BỆNH ÁN A, THÔNG TIN HÀNH CHÍNH 1, Họ và tên Nguyễn Xuân Triệu 2, Tuổi 76 3, Giới tính 4, Địa chỉ Hà Đông 5, Nghề nghiệp Hưu trí 6, Địa chỉ liên lạc 7, Ngày vào viện 2322023 8, Ngày làm bệnh án 213.B, NỘI DUNG BỆNH ÁN I, HỎI BỆNH 1, Lý do vào viện: đau khớp chi 2, Bệnh sử: + Tối ngày 2322023 bn đột ngột nổi cơn đau buốt dữ dội, nóng ran, phù nề khắp các khớp gối, cổ chân, cổ tay chườm đá không thấy giảm nhiệt, không có tư thế giảm đau, bn đau không ngủ được, đau không lan, không có rối loạn cơ tròn. Bn có sốt nhẹ. Cơn gout cấp tính đến đột ngột vào ban đêm, gây đau khớp, đa số là khớp bàn ngón chân cái. Thấy rõ khớp sưng to, sờ thấy nóng, đỏ, và đau dữ dội, phù nề, căng bóng, một cái chạm nhẹ cũng thấy rất đau, làm cho hạn chế việc di chuyển và vận động. Trong cơn đau, người bệnh có thể sốt cao lạnh run hoặc sốt vừa hoặc sốt nhẹ, mệt mỏi, chán ăn hay ăn kém, nước tiểu ít và đỏ. 3, Tiền sử: + Bản thân: THA, loãng xương, suy tuyến thượng thận, gout mạn tính. Từng mổ cắt 23 dạ dày do thủng. Từng nhập viện cấp cứu do tăng nhịp tim vào nhiều năm trước. + Gia đình: chưa phát hiện yếu tố liên quan II, KHÁM TOÀN THÂN + Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt + Có phù cổ chân, sốt nhẹ + Da niêm mạc: bình thường + Có xuất huyết dưới da + Dấu hiệu sinh tồn: HA , M:
Trang 1BỆNH ÁN
A, THÔNG TIN HÀNH CHÍNH
1, Họ và tên: Nguyễn Xuân Triệu
4, Địa chỉ: Hà Đông
5, Nghề nghiệp: Hưu trí
6, Địa chỉ liên lạc: …
7, Ngày vào viện: 23/2/2023
8, Ngày làm bệnh án: 21/3/2023
B, NỘI DUNG BỆNH ÁN
I, HỎI BỆNH
1, Lý do vào viện: đau khớp chi
2, Bệnh sử:
+ Tối ngày 23/2/2023 bn đột ngột nổi cơn đau buốt dữ dội, nóng ran, phù nề khắp các khớp gối, cổ chân, cổ tay chườm đá không thấy giảm nhiệt, không có tư thế giảm đau, bn đau không ngủ được, đau không lan, không có rối loạn cơ tròn Bn có sốt nhẹ
Cơn gout cấp tính đến đột ngột vào ban đêm, gây đau khớp, đa số là khớp bàn- ngón chân cái Thấy
rõ khớp sưng to, sờ thấy nóng, đỏ, và đau dữ dội, phù nề, căng bóng, một cái chạm nhẹ cũng thấy rất đau, làm cho hạn chế việc di chuyển và vận động Trong cơn đau, người bệnh có thể sốt cao lạnh run hoặc sốt vừa hoặc sốt nhẹ, mệt mỏi, chán ăn hay ăn kém, nước tiểu ít và đỏ.
3, Tiền sử:
+ Bản thân: THA, loãng xương, suy tuyến thượng thận, gout mạn tính Từng mổ cắt 2/3 dạ dày do
thủng Từng nhập viện cấp cứu do tăng nhịp tim vào nhiều năm trước
+ Gia đình: chưa phát hiện yếu tố liên quan
II, KHÁM TOÀN THÂN
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Có phù cổ chân, sốt nhẹ
+ Da niêm mạc: bình thường
+ Có xuất huyết dưới da
+ Dấu hiệu sinh tồn: HA , M:
III, KHÁM CÁC CƠ QUAN
1, Cơ – xương – khớp:
+ Dáng đi bình thường; cột sống không thẳng, không có bất thường
Trang 2+ Các khớp gối, khớp cổ tay, cổ chân sưng, nóng, đỏ, đau buốt
+ Các chi hai bên cân đối; hai khớp gối to, nhiều dịch
+ Khớp đốt bàn ngón cái chân T sưng, nóng, đỏ
+ Nghiệm pháp bập bềnh xương bánh chè (+)
+ Nghiệm pháp bào gỗ (+)
+ Nghiệm pháp ngăn kéo (-)
2, Tuần hoàn
+ Lồng ngực hai bên cân đối
+ Nhịp tim đều, T1 T2 rõ
+ Không nghe thấy tiếng thổi bệnh lí
+ Không thấy ổ đập bất thường, không sờ rung miu
+ Mạch ngoại vi rõ
3, Hô hấp
+ Lồng ngực bình thường, không biến dạng, không có co kéo cơ hô hấp phụ + Không có sẹo, gõ không thấy vùng đục
+ Rì rào phế nang êm dịu; phổi không có ran
+ Rung thanh đều
4, Tiêu hóa
+ Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở
+ Gan, lách không to
+ Không có tuần hoàn bàng hệ
+ Nghiệm pháp rung gan (-), nghiệm pháp ấn kẽ sườn (-)
+ Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-)
5, Thận – Tiết niệu – Sinh dục
+ Đi tiểu nhiều lần trong ngày, lượng tiểu mỗi lần nhiều
+ Hố thận hai bên không đầy
+ Không có điểm đau niệu quản
+ Nghiệm pháp bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-), chạm thận (-)
+ Không có cầu bàng quang
6, Thần kinh
+ Không có yếu liệt cơ
Trang 3+ Trương lực cơ, phản xạ gân xương bình thường
+ Không có rối loạn cơ tròn
+ Đại tiểu tiện bình thường
+ Hội chứng màng não (-)
7, Các cơ quan khác
+ Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
IV, Cận lâm sàng
+ Xét nghiệm thường quy: Công thức máu, Sinh hóa máu (Ca, phosphat, gan, thận), điện tim, … + Đo mật độ xương
+ X quang xương bàn chân, đầu gối
+ chụp CT bàn chân
V, Tóm tắt bệnh án
Bn nam, 71 tuổi, tiền sử THA, loãng xương, suy tuyến thượng thận, gout mạn tính đã điều trị không đều, từng mổ cắt 2/3 dạ dày Tối ngày 23/2/2023 bn đột ngột nổi cơn đau buốt dữ dội, nóng ran, phù
nề các khớp gối, cổ chân, cổ tay chườm đá không thấy giảm nhiệt, không có tư thế giảm đau, bn đau không ngủ được, đau không lan, không có rối loạn cơ tròn Bn có sốt
Khám: + Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Các triệu chứng của đợt cấp của gout mạn tính: Các khớp gối, khớp cổ tay, cổ chân sưng, nóng, đỏ, đau buốt, nhiều dịch
+ Tiến triển của hạt tophy: khớp đốt bàn ngón cái chân T sưng, nóng, đỏ
+ Nghiệm pháp bập bềnh xương bánh chè (+)
+ Nghiệm pháp bào gỗ (+)
+ Nghiệm pháp ngăn kéo (-)
+ Hội chứng nhiễm trùng (-)
VI, Chẩn đoán sơ bộ
Đợt cấp trên nền gout mạn tính có sự tiến triển của hạt tophy/ TD THA, suy tuyến thượng thận