8 xử trí ap xe

Đại cương : Áp-xe là một sự tích tụ của mủ được hình thành trong một cái khoang tạo nên bởi mô viêm, và tại đó mủ là sản phẩm từ quá trình viêm, nó chính là xác chết của các vi sinh vật,

Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

BM Ngoại Khoa - PTTH ThS Phạm Văn Nhân

XỬ TRÍ ÁP-XE NÓNG

Mục tiêu bài giảng :

- Nắm các nội dung cơ bản trong đại cương về áp-xe

- Nắm được nguyên tắc xử trí áp-xe nóng

- Nắm được kỹ thuật rạch áp-xe

- Thực hiện được một số tiểu phẫu rạch áp-xe đơn giản thường gặp

1 Đại cương :

Áp-xe là một sự tích tụ của mủ được hình thành trong một cái khoang tạo nên bởi mô viêm, và tại đó mủ là sản phẩm từ quá trình viêm, nó chính là xác chết của các vi sinh vật, dị vật, của bạch cầu và mô hoại tử Đây là một đáp ứng bảo vệ của mô giúp ngăn chặn sự lan tràn của các tác nhân nhiễm trùng đến các phần khác của cơ thể

Trong giai đoạn đầu, sự xuất hiện của các vi sinh vật gây nhiễm khuẩn hay

dị vật làm phóng thích các cytokine tại chỗ, các cytokine này khởi động một quá trình đáp ứng viêm, nó lôi kéo sự tập trung của các bạch cầu và làm gia tăng sự tưới máu đến vùng viêm, giai đoạn này chưa có chỉ định ngoại khoa

Ở giai đoạn sau, khi ổ áp-xe hình thành nó bao gồm thành ổ áp-xe và dịch

mủ bên trong Thành ổ áp-xe được tạo nên bởi các tế bào khỏe mạnh vùng lân cận trong một nỗ lực ngăn chặn sự lan tràn của nhiễm trùng ra xa Tuy nhiên sự bao bọc này cũng làm ngày càng hạn chế sự tiếp cận của các tế bào miễn dịch và kháng sinh đến các tác nhân gây áp-xe ở bên trong Đây là giai đoạn cần can thiệp ngoại khoa và đường rạch áp-xe không được phá vỡ sự bao bọc này

Có hai loại áp-xe : áp-xe nóng thường do các loại vi khuẩn sinh mủ hay ký sinh trùng amibe gây ra, còn áp-xe lạnh thường do vi trùng lao gây ra mà trên lâm sàng hay gặp nhất là áp-xe lạnh cơ Psoas thứ phát sau lao cột sống Áp-xe nóng có thể xảy ra ở nhiều cơ quan khác nhau trên cơ thể như là :

áp-xe nang lông, áp-áp-xe mô mềm, áp-áp-xe cơ (kể cả cơ Psoas), áp-áp-xe chân răng, xe vú, xe ruột thừa, xe túi mật, xe gan, xe trong ổ bụng,

áp-xe não, áp-áp-xe phổi, áp-áp-xe phần phụ, áp-áp-xe hậu môn, áp-áp-xe quanh thận, áp-áp-xe lách … Tùy vị trí và đặc điểm giải phẫu của từng cơ quan bị áp-xe hay cơ địa bệnh nhân mà mỗi áp-xe có đặc điểm lâm sàng và cách xử trí khác nhau Trong phạm vi bài này chúng tôi chỉ giới hạn nói về cách xử trí áp-xe nóng ở

da và mô mềm

2 Nguyên tắc xử trí áp-xe :

- Kháng sinh phù hợp dùng ngay từ đầu càng sớm càng tốt giúp ngăn ngừa lan tràn nhiễm trùng và có thể thu gọn ổ nhiễm khuẩn (riêng trong áp-xe hậu môn, không trông chờ vào hiệu quả của kháng sinh mà tích cực ngâm nước nóng và mổ càng sớm càng tốt khi vừa có mủ, kháng sinh đóng góp vai trò hạn chế lan tràn vi trùng theo đường toàn thân và hỗ trợ lành vết thương khi

có chỉ định phẫu thuật)

- Với các áp-xe ở da và mô dưới da tác nhân thường gặp là Staphylococcus Aureus, Streptococcus cho nên kháng sinh lựa chọn thường là nhóm Methicillin Trong trường hợp vi khuẩn kháng với nhóm kháng sinh này thì

có thể lựa chọn các kháng sinh sau: Clindamycin,Trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim), Doxycycline…

- Trong lúc rạch áp-xe nhớ lấy mủ nuôi cấy vi trùng và làm kháng sinh đồ, kháng sinh điều trị sau đó được lựa chọn dựa theo kháng sinh đồ

- Có thể chỉ định thêm thuốc giảm đau, hạ sốt khi cần thiết

- Chườm nóng tại chỗ có tác dụng tốt trong giai đoạn sớm khi chưa hình thành vách ổ áp-xe

