Bệnh án nhi khoa Viêm phổi nặng hiện tại chưa có biến chứng

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH PHÒNG HÔ HẤP PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên HỒ VIẾT D Tuổi 2 tháng Giới Nam Nghề nghiệp trẻ còn nhỏ Địa chỉ Ngày vào viện 00h10 phút ngày 26/10/2017 Ngày làm bệnh án 0[.]

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

PHÒNG HÔ HẤP

ngày, Amikacin 15mg/kg/ngày*8 ngày, Veltolin, pulmicort khí dung 3 lần/ngày nhưng trẻ đáp ứng kém Đến ngày 25/10 trẻ tỉnh táo, không tím, ho khò khè, rút lõm lồng ngực, phổi có nghe ran ẩm rít 2 bên

nên được chuyển vào bệnh viện Trung Ương H

Ghi nhận lúc vào viện:

Chẩn đoán : Viêm phổi

Được xử trí : Ceftriaxone , Solmux, Efferalgan

Được chỉ định làm các xét nghiệm : CTM, CRP, XQ phổi thẳng

Mạch 120 lần /phútNhiệt độ 37oC (đã uống thuốc hạ sốt)

Nhịp thở: 50 l/phútCân nặng 5 kg

DIỄN BIẾN TẠI BỆNH PHÒNG

27/10/2017 – 29/10/2017 Trẻ li bì, mỏi mệt nhiều Da

môi hồng nhạt, còn sốt Trẻ bú kém, thở mệt, gắng sức rõ.

2 phổi thông khí được, nghe ran

ẩm vừa + nhỏ hạt.

CĐ: Viêm phổi nặng

 Chuyển nhi HSCC

Nt Thêm:

Berodual x 5 giọt NaCl 0,9%

bú tạm, không nôn trớ, bụng mềm, gan lách không lớn, tiểu ướt tã.

CĐ: Viêm phổi nặng

Nằm ngửa cổ trung gian Thở oxy qua ngạnh mũi 0,5l Gluco 10% x 500ml

NaCl 10% x 9ml KCl 10% x 7ml Canxigluconat 10% truyền TM Theo dõi: mạch nhiệt, SpO2, tri giác

XN: CTM, CRP, Đường máu

TM, ĐGĐ.

Ngày Diễn biến Xử trí

Nt

30/10/2017 Trẻ tỉnh, môi hồng nhạt Nhịp

tim 120 l/p t 37oC.

TST 52 l/p Thở nhanh, gắng sức rõ, RLLN ++

Cánh mũi phập phồng

Phổi thông khí khá Nghe ran

ẩm, ran rít, ran ngáy Mạch rõ

Refill <3s Bú tạm.

Nt Thêm:

Berodual x 5 giọt NaCl 0,9% x 1ml Thở khí dung

Ngày Diễn biến Xử trí

31/10/2017 Trẻ tỉnh, quấy khóc.

Môi hồng/oxy Tăng tiết đờm dãi, thở đều 40 l/p gắng thì thở ra Phổi thông khí rõ, nghe ran ẩm vừa hạt rãi rác, bụng mềm, tiểu ước tã.

Nt

01/11/2017 Trẻ tỉnh, môi hồng Thở đều,

không gắng sức Đờm dãi nhiều Phổi thông khí rõ

Nghe ran ẩm to hạt Sữa uống được.

 Chuyển về phòng hô hấp

Nt

Ngày Diễn biến Xử trí

01/11/2017 – 03/11/2017 Trẻ tỉnh, da môi hồng,

không sốt Thở đều, gắng sức nhẹ, ho ít, ho giọng đàm Phổi nghe ran ẩm, RLLN +

Ho giọng đàm Phổi còn ran ẩm rải rác 2 phế trường

Nt

Không tiếp xúc với thuốc lá và khói bếp.

