13 áp xe phổi

CÁC HÌNH THỨC CỦA ÁP XE PHỔIÁp-xe phổi nguyên phát:  Chiếm đa số các trường hợp áp-xe phổi, do hít vào phổi các tác nhân gây bệnh hoặc tiếp theo sau tình trạng viêm phổi mà không có c

ÁP XE PHỔI

Trình bày: ThS Bs Nguy n Đình Th ng ễ ắ GVBM Lao & B nh ph i ệ ổ

Email: bsdinhthang@yahoo.com

23

ĐỊNH NGHĨA

mới thành lập do mô phổi bị hoại tử trong quá trình viêm cấp tính không do vi trùng lao.

hang lao, nung mủ trong các hang có sẵn (u phổi có tạo hang, kén khí, bóng khí, nang sán,

…) không được gọi là áp-xe phổi.

CÁC HÌNH THỨC CỦA ÁP XE PHỔI

Áp-xe phổi nguyên phát:

 Chiếm đa số các trường hợp áp-xe phổi, do hít vào phổi các tác nhân gây bệnh hoặc tiếp theo sau tình trạng viêm phổi

mà không có các yếu tố cơ học tại chỗ hay lân cận

 Các yếu tố thuận lợi thường gặp đưa đến áp-xe phổi nguyên phát là:

 Suy nhược cơ thể do nghiện rượu cấp tính hoặc mạn tính (60% trường hợp).

 Suy dinh dưỡng, thiếu ăn.

 Hút thuốc lá.

 Tình trạng kém vệ sinh răng miệng (thường có liên quan đến rượu và thuốc lá).

CÁC HÌNH THỨC CỦA ÁP XE PHỔI

Áp-xe phổi thứ phát:

 Xảy ra sau khi có 1 ổ nhiễm trùng ngoài phổi và đến phổi

bằng đường máu hoặc đường tiếp cận

 Tắc nghẽn phế quản không hoàn toàn (dị vật phế quản, u phế quản lành tính)

 Nhiễm trùng máu có huyết khối nhiễm trùng (thường do

Staphylococcus).

 Tình trạng hít sặc có nhiễm trùng

26

TÁC NHÂN GÂY BỆNH

 Vi trùng kỵ khí: thường gặp nhất, sống thường trú ở họng, miệng,

chân răng, dễ phát hiện chúng vì hơi thở và đàm rất hôi thối, chúng

có thể gây nên những áp xe lan tỏa, bán cấp và thường kết hợp với các loại vi khuẩn khác như liên cầu, phế cầu Gram (-):

Fusobacterium nuclatum, Bacteroides fragilis, Bacteroides

melaninogenicus Gram (+): Clostridium spp, Eubacterium spp, …

 Vi trùng ái khí:

- Staphylococcus aureus

- Trực trùng Gram (-): Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas

aeruginosa, Enterobacter sp, Streptococcus

GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

phân thùy Fowler.

Thành ổ áp-xe dày gồm nhiều lớp: mủ,

fibrin, phế nang viêm đóng fibrin, fibrin

bạch cầu, đại thực bào, chất tiết của phế

nang.

28

 Điều trị kháng sinh trong giai đoạn này có kết quả tốt, khỏi bệnh

trong đa số các trường hợp

 Nghe phổi: Triệu chứng nghèo nàn.

 X quang, CTscan phổi: Vùng đông đặc dạng tròn, giới hạn không rõ, không đồng nhất, có hình ảnh hang ở giữa, trục

thẳng đứng, với mực nước hơi nằm ngang khá cao: Hình

ảnh mực nước hơi.

 Đôi khi quan sát thấy hình ảnh phế quản dẫn từ hang vảo

rốn phổi Hình ảnh, kích thước ổ áp-xe thay đổi từng ngày

tùy vào tình trạng khac mủ của bệnh nhân.

 Hình ảnh X quang phổi không điển hình: Bóng mờ không đồng nhất, khi đó chỉ trên CTscan mới nhìn thấy hình ảnh

gợi ý của ổ áp-xe.

