Benh ly tieu cau

Biết các bệnh của tiểu cầu: giảm số lượng, giảm chất lượng, tăng tiểu cầu.. - TB chất TC chứa 2 loại hạt: + Hạt đậm: chứa các chất kích hoạt tiểu cầu: ADP, ATP, Ca++ và Serotonin… + Hạt

ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

BỘ MÔN HUYẾT HỌC

ĐỐI TƯỢNG: SINH VIÊN Y5

MỤC TIÊU

1 Biết các chức năng tiểu cầu

2 Biết các bệnh của tiểu cầu: giảm số lượng, giảm chất lượng, tăng tiểu cầu

3 Nắm nguyên nhân, cơ chế sinh bệnh, chẩn đoán và các hình thái ITP

4 Biết PP và CĐ điều trị XHGTC do MD

I TIỂU CẦU VÀ VAI TRÒ CỦA TIỂU CẦU

1 NGUỒN GỐC VÀ ĐỜI SỐNG

- Từ MTC / tủy xương

- Mẫu tiểu cầu: TB khổng lồ đa bội,

Trưởng thành tạo ra các vết nứt ở ngoại vi

1 mẫu TC sinh ra 1000 - 8000 TC

- Sau khi rời tủy xương:

1/3 TC được bắt giữ tại lách 2/3 tuần hoàn trong máu

Sống trung bình: 7 –10 ngày

- Số TC: 150.000-400.000/mm3: cân bằng SX - phá hủy

2 HÌNH THỂ VÀ CẤU TRÚC

- Không nhân, hình đĩa, trạng thái tĩnh d > 2-3,5 µm Dưới

kính HVĐT: có siêu cấu trúc phức tạp

- Màng TC: các GP ( GPIb, GPIIb và GPIIIa đóng vai trò

chính trong hiện tượng kết dính) và các phospholipid

Mặt ngoài: các yếu tố đông máu hấp thu vào

- TB chất TC chứa 2 loại hạt:

+ Hạt đậm: chứa các chất kích hoạt tiểu cầu: ADP, ATP, Ca++ và Serotonin…

+ Hạt alpha: fibrinogen, yếu tố V, yếu tố VIII…

- Protein kết dính: yếu tố von-Willebrand, thromspondin

- Yếu tố tăng trưởng tiểu cầu

- Yếu tố đông máu và tiêu sợi huyết (fibrinogen, YT V)

3 CÁC KHÁNG NGUYÊN TIỂU CẦU

- Hệ HPA1: HPA1a nằm trên GPIIIa, có thể PƯ chéo với HLA B8 và DR3 HPA1b: 15%

- Hệ HPA2: HPA2a (99,3%), HPA2b (0,7%)

- Hệ HPA3: HPA3a, HPA3b tần số chưa xác định, cả 2 đều nằm trên GPIIb

- Hệ HPA4: HPA4a, HPA4b nằm trên GPIIIa Nhưng ở vị trí điểm khác HPA1

- Hệ HPA5: HPA5a, HPA5b nằm trên GPIa, PƯ chéo với anti-HPA5a và HLA DRW6

4 KHÁNG THỂ CHỐNG TIỂU CẦU

2 loại KT:

- Dị kháng thể: Tiếp xúc tiểu cầu không thuận hợp: truyền

máu, mang thai Liên quan HPA1

-Tự kháng thể:

Do mất điều hoà MD trong ITP

Các KT chống vị điểm là phức hệ Ib-IX và IIb-IIIa

5 VAI TRÒ CỦA TIỂU CẦU

- Quan trọng nhất: tham gia quá trình cầm - đông máu:

• GĐ sơ khởi: tạo nút chặn TC bịt kín vết thương nho.û

• GĐ 2: giải phóng yếu tố 3 tiểu cầu, thromboplastin,

fibrinogen, yếu tố V… tham gia vào đông máu huyết tương

• GĐ 3: giải phóng thrombosponin gây co cục máu

- Đáp ứng viêm: tiết ra các chất có tác dụng hoá hướng động và các amin co mạch

- Khả năng thực bào vật nhỏ và vi khuẩn

- Góp phần che chở các nội mạch

II BỆNH GIẢM SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU

a Định nghĩa

- SL tiểu cầu < 150 K/mm 3

- Phát hiện ngẫu nhiên hay có TC chảy máu da niêm

b Nguyên nhân

1 Giảm SX ở tủy xương

- Giảm mẫu TC trong tủy:

Xâm lấn tủy: bướu, nhiễm trùng, xơ

Giảm sản tủy: thuốc, hóa chất, tia xạ

Bất thường bẩm sinh (HC Wiskott – Aldrich, HC Fanconi)

- Tạo mẫu TC không hiệu quả: megaloblastic anemia, MDS, ức chế tủy do rượu

2 Tăng phá hủy tiểu cầu

- Do MD: tự KT trong SLE, lymphoma, thuốc, nhiễm trùng, không có nguyên nhân (ITP)

Ban XH sau truyền máu do trung gian dị KT

Không phù hợp giữa thai và mẹ

- Không do MD: DIC,thrombotic thrombocytopenic purpura,

cơ học

3 Bị bắt giữ tại lách do lách lớn

Xơ gan lách to do sung huyết, xơ tủy với loạn sinh tủy, bệnh Gaucher

4 Pha loãng máu

Truyền máu khối lượng lớn hay truyền thay máu, phẫu thuật bắc cầu tim phổi

- Bình thường:

- Giảm tiểu cầu:

XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH

(Immune thrombocytopenic purpura: ITP)

Định nghĩa và dịch tễ

- Bệnh mắc phải đặc trưng: SLTC, tủy bình thường, không kèm bệnh lý khác

- Thường gặp nhất của giảm tiểu cầu trong LS

* Bệnh cảnh phân biệt giữa TE và người lớn:

- TE khởi phát cấp, tự khỏi bệnh trong 6 tháng

- Người lớn không rõ khi khởi phát, hiếm khi tự khỏi bệnh

ITP ở người lớn

- 1735: Werlhof mô tả đầu tiên

Phụ nữ trẻ: nhiều tử ban XH dưới da, mảng bầm và XH niêm mạc tự nhiên

 phục hồi hoàn toàn khác các bệnh lý gây XH  tử vong thường gặp ( thương hàn, dịch hạch )

1 Bệnh sinh

- Trước 1950: bàn cãi, NN MD nghi ngờ do

tần suất giảm TC ở trẻ sơ sinh con của phụ nữ mắc bệnh tần suất tán huyết MD đồng hiện diện

ĐƯLS với steroids và cắt lách

- 1951, Harrington: huyết tương bn  người tình

nguyện khỏe mạnh  giảm TC nặng, thoáng qua: tầm quan trọng tự KT tiểu cầu

 phát triển bằng các nỗ lực nhận diện, phân lập tự

KT và KN TC

- Nhiều nghiên cứu: ITPø do tự KT p.ứ với TC

( bản chất rối loạn  SX tự KT: chưa biết )

- Đời sống TC giảm: thực bào mô bắt giữ TC bị bao phủ bởi KT

- Nghiên cứu: SX TC  > 5 lần để ĐƯ việc đời sống TC ngắn lại Tăng số mẫu TC trong tủy xương

Giảm SX TC:

* phá hủy TC bao phủ KT qua các ĐTB trong tủy

* hay tác dụng tự KT trên các GĐ sau sự biệt hóa TC

Lách đóng vai trò quan trọng:

* nơi tạo KT chống TC, nơi bắt giữ TC do các đại thực bào, sau đó phá hủy

* ĐƯ nhanh chóng sau cắt lách: bằng chứng sự phá hủy

TC ngoài tủy, NN chính giảm TC trên hầu hết bn ITP

- ITP: KT đa số IgG, số ít IgM

Kết dính lên TC bằng nhiều đường :

* Tự KT chống tiểu cầu

bản chất IgG

nồng độ tỉ lệ thuận với sự giảm tiểu cầu

* Dị KT Fab của IgG

có thể kết dính lên GP đặc hiệu màng của tiểu cầu đồng loại

2 Triệu chứng lâm sàng

Xảy ra ở cả hai giới, mọi lứa tuổi

- XH dưới da, mảng bầm trong vài ngày

- XH niêm: chảy máu mũi, nướu răng, tiểu máu, rong

kinh

- Hiếm: XH não hoặc XH nội

Phần lớn bn có sức khỏe bình thường, trừ dễ chảy máu

3 Triệu chứng sinh học

- HĐ: TC giảm, HC và BC bình thường

Không thiếu máu trừ khi XH quan trọng

- Tủy đồ: loại trừ các NN gây giảm tiểu cầu

Mẫu TC bình thường hoặc tăng

Dòng HC và BC bình thường, không có TB bất thường

- XN đông máu bình thường TS kéo dài

- Các KT IgG và/hoặc IgM chống lại phức hợp GP tiểu cầu

- Các XN khác:

* CN tuyến giáp bình thường (loại bệnh MD tuyến giáp)

* huyết thanh CĐ bệnh nhiễm: HIV, HCV, HBV…

* ANA, LE cell, VS

4 Chẩn đoán phân biệt

ITP: thường gặp nhất, CĐ loại trừ

- Giảm TC có tính chất gia đình

- Cường lách

- Lupus

- Giảm TC do thuốc

- Nhiễm HIV

- Giảm TC trong thai kỳ

- Giảm TC giả do EDTA in vitro

Người già: giảm TC là triệu chứng sớm của MDS, biểu hiện trước TC khác (vài tháng - vài năm)

5 Điều trị

- Không cần ĐT khi TC > 30 000/ mm 3

không có triệu chứng XH, cần theo dõi và tìm NN

- Nhập viện: TC < 20 000/ mm 3 , XH quan trọng

- Truyền TC: XH đe dọa tính mạng

- Khi số TC giảm thấp

không được tiêm bắp

không dùng các thuốc làm giảm chức năng tiểu cầu

(Aspirine, kháng viêm nonsteroide)

5.1 Corticoide

* Cơ chế TD đang bàn cãi

- giảm bắt giữ TC bao phủ bởi KT của đại thực bào mô

- ức chế SX KT, tăng SX tiểu cầu

* Liều prednisone: 1 – 2 mg/Kg/d x 3 –4 ws, đ.ứ 60–90 %

Tái phát khi giảm liều hoặc ngưng

Điều trị prednison trước khi cắt lách dựa: mức độ XH, liều prednison yêu cầu để duy trì tình trạng ĐƯ và nguy

cơ phẫu thuật

* Tác dụng phụ:

- HC Cushingoide, tăng cân, nổi mụn

- Rối loạn tiêu hóa

- Nhiễm trùng cơ hội

- Yếu cơ, tiểu đường, rối loạn TK, CHA , giảm K

- Hoại tử chỏm xương đùi và vai: 5% dùng corticoide kéo dài

5.2 Immunoglobulin

* Cơ chế tác dụng:

- Làm giảm độ lọc các tiểu cầu bao phủ IgG: cạnh tranh gắn vào receptor Fc, IIA của đại thực bào mô

- Ức chế hay trung hòa các tự KT

- Chống lại các nhiễm siêu vi kinh điển kéo dài

- Tác dụng điều hòa MD

* Liều lượng

0,4g/ Kg / d x 5 ds hoặc tổng liều phân bố T ngắn hơn

- 1 đợt điều trị sẽ tăng TC >50 000/ mm 3 ( 85 % bn),

và > 100 000/ mm 3 ( 65% bn)

* Độc tính thường nhẹ và tự giới hạn:

- Nhức đầu, nôn ói, sốt: khi bắt đầu truyền, ĐƯ với thuốc giảm đau và truyền chậm lại

- Hiếm gặp: huyết khối, suy thận và phổi, sốc phản vệ trên

bn giảm  globulin, thiếu IgA

- Giới hạn chính: cần điều trị lặp lại và giá thành cao

* Chỉ định:

- Tình huống khẩn cấp

- Chuẩn bị cắt lách trên bn CCĐ hoặc kháng corticoide

- Trì hoãn cắt lách (trẻ nhỏ, người chưa đủ sức khỏe)

- Thai kỳ

- Chờ đợi ĐƯ của các tác nhân khác có hiệu quả chậm hơn: azathioprine, danazol

5.3 Cắt lách

* Cơ chế: lách là nơi tạo KT và tiêu hủy tiểu cầu

* Chỉ định:

Corticoide và IgG IV thất bại sau 6 tháng

Số tiểu cầu <30 000/mm3

* Tiêm vaccin phòng Pneumococuss, Meningococcus và H Influenzae typeB 2 tuần trước khi phẫu thuật

* Kết quả:

•2/3 ĐƯ hoàn toàn, 15% đã đáp ứng tái phát lại

•15% ĐƯ một phần

* Các yếu tố tiên lượng: tốt

- Trẻ tuổi

- ĐƯ với corticoide trước đây

- Nghiên cứu nơi bắt giữ tiểu cầu bằng ĐVPX:

bắt giữ tại lách tỉ lệ thành công 85%

gan và lách tỉ lệ thành công 26 %

- Lách phụ: thấy khi cắt lách từ 15 – 20% và

có thể hiện diện >10% các cas không ĐƯ sau cắt lách hoặc tái phát sau cắt lách

5.4 Anti – D

* Cơ chế tác dụng: Ứ.C chức năng thụ thể Fc của đại thực

bào, giảm độ lọc PLT bao phủ bởi KT tương tự như truyền

một lượng lớn IgG không đặc hiệu

* Tác dụng phụ:

- Thiếu máu tán huyết ( Coombs (+)) gây  nhẹ Hb

- Hiếm gặp: ớn lạnh, nôn ói

* Hạn chế:

- Không sử dụng được cho nguời có Rh(D) –

- Tiểu cầu tăng thấp, trung bình 45 000/ mm 3

- Ít có hiệu quả trên bn đã cắt lách

5.5 Danazol

* Cơ chế: làm giảm độ lọc tiểu cầu bị bao phủ bởi KT qua

trung gian đại thực bào, ức chế SX KT

* Liều: 10 – 15 mg/Kg/d x 4 - 6 mos

có thể tái phát vài wks hoặc vài mos sau khi ngưng điều trị

* Tác dụng phụ: gây tổn thương gan ( viêm gan ứ mật)

(không vượt quá 10 mg)

Điều trị cho mỗi 2 –4 tuần

- Nếu có độc tính thần kinh hoặc huyết học phải ngưng thuốc

- Tỉ lệ ĐƯ:10 – 20% ở bn ITP kháng trị mãn tính, và lui bệnh hoàn toàn rất ít thấy

- TDP: viêm TK ngoại biên, giảm BC hạt, sốt, rụng tóc

5.7 Thuốc ức chế miễn dịch

- Azathioprine: 20 –40% lui bệnh hoàn toàn, 10 – 20% lui

bệnh một phần

Một số bn đạt được lui bệnh lâu dài sau khi ngưng điều trị

- Cyclophosphamide: theo dõi chặt chẽ, đặc biệt những

người trẻ vì thuốc có khả năng gây K và vô sinh

ITP ở trẻ em

- Điều trị ITP ở TE khác người lớn, lưu ý các CĐPB ban đầu Bệnh sử nhiễm virus không đặc hiệu vài tuần trước khi có TC Mối liên hệ giữa nhiễm trùng trước đó và ITP khó xác định

- Tần suất khỏi bệnh hoàn toàn cao hơn người lớn: cắt lách cần trì hoãn và xem xét kỹ

1 Triệu chứng lâm sàng

- Bầm máu và XH dạng chấm Chảy máu mũi, chảy máu nướu răng ít gặp hơn Tiểu máu và XHTH: 10% XH não: 0,5 – 1%

- 15% có thiếu máu

- Hai giới tỉ lệ mắc bệnh ngang nhau

- Lách sờ chạm: 12%

(10% TE bình thường có lách sờ chạm)

2 Triệu chứng sinh học

- Hầu hết TC < 20 000/ mm 3 ,

- Số lượng TB máu khác: giới hạn bình thường theo tuổi

- Tủy đồ không cần thiết Thực hiện khi có bất thường khác trên LS hoặc trên HĐ hoặc trên BN thất bại sau điều trị

3 Chẩn đoán phân biệt

- CĐ dựa trên giảm TC đơn thuần, không hiện diện bệnh khác

- Cần loại trừ: nhiễm trùng huyết, hội chứng tan máu urê huyết cao, nhiễm HIV, SLE, giảm tiểu cầu do thuốc và giảm tiểu cầu bẩm sinh

4 Điều trị

- > 80% lui bệnh trong 2 tháng đầu

- Chuyển mãn tính: tuổi >10, Lupus đỏ, HC Evans

- Prednisone: 1 – 2 mg /Kg/ ngày

Nếu TC < 20 000/ mm 3 + chảy máu trầm trọng

 prednisone: 4 mg /Kg/ ngày x 7 ngày

(giảm liều dần)

- IVIG 1 g/ Kg/ ngày x 2 ngày ( tăng PLT nhanh)

