7 giáo trình đại cương ung thư đầu và cổ

1 ĐẠI CƯƠNG UNG THƯ ĐẦU VÀ CỔ TS BS Đặng Huy Quốc Thịnh MỤC TIÊU Trình bày sinh học phân tử và diễn tiến tự nhiên của ung thư đầu cổ Nêu được các bước chẩn đoán trong ung thư đầu cổ Trình bày các phươ[.]

ĐẠI CƯƠNG UNG THƯ ĐẦU VÀ CỔ

TS.BS.Đặng Huy Quốc Thịnh

MỤC TIÊU

Trình bày sinh học phân tử và diễn tiến tự nhiên của ung thư đầu cổ

Nêu được các bước chẩn đoán trong ung thư đầu cổ

Trình bày các phương pháp điều trị ung thư đầu cổ

Ung thư đầu cổ gồm các ung thư bắt nguồn từ niêm mạc lót đường hô hấp, tiêu hóa trên như ung thư hốc miệng, ung thư các vùng hầu và thanh quản Các ung thư não, tuyến giáp và mêlanôm thường được khảo sát riêng vì chúng có bệnh sử tự nhiên khác biệt

Ung thư đầu cổ thường gặp ở hốc miệng (40%), các vùng hầu (15%), thanh quản (25%) và các ung thư còn lại là 20 %

Diễn tiến chủ yếu của ung thư đầu cổ là tại chỗ và tại vùng Tỉ lệ di căn xa có xu hướng gia tăng khi việc điều trị bệnh tại chỗ - tại vùng được cải thiện

Nguyên tắc điều trị ung thư đầu cổ là phối hợp đa mô thức và phục hồi chức năng Các tiến

bộ về xạ trị như xạ trị sát hợp mô đích (intensity modulated therapy), xạ trị tăng phân liều (hyper fraction treament) và phối hợp hóa xạ đồng thời đã làm gia tăng tỉ lệ kiểm soát tại chỗ; bảo tồn cơ quan trong ung thư thanh quản và cải thiện thời gian sống còn trong ung thư vòm hầu lan rộng Các tiến bộ của phẫu trị đang phát trển nhằm làm giảm các dư chứng của phẫu thuật

Điều trị ung thư đầu cổ còn phức tạp ở các bệnh nhân có nguy cao các bệnh lý nội khoa đi kèm và có nguy cơ ung thư thứ hai có liên quan đến hút thuốc và uống rượu

1.SINH HỌC PHÂN TỬ

Carcinôm tế bào gai vùng đầu cổ được hình thành từ nhiều cơ chế sinh ung khác nhau Mặc

dù, đa số các ung thư vùng đầu cổ xuất hiện vẫn là do tiếp xúc với các tác nhân sinh ung từ môi trường bao gồm thuốc lá và trầu, tuy nhiên tỉ lệ ung thư khẩu hầu có liên quan đến HPV type 16 có xu hướng gia tăng

Sau khi kiểm soát các yếu tố liên quan đến tuổi, giới tính, sắc tố, rượu và thuốc lá, nhiều nghiên cứu bệnh – chứng đã cho thấy thân nhân quan hệ cấp độ một của bệnh nhân bị carcinôm tế bào gai vùng đầu cổ có tỉ lệ mắc bệnh tăng 3,5 – 3,8 lần Tuy nhiên, chưa có bằng chứng trực tiếp các hội chứng di truyền liên quan đến bệnh Một số hội chứng di truyền có thể

có liên quan bao gồm bệnh thiếu máu Fanconi, hội chứng Lynch – II, Bloom, xơ bì sắc tố, thất điều – giãn mạch, và Li – Fraumeni

Nhiều biến đổi di truyền xuất hiện trong carcinôm tế bào gai bao gồm hiện tượng mất dị hợp tử hay sự khuếch đại của các vùng đặc hiệu của nhiễm sắc thể Đa số các trường hợp ung thư các gen đè nén bướu đều bị mất chức năng, tuy nhiên ở các vùng khác nhau thì có gen đè nén bướu bị đột biến cũng khác nhau Có nhiều đường dẫn truyền tín hiệu có liên quan đến bệnh lý vùng này

Mất đoạn 9p21 dẫn đến việc bất hoạt gen đè nén bướu p16 thường gặp nhất trong carcinôm

tế bào gai vùng đầu cổ Đột biến p53 ở vùng nhiễm sắc thể 17p13 và đột biến điểm xảy ra ở allele còn lại là bước quyết định để bướu phát triển Tỉ lệ đột biến p53 cao ở những bệnh nhân

có uống rượu và hút thuốc lá Ung thư khẩu hầu do HPV16 và HPV18 thường gặp ỡ những

bệnh nhân không hút thuốc lá, không liên quan đến việc p53 bị đột biến Thay vào đó, protein sinh ung của virus là E6 đẩy nhanh việc thoái biến p53 thông qua ubiquitin

