1 UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TS PHAN THỊ HỒNG ĐỨC MỤC TIÊU BÀI GIẢNG 1 Học viên nêu được các yếu tố nguy cơ mắc bệnh ung thư đại –trực tràng 2 Học viên kể được các tình huống lâm sàng của bệnh ung thư đại[.]
Trang 1UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
TS PHAN THỊ HỒNG ĐỨC
MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
1- Học viên nêu được các yếu tố nguy cơ mắc bệnh ung thư đại –trực tràng
2- Học viên kể được các tình huống lâm sàng của bệnh ung thư đại –trực tràng 3- Học viên nêu được các phương tiện lâm sàng và cận lâm sàng giúp chẩn đoán vị trí bướu, giải phẫu bệnh và giai đoạn bệnh ung thư đại –trực tràng
4- Học viên trình bày được nguyên tắc điều trị bệnh ung thư đại –trực tràng
NỘI DUNG BÀI GIẢNG
1 ĐẠI CƯƠNG
1.1 Dịch tễ và các yếu tố nguy cơ
Ung thư đại trực tràng, mà phần lớn là carcinôm tuyến của đại-trực tràng liên quan đến chế
độ ăn nhiều thịt, chất béo, ăn ít chất xơ, uống rượu nhiều và hút thuốc Carcinôm đại trực tràng thường phát xuất trên các pôlyp tuyến của niêm mạc ruột Thời gian để một pôlyp tuyến lành chuyển sang ác tính kéo dài từ 5-10 năm, do đó nếu các pôlyp được phát hiện và cắt triệt để thì nguy cơ ung thư đại trực tràng sẽ giảm đi rất nhiều
Có nhiều kiểu đột biến gen trong ung thư đại trực tràng, nổi bật là gen APC (Adenomatous Poliposis Coli), có thể hiện diện trong các trường hợp ung thư đđơn lẻ và trong 80% các trường hợp bệnh đa pôlyp gia đình Nguy cơ hóa ác của các trường hợp đa pôlyp gia đình
là 100%
Ung thư đại trực tràng có xuất độ cao ở các nước Bắc Mỹ, Tây Âu và châu Đại dương (Australia và New Zealand) Xuất độ ở Hoa Kỳ là 45/ 100 000 nam, là ung thư đứng hàng thứ ba tại nước này cho cả nam lẫn nữ Xuất độ ở Australia và New Zealand là 49 Xuất độ
ở Việt Nam là 12
Xuất độ ở Nhật bản 4 thập niên trước rất thấp , khoảng 5/ 100 000, tuy nhiên, Nhật Bản ngày nay đã thay đổi nhiều về lối sống và chế độ ăn uống nên các thống kê mới nhất cho thấy xuất độ ung thư đại trực tràng tại nước này đã đến mức cao nhất thế giới, 50/100 000
1.2 Giải phẫu
Đại trực tràng hình chữ U ngược vây quanh ruột non từ phải sang trái gồm có: manh tràng
và ruột thừa, đại tràng phải, đại tràng góc gan, đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng trái, đại tràng sigma, trực tràng, ống hậu môn
Đại trực tràng dài từ 1,4 đến 1,8m bằng 1/4 chiều dài của ruột non Đường kính manh tràng
từ 6 - 7cm và giảm dần đến đại tràng sigma Ở trực tràng có đoạn phình to ra gọi là bóng trực tràng
Dẫn lưu mạch lymphô của đại tràng: đại tràng trái đến hạch mạc treo tràng dưới; đại tràng phải đến hạch mạc treo tràng trên Hạch cạnh động mạch chủ có nguy cơ bị di căn nếu ung thư xâm lấn sau phúc mạc Hạch chậu ngoài có thể bị di căn nếu bướu xâm lấn đến các cơ quan lân cận trong vùng chậu
Trang 21 Manh tràng 2 Đại tràng phải 3 Đại tràng ngang 4 Đại tràng trái
5 Đại tràng sigma 6 Hồi tràng
Hình 1.1 Vị trí giải phẫu đại tràng (Nguồn: WebMD Image collection: Human anatomy)
