Bài giảng Viêm phổi

• Nguồn gốc: viêm phổi cộng đồng và bệnh viện• Theo tình trạng miễn dịch của bệnh nhân... BỆNH SINH Cơ chế đề kháng cuả đường hô hấp Đường hô hấp dưới bình thường vô trùng do có nhiều cơ

Mô hình tử vong toàn cầu 2004 (WHO)

ABRP-VN2013

Nhiễm khuẩn hô hấp là lý do nhiều nhất đi khám

được định nghĩa

phổi, với đặc điểm

• Nguồn gốc: viêm phổi cộng đồng và bệnh viện

• Theo tình trạng miễn dịch của bệnh nhân

ít nhất không ở trong bệnh viện trước đó

14 ngày

Bartlett Clin Infect Dis 2000;31:347-82

DỊCH TỂ

• Thứ 4 /nguyên nhân tử vong

• Ở VN, tỷ lệ tử vong chung là 7-20%, ngày điềutrị trung bình 10-14 ngày

• Khoảng 20-30% VPCĐ cần nhập viện và tỷ lệ

tử vong khoảng 1% đối với các trường hợpđiều trị ngoài bệnh viện và 5-30% đối với cáctrường hợp điều trị trong bệnh viện tùy theomức độ nặng

BỆNH SINH

Cơ chế đề kháng cuả đường hô hấp

Đường hô hấp dưới bình thường vô trùng do có nhiều cơ chế bảo vệ:

Phản xạ đóng nắp thanh quản

Phản xạ ho

Lớp nhầy lông

IgA: chống virus, ngưng kết vi khuẩn, trung hoà độc tố VK, giảm kết dính vi khuẩn vào bề mặt niêm mạc.

IgG trong huyết thanh và đường hô hấp dưới ngưng kết và opsonin

VK, hoạt hoá bỗå thể, thúc đẩy hoá ứng động BC hạt và ĐTB, trung hoà độc tố VK và ly giải VK

ĐTB phế nang có nhiệm vụ thực bào

BC ĐNTT được huy động đến và giết VK

SIÊU CẤU TRÚC BỀ MẶT NIÊM MẠC

Bề mặt tb biểu mô với vi nhung mao và bên trên là lớp nhầy dạng gel

( mu : mucus, ncc : non-ciliated cells ; nu:nucleus )

chuyển lớp nhầy bằng những móc cực nhỏ ở đầu vi nhung mao

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

nhất 3 trong 4 dấu hiệu sau:

mệt mỏi, ớn lạnh, sa sút trí tuệ mới xuất hiện.

nặng ngực, khó thở, ho, khạc đàm đục.

bất thường, ran nổ.

1 Gerardo P Morato, Pneumonia lecture, De La Salle University Medical Center.

2 Nguyễn Văn Thành và Cs, viêm phổi cộng đồng người lớn, phác đồ điều trị và qui trình kỹ thuật 2005, Bệnh viện D9KTW Cần Thơ.

3 Mark L Kevy et al, Primary care summary of the British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: 2009

update, Primary Care Respiratory Journal (2010); 19(1): 21-27

Mycoplasma Gram Neg bacilli Viruses

40-60% - không xác định được

2-5% - ≥ 2 tác nhân được xác định

Điển hình Không điển hình (20-28%

CAP toàn thế giới)

1 Trần Văn Ngọc, Viêm phổi do vi khuẩn, Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y Học, 2009, 289 – 300.

2 Antony S Fausy et al, Pneumonia and Lung abcess, Harison’s manual of medicine, MC Graw Hill Medical, , 17th edition, 2008, 764-777

Nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng

Không điển hình

– Suy giảm miễn dịch (bao gồm điều trị corticosteroids)

– Bệnh nội khoa kết hợp: ĐTĐ, suy tim, bệnh lý ác tính, bệnh gan mạn

– Tiếp xúc với trẻ điều trị tại các cơ sở điều trị ban ngày

• Enteric gram negatives

– Bệnh cấu trúc phổi (bronchiectasis)

– Điều trị Corticosteroid (>10 mg prednisone/day)

– Điều trị kháng sinh phổ rộng trên 7 ngày trong tháng qua

– Suy dinh dưỡng

Nhóm 3

Tử vong cao

Đánh giá chuyển ICU đặc biệt nếu điểm CURB-65 = 4 hoặc 5

*Được xác định khi điểm khám tâm thần ≤ 8, hoặc mất định hướng về nơi chốn hay thời gian mới xuất hiện.