Sự khuếch đại vùng nhiễm sắc thể 11q13 chứa cyclin D1 gặp trong một phần ba các trường hợp ung thư đầu cổ Gen sinh ung cyclin D1 góp vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy bướu phát triển Các gen đè nén bướu khác, bao gồm Rb và p16, là yếu tố điều hòa ức chế đường truyền cyclin D1 thường bị bất hoạt trong các trường hợp mắc bệnh

Đột biến đường truyền tín hiệu PI3-K gặp trong khoảng 30% các trường hợp ung thư ở người, và hoạt hóa đường truyền PI3-K/AKT/mTOR cũng có liên quan đến quá trình sinh ung

Sự biến đổi trục thụ thể tăng trưởng biểu mô (EGFR – Epidermal Growth Factor Receptor) gặp trong 80 – 90% các trường hợp carcinôm tế bào gai ung thư đầu cổ EGFR có thể bị khuếch đại, biểu hiện quá mức hoặc hoạt hóa đích xuôi dòng (downstream target activation) Yếu tố thúc đẩy do thiếu oxy (HIF-1 - hypoxia-inducible factor 1-) điều hòa oxy nội mô,

và hoạt hóa gen trong quá trình sinh mạch, chuyển hóa đường, điều hòa sự sống còn tế bào, xâm lấn, tái sinh tế bào và bất tử hóa tế bào Đường dẫn truyền yếu tố tăng trưởng nội mạch (VEGF - vascular endothelial growth factor) đóng vai trò quyết định trong việc sinh mạch

2.PHÂN VÙNG GIẢI PHẪU

Bệnh vùng đầu cổ có thể phân chia thành năm vùng cơ bản:

(1) Hốc miệng bao gồm môi, niêm mạc má, nướu răng, vòm khẩu cái cứng, lưỡi di động, sàn miệng và tam giác hậu hàm

(2) Vùng hầu bao gồm vòm hầu, khẩu hầu và hạ hầu Khẩu hầu bao gồm amiđan, đáy lưỡi, vòm khẩu cái mềm và thành sau hầu Hạ hầu bao gồm xoang lê, mặt sau thanh quản (vùng sau nhẫn), thành dưới, sau và bên hầu

(3) Thanh quản được chia làm phần thượng thanh môn, thanh môn và hạ thanh môn (4) Hốc mũi và xoang cạnh mũi (hàm, sàng, bướm, trán)

(5) Các tuyến nước bọt chính (mang tai, dưới cằm, dưới lưỡi) và tuyến nước bọt phụ

Hình 1 Giải phẫu học vùng đầu cổ

3.DỊCH TỄ HỌC VÀ NGUYÊN NHÂN

Dịch tễ học

Ung thư đầu cổ chiếm 5% tất cả các ca ung thư mới, thường gặp sau 40 tuổi, các bệnh có thể gặp ở lứa tuổi trẻ hơn như ung thư tuyến giáp, tuyến nước bọt và vòm hầu

Nam giới thường gặp hơn nữ Tuy nhiên sự gia tăng hút thuốc lá ở nữ giới trên 20 năm qua

đã làm gia tăng xuất độ ung thư đầu cổ ở nữ giới Ngoài ra, carcinôm hạ hầu ở vùng sau sụn nhẫn có tỉ lệ nam/ nữ tương đương nhau

Năm 2013, tại Hoa Kỳ, có 53.640 trường hợp ung thư mới mắc vùng hốc miệng, hầu và thanh quản, chiếm khoảng 3% tổng các trường hợp Trong cùng thời điểm, có khoảng 11.520 bệnh nhân tử vong do bệnh Carcinôm tế bào gai chiếm 90% các trường hợp

Theo ghi nhận ung thư toàn cầu 2012, ở Việt Nam ung thư đầu cổ thường gặp là ung thư vòm hầu (7,7/100.000 dân đối với nam và 3,4/100.000 dân đối với nữ) và ung thư hốc miệng (3,3/100.000 dân đối với nam và 1,6/100.000 dân đối với nữ)

Nguyên nhân

Nguyên nhân ung thư đầu cổ chưa được biết rõ Các chứng cớ về dịch tễ học cho thấy có liên quan đến nhiều yếu tố, có thể đơn độc hay phối hợp làm gia tăng nguy cơ ung thư vùng này

Hút thuốc và uống rượu là yếu tố nguy cơ thường gặp trong ung thư hốc miệng, khẩu hầu,

hạ hầu và thanh quản Theo Cơ quan quốc tế nghiên cứu Ung thư (International Agency of Research on Cancer - IARC) ở Châu Âu có khoảng 60% ung thư hốc miệng ở nam giới và