Trực tràng bắt đầu từ chỗ nối đại tràng sigma-trực tràng ngang mức đốt xương cùng S3 Trực tràng được chia làm ba đoạn, mỗi đoạn 5 cm, phân cách bởi các nếp gấp ngang: trực tràng đoạn cao, giữa và thấp
Ung thư trực tràng có thể xảy ra ở đoạn trên hoặc dưới nếp phúc mạc, hoặc cả hai
Dẫn lưu lymphô của trực tràng: nửa trên trực tràng dẫn lưu đến các hạch lymphô cạnh trực tràng, trước xương thiêng, mạc treo đại tràng sigma, mạc treo tràng dưới; nửa dưới trực tràng dẫn lưu đến hạch chậu trong Ung thư trực tràng đoạn thấp và những trường hợp bướu lan đến kênh hậu môn có thể cho di căn đến hạch bẹn
Ung thư trực tràng có thể di căn gan qua đường tĩnh mạch trực tràng trên lên hệ tĩnh mạch cửa, và di căn xa đến phổi qua đường tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới
1.3 Giải phẫu bệnh
Khoảng 95% ung thư đại tràng là carcinôm tuyến, số còn lại là carcinoid, sarcôm cơ trơn hay lymphôm Vị trí bướu nguyên phát thường gặp theo thứ tự là đại tràng sigma, đại tràng phải và đại tràng trái Trên đại thể bướu đại tràng có dạng sùi, bở, dễ chảy máu hay loét có
bờ gồ cứng Carcinôm dạng nhầy thường xảy ra ở bệnh nhân trẻ và có tiên lượng xấu hơn Loại bướu thâm nhiễm đôi khi có dạng xơ cứng
Các bướu carcinoid thường gặp ở manh tràng và lân cận, ít gặp ở các vị trí khác của đại tràng Di căn xa thường xảy ra ở gan và phổi, sau đó đến tuyến thượng thận, buồng trứng
và xương; di căn não hiếm gặp [3]
2 TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
Đi cầu có máu trong phân là tình huống thường gặp trong ung thư trực tràng và đoạn cuối đại tràng sigma; đau bụng thì thường gặp trong ung thư đại tràng
2
1
3
4 5
6
Trang 3Một số tình huống khác là rối loạn thói quen đi cầu như táo bón, táo bón xen kẽ những đợt tiêu chảy, phân nhỏ, dẹt, phân lẫn nhầy máu
Bệnh nhân có thể đến trong tình huống cấp cứu bụng ngoại khoa vì tắc ruột, bán tắc ruột hoặc thủng tạng rỗng
Khám :
Gđ sớm : không gì bất thường
Gđ muộn:
Có thể sờ được khối u (lổn nhổn nhiều múi, cứng, di dộng, không đau), đau khu trú
Các biểu hiện triệu chứng di căn: hạch thượng đòn, báng bụng, gan to, vàng da
người lớn tuổi > 50, thay đổi thói quen đi cầu, rối loạn tiêu hóa (tiêu chảy hoặc táo bón, hoặc xen kẽ), tiêu ra máu , đàm nhớt, đi cầu nhiều lần trong ngày, phân nhỏ dẹt; khám bụng thấy u hoặc thăm trực tràng phát hiện u trực tràng đoạn thấp
3 TẦM SOÁT (theo khuyến cáo của Hiệp hội chống ung thư Hoa Kỳ)
* Đối với người ở độ tuổi trung niên ≥ 50 tuổi, không triệu chứng, không tiền căn gia đình: nội soi khung đại tràng 1 lần/10 năm hoặc tìm máu ẩn trong phân/ mỗi năm + nội soi đại tràng sigma mỗi 5 năm hoặc chụp cản quang kép khung đại tràng mỗi 5 năm
* Đối với người có tiền căn viêm đại tràng: nội soi khung đại tràng mỗi 1-2 năm bắt đầu từ năm thứ 8 kể từ khi có triệu chứng viêm toàn bộ khung đại tràng và bắt đầu từ năm thứ 15
kể từ khi có triệu chứng viêm đại tràng trái