Không có tiền sử ho, khó thở, hen phế quản, bệnh dị ứng

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

Không có dấu xuất huyết tự nhiên dưới da,

không có ban sung huyết

Sờ không có hạch ngoại vi vùng cổ, ức đòn chủm, góc hàm

Mạch: 130 l/phút Nhiệt độ: 37,2oC TST: 40 l/p Cân nặng: 5 kg

Rì rào phế nang nghe rõ 2 phế trường,

Âm thở thô, ran ẩm rải rác cả 2 đáy phổi

b Tiêu hóa

Bú được, không nôn trớ

Cầu phân vàng sệt 5-6 lần/ngày

Bụng mềm, không chướng

Gan, lách không sờ thấy

Họng không đỏ, amydale không đỏ, không lớn,

Không chảy mủ tai.

Không viêm kết mạc.

Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.

V CẬN LÂM SÀNG

Thông số 26/10 29/10 Giá trị bình thường Đơn vị

WBC 9.5 16.20 4.00 - 10.00 K/ micro L NEU# 1.69 4.57 1.50 - 7.00 K/ micro L LYM# 6.35 9.26 1.00 - 3.70 K/ micro L

SINH HÓA MÁU

CRP 26/10: 8,2 mg/l

29/10: 3,6 mg/l Glucose 29/10: 4,9 mmol/l

X - quang: 26/10/2017

Dày thành phế quản, bóng tim bình thường không lớn Không thấy hình ảnh thâm nhiễm.

VI TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt

Bệnh nhi nam 2 tháng tuổi vào viện vì ho và sốt, qua khai thác bệnh

sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em ghi nhận trên

bệnh nhi này có những hội chứng, triệu chứng và dấu chứng sau

a Hội chứng khó thở cấp mức độ nặng:

- Li bì

- TST tăng 63 l/p

- Phập phồng cánh mũi, rút lõm lồng ngực (+)

b Hội chứng tắc nghẽn đường thở nhỏ:

- Ho nhiều, ho có đàm

- Khó thở thì thở ra

- Ran rít, ran ngáy, ran ẩm 2 phế trường

c Hội chứng thiếu máu nhược sắc hồng cầu bình thường:

Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi

2 Biện luận

Chẩn đoán viêm phổi theo quyết định 101/QĐ-BYT 2014 vì:

Bệnh nhi nam 2 tháng tuổi có ho, kèm thở nhanh (TST 63 l/p) nên đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi Ngoài ra, trẻ còn có các biểu hiện khác của viêm phổi như: RLLN và có ran ẩm, ran rít, ran ngáy 2 phế trường

Tuy nhiên, trên trẻ còn có các dấu hiệu toàn thân nặng như li bì nên chẩn đoán là viêm phổi nặng.

Bên cạnh đó, để củng cố chẩn đoán chắc chắn hơn, em nghĩ cần phải chẩn đoán phân biệt

với 1 số bệnh sau:

- Viêm tiểu phế quản cấp: ở trẻ viêm tiểu pq, có điểm phù hợp là sốt, ho, khò khè, thở

nhanh, ran rít, ran ngáy, có dấu hiệu thở gắng sức Tuy nhiên, trên X- Quang phổi trẻ không

có dấu hiệu lồng ngực căng phồng, gian sườn giãn rộng và khi cho trẻ sử dụng Berodual thì trẻ có đáp ứng Nhưng thực tế trên lâm sàng cũng rất khó để chẩn đoán phân biệt giữa viêm phổi do virus và viêm tiểu pq cấp.