Lim WS et al Thorax 2003;58:377-82.

PORT Scoring – PSI

Thông số lâm sàng Điểm

Thông số lâm sàng Điểm

Dấu hiệu lâm sàng

Sa sút tri giác 20

Nhịp thở > 30 20

HA < 90 mm 20

Nhiệt độ < 35 0 C / > 40 0 C 15 Mạch > 125 10

Cận lâm sàng

pH < 7.35 30 BUN > 30 20

Na < 130 20 Hematocrit < 30% 10 Blood Glucose > 250 10 PaO 2 < 60 mmHg 10 Tràn dịch màng phổi 10

Pneumonia Patient Outcomes

Research Team (PORT)

Phân độ nặng - PORT

Không tính điểm

Class

I

 70

Class II

71 – 90

Class III

91 - 130

Class IV

> 130

Class V

CAP – Quản lý từ thang điểm PSI

vong Phân loại điều trị

Nhóm I Không bằng

chứng 0.1 – 0.4 Ngoại trú Nhóm II  70 0.6 – 0.7 Ngoại trú

Nhóm III 71 - 90 0.9 – 2.8 Xem xét nhập viện

Nhóm IV 91 - 130 8.5 – 9.3 Điều trị nội trú

Nhóm V > 130 27 – 31.1 Nội trú - ICU

Giảm tỉ lệ Bn nguy cơ thấp cần nhập viện từ 50% còn 43%, nhưng 9% BN xuất viện lúc đầu theo nguyên tắc này cần nhập viện sau đó

Bệnh nhân cần được nhập viện?

Nhóm I-II Thường không nhập viện

Nhóm III Có thể xem xét

Nhóm IV-V Thường phải nhập viện

Dấu hiệu nặng của CAP có tiên lượng xấu:

RR > 30; PaO2/FiO2 < 250, hoặc PaO2 < 60% khí phòng

Thở máy; Tổn thương nhiều thùy phổi

Hypotension; sử dụng vasopressors

Lú lẫn; thay đổi tri giác

S Systolic BP (HA tâm thu) <90 mmHg 2 pts

M Multilobar CXR involvement ( tổn thương nhiều thùy) 1 pt

Tiên Đoán nhập ICU

0 – 2 pts: Nguy cơ thấp

3 – 4 pts: Nguy cơ trung bình (1 in 8)

5 – 6 pts: Nguy cơ cao (1 in 3)

≥ 7 pts: Nguy cơ rất cao (2 in 3)

Điểm tối đa là 11

Charles PGP, et al CID 2008; 47:375-84

Tiêu chuẩn độ nặng cần nhập ICU của ATS/IDSA

1 trong 2 tiêu chuẩn chính

– Cần thở máy

– Sốc nhiễm trùng

Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72

Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72

Tiêu chuẩn độ nặng của ATS/IDSA

Normal CXR & Pneumonic Consolidation

Lobar Pneumonia – S.pneumoniae

CXR – PA and Lateral Views

Lobar versus Segmental - Right Side

Lobar Pneumonia

Special forms of Consolidation

Round Pneumonic Consolidation

Thể lâm sàng đặc biệt của viêm phổi

Thể lâm sàng đặc biệt của viêm phổi

Complications of Pneumonia

Empyema

40 40 5/5/2023

Xét nghiệm hỗ trợ khác

XN Đàm :

• Soi, Nhuộm Gram:

– Gợi ý loại vi trùng gây bệnh Gram (-) hay (+)

– Mục đích chính là bảo đảm mẫu đàm thích hợp đểcấy (khi mẫu đàm có trên 25 tb bạch cầu và <10 tbbiểu mô/quang trường)

Cấy đàm

41 5/5/2023

Pseu Aeguginosae H.Influenzae. Staphylococcus_aureus

Klebsiella Pneumoniae Streptococcus Pneumoniae

43 43 5/5/2023

Streptococcus Pneumonia Staphylococcus_aureus

44 44 5/5/2023

thích hợp Tuy nhiên, test còn nhiều giới hạn.

Hướng xử trí theo phân tầng nguy cơ

45 5/5/2023

BN với t/c nghi ngờ nhiễm trùng đường hô hấp dưới ( ho+ t/c hô hấp khác)

Yes

Chẩn đoán LS VPCĐ NO

Xem xét chẩn đoán khác

và CLS thích hợp

Nguy cơ thấp Nguy cơ TB Nguy cơ cao

Điều trị tại nhà Xem xét nhập viện ICU