Chiaseyhoc net viêm phổi áp xe phổi

VIÊM PHỔI – PNEUMONIA  Pneumonia: Viêm phổi là tình trạng viêm cấp hay mạn của nhu mô phổi do tác nhân vi sinh vật: vi khuẩn, bán vi khuẩn, virus, nấm  Pneumonitis: Viêm nhu mô phổ

Trang 1

VIÊM PHỔI – ÁP XE PHỔI

Trang 2

NỘI DUNG BÀI HỌC

I Định nghĩa

II Cơ chế bệnh sinh

III Lâm sàng – Cận lâm sàng

IV Chẩn đoán và đánh giá

Trang 3

VIÊM PHỔI – PNEUMONIA

 Pneumonia:

Viêm phổi là tình trạng viêm cấp hay mạn của nhu

mô phổi do tác nhân vi sinh vật: vi khuẩn, bán vi

khuẩn, virus, nấm

 Pneumonitis:

Viêm nhu mô phổi do tác nhân không phải vi sinh

vật: miễn dịch – dị ứng, vật lý – hóa học không

được đề cập ở đây

Murray and Nadel’s Textbook of respiratory medicine 5 th edition Volume 1; 699 – 740

Trang 4

ÁP XE PHỔI

 Lung abscess:

Áp xe phổi là tình trạng nung mủ ở nhu mô phổi

với sự tạo lập một hay nhiều túi mủ Mủ này thoát

ra ngoài và để lại hang chứa mủ trong phần phổi

bị phá hủy

Trang 5

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG – CAP

• CAP = Community Acquired Pneumonia

• Tiêu chí:

– Xuất hiện bên ngoài môi trường bệnh viện hay cơ

sở chăm sóc y tế

– Triệu chứng viêm phổi khởi phát trước thời điểm

48 giờ sau khi nhập viện hay cơ sở chăm sóc y tế

– Không nằm trong tiêu chí viêm phổi liên quan

chăm sóc y tế

Trang 6

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN – HAP

• HAP = Hospital Acquired Pneumonia

• Tiêu chí:

– Xuất hiện trong môi trường bệnh viện

– Triệu chứng viêm phổi khởi phát sau thời điểm 48

giờ sau khi nhập viện hay cơ sở chăm sóc y tế

• HAP khởi phát sớm – HAP khởi phát muộn

– Sớm: thời điểm xuất hiện ≤ 5 ngày sau nhập viện

– Muộn: thời điểm xuất hiện > 5 ngày sau nhập viện

Trang 7

VIÊM PHỔI LIÊN QUAN CHĂM SÓC

Y TẾ – HCAP

• HCAP = Health Care Associated Pneumonia

• Tiêu chí:

– Sống trong nhà dưỡng lão, viện điều dưỡng

– Người sống cùng nhà nhiễm vi khuẩn đa kháng

– Có bệnh hay điều trị làm suy giảm miễn dịch

– Điều trị nội trú ≥ 2 ngày trong 3 tháng vừa qua

– Điều trị lọc máu trong vòng 1 tháng vừa qua

– Điều trị truyền dịch tại nhà kể cả kháng sinh

– Điều trị chăm sóc vết thương tại nhà

Trang 8

VIÊM PHỔI KHÔNG ĐÁP ỨNG

ĐIỀU TRỊ SỚM

• Triệu chứng  trong thời gian ≤ 72 giờ sau

khi khởi động điều trị kháng sinh

• Tiêu chí: xuất hiện bất kỳ 1/5 triệu chứng sau:

– Huyết động không ổn định

– Suy hô hấp mới xuất hiện hoặc nặng thêm

– Cần phải thông khí cơ học

– Tổn thương X quang phổi tiến triển thêm

– Nhiễm trùng sang nơi khác: màng não, máu v.v

Trang 9

VIÊM PHỔI KHÔNG ĐÁP ỨNG

ĐIỀU TRỊ MUỘN

• Triệu chứng  trong thời gian > 72 giờ sau

khi khởi động điều trị kháng sinh

• Tiêu chí: xuất hiện bất kỳ 1/3 triệu chứng sau:

– Huyết động không ổn định,

– Suy hô hấp mới xuất hiện hoặc nặng thêm

– Sốt kèm các triệu chứng hô hấp (ho, khó thở,

khạc đàm mủ) kéo dài

Trang 10

Trang 13

 Vi khuẩn gram âm đường ruột

 Vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi hít)

Trang 14

VI KHUẨN THƯỜNG GẶP / HAP

• HAP khởi phát sớm (≤ 5 ngày)