- Hen phế quản: phù hợp: trẻ suy hô hấp, co kéo gian sườn, thở khò khè, nhịp thở

63, phải thở gắng sức, có ran rít, ran ngáy và đáp ứng với thuốc giãn pq tuy nhiên

em không nghĩ đến vì bệnh nhi không có tiền sử hen suyển, gia đinh không có ai

bị hen Khò khè hoặc (và) ho tái đi tái lại >3 lần/năm trong đó có 1 lần do BS chẩn đoán

- Nấm phổi (hiếm): ko nghĩ đến vì bn có sốt (nấm phổi chỉ có ho kéo dài và ko

sốt)

- Sốt nhiễm siêu vi sau đó bội nhiễm amidan họng, (nhiễm virut làm giảm miễn

dịch) gây nhiễm trùng cơ hội Tuy nhiên lâm sàng họng, amidan bình thường ,

không có hạch ngoại vi, vì vậy khả năng bạch cầu tăng không do bội nhiễm mà do viêm phổi

- Bệnh tim BS: bệnh nhi không có biểu hiện tím da, niêm mạc, không có tiếng thổi

ở tim nên em chẩn đoán loại trừ bệnh tim BS ở bệnh nhi

Về nguyên nhân, trên bệnh nhi này, sau một thời gian điều trị với cùng 1 loại kháng sinh, bệnh diễn tiến

nặng thêm rồi sau đó thuyên giảm nên em hướng tới viêm phổi do vi khuẩn không điển hình hoặc do

virus.

Ngoài ra, bệnh nhi đang trong độ tuổi từ 3w-3 tháng tuổi nên 3 tác nhân thường gặp là phế cầu, HI,

Chlamydia pneumoniae nhưng đối với phé cầu thì các triệu chứng lâm sàng phải rầm rộ mà trên lâm sàng bệnh nhi không có biểu hiện tương ứng nên em không nghĩ đến phế cầu Còn đối với HI, trẻ chưa có tiêm chủng Hib nên chưa thể loại trừ được nguyên nhân do HI.

Nhưng bệnh khởi phát trước khi vào viện 10 ngày nên em ít nghĩ đến do virus hoặc có thể là 1 trường hợp nhiễm virus bội nhiễm vi khuẩn không điển hình.

Trong dịch tễ Việt Nam hiện nay thì VK không điển hình thường gặp nhất là Mycoplasma pneumoniae 55-70%, Chlamydia pneumoniae 10-15%, Legionella pneumoniae 5-7% Nhưng để chắc chắn hơn, em

đề nghị cấy dịch hầu họng để định danh vi khuẩn.

Hiện tại bệnh nhi không có các triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân, viêm màng não, tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, rối loạn tri giác nên chưa ghi nhận biến chứng trên bệnh nhi.

Về hội chứng thiếu máu, bệnh nhi có HGB 9,5 MCV 90,5 MCH 25,8 MCHC 28,5 nên em chẩn đoán là thiếu máu nhược sắc hồng cầu bình thường, mức độ nhẹ

Về điều trị, bệnh nhi đã đủ tiêu chuẩn vào phòng cấp cứu vì bệnh nhi bị viêm phổi nặng và có dấu hiệu suy hô hấp Sau khi điều trị hết suy hô hấp, bệnh nhi được chuyển sang khoa nhi hô hấp là hợp lý.

 3, Chẩn đoán cuối cùng: Viêm phổi nặng hiện tại chưa có biến

chứng

VII ĐIỀU TRỊ:

1) Nguyên tắc điều trị

- Điều trị nguyên nhân :

Kháng sinh phổ rộng diệt vi khuẩn: Ceftriaxone (500mg tiêm

VIII TIÊN LƯỢNG

CÂU HỎI CỦA NHÓM

1. Trên lâm sàng cách phân biệt viêm phổi do virus và viêm tiểu phế

quản cấp?

2. Trên BN này vì sao đã hết sốt từ ngày vào viện nhưng các triệu

chứng về hô hấp vẫn có dấu hiệu nặng lên ( xuất hiện rút lõm

lồng ngực, trẻ li bì )

3. Trên bệnh phòng có đổi số lần sử dụng ceftriaxone từ 2 lần/ngày

chuyển sang 1 lần/ngày với liều lượng trên ngày như cũ có ý nghĩa

gì ko?