* Đối với người có tiền căn gia đình có người bị ung thư đại trực tràng [nhưng không thuộc loại đa-pôlýp-tuyến gia đình (FAP - Familial Adenomatous Polyposis) hoặc loại ung thư đại tràng thể di truyền-không-đa-pôlýp (HNPCC- Hereditary Non-Polyposis Colon Cancer)] : nội soi khung đại tràng 1-5 năm/ một lần, bắt đầu từ tuổi 40 hoặc sớm hơn 10 tuổi so với tuổi của người mắc bệnh trẻ nhất trong gia đình
* Đối với những gia đình có đa pôlyp tuyến đại tràng (FAP), nguy cơ ung thư đại trực tràng là 100% từ tuổi 50 trở đi: nên xét nghiệm gen APC, tầm soát từ rất sớm, cắt toàn bộ đại tràng hoặc cắt đại tràng-hậu môn khi có xuất hiện pôlýp
* Đối với những gia đình thuộc loại ung thư đại trực tràng thể-di truyền-không-đa- pôlýp (HNPCC): nội soi khung đại tràng 1-2 năm/ một lần, bắt đầu từ tuổi 20-25 hoặc sớm hơn
10 tuổi so với tuổi của người mắc bệnh trẻ nhất trong gia đình
4 CHẨN ĐOÁN
Hỏi bệnh và khám thực thể, bao gồm thăm trực tràng bằng ngón tay và khám phụ khoa nếu
là bệnh nhân nữ Chú ý kích thước, vị trí, dạng đại thể (chồi sùi/loét), độ di động (di động, hoặc dính về một phía, hoặc dính khắng về mọi phía), chức năng cơ thắt hậu môn
Xét nghiệm: công thức máu, chức năng gan, CEA
Nội soi toàn bộ khung đại tràng, sinh thiết và hội chẩn giải phẫu bệnh nếu cần
Siêu âm trực tràng qua ngã nội soi, đánh giá độ lan rộng của bướu và tình trạng hạch Chụp CT ngực, bụng chậu Cân nhắc chụp MRI vùng chậu
Việc đánh giá giai đoạn lâm sàng trước mổ có thể phù hợp với giai đoạn thực sự sau mổ đến 80%
Trang 4Hình 4.2 Hình ảnh XQ đại tràng cản quang ung thư đại tràng thể chai (Hình hẹp: đoạn đại tràng vài cm bị thu nhỏ lại ở giữa, ngoằn ngoeò, đường bờ 2 bên nham nhở, đậm nét, thể
chai, dạng vòng nhẫn) Nguồn: WebMD Image collection: Human anatomy)
Hình 4.3 Hình ảnh XQ đại tràng cản quang ung thư đại tràng thể chồi sùi Khuyết lõm ở 1
hay 2 bên bờ, đường bờ nham nhở, không đều: thể chồi sùi (Nguồn: WebMD Image
collection: Human anatomy)
Hình 4.4 Hình ảnh XQ đại tràng cản quang ung thư đại tràng thể tắc ruột
Trang 5(Hình cắt cụt: đại tràng thu nhỏ lại, thuốc cản quang không đi lên trên được, đường bờ không đều và nham nhở, giống ngọn lửa: tắc ruột)
(Nguồn: WebMD Image collection: Human anatomy)
Hình 4.5 Hình ảnh nội soi đại tràng (Nguồn: hình ảnh nội soi của bệnh nhân)
5 XẾP GIAI ĐOẠN THEO TNM
(AJCC, 2002)
Bướu nguyên phát (T)
TX: Bướu nguyên phát không thể đánh giá được
T0: Không có chứng cứ về bướu nguyên phát
Tis: Carcinôm tại chỗ: trong lớp biểu mô hoặc xâm lấn màng đáy
T1: Bướu xâm lấn lớp dưới niêm
T2: Bướu xâm lấn lớp cơ
T3: Bướu xâm lấn hết lớp cơ đến sát dưới thanh mạc hoặc quanh trực tràng ở đoạn không
có phúc mạc
T4: Bướu xâm lấn trực tiếp đến cấu trúc, cơ quan lân cận hoặc ăn thủng phúc mạc tạng
Hạch vùng (N)
NX: Hạch vùng không thể đánh giá
N0: Không di căn hạch vùng
N1: Di căn từ 1-3 hạch vùng
N2: Di căn từ 4 hạch trở lên
Di căn xa (M)
MX: Di căn xa không thể đánh giá
Trang 6M1: Có di căn xa
Xếp giai đoạn
I: T1 N0 M0, T2 N0 M0 Giai đoạn I, 80-95%
IIA: T3 N0 M0 Giai đoạn II, 50-90%
IIB: T4 N0 M0
IIIA: T1-2 N1 M0 Giai đoạn III, 30–60%
IIIB: T3-4 N1 M0