- Nâng cao chi có ổ áp-xe để giảm sự ứ trệ tuần hoàn

- Rạch dẫn lưu mủ, cắt lọc mô hoại tử, nạo vét ổ mủ và lấy dị vật nếu có càng sớm càng tốt khi có dấu hiệu tụ mủ như : dấu phập phều, dấu điểm đau

nhiễm khuẩn, hay hình ảnh áp-xe trên siêu âm Không nên chọc hút thăm dò mỗi ngày để xác định đã có hóa mủ hay chưa

- Nếu áp-xe xảy ra ở các vùng nguy hiểm như vùng mặt thì can thiệp ngoại khoa sớm có thể có nguy cơ, nên được xem xét chỉ định can thiệp ngoại khoa sau khi đã điều trị nội khoa tích cực

- Có nhiều phương pháp vô cảm nhưng tốt nhất là gây tê vùng Nếu gây tê tại chỗ thì nên chích thuốc tê vào vùng mô lành quanh áp-xe, thuốc tê thường dùng là lidocaine

- Tránh việc dùng ga-rô vì có thể gây liệt do tổn thương dây thần kinh hay nghẽn mạch máu vì tạo cục máu đông

- Trong suốt giai đoạn cấp tính nên giữ cơ quan bị áp-xe trong tư thế nghỉ ngơi ở tư thế chức năng

- Việc rạch áp-xe phải kết hợp với dùng kháng sinh và chăm sóc vết thương hàng ngày cho đến khi mọc mô hạt

3 Kỹ thuật rạch áp-xe :

- Chuẩn bị dụng cụ: dụng cụ vô trùng bén và nhỏ để rạch, thường là dao nhỏ

và nhọn chuyên dùng cho rạch áp-xe, kelly, kéo cong nhỏ để cắt lọc mô hoại

tử khi cần, găng tay vô trùng, gòn gạc vô trùng và thuốc sát khuẩn, thuốc tê

và bơm tiêm, penrose để dẫn lưu nếu cần, khăn lỗ vô trùng, que và ống nghiệm để lấy mủ cấy vi trùng làm kháng sinh đồ

- Đặt tư thế nằm của bệnh nhân và vị trí các chi sao cho ổ áp-xe được bộc lộ ở

tư thế thuận lợi nhất cho thủ thuật

- Mang găng tay vô trùng, sát khuẩn rộng rãi bề mặt áp-xe và vùng xung quanh, trải khăn lỗ vô trùng, tiêm thuốc tê xung quanh ổ áp-xe hay gây tê vùng

- Xác định vị trí dự kiến sẽ rạch áp-xe: thường là ở trung tâm bề mặt ổ áp-xe, nhưng chính xác nhất là dựa vào vị trí phập phều hay vị trí định vị theo hướng dẫn của siêu âm

- Chọc dò ổ áp-xe sau khi đã gây tê và trước khi quyết định rạch là cần thiết

để xác định chính xác là có mủ, cũng như xác định vị trí rạch và độ sâu của

ổ mủ, kết hợp lấy mủ nuôi cấy vi trùng và làm kháng sinh đồ

- Đường rạch đủ rộng để thoát lưu tốt dịch viêm trong nhiều ngày nhưng không làm tổn thương đến thành bao bọc xung quanh của ổ áp-xe Độ sâu

của đường rạch vừa đủ đến lòng ổ áp-xe để thoát lưu mủ mà không làm tổn hại đến thành sau của ổ áp-xe

- Khi rạch áp-xe dẫn lưu nhớ kết hợp nạo vét ổ mủ, cắt lọc mô hoại tử và lấy

dị vật nếu có Phải để hở da cho đến khi tình trạng nhiễm trùng lui hẳn, vết thương lên mô hạt và tự liền da Có thể khâu da thì hai trong một số trường hợp khi mô hạt lên tốt, vết thương sạch mà hai mép da còn chưa liền nhau

- Đường rạch áp-xe không gây nguy hiểm, không tổn thương các cấu trúc khác như gân, thần kinh, mạch máu hay ổ khớp, không phá hủy hàng rào bao bọc ổ áp-xe và thương tổn mô lành

- Thực hiện đường rạch đi vào ổ mủ ngắn nhất và trực tiếp nhất, ở vị trí sao cho mủ dể thoát ra theo trọng lực

- Ổ mủ sau khi rạch được dẫn lưu liên tục bằng cách đặt ống dẫn lưu tròn mềm và đủ lớn, hay đặt penrose hoặt mèche và thay băng hàng ngày Các dẫn lưu này được lui cạn dần và rút bỏ khi lòng ổ áp-xe thu nhỏ và hết mủ,

mô viêm thu gọn, vết rạch mở đủ rộng cho dịch tiết từ ổ áp-xe tự thoát ra

- Chỉ định rạch áp-xe chậm trễ làm quá trình nhiễm trùng tiến triển, lan rộng,

có thể gây biến chứng và kéo dài thời gian lành vết thương Ngược lại nếu rạch quá sớm khi mủ chưa hình thành thì vi khuẩn sẽ phát tán, vết rạch chảy máu và bệnh nhân sẽ đau nhiều ở nơi rạch Nếu rạch quá rộng làm tổn thương thành ổ áp-xe thì cũng gây chảy máu chỗ rạch, vi khuẩn phát tán và bệnh nhân đau

