3 benh tieu cau sửa

Biết các bệnh của tiểu cầu: giảm số lượng, giảm chất lượng, tăng tiểu cầu.. - TB chất TC chứa 2 loại hạt:+ Hạt đậm: chứa các chất kích hoạt tiểu cầu: ADP, ATP, Ca++ và Serotonin… + Hạt

ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

BỘ MÔN HUYẾT HỌC

ĐỐI TƯỢNG: SINH VIÊN Y5

MỤC TIÊU

1 Biết các chức năng tiểu cầu.

2 Biết các bệnh của tiểu cầu: giảm

số lượng, giảm chất lượng, tăng tiểu cầu

3 Nắm nguyên nhân, cơ chế sinh bệnh,

chẩn đoán và các hình thái ITP.

4 Biết PP và CĐ điều trị XHGTC do MD.

I TIỂU CẦU VÀ VAI TRÒ CỦA TIỂU CẦU

1 NGUỒN GỐC VÀ ĐỜI SỐNG

- Từ MTC / tủy xương.

- Mẫu tiểu cầu: TB khổng lồ đa bội,

Trưởng thành tạo ra các vết nứt ở ngoại vi

1 mẫu TC sinh ra 1000 - 8000 TC

- Sau khi rời tủy xương:

1/3 TC được bắt giữ tại lách 2/3 tuần hoàn trong máu

Sống trung bình: 7 –10 ngày

- Số TC: 150.000-400.000/mm3: cân bằng SX - phá hủy.

2 HÌNH THỂ VÀ CẤU TRÚC

- Không nhân, hình đĩa, trạng thái tĩnh d

> 2-3,5 µm Dưới kính HVĐT: có siêu cấu trúc phức tạp.

- Màng TC: các GP ( GPIb, GPIIb và GPIIIa

đóng vai trò chính trong hiện tượng kết dính) và các phospholipid

Mặt ngoài: các yếu tố đông máu hấp thu vào

- TB chất TC chứa 2 loại hạt:

+ Hạt đậm: chứa các chất kích hoạt tiểu cầu: ADP, ATP, Ca++ và Serotonin…

+ Hạt alpha: fibrinogen, yếu tố V, yếu tố VIII…

- Protein kết dính: yếu tố von-Willebrand, thromspondin

- Yếu tố tăng trưởng tiểu cầu

- Yếu tố đông máu và tiêu sợi huyết (fibrinogen, YT V)

  3 CÁC KHÁNG NGUYÊN TIỂU

CẦU

- Hệ HPA1: HPA1a nằm trên GPIIIa, có thể PƯ chéo với HLA B8 và DR3 HPA1b: 15%

- Hệ HPA2: HPA2a (99,3%), HPA2b (0,7%)

- Hệ HPA3: HPA3a, HPA3b tần số chưa xác định, cả 2 đều nằm trên GPIIb

- Hệ HPA4: HPA4a, HPA4b nằm trên GPIIIa Nhưng ở vị trí điểm khác HPA1

- Hệ HPA5: HPA5a, HPA5b nằm trên GPIa,

PƯ chéo với anti-HPA5a và HLA DRW6

 4.   KHÁNG THỂ CHỐNG TIỂU

CẦU

2 loại KT:

- Dị kháng thể: Tiếp xúc tiểu cầu

không thuận hợp: truyền máu, mang thai Liên quan HPA1

-Tự kháng thể:

Do mất điều hoà MD trong ITP.

Các KT chống vị điểm là phức hệ Ib-IX và IIb-IIIa

  5 VAI TRÒ CỦA TIỂU CẦU

- Quan trọng nhất: tham gia quá trình cầm

- đông máu:

•GĐ sơ khởi: tạo nút chặn TC bịt kín vết

thương nho.û

•GĐ 2: giải phóng yếu tố 3 tiểu cầu,

thromboplastin, fibrinogen, yếu tố V… tham gia vào đông máu huyết tương.

