Các bệnh lý tiểu khung nữ trong siêu âm - Y Hà Nội 2022

Polyp nội mạc tử cung• Phát triển ở lớp nội mạc, có thể có đáy rộng hoặc có cuống • Kích thước: vài mm -> vài cm • Có thể có một hay nhiều polyp, có thể chui xuống cổ tử cung hay âm đạo,

CÁC BỆNH LÝ VÙNG TIỂU KHUNG NỮ

TS Lê Duy Chung

Trung tâm CĐHA và can thiệp điện quang Bệnh viện ĐHYHN

U xơ tử cung

• Hình ảnh siêu âm: thay đổi

– Tử cung có thể to ra

– Thường gặp khối u đặc, đồng tâm, ranh giới rõ, không xâm lấn xung

quanh, giảm âm nhẹ – Khối u giảm âm ở dạng cơ – xơ, tăng âm dạng xơ – cơ

– Người nhiều tuổi có thể vôi hóa tạo thành vòng đậm âm

– U xơ thoái hóa, hoại tử tạo hình nang

• Siêu âm có độ nhạy 60%, độ đặc hiệu 99%, và độ chính xác

87%.

U xơ tăng âm U xơ giảm âm

U xơ đồng âm

U xơ có cuống U xơ dưới dây chằng rộng

U xơ dưới niêm mạc

U xơ tử cung vôi hoá

U xơ tử cung thoái hoá

U xơ và túi thai

Các bất thường mạch máu

Bệnh lý nội mạc tử cung

• Teo nội mạc

• Tăng sản nội mạc

• Polyp nội mạc tử cung

• Ung thư nội mạc tử cung

• Bất thường trong lòng tử cung

Polyp nội mạc tử cung

• Phát triển ở lớp nội mạc, có thể có đáy rộng hoặc có cuống

• Kích thước: vài mm -> vài cm

• Có thể có một hay nhiều polyp, có thể chui xuống cổ tử cung hay âm đạo, có thể bít tắc vị trí tiếp nối với vòi trứng

• Tuổi: nhiều lứa tuổi, hay gặp khoảng 40 – 50 tuổi

• Nguyên nhân: không rõ, liên quan tới nội tiết

• Triệu trứng: cường kinh, ra máu giữa hai chu kỳ kinh, ra máu ở người mãn kinh

• Biến chứng: chảy máu, k hóa

• Siêu âm: có thể tăng âm hoặc giảm âm, nên siêu âm ở nửa sau chu kỳ kinh

dễ phát hiện hơn

Polyp có nang bên trong Polyp có có đáy phẳng, còn ranh giới

giữa lớp nội mạc và lớp cơ (đầu mũi tên)

U xơ dưới nội mạc

Ung thư nội mạc tử cung

• Thường gặp tuổi mãn kinh 50 – 60 tuổi (15% chưa mãn kinh)

• Tiên lượng tốt hơn k cổ tử cung (không lan sang dây chằng rộng)

• Khó phân biệt với polyp hoặc tăng sản nội mạc

– Dầy một lớp nội mạc >8mm, đáy rộng, bờ không rõ, phá vỡ ranh giới giữa lớp cơ và lớp nội mạc

• Siêu âm: hình ảnh không đặc hiệu

– Gợi ý khi nội mạc > 4mm (người mãn kinh)

– Giới hạn không rõ, biểu hiện sớm là xóa một phần vòng giảm âm của

lớp cơ bao quanh nội mạc, muộn hơn xâm lấn lớp cơ không đối xứng

- Tăng sinh mạch trên Doppler

- Có dịch do xuất tiết và chảy máu

Bệnh lý tế bào nuôi

• Chửa trứng (hydatidiform mole): đặc trưng bởi sự thoái hoá nước của các gai rau (hydropic degeneration) và sự tăng sinh của các tế bào biểu mô rau (trophoblastic hyperplasia)”.