30% ở nữ giới có liên hệ đến hút thuốc Hút thuốc làm gia tăng nguy cơ ung thư này từ 2-3 lần Tuy nhiên khi phối hợp hai yếu tố hút thuốc và uống rượu thì nguy cơ tăng từ 10-15 lần Hai tác nhân sinh ung này cũng tiếp xúc với gần như toàn bộ đường hô hấp và tiêu hóa còn lại,

do đó, một ung thư nguyên phát thứ hai có thể xuất hiện ở phổi, thực quản, và nhiều vị trí khác

có cùng yếu tố nguy cơ

Virus gây bướu nhú ở người (HPV - Human PapillomaVirus) được chấp nhận như là yếu tố nguy cơ của ung thư khẩu hầu, đặc biệt là ung thư amiđan và đáy lưỡi Tỉ lệ các trường hợp mắc bệnh ung thư có HPV dương tính đang có xu hướng gia tăng Mới đây IARC xác định HPV có vai trò trong một vài carcinôm tế bào gai vùng đầu cổ như hốc miệng và thanh quản

An uống thiếu rau củ và các vi chất dinh dưỡng như vitamin A, E, C và chất sắt góp phần gia tăng nguy cơ ung thư đầu cổ như thiếu sắt trong hội chứng Plummer Vinson có liên hệ đến ung thư hạ hầu vùng sau nhẫn

Yếu tố vệ sinh răng miệng có liên hệ với ung thư hốc miệng Vệ sinh răng miệng kém thường đi đôi với các yếu tố nguy cơ khác như uống rượu làm gia tăng tạo ra chất sinh ung acetaldehyde trong nước miếng

Các yếu tố nguy cơ khác như phóng xạ mặt trời liên hệ đến ung thư môi ở người làm việc ngoài trời, carcinôm tế bào gai của hốc mũi và xoang hàm liên hệ đến bụi gỗ, các yếu tố ô nhiễm môi trường như nồng độ sulfur dioxide và khói trong không khí liên hệ mật thiết đến ung thư thanh quản và ít hơn với vùng hầu

Đặc biệt ở Ấn độ có thói quen nhai trầu là yếu tố nguy cơ của 1/3 ung thư đầu cổ với tỉ lệ cao ở hốc miệng Carcinôm vòm hầu có nguy cơ cao nhất ở người Hoa vùng Đông Nam Á, người Eskimos ở Greenland, người A-rập ở Bắc Phi và thấp nhất ở dân da trắng Điều này liên

hệ đến Virut Epstein Barr (EBV) và thói quen ăn cá khô và rau củ làm dưa muối

4.BỆNH HỌC VÀ DIỄN TIẾN

Bệnh học

Đa số các ung thư vùng đầu cổ phát xuất từ biểu mô bề mặt của đường hô hấp tiêu hóa trên

Do đó carcinôm tế bào gai là loại thường gặp nhất Bướu nguyên phát cũng có thể bắt nguồn

từ các mô khác như mô liên kết (sarcôm xương, sarcôm phần mềm), mô lymphô (lymphôm và bướu tương bào), da (melanôm, carcinôm tế bào gai và carcinôm tế bào đáy ), bướu tuyến nước bọt chính và phụ

Các yếu tố tiên lượng xấu là bướu xâm lấn quanh thần kinh, xâm lấn mạch máu, mạch lymphô, bướu có độ ác tính cao và dạng loét

Các yếu tố và các tổn thương tiền ung liên quan đến gia tăng nguy cơ ung thư hốc miệng như hội chứng Plummer Vinson, lichen phẳng, bạch sản và hồng sản là các ví dụ điển hình Các tổn thương này thường liên quan đến hút thuốc và uống rượu, sừng hóa thanh quản (Laryngeal keratosis) cũng là tổn thương tiền ung giống như bạch sản ở hốc miệng Tiềm năng hóa ác của các tổn thương tiền ung khó đoán và tương đối thấp từ 0,4-11,7% Yếu tố quan trọng về nguy cơ chuyển dạng ác tính tùy thuộc vào độ loạn sản của tế bào biểu mô

Diễn tiến tự nhiên

Bướu nguyên phát

Carcinôm tế bào gai bắt nguồn từ niêm mạc đường hô hấp - tiêu hóa trên, đôi khi từ các ống của tuyến nước bọt phụ ở dưới niêm mạc sàn miệng, đáy lưỡi và vòm hầu Ngoài ra bướu còn có thể bắt nguồn từ vòng Waldeyer khó phân biệt với mô bạch huyết khác

Sự lan tràn của bướu tùy theo vị trí cơ thể học, bướu thường xâm lấn cơ và lan đi xa theo lớp cơ và cân mạc, bướu có thể xâm lấn sớm vào màng xương hay màng sụn, nhưng xâm lấn

thật sự vào xương và sụn thường ở giai đoạn trễ Xương và sụn là hàng rào cản sự xâm lấn làm bướu xâm lấn ngược trở lại hay đi theo hướng ít bị cản trở hơn

Ung thư nướu răng gây ra các khuyết lõm xương do đè ép nhưng thường bướu chưa xâm lấn Ung thư sàn miệng xâm lấn xương hàm dưới, cơ cánh hàm và xâm lấn vào khoảng cạnh hầu Ung thư đáy lưỡi và thượng thanh môn thường xâm lấn vào khoang trước sụn nắp Ung thư vòm hầu xâm lấn xoang Morgani, nơi thiếu vách cơ, lan đến cơ vách trên hầu và khoảng cạnh hầu Ung thư xoang cạnh mũi tiến xa xâm lấn hốc mắt và xâm lấn ra da