•GĐ 3: giải phóng thrombosponin gây co

II.  BỆNH GIẢM SỐ LƯỢNG

1 Giảm SX ở tủy xương

- Giảm mẫu TC trong tủy:

Xâm lấn tủy: bướu, nhiễm trùng, xơ

Giảm sản tủy: thuốc, hóa chất, tia

xạ

Bất thường bẩm sinh (HC Wiskott –

Aldrich, HC Fanconi)

- Tạo mẫu TC không hiệu quả:

megaloblastic anemia, MDS, ức chế tủy do rượu.

2 Tăng phá hủy tiểu cầu

- Do MD: tự KT trong SLE, lymphoma, thuốc, nhiễm trùng, không có nguyên nhân (ITP)

Ban XH sau truyền máu do trung gian dị KT Không phù hợp giữa thai và mẹ

- Không do MD: DIC,thrombotic

thrombocytopenic purpura, cơ học.

3 Bị bắt giữ tại lách do lách

lớn

Xơ gan lách to do sung huyết, xơ tủy với loạn sinh tủy, bệnh Gaucher.

4 Pha loãng máu

Truyền máu khối lượng lớn hay truyền thay máu, phẫu thuật bắc cầu tim

phổi.

- Bình thường:

- Giảm tiểu cầu:

XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN

DỊCH

(Immune thrombocytopenic purpura: ITP)

Định nghĩa và dịch tễ

- Bệnh mắc phải đặc trưng: SLTC, tủy bình thường, không kèm bệnh lý khác

- Thường gặp nhất của giảm tiểu cầu trong LS

* Bệnh cảnh phân biệt giữa TE và người lớn:

- TE khởi phát cấp, tự khỏi bệnh trong

6 tháng

- Người lớn không rõ khi khởi phát, hiếm khi tự khỏi bệnh.

ITP ở người lớn

- 1735: Werlhof mô tả đầu tiên

Phụ nữ trẻ: nhiều tử ban XH dưới da, mảng bầm và XH niêm mạc tự nhiên.

 phục hồi hoàn toàn khác các bệnh

lý gây XH  tử vong thường gặp

( thương hàn, dịch hạch )

- 1951, Harrington: huyết tương bn  người

tình nguyện khỏe mạnh  giảm TC nặng, thoáng qua: tầm quan trọng tự KT tiểu cầu

 phát triển bằng các nỗ lực nhận diện, phân lập tự KT và KN TC

- Nhiều nghiên cứu: ITPø do tự KT p.ứ với TC

( bản chất rối loạn  SX tự KT: chưa biết )

- Đời sống TC giảm: thực bào mô bắt giữ TC bị bao phủ bởi KT

- Nghiên cứu: SX TC  > 5 lần để ĐƯ việc đời sống TC ngắn lại Tăng số mẫu TC trong tủy xương

Lách đóng vai trò quan trọng:

* nơi tạo KT chống TC, nơi bắt giữ TC do các đại thực bào, sau đó phá hủy

* ĐƯ nhanh chóng sau cắt lách: bằng chứng sự phá hủy TC ngoài tủy, NN chính giảm TC trên hầu hết bn ITP

- ITP: KT đa số IgG, số ít IgM

Kết dính lên TC bằng nhiều đường :

* Tự KT chống tiểu cầu

bản chất IgG

nồng độ tỉ lệ thuận với sự giảm tiểu cầu.

* Dị KT Fab của IgG

có thể kết dính lên GP đặc hiệu màng của tiểu cầu đồng loại.

2 Triệu chứng lâm sàng

Xảy ra ở cả hai giới, mọi lứa tuổi.

- XH dưới da, mảng bầm trong vài ngày

- XH niêm: chảy máu mũi, nướu răng,

tiểu máu, rong kinh

- Hiếm: XH não hoặc XH nội

Phần lớn bn có sức khỏe bình thường, trừ dễ chảy máu.