• Thai nhi không còn, các gai rau thoái hoá => những nang chứa nước giống như đám trứng ếch hoặc chùm nho -> chửa trứng

• Là danh từ chung cho 3 thể từ lành tính -> ác tính

– Thai trứng (toàn phần hoặc bán phần)

– Thai trứng xâm lấn

– Ung thư tế bào nuôi

• Chửa trứng một phần (partial mole), chỉ một số gai rau -> các nang nước, có thể có thai nhi

• Chửa trứng hoàn toàn (complete mole), toàn bộ các gai rau -> nang nước, không còn thai nhi

Bệnh lý tế bào nuôi

• Nồng độ hCG trong máu và nước tiểu tăng rất cao.

• Biến chứng nguy hiểm: băng huyết do trứng bị sảy hoặc ăn sâu

vào cơ tử cung làm thủng lớp cơ và chảy máu vào ổ bụng.

• Sau khi nạo trứng vẫn có nhiều nguy cơ tái phát ở lần mang thai

tiếp theo hoặc xuất hiện nhân di căn

• Chửa trứng dễ biến đổi thành ung thư biểu mô rau

(choriocarcinoma) và có thể di căn

Bệnh lý tế bào nuôi

Siêu âm:

• Điển hình thấy buồng tử cung sáng xen kẽ có nhiều nang nước nhỏ với hình ảnh “chùm nho” hay “tổ ong”

• Nang hoàng tuyến

• Chửa trứng xâm nhập có thể thấy tổn thương hỗn hợp âm xâm lấn cơ tử cung (12-15% sau nạo thai trứng)

• Ung thư tế bào nuôi có thể thấy xuất huyết bên trong Có di căn tại chỗ hay di căn xa

Hình ảnh chửa trứng với thai nhi (f), rau thai bình thường ở phía trước (p) Chẩn đoán sau đó chửa sinh đôi một thai thường và một thai chửa trứng hoàn toàn.

Lạc nội mạc trong cơ

• Thường gặp là vùng giảm âm hay lớp cơ không đồng nhất, không rõ ranh giới, không gây hiệu ứng khối

• Thường ở thành sau Tổn thương khu trú khó phân biệt với u xơ

• Có thể thấy những ổ dịch nhỏ (50%) do giãn nang tuyến hay chảy máu thường < 5mm

• Sự dầy lên của lớp cơ -> hình lệch tâm của buồng nội mạc

Lạc nội mạc trong cơ U xơ tử cung

• Siêu âm khối giảm âm với những ổ tăng âm ở thành khá đặc hiệu

• Cộng hưởng từ là các nang tăng tín hiệu trên T1W, tín hiệu “shading” trên

T2W

Vai trò của siêu âm với những mảnh lạc nội mạc nhỏ rất hạn chế

Lạc nội mạc trong cơ Lạc nội mạc cạnh tử cung

Nang lạc nội mạc: phần lớn là cấu trúc dịch giảm âm không đều dạng dịch đặc

U nang bì Nang chảy máu

Chẩn đoán phân biệt: u nang bì, nang chảy máu

Chửa ngoài tử cung

• Chiếm khoảng 2% trong thai nghén

kinh điển

– Đau bụng (hầu hết sau 5-9 tuần sau chậm kinh)

– Chậm kinh HCG tăng bất thường

– Xuất huyết âm đạo.

• Vị trí thường gặp nhất ở vòi tử cung: khối nằm tách biệt tử

cung và buồng trứng

Chửa ngoài tử cung

• Siêu âm đường âm đạo thấy hình ảnh túi thai với mức HCG trên

2000mIU/ml với đường bụng ở mức 6500mIU/ml

• Với đầu dò âm đạo thấy thai trong buồng tử cung khoảng 4,5 tuần sau kỳ

kinh cuối

•  HCG tăng gấp hai sau mỗi hai ngày

• Kadar et al (1994): 2 ngày tăng ít nhất 66%

• Tăng < 66%: thai trong TC bất thường hay TNTC

– 15% thai trong TC bình thường tăng < 66% và 13% TNTC tăng > 66%

 cần kết hợp XN khác

• Methotrexate điều trị tốt nhất khi khối chửa <4cm và β-hCG <5000 mIU/ml

Siêu âm

• Không thấy túi thai trong buồng tử cung, niêm mạc dầy Có thể thấy túi ối giả

• Siêu âm thấy khối chửa:

– Khi chưa vỡ thấy túi ối, có thể thấy phôi thai, thấy tim thai Có hai dấu hiệu “tubal ring sign” vòng tăng âm bao quanh túi ối, “ring of fire” tăng sinh mạch ngoại vi

– Khi đã vỡ: khối tăng âm hỗn hợp của máu tụ xung quanh

• Dấu hiệu gián tiếp: dịch ổ bụng với mức độ khác nhau (dạng dịch máu)

• Chẩn đoán phân biệt: viêm phần phụ, viêm vòi trứng Vỡ nang hoàng thể hay nang trứng Sảy thai tự nhiên hay dọa sảy thai

Nang giống túi ối chẩy máu, vòng tín hiệu mạch xung quanh

Hình ảnh vòi trúng dầy có ổ dịch khu trú (đầu mũi tên), cạnh nang hoàng thể của buồng trứng, có ít dịch xung quanh.

Khối chửa đã vỡ

Chửa kẽ (chửa ở sừng tử cung) (a) hình ảnh túi ối trong phần kẽ của vòi trứng, có hình ảnh đường kẽ (mũi tên), (b) hình ảnh chửa kẽ và dấu hiệu đường kẽ, (c) hình mình hoạ đặc điểm chửa kẽ.

Khối chửa ở sừng

Túi ối giả

Bất thường buồng trứng

không phải u

• Buồng trứng đa nang

– Buồng trứng đa nang nhỏ

– Buồng trứng đa nang lớn

• Nang sinh lý

• Nang hoàng thể, nang hoàng tuyến

• Nang ứ trệ thanh tơ

• Nang lạc nội mạc

Buồng trứng đa nang

Buồng trứng đa nang nhỏ (STAIN-LEVENTHAL)

• Buồng trứng có một lớp vỏ dầy và chắc làm trứng không phát triển và không rụng

được

• Khoảng 6-10% phụ nữ tuổi sinh đẻ, thường ở tuổi dậy thì, cũng có thể từ 20 – 25 tuổi

• Lâm sàng: rối loạn kinh nguyệt, rậm lông, nhiều mụn, rụng tóc, có thể béo phì, vô sinh

• Siêu âm: thấy hai buồng trứng to ra, trục dài thường > 4cm, có nhiều hơn 8 nang trên một mặt cắt hình chuỗi hạt, (nang dưới 10mm), mô đệm dầy và sáng

Buồng trứng đa nang lớn

• Các nang noãn ở cả trung tâm và ngoại vi của một hoặc hai buồng trứng, kích thước thường > 15mm

• Có thể mất đi sau vài tháng

• Biến chứng: xoắn, vỡ, chẩy máu

Nang hoàng thể, nang hoàng tuyến

Nang hoàng thể:

• Sau dụng trứng các tế bào hạt tạo thành hoàng thể cực đại vào ngày

21 đến 23 của vòng kinh thì teo đi Khi hoàng thể không teo đi mà phát triển mạnh thành một nang mỏng chứa đầy dịch bên trong

Nang hoàng tuyến:

• Các bọc noãn bị kích thích quá mức nên không phóng noãn mà bị hoàng thể hóa Đây là loại nang ít gặp thường gặp trong chửa trứng

U biểu mô (Xuất phát từ khoang biểu mô)

– Vòi trứng: U thanh dịch (T Serous)

– Ruột: U nhày (T mucinous)

– Nội mạc: U nội mạc (T endometriosis)

– Thận: U tế bào sáng (T Clear cell)

– Đường ngoại tiết hệ tiết niệu: (T Brenner)

U trung mô và mầm sinh dục

– U hạt (T granulosa)

– U xơ dạng nang (Thecoma – fibroma group)

– U tế bào Sertoli- Laydig

– U mầm sinh dục

U tế bào mầm (T germinoma)

