Sv qu n lý ái tháo ng

- TS tăng huyết áp, rối loạn lipid máu - Các biến chứng mạch máu nhỏ: võng mạc, thận, thần kinh - Các biến chứng mạch máu lớn: bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, bệnh m

QUẢN LÝ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THEO KHUYẾN CÁO BỘ Y TẾ

Ths Bs Trần Thị Hoa Vi

BM YHGĐ - Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch

01/02/2018

MỤC TIÊU

1 Lập được kế hoạch theo dõi điều trị đái

tháo đường trên từng bệnh nhân cụ thể

2 Phối hợp điều trị tốt bệnh nhân đái tháo

đường có bệnh lý kèm theo thường gặp

CA LÂM SÀNG 1

 BN Huỳnh Thị T 85t, ĐTĐ 3 năm nay, điều trị không

thường xuyên tại bệnh viện Q10 bằng thuốc uống, cao 1.50m, CN 44kg

 Bn tái khám sau khi xuất viện bv Trưng Vương 10 ngày với chẩn đoán: THA, BTTMCB, ĐTĐ típ 2, bệnh thận mạn

 Toa thuốc xuất viện:

Sống một mình, còn minh mẫn, mắt nhìn rõ

CA LÂM SÀNG 1

Chẩn đoán?

Kế hoạch điều trị?

 BN Phùng Thị G 77t, nữ, THA, ĐTĐ 3 năm nay, điều trị thường xuyên tại bệnh viện Q10 bằng thuốc uống, cao 1.5m, CN 47kg

CT 190mg/dl, TG 111mg/dl; HDL 56mg/dl, LDL 96mg/dl

SGOT 17, SGPT 18 U/L

CA LÂM SÀNG 2

CA LÂM SÀNG 2

Chẩn đoán?

Kế hoạch điều trị?

CA LÂM SÀNG 2

Kế hoạch điều trị tiếp theo?

ĐẠI CƯƠNG

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ):

 Rối loạn chuyển hóa

 Tăng glucose huyết: khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai

 Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau,

đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh

ĐẠI CƯƠNG

Trên thế giới:

Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF)

Năm 2015: 415 triệu người (tuổi 20-79) bị ĐTĐ

Tương đương cứ 11 người có 1 người bị ĐTĐ

Năm 2040: 642 triệu

Tương đương cứ 10 người có 1 người bị ĐTĐ

Tại Việt Nam

Tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5.42%

Tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63.6%

(BV Nội tiết Trung ương, 2012)

(Rối loạn glucose huyết đói)

*: bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết

HbA1c: thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc

tế (NGSP: National Glyco-hemoglobin Standardization Program)

CHẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩn để làm xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ hoặc tiền ĐTĐ

ở người không có triệu chứng ĐTĐ:

a) Người lớn có BMI ≥ 23 kg/m2 và có ≥ 1 trong các yếu tố nguy cơ

- Phụ nữ bị buồng trứng đa nang

- Phụ nữ đã mắc đái tháo đường thai kỳ

- HbA1c ≥ 5,7% (39 mmol/mol), rối loạn glucose huyết đói hay rối loạn dung nạp glucose ở lần xét nghiệm trước đó

- Có các dấu hiệu đề kháng insulin trên lâm sàng (như béo phì, dấu gai đen )

- Tiền sử có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch

ACANTHOSIS NIGRICANS (DẤU GAI ĐEN)

c) Nếu kết quả xét nghiệm bình thường, nên lặp lại xét

nghiệm sau mỗi 1-3 năm

Có thể thực hiện xét nghiệm sớm hơn tùy thuộc vào kết quả xét nghiệm trước đó và yếu tố nguy cơ

Đối với người tiền đái tháo đường: thực hiện xét nghiệm

hàng năm

PHÂN LOẠI ĐTĐ

a) Đái tháo đường tip 1: do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn

đến thiếu insulin tuyệt đối

b) Đái tháo đường típ 2: do giảm chức năng của tế bào

beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin

c) Đái tháo đường thai kỳ: ĐTĐ được chẩn đoán trong 3

tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ tip 1, típ 2 trước đó

d) Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác: ĐTĐ thể Mody, ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị

HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô

ĐÁNH GIÁ TOÀN DIỆN BN ĐTĐ

ĐÁNH GIÁ TOÀN DIỆN BN ĐTĐ

Các nội dung đánh giá toàn diện :

a) Bệnh sử - Lâm sàng:

- Tuổi, đặc điểm khởi phát ĐTĐ (nhiễm ceton acid ĐTĐ, phát hiện ĐTĐ bằng xét nghiệm nhưng không có triệu chứng)

- CN các con lúc sinh (đối với phụ nữ)

- Cách ăn uống, tình trạng dinh dưỡng, tiền sử cân nặng,

hành vi ngủ (thói quen, thời gian), thói quen luyện tập thể

dục

- Tiền sử sử dụng thuốc lá, uống rượu và sử dụng chất gây nghiện

- Tìm hiểu bệnh nhân có tham gia các chương trình giáo dục

về ĐTĐ, tự quản lý và tiền sử, nhu cầu hỗ trợ

- Rà soát lại các phác đồ điều trị trước và đáp ứng điều trị (dựa vào các số liệu HbA1c)

ĐÁNH GIÁ TOÀN DIỆN BN ĐTĐ

Các nội dung đánh giá toàn diện :

a) Bệnh sử - Lâm sàng:

- Sử dụng các thuốc bổ sung và thay thế: Các loại thực

phẩm chức năng, thuốc cổ truyền đã sử dụng Các loại

thuốc điều trị bệnh khác, thí dụ thuốc điều trị đau khớp

- Các bệnh đồng mắc và bệnh về răng miệng đang mắc

- Tầm soát trầm cảm, lo âu và rối loạn ăn uống

- Tầm soát về các vấn đề tâm lý, các rào cản khác đối với điều trị và tự quản lý ĐTĐ, như nguồn tài chính hạn chế, hậu cần và các nguồn hỗ trợ

- Đánh giá các hành vi sử dụng thuốc uống, thuốc tiêm và các rào cản đối với sự tuân thủ điều trị

ĐÁNH GIÁ TOÀN DIỆN BN ĐTĐ

Các nội dung đánh giá toàn diện :

- TS các cơn hạ glucose huyết, khả năng nhận biết và cách

xử trí lúc có cơn, tần suất, nguyên nhân

- TS tăng huyết áp, rối loạn lipid máu

- Các biến chứng mạch máu nhỏ: võng mạc, thận, thần kinh

- Các biến chứng mạch máu lớn: bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại vi

ĐÁNH GIÁ TOÀN DIỆN BN ĐTĐ

Các nội dung đánh giá toàn diện :

b) Khám thực thể:

- Chiều cao, cân nặng và BMI

- Đo HA, nếu cần đo HA nằm và đứng để tìm hạ HA tư thế

- Khám đáy mắt

- Khám tuyến giáp

- Khám da: tìm dấu gai đen, các nơi tiêm insulin

- Khám bàn chân toàn diện:

+ Nhìn: dấu khô da, các vết chai, biến dạng bàn chân

+ Sờ: mạch mu chân và chày sau

+ Phản xạ gân cơ Achilles

+ Khám thần kinh nhanh: cảm giác xúc giác, cảm giác rung,

cảm nhận monofilament

KHÁM BÀN CHÂN

ĐÁNH GIÁ TOÀN DIỆN BN ĐTĐ

Các nội dung đánh giá toàn diện :

c) Đánh giá về cận lâm sàng:

- HbA1c, nếu chưa làm trong 3 tháng vừa qua

- Nếu chưa có hoặc chưa làm trong vòng một năm:

+ Bộ XN mỡ máu: cholesterol toàn phần, LDLc, HDLc,

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐTĐ/ NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH

Đỉnh glucose huyết tương

sau ăn (mao mạch)†

<180 mg/dL (10.0 mmol/L)*

•: Mục tiêu thay đổi tùy tình trạng cụ thể của mỗi bệnh nhân

† : Đo glucose huyết sau ăn khi HbA1c chưa đạt mục tiêu dù

đường huyết đói đã đạt, đo vào 1-2 giờ sau khi bắt đầu ăn

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐTĐ/ NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH

KHÔNG CÓ THAI

Huyết áp Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg

Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80 mmHg

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐTĐ/ NGƯỜI GIÀ

Tình trạng

sức khỏe

Cơ sở để chọn lựa HbA1c

GH đói hoặc trước ăn (mg/dL)

Glucose lúc đi ngủ (mg/dL)