3 Triệu chứng sinh học

- HĐ: TC giảm, HC và BC bình thường

Không thiếu máu trừ khi XH quan trọng

- Tủy đồ: loại trừ các NN gây giảm tiểu cầu

Mẫu TC bình thường hoặc tăng

Dòng HC và BC bình thường, không có

TB bất thường

- XN đông máu bình thường TS kéo dài

- Các KT IgG và/hoặc IgM chống lại phức hợp GP tiểu cầu

4 Chẩn đoán phân biệt

ITP: thường gặp nhất, CĐ loại trừ

- Giảm TC có tính chất gia đình

- Cường lách

- Lupus

- Giảm TC do thuốc

- Nhiễm HIV

- Giảm TC trong thai kỳ

- Giảm TC giả do EDTA in vitro

Người già: giảm TC là triệu chứng sớm của MDS, biểu hiện trước TC khác (vài

tháng - vài năm).

5 Điều trị

- Không cần ĐT khi TC > 30 000/ mm 3

không có triệu chứng XH, cần theo dõi và tìm NN

- Nhập viện: TC < 20 000/ mm 3 , XH quan trọng

- Truyền TC: XH đe dọa tính mạng.

- Khi số TC giảm thấp

không được tiêm bắp

không dùng các thuốc làm giảm chức năng tiểu cầu (Aspirine, kháng viêm

nonsteroide)

5.1 Corticoide

* Cơ chế TD đang bàn cãi

- giảm bắt giữ TC bao phủ bởi KT của đại thực bào mô

- ức chế SX KT, tăng SX tiểu cầu

* Liều prednisone: 1 – 2 mg/Kg/d x 3 –4 ws,

đ.ứ 60–90 %

Tái phát khi giảm liều hoặc ngưng

Điều trị prednison trước khi cắt lách

dựa: mức độ XH, liều prednison yêu

cầu để duy trì tình trạng ĐƯ và nguy cơ phẫu thuật.

* Tác dụng phụ:

- HC Cushingoide, tăng cân, nổi mụn

- Rối loạn tiêu hóa

- Nhiễm trùng cơ hội

- Yếu cơ, tiểu đường, rối loạn TK, CHA ,

giảm K

- Hoại tử chỏm xương đùi và vai: 5%

dùng corticoide kéo dài

5.2 Immunoglobulin

* Cơ chế tác dụng:

- Làm giảm độ lọc các tiểu cầu bao phủ IgG: cạnh tranh gắn vào receptor Fc, IIA của đại thực bào mô.

- Ức chế hay trung hòa các tự KT

- Chống lại các nhiễm siêu vi kinh điển

* Độc tính thường nhẹ và tự giới hạn:

- Nhức đầu, nôn ói, sốt: khi bắt đầu truyền, ĐƯ với thuốc giảm đau và truyền chậm lại

- Hiếm gặp: huyết khối, suy thận và phổi, sốc phản vệ trên bn giảm  globulin, thiếu IgA.

- Giới hạn chính: cần điều trị lặp lại và giá thành cao.

* Chỉ định:

- Tình huống khẩn cấp

- Chuẩn bị cắt lách trên bn CCĐ hoặc kháng corticoide

- Trì hoãn cắt lách (trẻ nhỏ, người chưa đủ sức khỏe)

- Thai kỳ

- Chờ đợi ĐƯ của các tác nhân khác có hiệu quả chậm hơn: azathioprine, danazol.

* Kết quả:

•2/3 ĐƯ hoàn toàn, 15% đã đáp ứng

tái phát lại

•15% ĐƯ một phần

* Các yếu tố tiên lượng: tốt

- Trẻ tuổi

- ĐƯ với corticoide trước đây

- Nghiên cứu nơi bắt giữ tiểu cầu

có thể hiện diện >10% các cas không

ĐƯ sau cắt lách hoặc tái phát sau cắt lách

5.4 Anti – D

* Cơ chế tác dụng: Ứ.C chức năng thụ

thể Fc của đại thực bào, giảm độ lọc PLT bao phủ bởi KT tương tự như truyền một lượng lớn IgG không đặc hiệu.

