Tiếp cận bệnh lý nhiễm trùng đường hô hấp cấp 07/09/2017 1 Tình huống Bé gái 2 tuổi, đến khám vì sốt, ho 3 ngày N1 – 2 bé chảy mũi xanh, ho ít, sốt khoảng 38,5oC, mẹ bé tự cho uống thuốc ho thảo dược[.]
Trang 1Tình huống
Bé gái 2 tuổi, đến khám vì sốt, ho 3 ngày
N1 – 2: bé chảy mũi xanh, ho ít, sốt khoảng
38,5oC, mẹ bé tự cho uống thuốc ho thảo
dược và hạ sốt
N3: bé ho sốt cao hơn, ăn bú kém đến
khám
Hãy cho biết 3 bệnh bạn nghĩ đến đầu tiên
(Thảo luận cặp đôi 2 người trong 1 phút)
Tại sao bạn cần nghĩ đến viêm phổi?
ThS BS Trần Thiện Ngọc Thảo
Đối tượng: Y4 – YLT3
NN tử vong ở trẻ < 5t (2003)
Source: Child Health Epidemiology Resources Group (CHERG), with additional data from UNICEF
VIÊM PHỔI
Dịch tể
VIÊM PHỔI
WHO:
Pneumonia accounts for 15%
of all deaths of children under 5 years old, killing
920 136 children
in 2015
Trang 2Dịch tể Mục tiêu
1 Nhận thức được tác động của VP đ/v trẻ em
2 Nhận diện được VP dựa trên LS/CLS
3 Phân tích được giá trị các triệu chứng LS và CLS của VP
4 Phân loại đúng tình huống VP
5 Trình bày được các tác nhân gây VP theo tuổi
6 Chọn lựa điều trị thích hợp các tình huống VP
Viêm phổi trẻ em
• Định nghĩa
Là đông đặc nhu mô phổi có hay không
kèm theo viêm mô kẽ
Tại sao Viêm phổi?
• Đường hít
• Đường máu
Sinh bệnh học
VT xâm nhập vào phổi
VT xâm nhập khoang gian bào và gian phế nang
Macrophage
và ĐNTT bất hoạt VT ĐNTT
cytokines
Kích hoạt hệ thống miễn dịch
Biểu hiện: Sốt, lạnh run, mỏi mệt
ĐNTT, VT, dịch viêm trong phế nang
Trang 3Tác nhân
VIÊM PHỔI
Michelow IC, et al “Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children.” Pediatrics 2004 Apr;113(4):701-7
VIÊM PHỔI
Michelow IC, et al “Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired
pneumonia in hospitalized children.” Pediatrics 2004 Apr;113(4):701-7
VIÊM PHỔI
TÁC NHÂN
Developing Countries VP = VP vi trùng
VIÊM PHỔI
Tác nhân vi trùng
Thay đổi theo lứa tuổi
– < 2 tháng
– Từ 2 tháng – 5 tuổi: SP, HiB
– Từ 5 tuổi trở lên: SP, M.Pneumonia Haemophilus influenzae (HI) a nonmotile Gram-negative
Streptococcus pneumoniae, or pneumococcus, Gram-positive
Mycoplasma pneumonia
VIÊM PHỔI
Trang 4Tiếp cận theo WHO
1 NHẬN DIỆN trẻ bệnh
2 TÌM KIẾM chăm sóc thích hợp
3 ĐIỀU TRỊ kháng sinh thích hợp
VIÊM PHỔI
Thảo luận nhóm 2 người
• Triệu chứng cơ năng của VP trẻ em?
Chọn ra 1-2 triệu chứng quan trọng nhất
• Triệu chứng thực thể của VP trẻ em?
Chọn ra 1-2 triệu chứng quan trọng nhất
Triệu chứng Viêm phổi
Dấu hiệu sớm để nhận diện VP là:
a Sốt
b Ho
c Thở nhanh
d Nghe phổi bất thường
Trang 5Thở nhanh và Rút lõm ngực
• Đếm nhịp thở trọn một phút
• Thở nhanh khi:
– Trẻ < 2th: ≥ 60 nhịp/phút
– Trẻ 2th – 12 th : ≥ 50
– Trẻ 12 th – 5 tuổi: ≥ 40
– Trẻ ≥ 5 tuổi: ≥ 30
• Đánh giá rút lõm ngực
VIÊM PHỔI
Hình ảnh Xquang phổi
– Viêm phổi thùy
– Phế quản phế viêm
– Viêm phổi tròn
– VP tạo hang, kén khí, TDMP,…
Câu hỏi
Giá trị của Xquang phổi đối với viêm phổi:
a Cần thiết để chẩn đoán viêm phổi trên LS
b Cho biết tác nhân gây viêm phổi
c Cần chụp lại để theo dõi đáp ứng điều trị
d Ít thay đổi quyết định điều trị ban đầu
Xquang phổi
Viêm phổi không nặng: không chụp thường qui (A)
Ít giá trị trong gợi ý tác nhân
Không cần chụp kiểm tra thường qui trước xuất viện nếu LS có đáp ứng
VIÊM PHỔI
Trang 6Miguel Palafox, Arch Dis Child 2000 82: 41-45
