mạc.

• IgG trong huyết thanh và đường hô hấp dưới ngưng kết và opsonin VK, hoạt hoá bỗå thể, thúc đẩy hoá ứng động BC hạt và ĐTB, trung hoà độc tố VK và ly giải

VK

• ĐTB phế nang có nhiệm vụ thực bào

• BC ĐNTT được huy động đến và giết VK

SIÊU CẤU TRÚC BỀ MẶT NIÊM MẠC

• Bề mặt tb biểu mô với vi nhung mao và bên trên là lớp

nhầy dạng gel

( mu : mucus, ncc : non-ciliated cells ; nu:nucleus )

 Vi nhung mao vận chuyển lớp nhầy bằng những móc cực nhỏ ở đầu vi nhung mao

TIÊU CHU N CH N ĐOÁN Ẩ Ẩ

Trên bệnh nhân sống ngoài cộng đồng hoặc không ở trong bệnh viện ít nhất 2 tuần lễ trước đó, có ít nhất 3 trong 4 dấu hiệu sau:

1. Có một trong những biểu hiện toàn thân: sốt, mệt mỏi, ớn lạnh, sa sút trí tuệ mới xuất hiện.

2. Có một trong các biểu hiện cơ năng hô hấp: nặng ngực, khó thở, ho, khạc đàm đục.

3. Các biểu hiện thực thể khi khám phổi: tiếng thở bất thường, ran nổ.

4. X quang ngực: hình ảnh thâm nhiễm mới.

1 Gerardo P Morato, Pneumonia lecture, De La Salle University Medical Center.

2 Nguyễn Văn Thành và Cs, viêm phổi cộng đồng người lớn, phác đồ điều trị và qui trình kỹ thuật 2005, Bệnh viện D9KTW Cần Thơ.

3.

Mycoplasma Gram Neg bacilli Viruses

40-60% - không xác định được

2-5% - ≥ 2 tác nhân được xác định

1 Trần Văn Ngọc, Viêm phổi do vi khuẩn, Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y Học, 2009, 289 – 300.

2 Antony S Fausy et al, Pneumonia and Lung abcess, Harison’s manual of medicine, MC Graw Hill Medical, , 17th edition, 2008, 764-777

Nguyên nhân gây viêm ph i c ng đ ng ổ ộ ồ

CAP – Đặc điểm lâm sàng

Ho khan, không máu Thể trạng thường tốt

Tử vong thấp (1-2%), trừ do Legionellosis Mycoplasma, Chlamydiae, Legionella, Viruses

Không điển hình

– Suy giảm miễn dịch (bao gồm điều trị corticosteroids)

– Bệnh nội khoa kết hợp: ĐTĐ, suy tim, bệnh lý ác tính, bệnh gan mạn

– Tiếp xúc với trẻ điều trị tại các cơ sở điều trị ban ngày

• Enteric gram negatives

– Bệnh cấu trúc phổi (bronchiectasis)

– Điều trị Corticosteroid (>10 mg prednisone/day)

– Điều trị kháng sinh phổ rộng trên 7 ngày trong tháng qua

– Suy dinh dưỡng

Nhóm 1

Tử vong thấp

Nhóm 2

Tử vong trung bình

Nhóm 3

Tử vong cao

Xử trí trong bệnh viện như viêm phổi nặng

Đánh giá chuy n ICU đ c bi t n u ể ặ ệ ế

đi m CURB-65 = 4 ho c 5 ể ặ

PORT Scoring – PSI

Thông s lâm sàng ố Đi m ể

Không tính đi m ể Không tính đi m ể

Class III

91 - 130

Class IV

> 130 Class V

Phân độ nặng - PORT

CAP – Qu n lý t thang đi m PSI ả ừ ể

PORT Điểm PSI %Tử vong Phân loại điều trị

Bệnh nhân cần được nhập viện?