* Tác dụng phụ:

- Thiếu máu tán huyết ( Coombs (+)) gây  nhẹ Hb

- Hiếm gặp: ớn lạnh, nôn ói.

5.5 Danazol

* Cơ chế: làm giảm độ lọc tiểu cầu bị

bao phủ bởi KT qua trung gian đại thực bào, ức chế SX KT

* Liều: 10 – 15 mg/Kg/d x 4 - 6 mos

có thể tái phát vài wks hoặc vài mos sau khi ngưng điều trị.

* Tác dụng phụ: gây tổn thương gan

( viêm gan ứ mật)

(không vượt quá 10 mg)

Điều trị cho mỗi 2 –4 tuần

- Nếu có độc tính thần kinh hoặc huyết học phải ngưng thuốc

- Tỉ lệ ĐƯ:10 – 20% ở bn ITP kháng trị mãn tính, và lui bệnh hoàn toàn rất ít thấy

- TDP: viêm TK ngoại biên, giảm BC hạt, sốt, rụng tóc.

5.7 Thuốc ức chế miễn dịch

- Azathioprine: 20 –40% lui bệnh hoàn

toàn, 10 – 20% lui bệnh một phần

Một số bn đạt được lui bệnh lâu dài sau khi ngưng điều trị

- Cyclophosphamide: theo dõi chặt chẽ, đặc biệt những người trẻ vì thuốc có khả năng gây K và vô sinh.

ITP ở trẻ em

- Điều trị ITP ở TE khác người lớn, lưu

ý các CĐPB ban đầu Bệnh sử nhiễm virus không đặc hiệu vài tuần trước khi có TC Mối liên hệ giữa nhiễm trùng trước đó và ITP khó xác định

- Tần suất khỏi bệnh hoàn toàn cao

hơn người lớn: cắt lách cần trì hoãn và xem xét kỹ

1 Triệu chứng lâm sàng

- Bầm máu và XH dạng chấm Chảy máu mũi, chảy máu nướu răng ít gặp hơn Tiểu máu và XHTH: 10% XH não: 0,5 – 1%

- 15% có thiếu máu

- Hai giới tỉ lệ mắc bệnh ngang nhau.

- Lách sờ chạm: 12%

(10% TE bình thường có lách sờ chạm)

2 Triệu chứng sinh học

- Hầu hết TC < 20 000/ mm 3 ,

- Số lượng TB máu khác: giới hạn bình

thường theo tuổi

- Tủy đồ không cần thiết Thực hiện khi

có bất thường khác trên LS hoặc trên HĐ hoặc trên BN thất bại sau điều trị.

3 Chẩn đoán phân biệt

- CĐ dựa trên giảm TC đơn thuần, không hiện diện bệnh khác.

- Cần loại trừ: nhiễm trùng huyết, hội chứng tan máu urê huyết cao, nhiễm HIV, SLE, giảm tiểu cầu do thuốc và giảm tiểu cầu bẩm sinh.

4 Điều trị

- > 80% lui bệnh trong 2 tháng đầu

- Chuyển mãn tính: tuổi >10, Lupus đỏ, HC

Evans

- Prednisone: 1 – 2 mg /Kg/ ngày

Nếu TC < 20 000/ mm 3 + chảy máu trầm trọng

 prednisone: 4 mg /Kg/ ngày x 7 ngày

(giảm liều dần).

- IVIG 1 g/ Kg/ ngày x 2 ngày ( tăng PLT nhanh).

- Anti-D 75 g/ Kg: tỉ lệ đáp ứng cao

- Cắt lách trì hoãn: 6 tháng – 1 năm sau

- Vinca alkaloids, azathioprine, danazol: CĐ BN để trì hoãn cắt lách.