<8.5% 100-180 110-200 <150/90

ĐÁNH GIÁ VỀ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT BẰNG XN HBA1C

 Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần/năm ở BN đáp ứng mục tiêu điều trị

 Mỗi 3 tháng/lần ở BN được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc không đáp ứng mục tiêu điều trị

 Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm BN đến

khám để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn

ĐIỀU TRỊ BẰNG THAY ĐỔI LỐI SỐNG

LUYỆN TẬP THỂ LỰC

 Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến

dạng chân và đo huyết áp, tần số tim trước khi luyện tập Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết > 250-270

mg/dL và ceton dương tính

 Hình thức: đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện lập 2 ngày liên tiếp Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ)

 Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày (đi

bộ sau 3 bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút)

 Người còn trẻ nên tập khoảng khoảng 60 phút mỗi ngày, tập

kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần

ĐIỀU TRỊ BẰNG THAY ĐỔI LỐI SỐNG

 BN béo phì, thừa cân cần giảm cân, ít nhất 3-7% so với cân nặng nền

 Dùng các loại carbohydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ, không chà xát kỹ: gạo lứt, bánh mì đen, nui còn chứa nhiều chất xơ

ĐIỀU TRỊ BẰNG THAY ĐỔI LỐI SỐNG

DINH DƯỠNG

Nguyên tắc chung:

 Đạm:

 1-1,5 gam/kg cân nặng/ngày ở người không suy thận

 0,3-0,6 gam/kg cân nặng/ngày: BN có suy thận

 Nên ăn cá ít nhất 3 lần/tuần

 Người ăn chay trường có thể bổ sung đạm từ các loại đậu (đậu phụ, đậu đen, đậu đỏ)

 Chú trọng dùng các loại mỡ có chứa acid béo không no một nối đôi hoặc nhiều nối đôi như dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá Cần tránh các loại mỡ trung chuyển (mỡ trans), phát sinh khi ăn thức ăn rán, chiên ngập dầu mỡ

ĐIỀU TRỊ BẰNG THAY ĐỔI LỐI SỐNG

DINH DƯỠNG

Nguyên tắc chung:

 Giảm muối trong bữa ăn, 2300 mg Natri/ ngày

 Chất xơ ít nhất 15 gam mỗi ngày

 Bổ sung các yếu tố vi lượng: thiếu sắt ở bệnh nhân ăn chay trường thiếu sinh tố B12/ BN dùng Metformin lâu ngày, nên chú ý đến tình trạng này nếu Bn có thiếu máu hay triệu chứng thần kinh ngoại vi

 Uống rượu điều độ: một lon bia (330 ml)/ngày, rượu vang đỏ khoảng 150-200ml/ngày

 Ngưng hút thuốc

 Các chất tạo vị ngọt: như đường bắp, aspartame, saccharin có nhiều bằng chứng trái ngược Do đó nếu sử dụng cũng cần hạn chế đến

mức tối thiểu

Thuốc viên điều trị tăng đường huyết:

 Hiệu quả giảm glucose huyết

 Nguy cơ hạ glucose huyết: sulfonylurea, insulin

 Tăng cân: Pioglitazon, insulin, sulfonylurea

 Giảm cân: GLP-1 RA, ức chế kênh đồng vận chuyển

natri-glucose (SGLT2i), ức chế enzym alphaglucosidase (giảm cân ít)

 Không ảnh hưởng nhiều lên cân nặng: ức chế enzym

DPP-4, metformin

 Tác dụng phụ chính (xem trong bài)

 Giá thuốc: cân nhắc dựa trên chi phí và hiệu quả điều trị

CÁC YẾU TỐ CẦN XEM XÉT KHI LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ

TĂNG HUYẾT ÁP

 Đo huyết áp mỗi lần khám

 130/80 bắt đầu thay đổi lối sống/3 tháng

 ≥ 140/90: Thay đổi lối sống + thuốc

 Mục tiêu HA < 140/90 mmHg, <130/80 mmHg nếu BN dung nạp tốt

 Dùng chế độ ăn dành cho người THA, bao gồm giảm muối và tăng

lượng kali ăn vào; hạn chế uống rượu và tăng hoạt động thể lực

 Thuốc lựa chọn hàng đầu: ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể (CCĐ: nữ mang thai)