IIIC: Bất kỳ T, N2, M0
IV: Bất kỳ T, bất kỳN, M1 Giai đoạn IV: <5%
6 CÁC KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG
Giai đoạn I
* Phẫu thuật cắt trực tràng qua ngã bụng và tầng sinh môn (PT Miles) + nạo toàn bộ hạch mạc treo trực tràng (TME-Total mesorectal excision) dành cho các bướu ở trực tràng thấp, sát ống hậu môn
* Hoặc phẫu thuật cắt trước thấp, nếu bướu ở đoạn giữa hoặc đoạn cao
* Nếu giải phẫu bệnh sau mổ , đúng là pT1-2 N0, không cần điều trị bổ túc gì thêm
* Cân nhắc cắt rộng bướu nếu có những điều kiện thuận lợi sau: kích thước bướu < 3cm, xâm lấn < 30% chu vi lòng trực tràng, vị trí trong khoảng 8 cm cách bờ hậu môn, độ biệt hóa từ vừa đến tốt; bờ diện cắt cách bướu > 3 mm, không xâm lấn vào mạch máu, mạch lymphô, quanh sợi thần kinh Sau cắt rộng bướu, nếu tổn thương là pT1, có thể theo dõi; nếu là pT2, nên điều trị hỗ trợ bằng hóa-xạ trị đồng thời với 5-FU
Tỷ lệ tái phát tại chỗ-tại vùng 5 năm của giai đoạn này là < 5%
Sống còn toàn bộ 5 năm: 90%
Giai đoạn II và III (tại chỗ có thể cắt được bướu)
Hóa-xạ trị tiền phẫu (với 5-FU) → PT cắt trước thấp hoặc PT Miles → hóa trị hỗ trợ sau
mổ
Nếu bệnh nhân đã được phẫu thuật đầu tiên, thì sau mổ nên được điều trị hỗ trợ bằng: hóa trị → hóa-xạ trị đồng thời (với 5-FU x 2 chu kỳ) → kết thúc bằng hóa trị
Tỷ lệ tái phát 5 năm Sống còn 5 năm
Giai đoạn III
T4- không thể cắt được bướu tại chỗ
Nếu có triệu chứng tắc ruột nên thoát lưu bằng cách đưa đại tràng ra da làm hậu môn nhân tạo hoặc đặt stent qua chỗ hẹp, trước khi điều trị triệt để Hóa-xạ trị với 5-FU trước, sau đó
Trang 7nếu có thể sẽ phẫu thuật cắt bướu Nếu có phương tiện, có thể xạ trị trong lúc mổ (IORT-Intraoperative radiotherapy), để làm sạch các tế bào bướu còn sót trong trường mổ về mặt
vi thể (Sau xạ trị ngoài 50Gy, liều xạ trong lúc mổ sẽ là 12,5-15 Gy, bằng chùm tia electron, ở đường đẳng liều 90%) Nếu bướu còn để lại nhiều có thể xét đến phương pháp
xạ trị trong (brachytherapy) + hóa trị hỗ trợ với phác đồ có 5-FU (ví dụ 5-FU± leucovorin/ FOLFOX )
Giai đoạn IV
Xét phẫu thuật và hóa trị tân hỗ trợ/ hóa trị hỗ trợ
Xạ trị không cho thấy lợi ích về sống còn hoặc tái phát tại chỗ đối với carcinôm đại tràng
Có thể xét xạ trị bổ túc sau mổ trong trường hợp hạch không bị di căn, diện cắt sát bướu hoặc còn bướu nhưng vị trí nền bướu cần được xác định rõ bằng clip
Giảm thiểu triệu chứng đặt ra khi tổn thương lan rộng, mục đích tăng thời gian sống thêm, giảm nhẹ triệu chứng với ít độc tính nhất
Điều trị triệt để đặt ra khi tổn thương khu trú (gan, phổi) với can thiệp phẫu thuật cắt bỏ tổn thương
Tham khảo ý kiến ngoại khoa sớm
Phần mô gan và máu nuôi còn lại sau phẫu thuật
Tránh điều trị quá mức trước mổ
Điều trị nhắm trúng đích:
Kháng thể kháng EGFR: đột biến KRAS và BRAF liên quan đến tình trạng không đáp ứng với kháng thể kháng EGFR
Kháng thể kháng VEGF: bệnh nhân không chống chỉ định có thể hưởng lợi ích từ bevacizumab, dù không có dấu hiệu dự đóan
Kết hợp kháng EGFR và VEGF: không có dữ kiện cho thấy tăng hiệu quả