Sự lan tràn của bướu vào vùng cạnh hầu dẫn đến xâm lấn đáy sọ theo hướng lên trên và vùng đáy cổ theo hướng xuống dưới

Sự lan tràn của bướu bên trong các lòng ống của tuyến nước bọt dưới lưỡi, dưới hàm và mang tai không cao Tuy nhiên, carcinôm hốc mũi và xoang hàm thường xâm lấn ống lệ mũi Xâm lấn quanh thần kinh là đường lan tràn quan trọng của bướu nguyên phát Carcinôm tế bào gai và nhất là carcinôm nang tuyến của tuyến nước bọt phụ thường xâm lấn thần kinh và

có tỉ lệ kiểm soát phẫu trị tại chỗ thấp Bướu xâm lấn thần kinh làm gia tăng tỉ lệ tái phát tại chỗ Ngoài ra, bướu có thể lan theo dọc thần kinh đến đáy sọ và hệ thần kinh trung ương, xâm lấn thần kinh ngoại biên ít gặp hơn

Hạch vùng

Nguy cơ di căn hạch vùng tùy thuộc vào độ biệt hóa của bướu, kích thước bướu, sự xâm lấn khoang mạch máu và mật độ mạch bạch huyết nơi bướu xuất phát Bướu đến đường vào mạch bạch huyết là cơ hội để di căn hạch và yếu tố mô học cũng ảnh hưởng đến sự lan tràn mạch bạch huyết

Carcinôm tuyến nước bọt và sarcôm độ ác tính thấp có nguy cơ di căn hạch thấp hơn carcinôm tế bào gai cùng vị trí xuất phát

Carcinôm tế bào gai di căn hạch không xác định được bướu nguyên phát chiếm tỉ lệ 60% tổng các trường hợp Nếu chỉ điều trị hạch cổ di căn, bướu nguyên phát có thể lộ diện sau đó

và một số các trường hợp vẫn không phát hiện được bướu nguyên phát

Nguy cơ di căn hạch âm thầm ở các bệnh nhân không có hạch sờ thấy trên lâm sàng có thể được ghi nhận qua xuất độ di căn hạch trong các trường hợp nạo hạch phòng ngừa, hay qua xác định tỉ lệ tái phát hạch vùng trong các trường hợp không nạo hạch phòng ngừa

Xuất độ di căn hạch tương đối của các trường hợp hạch cổ sờ thấy trên lâm sàng tùy thuộc vào vị trí cơ thể học và giai đoạn Bướu ở bên nào thường cho di căn hạch cùng bên đó, bướu

ở đường giữa hay gần đường giữa của đáy lưỡi và vòm hầu có thể cho di căn hạch hai bên, nhưng ưu thế phía bên bướu Bệnh nhân có di căn hạch lâm sàng cùng bên có nguy cơ đặc biệt

di căn hạch đối bên ở trường hợp có nhiều hạch di căn kích thước lớn Sự tắc nghẽn mạch bạch huyết do phẫu trị hay xạ trị cũng làm thông nối đường dẫn lưu về phía đối bên Đường thông nối này chính yếu ở vùng dưới cằm Khi di căn đối bên từ bướu ở một bên khác, hạch di căn nhóm II thường gặp nhất, nhưng cũng có thể nối tắt qua hạch nhóm III hoặc nhóm IV Mặc dù di căn hạch cổ diễn tiến theo trình tự nhưng cũng có thể di căn theo kiểu nhảy cóc Ung thư vòm hầu thường cho di căn hạch cổ nhóm trên và nhóm V Ung thư phần trước của hốc miệng cho di căn nhảy cóc vào nhóm hạch cổ III, IV khoảng 15% Hiếm khi người ta cũng thấy có di căn hạch ngược dòng đến hạch nách cùng bên và có liên quan đến các hạch cổ

di căn ở nhóm thấp

Trước khi có CT, MRI di căn hạch sau hầu khó phát hiện Di căn hạch sau hầu có liên quan đến di căn hạch sờ thấy lâm sàng và vị trí bướu nguyên phát

Di căn xa

Di căn xa tương tự ở các bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật cũng như xạ trị đơn thuần Nguy cơ di căn xa có liên hệ nhiều đến xếp hạng và vị trí của hạch di căn nhóm thấp hơn là bướu nguyên phát Nguy cơ di căn xa ít hơn 10% đối với N0, N1 và tăng lên khoảng 30% đối với N3 và N1, N2 ở nhóm hạch cổ thấp hơn khuyết giáp Di căn xa thường gặp ở phổi, gan và xương Di căn phổi chiếm 50% số trường hợp Phân nửa số trường hợp di căn xa phát hiện trong vòng 9 tháng, 80% trong 2 năm và 90% trong 3 năm Nguy cơ di căn xa gấp đôi ở các bệnh nhân có tái phát vùng trên đòn