LÂM SÀNG

4 Giai đoạn mạn tính:

 Bệnh nhân ho khạc đàm mủ có thể có máu, sốt cao, tổng

trạng suy sụp khi mủ ứ lại trong ổ áp-xe và cải thiện khi mủ

được khạc ra ngoài

 Tổng trạng kém, thiếu máu, có thể có ngón tay dùi trống

 Khám phổi: Hội chứng đông đặc, tiếng thổi hang nếu ổ

áp-xe nằm gần thành ngực và chứa ít mủ Hội chứng 3 giảm khi

có tràn dịch màng phổi phản ứng hoặc khi ổ áp-xe vỡ vào

màng phổi gây tràn mủ màng phổi

32

CẬN LÂM SÀNG

 Công thức máu:

 Bạch cầu tăng cao 15.000 – 20.000/ mm3, Neutro chiếm đa số

 Tốc độ máu lắng tăng cao

 Tìm vi khuẩn gây bệnh qua cấy máu, thử đàm (mẫu thử từ

chất dịch hút rửa phế quản qua nội soi, chọc dò xuyên khí

- Diễn tiến thuận lợi:

 Nhiệt độ bình thường, tổng trạng cải thiện, hiện tượng viêm

giảm

 X quang: Bóng mờ trên phim X quang biếm mất sau 4-6 tuần

lễ, chỉ còn lại hình ảnh xơ hoặc hình ảnh sao

- Diễn tiến nặng: Hiếm gặp, thường có liên quan đến tình trạng

suy nhược (suy dinh dưỡng, nghiện rượu, điều trị bằng thuốc

gây suy giảm miễn dịch), có thể đưa đến tử vong

- Mạn tính: Ổ áp-xe tồn tại vĩnh viễn (hiếm găp)

- Di chứng: Hang cặn, giãn phế quản khu trú 34

THỂ LÂM SÀNG

Theo vi khuẩn học:

 Áp-xe do Staphyloccus (tụ cầu trùng vàng):

 Thường xảy ra ở trẻ nhũ nhi, khởi phát đột ngột và rầm rộ Bệnh cảnh lâm

sàng vừa phổi vừa màng phổi (tràn khí, dịch màng phổi) gây suy hô hấp,

nhiễm trùng nhiễm độc nặng

 Hình ảnh X quang phổi: Bóng mờ, nốt to nhỏ, thường kèm theo tổn thương

màng phổi, đôi khi có hình ảnh bóng khí.

 Do Klsbsiella pneumoniae: Khởi đầu rất cấp tính, tổng trạng thay

đổi, khạc đàm vướng máu, bóng mờ đậm đặc, có hang và bệnh cảnh thường rất nặng và nguy cơ tử vong cao

 Do amíp:

 Thường do biến chứng áp-xe gan do amíp, bệnh ộc mủ màu nâu sô-cô-la

Thương tổn thường gặp là đáy phổi phải sát với cơ hoành và thường kèm

thương tổn ở màng phổi

 X quang phổi: Tổn thương khu trú vùng đáy phổi phải, phối hợp hình ảnh

áp-xe gan

35

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán phân biệt được đặt ra sau khi có hình ảnh X quang phổi.

 Ung thư phổi:

- Thành hang dày, không đều, nội soi phế quản giúp chẩn đoán xác định

- Hình ảnh X quang không cải thiện với điều trị bằng kháng sinh, tuy

nhiên có thể gặp bệnh cảnh ung thư phối hợp với áp-xe.

 Hang bội nhiễm: Kén khí, bóng khí phế thũng bội nhiễm, bệnh cảnh

lâm sàng tái đi tái lại nhiều lần, hình ảnh Xquang là mực nước hơi

với bờ hang rất mỏng.

 Tràn dịch màng phổi đóng kén có lỗ dò: Trên phim X quang thẳng

bờ tổn thương không rõ ràng, chỉ thấy mực nước hơi, cần xác định

qua phim phổi nghiêng hoặc CTscan 36

ĐIỀU TRỊ

 Phối hợp kháng sinh, sử dụng kháng sinh diệt khuẩn cùng với kháng sinh có tác dụng trên vi khuẩn kỵ khí

 Điều trị ngay sau khi lấy mẩu bệnh phẩm xét nghiệm

 Việc chọn lựa kháng sinh ngay ban đầu là dựa trên kinh nghiệm và thực tế dịch tễ Theo dõi và đánh giá 2-3 ngày sau đó dựa trên đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ

 Khởi đầu nên dùng kháng sinh đường chích, chuyển sang đường

uống khi lâm sàng và công thức máu ổn định

 Thời gian điều trị: 6-8 tuần

37

ĐIỀU TRỊ

 Dẫn lưu:

- Dẫn lưu tư thế, tập ho khạc chủ động.

- Hút rửa qua nội soi phế quản.

- Chọc hút xuyên thành ngực khi ổ áp-xe lớn, sát thành

ngực, khả năng dẫn lưu kém.

 Điều trị ngoại khoa:

- Chỉ điều trị ngoại khoa khi điều trị nội khoa thất bại

- Ổ áp-xe quá lớn.

- Tình trạng hoại tử nhu mô phổi nặng nề.

- Có yếu tố cơ học gây chít hẹp phế quản.

- Có biến chứng như dò phế quản – màng phổi, ho ra máu

dai dẳng.

- Áp-xe phổi mạn tính.