– là tác nhân thường gặp gây CAP

– bao gồm S.pneumonia, H.influenzae, VK kỵ khí

• HAP khởi phát muộn (> 5 ngày):

– bao gồm tác nhân gây HAP khởi phát sớm

– kèm tụ cầu MRSA, P.aeruginosae, Acinetobacter

baumanii, S.maltophilia và nhiễm đa vi khuẩn

• HCAP:

– tương tự tác nhân gây HAP

– S.aureus và P.aeruginosae thường gặp nhất

Trang 15

VI KHUẨN GÂY ÁP XE PHỔI

• Vi khuẩn kỵ khí là nguyên nhân quan trọng:

– Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus

– Bacteroides melanino-genicus, B.intermedius

• Vi khuẩn hiếu khí độc lực mạnh:

– Streptococci hiếu khí

– S.aureus, K.pneumoniae

• Nguyên nhân hiếm hơn:

– S.pyogenes, S.pneumoniae type 3, H.influenzae type B

– P.aeruginosae, P.pseudomalei, Legionella, Nocardia, – Entamoeba histolytica, Paragominus westermani

Trang 16

CƠ CHẾ GIA TĂNG ĐỘC LỰC

VI KHUẨN

• Độc lực vi khuẩn liên quan đến khả năng đề kháng kháng sinh thông qua

– Đột biến tự nhiên tạo gen kháng thuốc

– Trao đổi gen kháng thuốc qua plasmid

• Vi khuẩn  đề kháng kháng sinh khi:

– Sử dụng kháng sinh không hợp lý  VK đột biến tạo gen kháng thuốc

– Kiểm soát nhiễm khuẩn kém  VK nhận được gen kháng thuốc qua plasmid

Trang 17

CƠ CHẾ ĐỘT BIẾN ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN

Trang 18

CƠ CHẾ LAN TRUYỀN ĐỀ KHÁNG

KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN

Trang 19

CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI GIA TĂNG ĐỘC LỰC VI KHUẨN

• Mắc viêm phổi tại bệnh viện (HAP) hoặc cơ

sở chăm sóc y tế (HCAP)

• Tiền căn tiếp xúc kháng sinh:

– Phế cầu kháng PNC, kháng thuốc: dùng b-lactam trong 3 tháng qua

– VK gram (-) tiết b-lactamase phổ rộng (ESBL):

lạm dụng b-lactam, Quinolone, Cephalosporin.v.v – Pseudomonas: dùng kháng sinh phổ rộng > 7

ngày trong tháng qua

Trang 20

CƠ CHẾ SUY GIẢM ĐỀ KHÁNG

CƠ THỂ

• Rối loạn miễn dịch tự nhiên:

–  hiệu quả thanh thải nhầy lông

–  số lượng / chức năng chất tiết diệt khuẩn

–  số lượng / chức năng tế bào miễn dịch tự nhiên: Neutrophile, Đại thực bào v.v

• Rối loạn miễn dịch đáp ứng

–  số lượng / chức năng tế bào miễn dịch đáp ứng: Lympho T, Lympho B

–  miễn dịch dịch thể

Trang 21

CHẤT NHẦY

Modified and expanded from Jeffery PK Eur Respir J 71:34–42, 1987

2 lớp: nước (bên trong) – keo (bên ngoài)

Gồm: 90% nước + 10% protein nhầy

Baì tiết 0,1 – 0,3 ml/kg/ngày

Trang 22

LÔNG CHUYỂN

Modified and expanded from Jeffery PK Eur Respir J 71:34–42, 1987

Trang 23

HOẠT ĐỘNG LÔNG CHUYỂN

Adapted from Sleigh MA, Blake JR, Liron N Am Rev Respir Dis 137:726, 1988

Trang 24

 Đàm đẩy lên vùng họng tùy thuộc:

Lượng nhầy bài tiết ra ngoài

Độ bám dính của đàm

Độ toàn vẹn, hoạt động đồng bộ lông chuyển

 Đàm khạc ra dễ dàng tùy thuộc vào:

Tính hiệu quả của phản xạ ho

Hoạt động đóng thanh môn + co cơ thở ra

HOẠT ĐỘNG THANH THẢI ĐÀM

Trang 25

 Surfactant B,C (ky ̣ nước)

 Duy trì ổn định phế nang và đường thở nhỏ

 Thông qua cơ chế làm giảm sức căng bề mặt

 Surfactant A,D ( ưa nước)