Nhóm I-II Thường không nhập viện

Nhóm III Có thể xem xét

Nhóm IV-V Thường phải nhập viện

Nhóm I-II Thường không nhập viện

Nhóm III Có thể xem xét

Nhóm IV-V Thường phải nhập viện

Dấu hiệu nặng của CAP có tiên lượng xấu:

RR > 30; PaO2/FiO2 < 250, hoặc PaO2 < 60% khí phòngThở máy; Tổn thương nhiều thùy phổi

Hypotension; sử dụng vasopressors

Lú lẫn; thay đổi tri giác

Dấu hiệu nặng của CAP có tiên lượng xấu:

RR > 30; PaO2/FiO2 < 250, hoặc PaO2 < 60% khí phòngThở máy; Tổn thương nhiều thùy phổi

Hypotension; sử dụng vasopressors

Lú lẫn; thay đổi tri giác

S Systolic BP (HA tâm thu) <90 mmHg 2 pts

M Multilobar CXR involvement ( tổn thương nhiều thùy) 1 pt

A Albumin <3.5 g/dl 1 pt

R Respiratory rate (nhịp thở ) 1 pt

T Tachycardia (Nhịp tim nhanh )≥125/min 1 pt

C Confusion (Lú lẫn) 1 pt

O Oxygen low: age-adjusted 2 pts

Tuổi < 50 yrs > 50 yrs

NT ≥ 25/min ≥ 30/min

Tuổi < 50y > 50y

PaO2 < 70mmHg < 60mmHg O2 sat ≤ 93% ≤ 90% PaO2/FiO2 < 333 < 250

Tiên Đoán nhập ICU

0 – 2 pts: Nguy cơ thấp

3 – 4 pts: Nguy cơ trung bình (1 in 8)

5 – 6 pts: Nguy cơ cao (1 in 3)

≥ 7 pts: Nguy cơ rất cao (2 in 3)

Điểm tối đa là 11

Charles PGP, et al CID 2008; 47:375-84

Nhu cầu nhập ICU bằng công cụ tiên đóan

Tiêu chuẩn độ nặng cần nhập ICU của ATS/IDSA

– Cần thở máy

– Sốc nhiễm trùng

Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72

• Bất kỳ 3 trong 9 tiêu chuẩn lâm sàng :

– Nhịp thở ≥ 30 lần/min

– Lú lẫn/mất phương hướng

– BUN ≥ 20 mg/dL

– Giảm BC ( < 4000 cells/mm3)

– Huyết áp tâm thu < 90 mm Hg

– Thâm nhiễm nhiều thùy

CAP – Giá trị của X quang ngực

Normal CXR & Pneumonic Consolidation

LLL Mild

Normal CXR

Lobar Pneumonia – S.pneumoniae

LLL

CXR – PA and Lateral Views

PA - RML

Lateral - RML

Lobar versus Segmental - Right Side

RML Early

Segmental

Lobar Pneumonia

Bilateral Multi lobar

LUL

Special forms of Consolidation

Lingular

Pneumatocele

Round Pneumonic Consolidation

RUL

RLL, LLL

Thể lâm sàng đặc biệt của viêm phổi

Aspiration MO

Diffuse Alveolar

Thể lâm sàng đặc biệt của viêm phổi

PCP/ CMV DD

Radiation

Complications of Pneumonia

Empyema L

Lung Abcess

Empyema

Empyema R

CT Empyema

Xét nghi m h tr khác ệ ỗ ợ

XN Đàm :

• Soi, Nhu m Gram:ộ

– G i ý lo i vi trùng gây b nh Gram (-) hay (+).ợ ạ ệ

– M c đích chính là b o đ m m u đàm thích h p đ c y (khi m u đàm có trên 25 tb b ch ụ ả ả ẫ ợ ể ấ ẫ ạ

c u và <10 tb bi u mô/quang tr ng).ầ ể ườ

Pseu Aeguginosae H.Influenzae. Staphylococcus_aureus

Klebsiella Pneumoniae

Streptococcus Pneumoniae

CAP - CẤY ĐỊNH LƯỢNG

Streptococcus Pneumonia Staphylococcus_aureus

H.Influenzae Pseu Aeguginosae

H ướ ng x trí theo phân t ng nguy c ử ầ ơ

45 5/5/23

BN với t/c nghi ngờ nhiễm trùng đường hô hấp dưới ( ho+ t/c hô hấp khác)

Yes

Chẩn đoán LS VPCĐ NO

Xem xét chẩn đoán khác

và CLS thích hợp

Nguy cơ thấp Nguy cơ TB Nguy cơ cao

Điều trị tại nhà Xem xét nhập viện ICU