 Thuốc phối hợp: lợi tiểu hoặc amlopdipin

 Nếu dùng 3 thuốc: bắt buộc phải có lợi tiểu

 Nếu đang dùng UCMC, UCTT hay lợi tiểu, cần phải theo dõi chức

năng thận và nồng độ kali máu

KIỂM SOÁT BIẾN CHỨNG VÀ CÁC BỆNH KÈM THEO

RỐI LOẠN LIPID MÁU

 Đo chỉ số lipid máu: Cần kiểm tra bộ lipid máu ít nhất hàng

năm

 Thay đổi lối sống:

 Giảm mỡ bão hòa, mỡ trans và lượng mỡ ăn vào

 Tăng acid béo n-3, chất xơ hòa tan và stanols/sterols

RỐI LOẠN LIPID MÁU

 Có thể xem xét dùng statin liều cao sau khi đã dùng liều trung bình mà:

 LDL c > 100 mg/dL (2,6 mmol/L)/ BN không có bệnh tim mạch

RỐI LOẠN LIPID MÁU

 Phòng ngừa thứ phát: sau biến cố tim mạch

 Dị ứng aspirin: dùng clopidogrel 75 mg/ngày

KIỂM SOÁT BIẾN CHỨNG VÀ CÁC BỆNH KÈM THEO

BIẾN CHỨNG THẬN DO ĐTĐ (BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG)

 Ít nhất mỗi năm một lần, đánh giá albumin niệu và mức lọc cầu thận ở tất cả các bệnh nhân ĐTĐ típ 2 và ở tất cả các

bệnh nhân có tăng huyết áp phối hợp

 Chuyển khám chuyên khoa thận nếu nghi ngờ có bệnh thận không do ĐTĐ:

 ĐTĐ type 2 chẩn đoán <10 năm

 Tiểu đạm rất nhiều, tăng nhanh trong thời gian ngắn

 THA kháng trị

 Độ lọc cầu thận giảm nhanh

 có bất thường trong phân tích nước tiểu: trụ hồng cầu,

bạch cầu…

KIỂM SOÁT BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU NHỎ

BIẾN CHỨNG THẬN DO ĐTĐ (BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG)

 Định nghĩa: ĐTĐ + tổn thương về cấu trúc hay chức năng thận và/hoặc có độ lọc cầu thận <60 mL/phút/1.73m2

 Người bình thường Độ lọc cầu thận trung bình giảm khoảng 1mL/phút/năm, người ĐTĐ giảm

khoảng 3-8 mL/1’/năm

KIỂM SOÁT BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU NHỎ

BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

ĐỊNH NGHĨA BÀI XUẤT ALBUMIN NIỆU

KIỂM SOÁT BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU NHỎ

Phân loại Mẫu nước tiểu (µg/mg creatinine

CHÚ Ý TRƯỜNG HỢP DƯƠNG TÍNH GIẢ:

 Sốt, nhiễm trùng tiểu, THA

 Sau vận động, tập thể dục quá mức

 Suy tim, có thai

BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

CÁC GIAI ĐOẠN BỆNH THẬN MẠN

KIỂM SOÁT BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU NHỎ

Giai đoạn Mô tả ĐLCT (mL/phút/1.73 m 2

diện tích bề mặt cơ thể)

1 Tổn thương thận * với ĐLCT

bình thường hay tăng ≥90

2 Tổn thương thận * với giảm

BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

THỬ LẠI eGFR

KIỂM SOÁT BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU NHỎ

(ml/min/1.73m2) Tần xuất thử lại

BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

da đen) Cr: creatinin; GFR Glomerular filtration rate: độ lọc cầu thận

Công thức CKD EPI từ trang web http://www.nkdep.nih.gov

BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

LƯU Ý KHI ĐIỀU TRỊ

Để làm giảm nguy cơ hay làm chậm tiến triển của bệnh thận

• Kiểm soát đường huyết tối ưu

• Kiểm soát huyết áp tối ưu

• Kiểm soát lipid máu

• Các yếu tố khác

Giảm bớt gánh nặng của bệnh thận mạn do ĐTĐ

• Phòng ngừa ĐTĐ ở người có yếu tố nguy cơ (tiền ĐTĐ)

• Đối với người ĐTĐ (HbA1c<6,5%; HA <130/90 mmHg)