 Nhận diện & gắn tác nhân xâm nhập qua đầu tận C  tiêu diệt và làm suy yếu bảo vệ

 Gắn với thực bào qua đầu tận N  hoạt hóa thực bào

CHỨC NĂNG SURFACTANT

Trang 26

Tế bào

miễn dịch

tự nhiên

Tế bào thượng

bì

Thực bào đơn nhân

Bạch cầu

đa nhân

trung tính

Đại thực bào thường

trú

Tế bào nhiều chân

Đại thực bào lưu hành

Trang 27

CHỨC NĂNG TẾ BÀO THƯỢNG BÌ

 Tê ́ bào hình trụ có lông lót đường thở và phế bào loại 1, 2 lót phế nang

 Chức năng:

 Hàng rào vật lý ngăn tác nhân xâm nhập

 Tiết chất hóa ứng động BCĐNTT, ĐTB

 Kích thích sản xuất chất tiết kháng khuẩn

 Kích ứng tế bào nhiều chân và đáp ứng miễn dịch qua trung gian Th2

Trang 28

 Thực bào vi khuẩn

 Điều hòa phản ứng viêm tại chỗ, kích thích miễn dịch thông qua kích thích tế bào nhiều chân và đại thực bào

CHỨC NĂNG BCĐNTT

Trang 29

CHỨC NĂNG THỰC BÀO ĐƠN NHÂN

ĐTB thường trú

• Tiêu diệt VK, tác nhân xâm nhập

• Làm sạch surfactant

• Ức chế phản ứng viêm

• Ức chế miễn dịch đáp ứng

ĐTB lưu hành • Tiêu diệt vi khuẩn

• Khuếch đại phản ứng viêm

Tế bào nhiều chân • Bắt giữ VK, tác nhân xâm nhập

• Trình diện kháng nguyên

Trang 31

CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI SUY GIẢM SỨC ĐỀ KHÁNG

• Tại chỗ:

– Rối loạn đóng nắp thanh môn (TBMMN), hít sặc

– Bệnh phổi cấu trúc: giãn phế quản, di chứng lao – Đặt nội khí quản, khai khí quản

• Toàn thân:

– Hội chứng suy giảm miễn dịch tự nhiên/ mắc phải – Đái tháo đường, Hội chứng thận hư, Xơ gan

– Suy tim, Suy thận, Suy dinh dưỡng

– Điều trị corticoid, ức chế miễn dịch, chống ung thư

Trang 32

Trang 33

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

• Triệu chứng cơ năng toàn thân:

– Sốt cao lạnh run, có thể sốt nhẹ hay không sốt

– Đổ mồ hôi, ớn lạnh

– Nhức đầu, đau cơ, mệt mỏi, uể oải, đôi khi lú lẫn

• Triệu chứng cơ năng hô hấp:

– Ho khạc đàm mủ, có khi chỉ ho khan ± đàm nhầy – Đau ngực kiểu màng phổi hoặc không

– Khó thở là triệu chứng đe dọa suy hô hấp

• Tam chứng viêm phổi = sốt cao lạnh run + đau ngực kiểu màng phổi + ho khạc đàm mủ

Trang 34

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

• Triệu chứng thực thể toàn thân:

– Suy hô hấp: tần số thở tăng > 30 lần/ phút, co kéo cơ

hô hấp phụ, xanh tím

– Suy tuần hoàn: tim nhanh, huyết áp thấp

– Herpes môi xuất hiện 40% trường hợp nhiễm phế cầu

• Triệu chứng thực thể hô hấp:

– Hội chứng đông đặc

– Ran nổ cuối thì hít vào

– Tiếng thở thanh khí quản tại vùng đông đặc: thổi ống

• Đôi khi khám phổi thấy hoàn toàn bình thường

Trang 35

BIẾN CHỨNG VIÊM PHỔI

• Tràn dịch, tràn mủ màng phổi thường gặp:

– Tràn dịch: 50% bệnh nhân viêm phổi nhập viện

– Tràn mủ: 10% bệnh nhân viêm phổi nhập viện

• Áp xe phổi:

– Biến chứng ít gặp

– Cơ địa bệnh nặng, bệnh đồng mắc, nghiện rượu

• Nhiễm trùng huyết:

– Biến chứng ít gặp nhưng nguy hiểm

– Điều trị không thích hợp  viêm màng não mủ, viêm phúc mạc, viêm nội tâm mạc, viêm khớp nhiễm trùng

Trang 36

TRIỆU CHỨNG X QUANG

• Tiêu chuẩn vàng D VP = Hình mờ trên XQ phổi

• Hình ảnh tổn thương trên XQ phổi

– Thùy : đông đặc nguyên thùy phổi

– Tiểu thùy (viêm phổi đốm/phế quản phế viêm)

