Bệnh án nhi khoa Viêm phổi,hội chứng thận hư không đơn thuần tái phát

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA NHI TIÊU HÓA BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên bệnh nhân NGUYỄN XUÂN T Tuổi 13 tuổi Giới Nam Địa chỉ Nghề nghiệp Trẻ em Ngày vào viện 22h30p, Ngày 17/03/2016[.]

I PHẦN HÀNH CHÍNH

• Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN XUÂN T

• Tuổi: 13 tuổi

• Giới: Nam

• Địa chỉ:

• Nghề nghiệp: Trẻ em

• Ngày vào viện: 22h30p, Ngày 17/03/2016

• Ngày làm bệnh án: 20h00p, Ngày 23/03/2016

II BỆNH SỬ

• Lý do vào viện Sốt cao.

• Quá trình bệnh lý

Trẻ đang điều trị Hội chứng thận hư với Prednisolon 40mg các nhật, sáng ngày 17/03/2016 sốt cao 39 0 C ho khan, không buồn nôn, không nôn, nhức mỏi toàn thân kèm đau đầu vùng trán, có đái máu đỏ thẫm Sau đó người nhà có điều trị bằng thuốc hạ sốt, bệnh nhân đỡ sốt Đến chiều, bệnh nhân sốt cao 40,5 0 C nên người nhà đưa vào khoa nhi bệnh viện TW H để điều trị lúc 22h30 ngày 17/03/2016.

Mạch: 90 lần/ phút Nhiệt độ: 40,5 o C

Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

Cân nặng: 33 kg

Ghi nhận lúc vào viện:

-Bệnh tỉnh táo.

-Da môi hồng.

-Họng sạch

-Không phù, Godes (-)

-Bụng mềm, không đau

-Đi cầu thường

-Nước tiểu vàng đậm, lượng 750ml/24h

-Tim phổi bình thường.

-Chẩn đoán lúc vào viện sôt siêu vi/

HCTH.

+Xử trí tại bệnh phòng:

- Efferangal 500mg x 1v

+Diễn tiến tại bệnh phòng

- Từ ngày 17 đến ngày 22/3/2016

- Mạch, huyết áp bình thường

- Ho có đàm màu trắng trong khoảng 10 lần / ngày

- Hết sốt

- V nước tiểu từ 600-800ml/24h , màu chuyển từ màu nước rửa cá qua coca

- Ăn uống kém , đi cầu thường

III TIỀN SỬ

a)Bản thân:

- Phát hiện Hội chứng thận hư không đơn thuần tiên phát lần đầu cách đây 3 tháng, đang điều trị bằng Prednisolon 40mg cách nhật

- Ăn nhạt

b) Gia đình

- Sống khỏe, không mắc bệnh tự miễn, bệnh máu

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1/Toàn thân:

-Trẻ tỉnh, linh hoạt.

-Da niêm mạc hồng

-Nhiệt 37 0 C;

-Không phù, không xuất huyết dưới da.

-Không đau đầu

2/Cơ quan:

a)Tiết niệu

-Không tiểu buốt rắt

-Nước tiểu màu coca, không bọt, không cặn

-Lượng nước tiểu 750ml/24h

-Rung thận (-), Bập bềnh thận (-), Chạm thận (-)

-Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau

b)Tim mạch:

Tim đều rõ

Mạch 98 lần/phút

Chưa nghe âm bệnh lí

c)Hô hấp:

Ho có đàm trắng trong

Rì rào phế nang rõ

Tần số thở 20 lần/phút

d)Tiêu hóa:

Ăn uống kém, không buồn nôn, không nôn

Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

e)Thần kinh:

Tỉnh táo, không có dấu thần kinh khu trú

f)Cơ quan khác:

Không phát hiện bệnh lý.

V CẬN LÂM SÀNG

1 HUYẾT HỌC

• WBC 12.03 K/uL ↑↓

• NEU% 66.2% NEU# 7.97 K/uL ↑

• LYM% 13.4% LYM# 1.62 K/uL

2 SINH HÓA MÁU

• Na+ 127 mmol/L ↓

• K+ 2.8 mmol/L↓

• Cl- 91 mmol/L↓

• CRP 30.7 mg/L↑

• Albumin 35 g/L

• HDL 0.82 mmol/L↓

• LDL 3.46 mmol/L ↑

3 10 THÔNG SỐ NƯỚC TIỂU

• 18/03 TPU 1.25 g/L -> 28.4 mg/kg/24h

• 23/03 TPU 1.65 g/L -> 37.5 mg/kg/24h

• Ery (+++) 300/microL

4 TẾ BÀO VI TRÙNG NƯỚC TIỂU

• Hồng cầu +++

• Trụ hạt ++

• Bạch cầu +

5 X QUANG PHỔI

Phổi mờ

Rốn phổi đậm màu

IV TÓM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

1.Tóm tắt:

Bệnh nhân nam, 13 tuổi, nặng 33kg vào viện vì sốt cao, có tiền

sử Hội chứng thận hư không đơn thuần tiên phát, đang điều trị Prednisolon 3 tháng Qua thăm khám hỏi bệnh, khám lâm sàng, kết hợp cận lâm sàng em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:

1 Hội chứng nhiễm trùng:

- Sốt cao 40,50C

- Đau đầu, nhức mỏi toàn thân

- Bạch cầu và CRP tăng

2 Hội chứng rối loạn nước tiểu:

- Nước tiểu màu coca, đục, có cặn

- Hồng cầu +++;

- Protein niệu 28.4 (18/03) === 37.5 (23/03) mg/kg/24h

3 Dấu chứng có giá trị:

- Không phù, không tăng huyết áp

- LDL tăng, HDL giảm

- Na+, K+, Cl- giảm

- Albumin máu bình thường

- X quang phổi: Phổi mờ, Rốn phổi đậm

Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi/ Hội chứng thận hư không đơn thuần tái phát

2 Biện luận:

Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng đã rõ, kết hợp với ho có đàm, cùng x quang phổi thấy phổi mờ, rốn phổi đậm, nên em nghĩ đến viêm phổi

Bệnh nhân có tiền sử hội chứng thận hư không đơn thuần, đang điều trị 3 tháng nay với Prednisolon 40mg cách nhật, nay có hội chứng rối loạn nước tiểu, cùng protein niệu tăng dần từ 28,4 lên 37,5 Nên em hướng đến Hội chứng thận hư tái phát ở bệnh nhân do yếu tố nguy cơ viêm phổi

Bệnh nhân không phù, không tăng huyết áp, đái máu xuất hiện cùng lúc với sốt nên em không nghĩ tới Viêm cầu thận cấp ở bệnh nhân

Bệnh nhân ăn uống kém, lượng nước tiểu ít 0.95ml/kg/h nhưng ure và creatinin niệu bình thường nên em không nghĩ đến suy thận

3 Chẩn đoán cuối cùng:

Viêm phổi/ hội chứng thận hư không đơn thuần tái phát

V ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị:

1 Kháng sinh thích hợp với viêm phổi trong 3 ngày

2 Salbutamol nếu có thở khò khè

3 Giảm ho

4 Tiếp tục theo dõi và điều trị Hội chứng thận hư bằng

Prednisolon

CÂU HỎI THẢO LUẬN:

1 Có thể chẩn đoán Hội chứng thận hư không đơn thuần tái

phát khi protein niệu dưới ngưỡng nhưng tăng dần không?

2 Trong hội chứng thận hư không đơn thuần thể đái máu tái

phát thì triệu chứng đái máu có thể xuất hiện trước khi tăng protein niệu tới ngưỡng chẩn đoán hay không?