– U quái (Teratoma)

– U loạn dưỡng tế bào mầm (Dysgerminoma)

– Carcinome đệm buồng trứng (Choriocarcinoma).– Carcinome phôi (Carcinome embryonnaire)

Các đặc điểm lành tính và ác của u buồng trứng

U tuyến dạng nang thanh dịch

(Serous Cystadenoma)

• Tuổi thường 50 – 70

• 1/3 hai bên, KT 5 – 35cm

• Siêu âm: nang một hay nhiều

thùy, thành mỏng, bên trong

có thể có vách mỏng, có thể

có phần đặc ở thành hoặc

vách, dịch trong nang đồng

nhất, có thể có chảy máu

U tuyến dạng nang nhầy

(Mucinous Cystadenoma)

• Mức độ ác tính cao hơn

• KT và đại thể tương tự nang

thanh dịch, nhiều thùy, nhiều

vách hơn vách dầy mỏng không

đều tạo hình tổ ong

• Dịch bên trong thường chứa vẩn

âm lấm tấm do bản chất nhày,

đôi khi có lắng cặn

• Trên thành và vách có thể có nhú

đặc

U quái buồng trứng

• Thường gặp, có thể ở hai bên, ở bất cứ lứa tuổi nào

• Thành phần chủ yếu là ngoại bì, có chứa mô mỡ, tóc, tuyến bã, dịch cặn, vôi

(răng xương) Thường có thành phần kén dịch, có thể là khối đặc

• Gồm hai loại u quái trưởng thành và u quái không trưởng thành (không đầy

U quái trưởng thành, nang

dịch với cấu trúc mỡ tăng âm

U quái với dải chấm của tóc Nang bì với mức mỡ - dịch

Tổn thương ác tính buồng trứng

• Ung thư buồng trứng

– Hình ảnh siêu âm: với các đặc điểm ác tính của khối u

– Sàng lọc bằng siêu âm đầu dò âm đạo, markers CA 125

• Di căn buồng trứng

– Một số tổn thương của đường tiêu hóa, từ vú di căn tới buồng trứng (u Kroukenberg) u có chứa tế bào tiết nhầy

U ác buồng trứng với tín hiệu mạch trong vách

U ác tính buồng trứng với thành phần

đặc trong có tín hiệu mạch

Các bệnh lý viêm nhiễm

Bao gồm:

– Viêm nội mạc tử cung

– Viêm vòi trứng

– Viêm vòi trứng – buồng trứng,

– Áp xe tử cung buồng trứng, viêm phúc mạc vùng chậu

• Hầu hết kết quả siêu âm với viêm vùng chậu là bình thường bởi vì viêm vòi trứng đơn thuần thường không thấy trên hình ảnh

• Thường hai bên

Viêm nội mạc tử cung

• Khoang nội mạc dầy âm và không đồng nhất

• Không đặc hiệu, cần phân biệt tăng sản nội mạc, polyp, ung thư

Nội mạc dầy không

đồng nhất

Nội mạc dày, trong có một số nốt khí Ứ dịch mủ trong buồng tử cung

– Có liên quan gần với buồng trứng và sừng tử cung

– Có thể thấy dịch và thâm nhiễm mỡ xung quanh

– Phân biệt: tĩnh mạch giãn, các quai ruột, các nang khác ở buồng trứng và tiểu khung

Áp xe phần phụ

• Khối dịch không đều dạng dịch đặc, thành dầy

• Cần chẩn đoán phân biệt một áp xe vùng chậu với một u hoại tử, máu tụ,

nang chảy máu, nang lạc nội mạc

U nang nhầy

Nang lạc nội mạc

Kết luận

• Cần kết hợp lâm sàng và siêu âm

• Nắm được thay đổi có tính chu kỳ và bệnh lý liên quan thai ngén

• Siêu âm đầu dò có vai trò quan trọng trong chẩn đoán

• Cần phân biệt các tổn thương nang của buồng trứng

• Phân biệt các đặc điểm lành tính và ác tính của buồng trứng

Thank for attention