– Mô kẽ: tổn thương kính mờ, lưới, nốt

• Hình ảnh biến chứng viêm phổi trên XQ

– Tràn dịch màng phổi phản ứng

– Lưu ý biến chứng tràn mủ màng phổi

– Áp xe phổi

Trang 37

TỔN THƯƠNG VIÊM PHỔI TRÊN

X QUANG LỒNG NGỰC

Trang 38

TỔN THƯƠNG VIÊM PHỔI TRÊN

VIÊM PHỔI MÔ KẼ VIÊM PHỔI MÔ KẼ (CT scan)

Trang 39

TỔN THƯƠNG ÁP XE PHỔI TRÊN

ÁP XE PHỔI (XQ thẳng) ÁP XE PHỔI (XQ nghiêng)

Trang 40

XÉT NGHIỆM VI SINH

• Giá trị then chốt định danh tác nhân gây bệnh,

cần phải được thực hiện thường xuyên

• Cấy đàm, dịch rửa BAL, dù thường chỉ định có

độ tin cậy thấp vì tỷ lệ ngoại nhiễm cao

• Cấy định lượng, thay vì định tính, giúp khắc

phục nhược điểm của bệnh phẩm đàm, BAL

– Chải phế quản có bảo vệ: > 103 khúm/ ml

– Rửa phế quản phế nang: > 104 khúm/ ml

– Dịch hút qua chọc xuyên khí quản: > 107 khúm/ ml

– Dịch hút phế quản qua nội khí quản: > 107 khúm/ ml

Trang 41

TIÊU CHUẨN ĐÀM ĐẠT:

 > 25 bạch cầu

 < 10 tế bào biểu mô

(KHV phóng đại 100 lần)

Trang 42

Hiện diện đồng thời bạch cầu

đa nhân trung tính giúp khẳng định vi khuẩn thấy được là vi khuẩn gây bệnh, chứ không phải là vi khuẩn thường trú !

Trang 43

XÉT NGHIỆM VI SINH

• Chẩn đoán chắc chắn:

– Cấy máu (+); dịch, mủ hút từ phổi/ màng phổi (+)

– Soi đàm, BAL có P.carinii hoặc M.tuberculosis (+)

– KN phế cầu (nước tiểu, máu); KN của L.pneumophila

(nước tiểu) (+)

– KT trong máu chống M.pneumoniae, C.pneumoniae,

L.pneumophila  hiệu giá  4 lần sau 2 tuần

• Chẩn đoán có khả năng:

– Cấy đàm ra VK gây bệnh thường gặp + VK phát triển

mạnh + kết quả soi đàm phù hợp

– Cấy đàm ra VK gây bệnh không thường gặp + VK

phát triển yếu + kết quả soi đàm phù hợp

Trang 44

Trang 45

D XÁC ĐỊNH

• Lâm sàng:

– Cơ năng: Tam chứng viêm phổi (sốt cao lạnh run,

ho khạc đàm mủ, đau ngực kiểu màng phổi)

– Thực thể: Hội chứng đông đặc, ran nổ, tiếng thổi

ống tại vùng tổn thương

• Cận lâm sàng:

– X quang lồng ngực: đông đặc khu trú (Viêm phổi

thùy), lan tỏa (Viêm phổi đốm), kính mờ (mô kẽ)

Trang 46

D PHÂN BIỆT

• Lâm sàng gợi ý, XQ không tổn thương:

– Viêm phổi giai đoạn sớm, Viêm phổi do P.carinii

– Thiếu nước, giảm bạch cầu hạt

– Béo phì, khí phế thủng che tổn thương

• Lâm sàng không gợi ý, XQ có tổn thương:

– Phù phổi trong suy tim ứ huyết, hẹp hai lá

– Nhồi máu phổi; Xẹp phổi, ARDS, xuất huyết phế nang – K phế quản hoặc di căn phổi

– VP không do nhiễm trùng (pneumonitis): sau xạ trị,

viêm mạch máu, miễn dịch – dị ứng,

– VP tăng eosinophile, Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn

Trang 47

D MỨC ĐỘ NẶNG / CAP

• Chẩn đoán mức độ nặng / CAP giúp:

– Xác định nơi chốn điều trị: ngoại trú, nội trú, ICU

– Lựa chọn kháng sinh ban đầu

• Thang điểm CURB-65

• 0 – 1  ngoại trú; 2  nội trú; ≥ 3  ICU

Trang 48

D MỨC ĐỘ NẶNG / CAP

• Thang ATS/IDSA 2007 giúp chỉ định nhập ICU

• T/chuẩn chính: (1) thở máy; (2) choáng nhiễm trùng

• T/chuẩn phụ:

– (1) Lú lẫn, mất định hướng

– (2) HA tụt cần phải bù dịch tích cực; (3) T < 36oC; (4)

Nhịp thở > 30 l/p, (5) PaO2/ FiO2 < 250

– (6) Tổn thương nhiều thùy phổi trên XQ;

– (7) Uree máu (BUN > 20 mg/dL);

– (8) BC < 4000/ mm3 ; (9) TC < 100.000/ mm3

• 1 t/chuẩn chính hoặc 3 t/chuẩn phụ  ICU

Trang 49

D MỨC ĐỘ NẶNG ÁP XE PHỔI

• Kích thước ổ áp xe > 6 cm

• Triệu chứng kéo dài trước khi nhập viện

• Tổn thương hoại tử nhiều ổ, nhiều thùy

• Lớn tuổi, suy kiệt, suy giảm miễn dịch

• Áp xe sau tắc nghẽn phế quản (ung thư)

• Áp xe do tụ cầu vàng, vi khuẩn gram (-) đường ruột độc lực cao

Trang 50

CHẨN ĐOÁN TÁC NHÂN

• Chẩn đoán tác nhân lý tưởng nhất là có kết quả

vi sinh (+) nhưng thực tế, kết quả vi sinh:

– Thường không có vì không chỉ định hay âm tính giả

– Thường có chậm: kết quả sớm nhất sau 48 giờ

– Có tỷ lệ dương tính giả do ngoại nhiễm (cấy đàm)

• Chẩn đoán tác nhân ban đầu phải dựa vào:

– Loại viêm phổi: CAP, HAP, HCAP

– Cơ địa: bệnh đồng mắc, tiền căn dùng kháng sinh

– Dịch tễ học vi khuẩn tại địa phương

Trang 51

CHẨN ĐOÁN TÁC NHÂN / CAP

Viêm phổi điều trị ngoại trú

 Không cần xét nghiệm vi sinh

 Nhuộm gram, cấy đàm: BN nguy cơ cao nhiễm VK đa kháng, tác nhân ít gặp

Viêm phổi điều trị nội trú

 Cấy máu 2 lần

 Nhuộm gram và cấy một mẫu đàm đạt tiêu chuẩn

 Kháng nguyên Legionella pneumonphila nước tiểu (dịch tể, có dịch)

 Soi AFB và cấy đàm tìm lao nếu lâm sàng hay XQ nghi lao

 Soi và cấy đàm tìm nấm, huyết thanh chẩn đoán nấm nếu nghi ngờ

 Soi đàm tìm Pneumocystis carinii nếu nghi ngờ

 HT D M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella, virus hô hấp (dịch tễ, có dịch)

 Cấy dịch màng phổi nếu có TDMP đáng kể (>5 cm trên X quang nghiêng)

Viêm phổi điều trị tại khoa ICU

 Nhuộm gram và cấy một mẫu đàm đạt tiêu chuẩn, dịch hút phế quản, chải phế quản qua nội soi phế quản có bảo vệ hoặc rửa phế quản – phế nang

 Các kỹ thuật khác như viêm phổi điều trị nội trú

Trang 52

CHẨN ĐOÁN TÁC NHÂN / HAP

 Cấy máu 2 lần

 Nhuộm gram và cấy một mẫu đàm đạt chuẩn, dịch hút phế quản, chải phế quản qua nội soi có bảo vệ, rửa BAL (nếu đặt NKQ)

 KN Legionella pneumonphila nước tiểu (dịch tể, khi có dịch)

Lấy mẫu đàm nhuộm gram và cấy khuyến cáo khi có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào (Khi không có yếu tố nguy cơ, xét nghiệm này là tùy chọn)

 Nhập khoa ICU

 Thất bại điều trị kháng sinh ngoại trú

 Giảm bạch cầu hạt, cắt lách, Nghiện rượu; Bệnh gan mạn nặng

 Bệnh phổi cấu trúc, tắc nghẽn nặng, Hình ảnh X quang có hang

 Vừa mới đi du lịch trong vòng 2 tuần

 Kết quả kháng nguyên Legionella, phế cầu trong nước tiểu (+)

 Tràn dịch màng phổi

Định dạng
Số trang	53
Dung lượng	1,52 MB