5.CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Dấu hiệu và triệu chứng bệnh thường xuất hiện do hiệu ứng của khối choáng chỗ và/ hoặc đau của bướu nguyên phát hoặc của hạch di căn, và các triệu chứng do sự xâm lấn các cấu trúc thần kinh lân cận (Bảng 1) Người lớn có bất kỳ triệu chứng nào kể trên kéo dài hơn 4 tuần phải được khám chuyên khoa Việc chẩn đoán thường bị trì hoãn do bệnh nhân được điều trị nội khoa Một khối cứng vùng cổ bên, ở một người lớn tuổi có hút thuốc lá thường liên quan đến carcinôm tế bào gai Khối vùng cổ là triệu chứng thường gặp nhất của ung thư vòm hầu, đôi khi xuất hiện ở tam giác cổ sau Khi bệnh tiến triển, các bất thường của thần kinh sọ có thể xuất hiện Ngoại trừ ung thư hạ hầu và vòm hầu, di căn xa ít khi là triệu chứng nhập viện của bệnh nhân Vị trí di căn xa thường gặp nhất là phổi và xương; di căn gan ít gặp

Bệnh nhân ung thư đầu cổ cần được hỏi bệnh sử và khám thực thể đầy đủ Chú ý đánh giá bướu nguyên phát và hạch vùng để xếp giai đoạn bệnh Thăm khám cẩn thận vùng da đầu, tai, mũi và miệng

Sờ nắn vùng cổ và miệng, thăm khám hai tay đánh giá đáy lưỡi và sàn miệng Một vài vị trí cần đánh giá khi bệnh nhân tỉnh như giới hạn cử động của lưỡi gợi ý bướu xâm lấn sâu vào cơ hoặc cần đánh giá sự di động của dây thanh trong ung thư thanh môn

Soi hốc mũi, vòm hầu, khẩu hầu, hạ hầu thanh quản là quan trọng để đánh giá sự lan tràn của bướu nguyên phát và loại trừ các ung thư nguyên phát đồng thời (5-15%) Cần lưu ý đặc biệt thăm khám các thần kinh sọ

Bảng 1 Các triệu chứng thường gặp của ung thư đầu và cổ

Khối vùng cổ không đau

Nuốt đau

Nuốt khó

Khàn tiếng

Khạc ra máu

Khít hàm

Đau tai

Viêm tai giữa

Răng lung lay

Khó lắp răng giả

Yếu liệt thần kinh sọ

Vết loét hốc miệng không lành

Cận lâm sàng

CT, MRI nên làm trước khi sinh thiết vì các thay đổi do sinh thiết có thể lầm với bướu CT

có khả năng làm rõ các cấu trúc cơ thể học phần mềm của vùng này nhất là đánh giá vòm hầu( hạch sau hầu và sự xâm lấn khoang cạnh hầu), trong các tổn thương hốc miệng và đáy lưỡi

CT giúp đánh giá bướu xâm lấn xương và di căn hạch vùng CT scan lồng ngực chỉ định khi

có N2, N3 ở mức dưới khuyết giáp CT đánh giá sự xâm lấn hạ thanh môn trong ung thư thanh quản

CT và MRI bổ sung cho nhau, đặc biệt là đánh giá vùng đáy sọ hoặc phân biệt mô viêm xung quanh bướu (hốc mũi và xoang) MRI đánh giá xâm lấn mô mềm tốt hơn, do đó, trong một số trường hợp giúp xếp hạng bướu nguyên phát tốt hơn MRI cũng giúp nhận ra các xâm lấn sớm xương đáy sọ MRI nên làm sau CT khi có chỉ định

PET/CT được sử dụng trong trường hợp bướu hay hạch không rõ ràng trên các xét nghiệm hình ảnh khác và theo dõi bệnh tái phát trên bệnh nhân sau điều trị

Xquang xương hàm và răng cũng cho phép đánh giá sự xâm lấn xương hàm trong ung thư hốc miệng

Xquang phổi loại trừ di căn xa và ung thư thứ hai ở phổi

Nội soi hầu – thanh quản giúp xác định vị trí và độ lan rộng của bướu Nếu bệnh nhân có

di căn hạch cổ chưa rõ nguyên phát nên làm nội soi và sinh thiết vòm hầu, đáy lưỡi, xoang lê

và cắt amiđan để rà tìm bướu tiềm ẩn Nếu không phát hiện bướu nguyên phát thì sinh thiết hạch cổ để xác định giải phẫu bệnh Xác định gen của virus Epstein Barr (EBV) bằng PCR của

mô hạch di căn có thể gợi ý bướu nguyên phát ở vòm hầu Nội soi thực quản và khí quản được chỉ định khi bệnh nhân có triệu chứng khó nuốt, khàn tiếng, ho, hay khi muốn tìm kiếm bướu nguyên phát Chỉ định soi thực quản rất quan trọng để đánh giá đầu gần của thực quản trong ung thư hạ hầu và ung thư nguyên phát thứ hai