- Anti-D 75 g/ Kg: tỉ lệ đáp ứng cao

- Cắt lách trì hoãn: 6 tháng – 1 năm sau CĐ

Chỉ định: PLT giảm nặng có TC chảy máu rõ

Không cắt lách trẻ < 6 tuổi: nhiễm trùng cao

71% hồi phục hoàn toàn, lâu dài sau cắt lách

Cắt lách ở TE.: kèm nguy cơ nhiễm trùng nặng BN cần tiêm ngừa 2 tuần trước phẫu thuật

- Vinca alkaloids, azathioprine, danazol: CĐ BN để trì hoãn cắt lách

III Bệnh giảm chất lượng tiểu cầu

1 Liệt tiểu cầu di truyền

Rất hiếm, PLT bất thường và RL chức năng: kết dính,

kết chụm hay RL phóng xuất

* Dị dạng TC chảy máu Bernard Soulier:

- Di truyền autosom lặn

- PLT không dính được vào nội mạch, vẫn ngưng tập

invitro bình thường

- NN: thiếu GP Ib trên màng và TC không kết chụm với ristocetin invitro

- PLT giảm nhẹ, to nhỏ không đều và khổng lồ

- Hội chứng chảy máu sớm và trầm trọng

- Khảo sát ngưng tập tiểu cầu:

Bình thường với ADP, Collagen, thrombin

Bất thường với Ristocetin

Định lượng GPIb giảm

* Liệt tiểu cầu Glanzman

- Di truyền autosom lặn

- TC không dính vào TB nội mạch

- NN: giảm GP IIb và IIIa trên màng

- XH ngoài da và niêm mạc

- Khảo sát ngưng tập tiểu cầu:

Bình thường với Ristocetin

Không ngưng tập với ADP, Collagen, Thrombin

• * Bệnh tiểu cầu trống rỗng

- Di truyền autosom trội

- TC không có các hạt đậm nên không phóng xuất ADP, làm giảm kết chụm với collagen

- Hình thái khác: thiếu các hạt alpha, các hạt đậm bình thường

* Rối loạn cơ chế Prostaglandin

Thiếu các men tổng hợp prostaglanding

(cyclo-oxygenase, prostaglandin-synthetasa): giảm kết chụm với collagen và acid arachidonic

* Liệt tiểu cầu mắc phải

PLT giảm chức năng trong một số bệnh:

- HC tăng sinh tủy

2 Bệnh Von Willebrand:

- DT autosom trội, biểu hiện thay đổi

- TCLS và XN thay đổi trong 1 gia đình, trên 1 BN theo thời gian

- VWF: GP tổng hợp tại TB nội mạch và mẫu PLT, có mặt trong huyết tương và PLT

Đóng vai trò chính kết dính PLT - thành mạch với GP Ib

PLT

- VWF giảm hoặc có cấu tạo bất thường: PLT không dính vào thành mạch  TS kéo dài

LS:

- Chảy máu bắt đầu sớm, giảm dần theo tuổi

-Trường hợp nhe: phát hiện khi XN tiền phẫu (TS dài ) hay

chảy máu sau phẫu thuật

- Thường gặp là chảy máu da niêm, đặc biệt chảy máu

amygdal tự nhiên

- Ít gặp xuất huyết khớp, nhưng trên trẻ gái phải nghĩ VonWillebrand

IV Bệnh tăng tiểu cầu

1 Định nghĩa:

Số lượng tiểu cầu > 500 000/ mm 3

2 Tăng tiểu cầu nguyên phát: Trong MPS tiểu cầu tăng rất cao (xem bài Các rối loạn tăng sinh tủy )

3 Tăng tiểu cầu thứ phát (tăng phản ứng )

* Sinh lý bệnh:

- Khi mẫu PLT bị kích thích  gia tăng tạo PLT: số lượng PLT và số PLT trẻû tăng có hoạt tính cao chiếm đa số nên có nguy cơ huyết khối

- Sau cắt lách: bất cứ vì lý do gì đều ảnh hưởng đến PLT lưu hành do 2 cơ chế:

Loại bỏ bộ lọc sinh lý

Mất cơ quan điều hòa dịch thể trong cơ chế tạo PLT

- Các tăng PLT khác: Thiếu máu, giảm sắt, phản ứng viêm, phóng thích một số chất giống thrombopoietin trong vài loại u bướu