• Điều trị đa yếu tố nguy cơ

• Tránh các thuốc hại thận: NSAID

KIỂM SOÁT BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU NHỎ

BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

LƯU Ý KHI ĐIỀU TRỊ

KIỂM SOÁT BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU NHỎ

BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

LƯU Ý KHI ĐIỀU TRỊ

 1/3 Insulin ngoại sinh được thoái giáng ở thận

 Bệnh thận mạn: Tăng nguy cơ hạ glucose huyết do giảm

dị hóa insulin ngoại sinh

KIỂM SOÁT BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU NHỎ

 Đánh giá chức năng thận trước khi ghi toa, nhất là ở bệnh nhân cao tuổi

 Xem thuốc được chuyển hóa qua gan/thận, chỉnh liều theo chức năng thận dựa trên eGFR

 Trong khi điều trị, kiểm tra chức năng thận thường xuyên, phòng khi có sự thay đổi chức năng thận ảnh hưởng đến chuyển hóa thuốc

KIỂM SOÁT BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU NHỎ

BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

LƯU Ý KHI CHO TOA THUỐC

BỆNH VÕNG MẠC DO ĐTĐ (KHÁM ĐÁY MẮT)

 Khám 5 năm sau chẩn đoán: ĐTĐ type 1

 Khám ngay lúc chẩn đoán: ĐTĐ type 2

 Nếu bình thường: tái khám sau 1-2 năm

 Nếu bất thường: lịch khám sẽ gần hơn

 ĐTĐ+Có thai: khám đáy mắt ngay, nhất là trong 3 tháng đầu; theo dõi sát trong suốt thai kỳ, cho đến 1 năm sau khi sinh

KIỂM SOÁT BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU NHỎ

BỆNH THẦN KINH DO ĐTĐ

 ĐTĐ type 1: 5 năm sau chẩn đoán

 ĐTĐ type 2: ngay lúc chẩn đoán

 Lập lại mỗi năm

KIỂM SOÁT BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU NHỎ

KHÁM BÀN CHÂN

 Thực hiện đánh giá bàn chân toàn diện ít nhất mỗi năm một lần để xác định các yếu tố nguy cơ của loét và cắt cụt chi

 Tất cả các bệnh nhân ĐTĐ phải được kiểm tra bàn chân

vào mỗi lần khám bệnh

CHĂM SÓC BÀN CHÂN

 Không đi chân đất

 Vệ sinh bàn chân, cắt móng chân đúng cách

 Mua giày dép vừa chân

KIỂM SOÁT BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU NHỎ

Chỉ dẫn giữ vệ sinh bàn chân, chọn giầy thích hợp

 Cúm

 Pneumococcal polysaccharide

 Viêm gan siêu vi B

CHỦNG NGỪA

 Khám BS chuyên khoa nội tiết khi không đạt mục tiêu điều trị, hoặc khi phác đồ điều trị ngày càng phức tạp dần (thí dụ tiêm insulin nhiều lần trong ngày

 Khám đáy mắt theo lịch

 Khi bệnh nhân có bệnh lý thần kinh ngoại biên, nhất là

có biến dạng bàn chân và mất cảm giác ở chân như cảm giác đau, cảm giác xúc giác, cần được khám để đánh giá nguy cơ loét bàn chân

 Khám răng miệng hàng năm

 Có thể cần gửi khám chuyên khoa khi có một số biến chứng mạn của bệnh đái tháo đường: cơn đau thắt

ngực không ổn định, bệnh thận mạn giai đoạn 3

CHUYỂN KHÁM CHUYÊN KHOA

 Chăm sóc toàn diện

 Chú ý tầm soát biến chứng và quản lý biến chứng

 Nâng cao tính chủ động của bệnh nhân

TÓM TẮT

 Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2” của Bộ y tế ngày 19/07/2017

 Bài giảng lớp đào tạo liên tục về Y học gia đình của PGS TS Nguyễn Thy Khuê và TS BS Nguyễn Thị Thu Thảo

 American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes - 2017 Diabetes Care 2017;40 (Suppl 1); DOI

10.2337/dc17-S001

 Consensus Statement by The American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology on the Comprehensive Típ 2 Diabetes Management Algorithm - 2017

Executive Summary Endocrine Practice 2017; 23 (No.2)

 Atlas IDF 2015

TÀI LIỆU THAM KHẢO