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (Fine Needle Aspiration - FNA) giúp chẩn đoán tế bào trong các trường hợp có hạch di căn, bướu tuyến nước bọt Độ chính xác của FNA là 75% thay đổi tùy theo trung tâm

Không được sinh thiết hạch cổ trước nội soi nếu nghi ngờ là carcinôm tế bào gai Các nghiên cứu cho thấy động tác sinh thiết làm giảm khả năng kiểm soát bệnh, gia tăng tỉ lệ di căn xa, và làm giảm tỉ lệ sống còn, có thể bệnh lan tràn nhanh hơn khi chúng ta sinh thiết Sinh thiết bằng kềm bấm, sinh thiết trọn hoặc sinh thiết qua ngã nội soi tùy thuộc vị trí, tính chất và kích thước sang thương

Xếp hạng lâm sàng

Hệ thống T,N,M được chấp nhận rộng rãi Các thông tin của xét nghiệm chẩn đoán đánh giá trước điều trị cũng được sử dụng trong xếp hạng Ung thư vùng đầu cổ có thể được xếp hạng giải phẫu bệnh (pTNM) bằng cách dùng tất cả các thông tin về đánh giá lâm sàng và giải phẫu bệnh Tuy nhiên, xếp hạng giải phẫu bệnh không thể thay thế cho xếp hạng lâm sàng vì không phải tất cả mọi bệnh nhân đều được phẫu trị để có giải phẫu bệnh đầy đủ Do đó, khi so sánh giữa các nhóm bệnh nhân phải dựa trên giai đoạn lâm sàng

Hạch cổ được mô tả lâm sàng theo vị trí và được phân ra thành các nhóm khác nhau

Bảng 2 Các nhóm hạch cổ

I Gồm các hạch dưới cằm, dưới hàm được giới hạn bởi thân sau cơ hai

thân, xương móng ở phía dưới và cành ngang xương hàm dưới ở phía trên

II Giới hạn phía dưói từ xương móng và lên đến đáy sọ ở phía trên

III Giới hạn trên là xương móng xuống phía dưới đến màng giáp nhẫn

IV Giới hạn trên từ màng giáp nhẫn xuống phía dưói đến xương đòn

V Các hạch nằm trong vùng tam giác cổ sau được giới hạn phía trước bởi

bờ sau cơ ức đòn chủm và phía sau bởi bờ trước cơ thang và phiá dưới

là xương đòn

VI Các hạch ở trong khoang trước cổ, giới hạn trên bởi xương móng đến

phía dưới là hõm ức, ở mỗi bên được giới hạn bởi bờ trong của bao cảnh

VII Các hạch ở dưới hõm ức nằm trong vùng trung thất trên

Hình 2 Các nhóm hạch cổ

6.TẦM SOÁT

Thăm khám đầu và cổ cẩn thận đối với dân số tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ hoặc khi có triệu chứng gợi ý Bất thường niêm mạc và các khối vùng cổ cần được xét chỉ định sinh thiết Tầm soát ung thư hốc miệng được áp dụng cho các cá thể có uống rượu và hút thuốc lá Tiến hành thăm khám toàn bộ niêm mạc hốc miệng, đánh giá độ di động của lưỡi, sờ sàn miệng bằng hai tay, sờ lưỡi, và đánh giá tình trạng răng, Tất cả các triệu chứng bất thường cần được đánh giá đúng mức, nhất là các triệu chứng kéo dài hơn 4 tuần hoặc không đáp ứng với điều trị nội khoa

7.ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc

Bệnh nhân được đánh giá trước điều trị bởi tất cả các thành viên trong êkíp điều trị, hội chẩn liên chuyên khoa, bao gồm phẫu trị, xa trị, nội khoa ung bướu đầu cổ, nhà giải phẫu bệnh, bác sĩ chuyên khoa hình ảnh học, bác sĩ nha khoa và sau cùng là sự lựa chọn của bệnh nhân

Ung thư vùng đầu cổ giai đoạn sớm (T1,T2) được điều trị tận gốc bởi phẫu trị hoặc xạ trị hoặc phối hợp hai mô thức này Sự lựa chọn tùy vào vị trí của bứơu Hóa trị có thể phối hợp

với xạ trị (liệu pháp hóa-xạ) trong các ung thư đầu cổ giai đoạn tiến xa (T3,T4) của hốc miệng, khẩu hầu, hạ hầu, thanh quản và đối với ung thư vòm hầu tiến xa hơn T2b