TKI đa đích: Regorafenib
Ung thư trực tràng đã điều trị tái phát
Tùy từng trường hợp Nếu trước đây bệnh nhân chưa được xạ trị thì nên cân nhắc hóa-xạ trị đồng thời, sau đó phẫu thuật lại ± xạ trị trong lúc mổ hoặc xạ trị trong Nếu trước đây bệnh nhân đã có xạ trị bổ túc rồi thì nên hóa trị sau đó xét phẫu thuật ± xạ trị trong hoặc xạ trị trong lúc mổ
Các nguyên tắc phẫu trị
Nạo hạch lymphô
- Hạch lymphô tại gốc mạch máu nuôi dưỡng nên được khảo sát
- Hạch lymphô dương tính trên lâm sàng ngoài vùng phẫu thuật nếu nghi ngở cần được sinh thiết hoặc lấy đi nếu có thể
- Hạch dương tính còn sót lại chỉ ra phẫu thuật không hoàn chỉnh (R2)
- Ít nhất 12 hạch cần được khảo sát để đánh giá giai đoạn N
Cắt đoạn đại tràng có nội soi hỗ trợ có thể cân nhắc dựa trên những tiêu chuẩn sau:
-Phẫu thuật viên có kinh nghiệm thực hiện phẫu thuật cắt đoạn đại tràng có nội soi hỗ trợ
Trang 8- Không có bệnh lý tiến xa tại chỗ
- Không có chỉ định khi có tắc nghẽn hoặc thủng ruột do ung thư
- Đòi hỏi phải thám sát toàn bộ ổ bụng
- Cân nhắc việc đánh dấu những sang thương nhỏ trước mổ
Hóa trị hỗ trợ cho ung thư đại tràng PT được
Chọn lựa điều trị hỗ trợ cho bệnh nhân ung thư đại tràng không di căn phẫu thuật được tùy thuộc vào giai đoạn bệnh
Giai đoạn I: không cần điều trị hỗ trợ
Giai đoạn II nguy cơ thấp: cần có những thử nghiệm lâm sàng, theo dõi mà không điều trị
hỗ trợ, hoặc can nhắc dùng capecitabine hoặc 5FU-LV Dựa trên những kết quả của nghiên cứu MOSAIC, cũng như những biến chứng lâu dài của các phác đồ có Oxaliplatin, các chuyên gia không xem xét FOLFOX là chọn lựa thích hợp cho những bệnh nhân giai đoạn
II không có nguy cơ cao
những bệnh nhân giai đoạn II nguy cơ cao, được xác định là những người có những đặc tính tiên lượng xấu như bướu T4 (giai đoạn IIB/IIC), độ mô học kém (độ mô học 3 hoặc 4, ngoại trừ những trường hợp có MSI cao), xâm lấn mạch máu lymphô, xâm lấn quanh thần kinh, tắc ruột, những sang thương có thủng tại chỗ hoặc tắc ruột, diện cắt (+) hoặc không xác định được, không khảo sát hạch đầy đủ (≤ 12 hạch), nên được cần nhắc hóa trị hỗ trợ như bệnh nhân giai đoạn III
Những bệnh nhân giai đoạn III, các chuyên gia đề nghị hóa trị hỗ trợ 6 tháng sau khi phẫu thuật Các chọn lựa điều trị là: 5FU/LV/oxaliplatin (mFOLFOX6)như là điều trị tiêu chuẩn (nhóm 1), 5FU truyền tĩnh mạch nhanh/LV/oxaliplatin (FLOX, nhóm 1), capecitabine/oxaliplatin (CapeOx, nhóm 1), hoặc capecitabine đơn trị, hoặc 5FU/LV ở những bệnh nhân không thích hợp dùng oxaliplatin
Các chuyên gia không khuyến cáo dùng bevacizumab, cetuximab, panitumumab hoặc irinotecan trong điều trị hỗ trợ cho những bệnh nhân không di căn
Khi xác định nếu điều trị hỗ trợ cần đươc thực hiện, các yếu tố sau cần được xem xét:
- Số lượng hạch được khảo sát sau mổ
- Những yếu tố tiên lượng xấu (T4, thủng, xâm lấn mạch máu lymphô quanh bướu,
độ mô học biệt hóa kém, xâm lấn quanh thần kinh)
- Đánh giá bệnh lý đi kèm và tuổi thọ dự đoán
Lợi ích của HTHT không làm kéo dài sống còn hơn 5%