4 Một số tiểu phẫu rạch áp-xe thường gặp:

4.1 Áp-xe mô mềm:

- Áp-xe mô mềm thường gặp, nằm nông ở da và các mô dưới da, do các tác nhân thường gặp là tụ cầu và liên cầu gây ra

- Có thể cầm dao ở tư thế thuận để mặt cắt hướng xuống dưới và ra sau hay tư thế giống cầm bút Phải đảm bảo đúng vị trí rạch, độ rộng và độ sâu của đường rạch Dưới đây là hình ảnh minh họa kỹ thuật rạch áp-xe với tư thế cầm dao ngược:

+ Cầm dao với ngón trỏ bàn tay phải ép vào bản lưỡi dao để chừa một

khoảng có độ dài h tính từ đầu ngón tay đến mũi dao, độ dài h chính là độ

sâu của vết rạch, lưỡi dao đặt ngược, mặt cắt hướng lên trên và ra trước

+ Chọc mũi dao vuông góc với bề mặt áp-xe ở vị trí a, vào sâu một đoạn h, rồi lấy a làm điểm tỳ hất ngược lưỡi dao lên trên mặt da, lưỡi dao sẽ mở miệng ổ áp-xe từ trong ra ngoài, hướng mũi tên từ b đến c là hướng đi của dao, điểm nối a với c là đường mở miệng ổ áp-xe.

Hình ảnh áp-xe mô mềm ở sau vai với đường rạch chưa đủ rộng

Áp-xe mô mềm kích thước nhỏ ở vùng mông gần hậu môn với đường rạch

đủ rộng Cần phân biệt với áp-xe hậu môn vì lâm sàng, xử trí và tiên lượng hoàn toàn khác nhau

4.2. Chín mé:

- Là những nhiễm trùng khuynh hướng tạo mủ ở các ngón tay, ngón chân mà hay gặp là ở đầu ngón cạnh chân móng, bởi tác nhân là tụ cầu vàng hay liên cầu gây ra khi xâm nhập vào trong mô qua các vết xây xát tạo ra khi chăm sóc móng không đúng cách, hay tai nạn trong sinh hoạt hàng ngày hoặc chơi thể thao Có 3 loại chín mé: chín mé nông, chín mé dưới da và chín mé sâu

Chín mé dưới da, thiết đồ cắt ngang thể hiện mối liên quan của ổ mủ với móng tay, đường rạch sâu tới ổ mủ và đi dọc sát ngoài móng

- Đối với chín mé gốc móng, mủ thường khu trú ở ngoài gốc móng, khi rạch thoát mủ ta dùng dao nhọn lách sát chân móng

- Đối với chín mé dưới móng, sau khi rạch da sát chân móng, tách da lên và cắt bỏ phần gốc móng che đậy ổ mủ Tùy chín mé dưới móng một bên hay toàn bộ mà đường rạch da và phần gốc móng bị cắt bỏ khác nhau

- Chín mé sâu ở gan ngón tay thì đường rạch đi từ mặt bên ngón tay, vào sâu đến ổ mủ Nếu đã gây viêm xương và có mảnh xương chết thì cần lấy bỏ mảnh xương chết và đặt dẫn lưu bằng penrose

Chín mé gốc móng, mũi dao rạch lách sát chân móng

Chín mé dưới móng một bên, cắt một bên gốc móng

Chín mé dưới móng toàn bộ, cắt bỏ gần hết gốc móng

Chín mé gan ngón tay, đường rạch từ mặt bên

Chín mé sâu gây biến chứng viêm xương và hủy xương, khi rạch mủ kết hợp lấy mảnh xương chết và đặt dẫn lưu bằng penrose

4.3 Hậu bối:

- Hậu bối là cụm đinh nhọt tạo mủ có nhiều ngòi ở sau gáy, vùng lưng giữa

hai xương vai hoặc sau xương cùng Tổn thương do tụ cầu vàng độc tính cao gây ra, làm hoại tử các tổ chức dưới da Nó thường xảy ra ở các cơ địa suy giảm miễn dịch, người già, tiểu đường…

Thiết đồ cắt ngang hậu bối

Rạch hậu bối hình sao, cắt lọc phần dưới da và nhét gạc

Rạch hậu bối lớn vùng sau gáy bằng nhiều đường rạch dọc song song, cắt lọc mô hoại tử dưới da giữa các đường rạch

4.4 Áp-xe khoang kẽ ngón tay:

- Đây là áp-xe ở các khoang lỏng lẻo giữa các ngón tay Việc điều trị phải rất

chú ý đến nhiệm vụ bảo tồn chức năng bàn tay

Rạch ở phía mu tay, luồn Kelly qua vết rạch rồi rạch ở phía gan tay trên đầu Kelly, bảo tồn cầu da nối giữa hai ngón tay

Đặt dẫn lưu bằng penrose xuyên qua hai chỗ rạch ở mu và gan tay