Điều trị hạch cổ thay đổi tuỳ theo vị trí và sự lựa chọn phương pháp điều trị bướu nguyên phát Nạo hạch cổ vẫn là điều trị tiêu chuẩn, khi bướu nguyên phát được xạ trị thì các hạch cổ

có nguy cơ cũng được bao trùm trong trường chiếu xạ

Điều trị bướu nguyên phát

Phẫu trị

Quá trình chuẩn bị tiền phẫu rất quan trọng, phẫu thuật viên phải có kế hoạch phẫu thuật dựa trên đặc tính sinh học, vị trí, và độ lan rộng của bướu Chúng ta cần đánh giá tổng trạng chung và tiền sử bệnh lý của người bệnh, lựa chọn phương pháp vô cảm thích hợp cho từng cá nhân Bác sĩ gây mê cần dự tính đến các trường hợp đặt nội khí quản khó khăn, nên chuẩn bị dụng cụ nội soi để hỗ trợ nếu cần thiết Loại ống (chẳng hạn như cho trường hợp phẫu thuật thanh quản qua nội soi) hoặc đường đặt (ngả mũi hay ngả miệng) nội khí quản cần phải thảo luận với bộ phận gây mê, và nếu phẫu thuật ảnh hưởng nhiều đến đường hô hấp trên chúng ta phải gây mê qua lỗ khai khí đạo Đặt bệnh nhân ở tư thế thích hợp để bộc lộ phẫu trường Nếu

có kế hoạch tái tạo khuyết hổng, phải lưu ý đến tư thế sao cho việc lấy vạt được thuận lợi Thường thì cổ sẽ được ngửa nhẹ bằng cách đặt gối dưới da và đầu xoay ra ngược hướng với phẫu trường Nên dự phòng huyết khối tĩnh mạch bằng vớ hoặc ủng y khoa

Kháng sinh dự phòng được sử dụng nếu phẫu thuật cắt qua đường hô hấp tiêu hóa Đối với các loại phẫu thuật sạch như nạo hạch cổ nhưng thời gian phẫu thuật kéo dài trên 90 phút, chúng ta cũng nên sử dụng kháng sinh dự phòng Nên sử dụng kháng sinh phổ rộng và sát trùng tại chỗ đúng quy trình Các kháng sinh hay dùng trong lúc mổ là amoxyclav, ceftriaxone, hay clindamycin kết hợp với metronidazole Kháng sinh nên được sử dụng tiếp tục sau phẫu thuật ngay cả khi ống dẫn lưu đã được rút hoặc khi không có dấu hiệu xì rò miệng nối Teicoplanin hoặc vancomycin được dùng dự phòng cho các trường hợp MRSA

(methicillinresistant Staphylococcus aureus)

Nguyên tắc phẫu trị kinh điển được áp dụng trong điều trị ung thư đầu cổ Phẫu thuật tận gốc với diện cắt an toàn là một thách thức đối với phẫu thuật viên, vì vùng này có nhiều cấu trúc phức tạp Đánh dấu được rạch da, lưu ý đến khả năng mở rộng khi cần, nên đặt trùng với đường giảm căng da Sử dụng thuốc tê tại chỗ kéo dài, chẳng hạn như bupivacaine 0,5% với adrenalin 1:200.000, tiêm dọc theo đường rạch da để giảm đau và cầm máu Nếu là phẫu thuật tuyến mang tai, chúng ta có thể gắn máy dò thần kinh vào các cơ mặt ở vị trí tiếp nối Phẫu trường được sát trùng bằng dung dịch povidone-iodine và phủ khăn phẫu thuật bộc lộ trường

mổ Phẫu thuật viên vào vị trí thích hợp và xin ý kiến bộ phận gây mê để bắt đầu phẫu thuật Phẫu trường sạch máu tùy thuộc vào sự kết hợp của sự hạ áp do gây mê và kỹ thuật phẫu thuật tỉ mỉ Quá trình thao tác phẫu thuật cần chính xác và cẩn thận, người phụ phẫu thuật cần kéo mô đối kháng trong quá trình bóc tách để kiểm soát mạch máu tốt hơn Đối với trường hợp bướu ở khẩu hầu, chúng ta cần phải mở xương hàm dưới Sau khi xẻ qua phần môi, kéo đường mở xuống dưới uốn quanh cằm để cải thiện vấn đề thẩm mỹ Đường mở xương hàm dưới cạnh đường giữa cần lưu ý bảo tồn thần kinh cằm Sau phẫu thuật chúng ta dùng nẹp titanium để phục hồi lại xương hàm dưới

Đối với ung thư hốc miệng và ung thư khẩu hầu, diện cắt 10 mm trên đại thể được chấp nhận, tuy nhiên bướu vùng thanh môn thì diện cắt cho phép nhỏ hơn (2 mm) Khoảng 75% các trường hợp bệnh nhân có rìa diện cắt dương tính sẽ bị tái phát tại chỗ, trong khi đó chỉ có 25% các trường hợp rìa diện cắt âm tính bị tái phát Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ diện cắt dương tính chiếm khoảng 16% các trường hợp Diện cắt cần được đánh dấu trước khi cắt, nhằm tránh việc mô bị

xoắn vặn trong quá trình thao tác Hạn chế sờ nắn bướu trong quá trình phẫu thuật Nếu nghi ngờ còn bướu chúng ta có thể gửi đánh giá rìa phẫu thuật bằng cắt lạnh