Chẩn đoán Viêm phổi
• Chẩn đoán xác định
- LS: ho, khó thở (thở nhanh, thở co lõm ngực)
và
- Xquang phổi: tổn thương nhu mô phổi
• Chẩn đoán có thể
LS (+) nhưng Xquang phổi (-)
VIÊM PHỔI
Chẩn đoán phân biệt
1 Phân biệt các tác nhân gây VP
- Vi trùng (cộng đồng, bệnh viện, lao…)
- Siêu vi
- KST
- Nấm
2 Phân biệt các bệnh lý gây thở nhanh
– Toan máu (nhiễm trùng huyết, bệnh chuyển hóa,
ngộ độc,…)
– Viêm tiểu phế quản
– Hen
– Suy tim
– …
Tiếp cận theo WHO
1 NHẬN DIỆN trẻ bệnh
2 TÌM KIẾM chăm sóc thích hợp
3 ĐIỀU TRỊ kháng sinh thích hợp
VIÊM PHỔI
Phân loại ho – khó thở theo IMCI
trẻ từ 2th – 5 tuổi
Trẻ có ho, khó thở kèm ít nhất:
•Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân
•Rút lõm ngực
•Thở rít khi nằm yên
Viêm phổi nặng hoặc bệnh rất nặng
Thở nhanh Viêm phổi
Không thở nhanh Không VP-Ho hoặc
Xử trí ho – khó thở theo IMCI
trẻ từ 2th – 5 tuổi
Viêm phổi nặng hoặc bệnh rất nặng
Chuyển gấp đi bệnh viện Cho liều đầu kháng sinh thích hợp
Viêm phổi Kháng sinh thích hợp Khuyên bà mẹ các điều trị hổ trợ
Dặn dò dấu hiệu cần tái khám
Không VP – Ho hoặc cảm lạnh
Khuyên bà mẹ các điều trị hổ trợ Dặn dò dấu hiệu cần tái khám
Trang 7Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân
• Hỏi
– Bé có không uống được hoặc bỏ bú?
– Bé có nôn tất cả mọi thứ?
– Bé có co giật trong đợt bệnh này?
• Khám
– Li bì khó đánh thức
Phân loại viêm phổi (WHO)
• Viêm phổi rất nặng
– Cần nhập viện – Cần hổ trợ hô hấp
• Viêm phổi nặng
– Cần nhập viện ± hổ trợ hô hấp – Cần chích KS
• Viêm phổi
– Điều trị tại nhà – Uống kháng sinh
Chỉ định nhập viện
• Trẻ < 2 tháng
• Viêm phổi nặng/rất nặng theo WHO
• Có dấu hiệu SHH
• Nghi ngờ có biến chứng
• Cân nhắc nếu kém đáp ứng sau 1 tuần
điều trị KS thích hợp
• Không có điều kiện theo dõi – chăm sóc
tại nhà
Nguồn: Phác đồ điều trị ngoại trú BVNĐ1 - 2012
VIÊM PHỔI
Nguyên tắc điều trị
• Hổ trợ hô hấp nếu cần
• Sử dụng kháng sinh
• Điều trị biến chứng
• Hổ trợ dinh dưỡng
1 NHẬN DIỆN trẻ bệnh
2 TÌM KIẾM chăm sóc thích hợp
3 ĐIỀU TRỊ kháng sinh thích hợp
Không điển hình vs Điển hình
• Khởi phát từ từ
• Triệu chứng ngoài
phổi
• Sốt thường nhẹ
• Thường ho khan
• Phổi có thể có ran
hoặc không
Walking pneumonia
• Khởi phát cấp tính
• Khó thở, đau ngực
• Sốt thường cao
• Thường ho đàm
• Thường có biểu hiện tại phổi: ran, giảm phế
âm, gõ đục…
VIÊM PHỔI
Tùy vào
Tác nhân
Mức độ nặng: uống, TM/TB
Nguồn lực sẵn có
β – lactam là lựa chọn đầu tay
Macrolides: trẻ > 5 tuổi, nghi ngờ VK không điển hình
Oxacillin khi nghi ngờ tụ cầu
Lựa chọn kháng sinh
VIÊM PHỔI
Trang 8Hướng dẫn chăm sóc
• Hạ sốt
• Giảm ho an toàn
• Thông thoáng mũi
• Tiếp tục ăn, bú như bình thường
• Uống nhiều nước
VIÊM PHỔI
Dặn tái khám – điều trị tại nhà
• Tái khám sau 2 ngày
• Tái khám ngay nếu trẻ:
– Tím tái
– Không uống được hoặc bỏ bú
– Li bì, khó đánh thức
– Bệnh nặng hơn
– Khó thở hơn
VIÊM PHỔI
Đánh giá đáp ứng điều trị
Thường sau 48 giờ điều trị
• Tổng trạng
• Sốt
• Thở nhanh
• Ran phổi (nếu có)
• Cải thiện ăn uống
tình trạng lâm sàng cải thiện
Câu hỏi
Phương pháp hiệu quả để phòng VP cộng đồng ở trẻ em là
a Bú sữa công thức bổ sung nhiều chất
b Tránh đi học sớm
c Chủng ngừa
d Cả 3 ý trên đều đúng
Trang 9PHÒNG NGỪA VIÊM PHỔI
Tiếp cận theo WHO
1 NHẬN DIỆN trẻ bệnh
2 TÌM KIẾM chăm sóc thích hợp
3 ĐIỀU TRỊ kháng sinh thích hợp
VIÊM PHỔI
Câu hỏi?