III Bệnh giảm chất lượng tiểu

cầu

1 Liệt tiểu cầu di truyền

Rất hiếm, PLT bất thường và RL chức

năng: kết dính, kết chụm hay RL

phóng xuất.

* Dị dạng TC chảy máu Bernard Soulier:

- Di truyền autosom lặn.

- PLT không dính được vào nội mạch,

vẫn ngưng tập invitro bình thường.

- NN: thiếu GP Ib trên màng và TC

không kết chụm với ristocetin invitro.

- PLT giảm nhẹ, to nhỏ không đều và khổng lồ

- Hội chứng chảy máu sớm và trầm trọng.

- Khảo sát ngưng tập tiểu cầu:

Bình thường với ADP, Collagen, thrombin Bất thường với Ristocetin

Định lượng GPIb giảm

* Liệt tiểu cầu Glanzman

- Di truyền autosom lặn.

- TC không dính vào TB nội mạch

- NN: giảm GP IIb và IIIa trên màng

- XH ngoài da và niêm mạc

- Khảo sát ngưng tập tiểu cầu:

Bình thường với Ristocetin Không ngưng tập với ADP, Collagen, Thrombin

• * Bệnh tiểu cầu trống rỗng

- Di truyền autosom trội.

- TC không có các hạt đậm nên không phóng xuất ADP, làm giảm kết chụm với collagen.

- Hình thái khác: thiếu các hạt alpha, các hạt đậm bình thường.

* Rối loạn cơ chế Prostaglandin

Thiếu các men tổng hợp prostaglanding (cyclo-oxygenase, prostaglandin-

synthetasa): giảm kết chụm với collagen và acid arachidonic

* Liệt tiểu cầu mắc phải

PLT giảm chức năng trong một số bệnh:

- HC tăng sinh tủy

2 Bệnh Von Willebrand:

- DT autosom trội, biểu hiện thay đổi

- TCLS và XN thay đổi trong 1 gia đình, trên

1 BN theo thời gian.

- VWF: GP tổng hợp tại TB nội mạch và

mẫu PLT, có mặt trong huyết tương và

LS:

- Chảy máu bắt đầu sớm, giảm dần theo tuổi

-Trường hợp nhe: phát hiện khi XN tiền

phẫu (TS dài ) hay chảy máu sau phẫu thuật

- Thường gặp là chảy máu da niêm,

đặc biệt chảy máu amygdal tự nhiên

- Ít gặp xuất huyết khớp, nhưng trên trẻ gái phải nghĩ VonWillebrand.

- TS rất dài trong các hình thái trầm trọng, thay đổi trong các hình thái nhẹ.

- Yếu tố VIIIc: định lượng giảm 1 – 40 %, có thể bình thường.

- Yếu tố VW: thay đổi số lượng hay chất lượng

IV Bệnh tăng tiểu cầu

1 Định nghĩa:

Số lượng tiểu cầu > 500 000/ mm 3

2 Tăng tiểu cầu nguyên phát:

Trong MPS tiểu cầu tăng rất cao

(xem bài Các rối loạn tăng sinh tủy )

3 Tăng tiểu cầu thứ phát (tăng

phản ứng )

* Sinh lý bệnh:

- Khi mẫu PLT bị kích thích  gia tăng tạo

PLT: số lượng PLT và số PLT trẻû tăng có hoạt tính cao chiếm đa số nên có nguy cơ huyết khối.

- Sau cắt lách: bất cứ vì lý do gì đều ảnh hưởng đến PLT lưu hành do 2 cơ chế:

Loại bỏ bộ lọc sinh lý

Mất cơ quan điều hòa dịch thể trong

cơ chế tạo PLT.

- Các tăng PLT khác: Thiếu máu, giảm sắt, phản ứng viêm, phóng thích một số chất giống thrombopoietin trong vài loại u bướu