Trường mổ nên được rửa bằng nướu muối sinh lý, nước hoặc oxy già 10%, và cách ly dụng

cụ bẩn ra khỏi trường mổ Phẫu thuật viên nên thay áo và găng phẫu thuật trước khi tái tạo hoặc khi đóng vết mổ Đặt sonde nuôi ăn hoặc mở dạ dày ra da trong các trường hợp có chỉ định Có thể đặt ống dẫn lưu kín vết mổ Áp lớp cân cổ nông và lớp cơ bám da cổ trong khi đóng vết mổ thường cho kết quả lành thương tốt Thuốc mỡ chloramphenicol có thể phủ lên vết mổ trong quá trình hậu phẫu

Ống dẫn lưu được rút khi dịch ít hơn 30 mL/ ngày, cắt chỉ sau 7 ngày, nếu vết mổ nằm trong vùng đã được xạ trị trước đó thì chúng ta nên cắt chỉ sau 10 ngày Các thuốc chống trào ngược, băng dạ dày hoặc súc miệng có thể được dử dụng Trong trường hợp có phụ hồi vùng hầu, bệnh nhân không được ăn bằng miệng trong vòng 7 – 10 ngày Nếu chụp Xquang có uống thuốc cản quang không có hiện tượng xì rò, bệnh nhân có thể ăn bằng đường miệng Vận động sớm và tập vật lý trị liệu giúp bệnh nhân đầu và cổ hồi phục nhanh

Phẫu thuật nhằm điều trị tận gốc, kiểm soát bệnh tối ưu và phục hồi chức năng cho người bệnh Chúng ta cần cân nhắc chọn lựa rìa diện cắt an toàn và bảo tồn cơ quan cho người bệnh, đây là hai vấn đề có tính đối lập nhau

Bướu giai đoạn sớm (T1-2) mà không có hạch di căn có thể điều trị bằng đơn mô thức tùy vào vị trí giải phẫu của bướu

Xử trí bướu của hốc miệng và khẩu hầu tùy thuộc vào mức độ ảnh hưởng của bướu đến lưỡi di động, đáy lưỡi, vòm khẩu cái cứng và mềm Bướu T1-3 của lưỡi di động, sàn miệng,

và vòm khẩu cái cứng có thể được cắt bỏ mà không ảnh hưởng nhiều đến chức năng, nhất là khi có tạo hình bằng vạt tự do Kết quả sống còn đặc hiệu do bệnh thường đạt 65 – 95% Xương khẩu cái và xương hàm dưới có thể được tạo hình bằng vạt da cơ xương Đối với các bệnh nhân có tổng trạng kém, chúng ta có thể dùng hàm bịt để lắp vào khuyết hổng khẩu cái Bướu chiếm hơn một phần ba vòm khẩu cái mềm hoặc hơn phân nửa đáy lưỡi thường được chỉ định hóa xạ đồng thời, tuy nhiên, nếu chúng ta mở xương hàm dưới và tạo hình bằng vạt tự

do sẽ mang lại kết quả tốt về mặt ung thư cũng như mặt chức năng

Phẫu thuật cắt thanh quản bảo tồn giúp bệnh nhân duy trì giọng nói và không cần phải mở khí quả vĩnh viễ Phẫu thuật bằng CO2 laser qua ngả miệng cho các trường hợp bướu giai đoạns sớm rất có hiệu quả Bướu thanh môn giai đoạn sớm (T1-2N0) có các lựa chọn là cắt bằng laser qua ngả miệng, xạ trị và phẫu thuật cắt thanh quản một phần Tỉ lệ kiểm soát bệnh tại chỗ, tỉ lệ bảo tồn giọng nói và tỉ lệ sống còn của ba phương pháp này tương tự nhau Tuy nhiên, phẫu thuật mở thích hợp cho các trường hợp bướu T2b lớn, và cho các trường hợp bướu tái phát Phẫu thuật laser thích hợp cho bướu T1a nhỏ, và xạ trị thích hợp cho tất cả các trường hợp Phẫu thuật bảo tồn đôi khi còn được áp dụng trong một số trường hợp T3-4 chọn lọc Bướu T3 có thể được điều trị bảo tồn bằng phẫu thuật laser ngả miệng, cắt thanh quản trên sụn nhẫn hoặc cắt thanh quản gần toàn phần Các phương thức trên có hiệu quả tương tự với hóa

xạ đồng thời, với tỉ lệ sống còn 50 – 65% Các trường hợp T4 thì phẫu thuật là phương thức điều trị tốt nhất, tuy nhiên, chức năng thường khó bảo tồn

Bướu hạ hầu T3-4 điển hình cần phải được cắt hầu thanh quản sau đó may khép hoặc tạo hình bằng vạt Bướu lan đến cơ nhẫn hầu hoặc thực quản cổ thì chúng ta phải cắt thêm hầu thực quản Bệnh nhân tổng trạng tốt và có bướu T3 giới hạn có thể áp dụng phẫu thuật cắt hầu thanh quản trên thanh môn Phẫu thuật laser qua ngả miệng cho tỉ lệ kiểm soát bệnh 5 năm là 57% đối với bướu T4 Đa số bệnh nhân bị di căn hạch cổ và cần được nạo trong lúc phẫu thuật bướu nguyên phát