Nếu cân nhắc việc chỉ dùng fluoropyrimidine đơn chất, MMR nên được xem xét Những bệnh nhân cacinôm đại tràng giai đoạn II MSI-H có thể có tiên lượng tốt và không có ích lợi từ HTHT 5FU Khiếm khuyết sửa chữa ghép cặp như là một chất đánh dấu tiên đoán cho việc thiếu hiệu quả của HTHT có 5FU trong cacinôm đại tràng
TỪ KHÓA: ung thư đại trực tràng, phẫu thuật, hóa trị hỗ trợ, xạ trị bổ túc
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
Câu 1: Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh ung thư đaị trực tràng:
a Chế độ ăn nhiều rau củ, ít thịt, ít vận động
Trang 9c Chắc chắn có các yếu tố và bệnh lý mang tính chất gia đình
d Chế độ ăn nhiều thịt, chất béo, ăn ít chất xơ, uống rượu nhiều và hút thuốc
Câu 2: Ung thư đại trực tràng có xuất độ cao ở các nước:
a Bắc Mỹ, châu Đại dương, châu Á
b Bắc Mỹ, Tây Âu và châu Đại dương
c Châu Âu, Châu Mỹ, Đông Nam Á
d Châu Âu, Châu Mỹ, Việt Nam
Câu 3: Các tình huống thường gặp trong ung thư trực tràng và đoạn cuối đại tràng sigma:
a Tắc ruột, bán tắc ruột hoặc thủng tạng rỗng
b Rối loạn thói quen đi cầu như táo bón, táo bón xen kẽ những đợt tiêu chảy, phân nhỏ, dẹt, phân lẫn nhầy máu
c Đi cầu có máu trong phân là ; đau bụng
d Rối loạn tiêu hóa
Câu 4: Các phương tiện chẩn đoán chính trong ung thư đại trực tràng:
a CT ngực, bụng chậu
b MRI vùng chậu
c Thăm khám trực tràng bằng ngón tay
d Nội soi đại trực tràng- sinh thiết
Câu 5: Nguyên tắc điều trị ung thư đại trực tràng:
a Hóa trị hỗ trợ sau mổ cho ung thư đại trực tràng giai đoạn I-II
b Chỉ cần phẫu thuật tận gốc cho ung thư đại tràng giai đoạn III là đủ
c Bướu trực tràng ở đoạn giữa hoặc đoạn cao cần thực hiện phẫu thuật Miles
d Ung thư đại tràng giai đoạn II cần hóa trị hỗ trợ trong những trường hợp có nguy cơ cao Đáp án:
Câu 1:d, Câu 2: b, Câu 3: b, Câu 4: d, Câu 5: d
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1 Nguyễn Bá Đức (2003), Hóa chất điều trị ung thư, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr
64 - 74
2 Hiệp hội Quốc tế chống ung thư (UICC) (1995), Cẩm nang ung bướu học lâm sàng, Bản
dịch tiếng Việt, Nhà xuất bản Y Học, TPHCM, Lần xuất bản thứ sáu, tr 475 - 491
3 Nguyễn Chấn Hùng (1986), Ung thư học lâm sàng, Trường Đại Học Y Dược TPHCM,
tập I, tr 31 - 36
4 Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự (2013), “Xuất độ ung thư Thành phố Hồ Chí Minh: kết
quả từ ghi nhận ung thư quần thể 2007-2011”, Tạp chí Ung thư học Việt nam, tập 4,
tr.19-27
5 Nguyễn Quang Quyền (2008), Bài giảng giải phẫu học, Nhà xuất bản Y học chi nhánh
TP HCM, tập 3, tr.168-183
Trang 106 Edge SB., Byrd DR., Compton CC et al (2002), AJCC (American Joint Committee on
Cancer) Cancer Staging Manual Springer New York, 6th edition, pp.143
7 Meyerhardt J.A., Mayer R.J (2005), “Systemic therapy for colorectal cancer”, N Engl J
Med, vol 352, pp.476–487
8 Midgley R., Kerr D (1999), “Colorectal cancer”, Lancet, vol 353, pp.391–399
9 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines www.nccn.org