UNG THƯ DẠ DÀY PGS PHẠM HÙNG CƯỜNG MỤC TIÊU 1 Nêu được các biểu hiện lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán ung thư dạ dày 2 Xếp giai đoạn chính xác bệnh nhân ung thư dạ dày sau khi mổ 3 Nêu được bệnh[.]
Trang 1UNG THƯ DẠ DÀY
PGS PHẠM HÙNG CƯỜNG
MỤC TIÊU
1 Nêu được các biểu hiện lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán ung thư dạ dày
2 Xếp giai đoạn chính xác bệnh nhân ung thư dạ dày sau khi mổ
3 Nêu được bệnh sử tự nhiên của ung thư dạ dày
4 Lý giải được các nguyên tắc điều trị của ung thư dạ dày
5 Tư vấn được cho bệnh nhân biết về theo dõi sau điều trị, cách phòng ngừa và phát hiện sớm ung thư dạ dày
NỘI DUNG BÀI GIẢNG
1 ĐẠI CƯƠNG
Ung thư dạ dày là từ thường dùng để chỉ carcinôm tuyến dạ dày, vì hơn 90% các bướu ác tính của dạ dày là carcinôm tuyến Ung thư dạ dày là một trong những loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới, nhưng tỉ lệ mắc bệnh đang có xu hướng giảm dần tại các nước đã phát triển Ở hầu hết các quốc gia, bệnh nhân mắc ung thư dạ dày thường ở giai đoạn tiến
xa và có tiên lượng xấu Trái lại, ở Nhật Bản và Hàn Quốc nơi có tỉ lệ mắc bệnh cao và các chương trình tầm soát ung thư dạ dày bằng nội soi tiêu hóa trên được thực hiện tốt nên ung thư dạ dày thường được chẩn đoán ở giai đoạn sớm, do vậy nhiều bệnh nhân có thể được điều trị khỏi chỉ bằng phẫu thuật hoặc thậm chí chỉ cắt rộng qua nội soi dạ dày
2 TẦN XUẤT, BỆNH NGUYÊN VÀ TẦM SOÁT
2.1 Tần xuất
Trên phạm vi toàn cầu:
Ung thư dạ dày là loại ung thư thường gặp đứng hàng thứ tư sau ung thư phổi, vú, đại-trực tràng với 0,9 triệu bệnh nhân mới mỗi năm (2008), và đứng thứ hai trong những ung thư gây ra tử vong nhiều nhất chỉ sau ung thư phổi, với 0,7 triệu người chết mỗi năm (2008)
Xuất độ chuẩn-tuổi của ung thư dạ dày trên 100.000 dân ở nam là 19,8 và ở nữ là 9,1
Tử xuất chuẩn-tuổi trên 100.000 dân ở nam là 14,3 và ở nữ là 6,9
Có sự khác biệt về tỉ lệ mắc bệnh tại các quốc gia trên thế giới
Tỉ lệ mắc bệnh cao ở Đông Á và Trung Đông châu Âu
Tỉ lệ mắc bệnh thấp ở Nam Á , Tây Âu, Mỹ
Khoảng 60% là bệnh nhân tại các quốc gia Đông Á (Trung Quốc, Nhật Bản, Hàn Quốc, Mông Cổ)
Tỉ lệ mắc bệnh đang có xu hướng giảm tương ứng với tình trạng giảm tỉ lệ nhiễm vi
khuẩn Hp
Theo Globocan 2012, ung thư dạ dày là một trong bốn loại ung thư thường gặp nhất tại Việt Nam Theo kết quả ghi nhận ung thư quần thể tại TPHCM năm 2014, ung thư dạ dày
là ung thư thường gặp đứng hàng thứ tư ở nam giới với xuất độ chuẩn-tuổi 9,2/100.000 dân
2.2 Bệnh nguyên
Trang 2Bệnh nguyên ung thư dạ dày do nhiều yếu tố, gồm cả các yếu tố môi trường và yếu tố di truyền Ung thư dạ dày di truyền gặp trong hội chứng Lynch hay hội chứng ung thư dạ dày lan tỏa di truyền (HDGC), chiếm khoảng 1-3% các loại ung thư dạ dày
Viêm teo dạ dày mạn tính gây ra bởi việc nhiễm khuẩn dai dẳng Hp (chủng có Cag-A) là
yếu tố sinh ung rất quan trọng ở phần xa dạ dày
Các yếu tố nguy cơ:
Rõ ràng: nhiễm vi khuẩn Hp, hút thuốc
Có thể: thực phẩm bảo quản bằng muối, thói quen ăn mặn, thịt chế biến sẵn, thịt xông khói, thịt nướng, ớt
2.3 Tầm soát
Việc phát hiện bệnh sớm sẽ giúp cải thiện tiên lượng của ung thư dạ dày do phẫu thuật có thể điều trị khỏi các bướu còn khu trú ở niêm mạc và dưới niêm mạc (các bướu được định nghĩa là ung thư dạ dày sớm theo Hiệp hội Nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật) Tuy nhiên, xuất độ của ung thư dạ dày sớm ở các nước phương Tây chỉ < 5% Ở nhật vào năm
1955-1956 xuất độ ung thư dạ dày sớm cũng chỉ là 3,8%; nhưng sau khi triển khai một hệ thống tầm soát mở rộng từ những năm 1960, xuất độ ung thư dạ dày sớm đã tăng lên 45% vào năm 1989
Chương trình tầm soát đã thực hiện tại các quốc gia có tần suất bệnh cao như Nhật Bản, Hàn Quốc:
Phương tiện tầm soát: chụp thực quản-dạ dày-tá tràng có cản quang đường uống hoặc nội soi tiêu hóa trên
Các đối tượng tầm soát: người có huyết thanh dương tính nhiễm Hp hoặc bệnh nhân
viêm teo dạ dày có thử nghiệm pepsinogen dương tính
Theo dõi sát bằng nội soi hoặc cắt dạ dày dự phòng được khuyến cáo trong trường hợp tìm thấy đột biến CDH1 (gen E-cadherin) trên các thành viên của các gia đình có hội chứng ung thư dạ dày lan tỏa di truyền (HDGC)
3 BỆNH HỌC
Ung thư dạ dày hầu hết là carcinôm tuyến (>90%), xuất phát từ biểu mô tuyến của niêm mạc dạ dày Các ung thư khác của dạ dày có thể gặp: lymphôm, bướu mô đệm đường tiêu hóa (GIST), bướu carcinoids, sarcôm cơ trơn
So với carcinôm tuyến đại-trực tràng, carcinôm tuyến dạ dày có hình thái học khá đa dạng
cả về đại thể lẫn vi thể Thậm chí trong cùng một khối bướu, tình trạng không đồng nhất về
mô học vẫn khá phổ biến
3.1 Ung thư dạ dày kiểu ruột (theo Lauren)
Đặc điểm mô học: ưu thế là biểu mô tuyến với các tế bào tương tự tế bào trụ của ruột Bướu thường có ranh giới rõ ràng
Đặc điểm lâm sàng: thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, bướu ở phần xa dạ dày, có dạng đại thể Borrmann týp I hoặc II, và thường di căn gan
Phần lớn là carcinôm tuyến dạng nhú và dạng ống theo phân loại mô học của Nhật
3.2 Ung thư dạ dày kiểu lan tỏa (theo Lauren)
Đặc điểm mô học: gồm các tế bào phân tán, liên kết lỏng lẻo hoặc các cụm tế bào xâm nhiễm rộng, lan tỏa Các tế bào có chất nhày hoặc có dạng tế bào hình nhẫn điển hình Bướu thường lan rộng và có ranh giới không rõ ràng
Đặc điểm lâm sàng: thường gặp ở bệnh nhân trẻ, bướu ở phần gần của dạ dày, có dạng đại thể Borrmann týp III hoặc IV, và thường cho di căn ổ bụng
Phần lớn là carcinôm tuyến kém biệt hóa, cacinôm tế bào nhẫn và carcinôm tuyến tiết nhày theo phân loại mô học của Nhật
Trang 33.3 Ung thư dạ dày kiểu hỗn hợp (theo Lauren)
Có cả các cấu trúc đặc trưng của ung thư dạ dày kiểu ruột và kiểu lan tỏa trên cùng một khối bướu dạ dày
Trên phương diện lâm sàng, người ta thường phân loại này vào cùng nhóm với ung thư
dạ dày kiểu lan toả (theo Lauren)
Trong các nghiên cứu về dịch tể và mô học, loại này được phân nhóm dựa vào cấu trúc
mô học nào có ưu thế hơn
3.4 Phân loại theo grad mô học (Phân loại TNM)
G1: biệt hóa tốt
G2: biệt hóa vừa
G3: biệt hóa kém
G4: không biệt hóa
Trong đó G1 và G2 là được xem là grad thấp, G3 và G4 được xem là grad cao
Trong các bướu hỗn hợp nhiều vùng biệt hóa khác nhau, bướu được phân loại theo vùng có grad mô học cao nhất
4 BỆNH SỬ TỰ NHIÊN
Ung thư dạ dày thường xuất phát từ lớp niêm mạc dạ dày và thường hiếm khi di căn khi chưa xâm lấn qua lớp cơ niêm Di căn hạch là hình thức di căn thường gặp nhất trong ung thư dạ dày, thường bắt đầu xảy ra khi bướu xâm lấn vào lớp dưới niêm Di căn hạch càng nhiều khi bướu xâm nhiễm càng sâu
Di căn theo đường lymphô lan rộng sẽ dẫn đến việc bệnh lan tràn toàn thân như di căn xương hoặc phổi
Khi bướu xâm lấn xuyên qua lớp thanh mạc dạ dày thì thường thấy tình trạng gieo rắc ổ bụng, đặc biệt trong ung thư dạ dày kiểu lan tỏa
Di căn gan thường xảy ra trong ung thư dạ dày kiểu ruột
Khi bướu xâm lấn trực tiếp vào khoang sau phúc mạc, nó có thể lan rộng tạo nên một vùng chậu xơ cứng gây tắc nghẽn niệu quản và cũng có thể cả trực tràng
4.1 Xâm lấn tại chỗ
Bướu xâm lấn tại chỗ:
Lan rộng lên thực quản, tá tràng, mạc nối lớn hoặc mạc nối nhỏ
Xâm lấn xuyên qua lớp thanh mạc vào các cơ quan lận cận: gan, tụy, đại tràng, cơ hoành, dây chằng gan-tá tràng
Xâm nhiễm vào khoang sau phúc mạc đến tuyến thượng thận trái, các niệu quản
4.2 Ăn lan tại vùng
Di căn hạch lymphô:
Các hạch quanh dạ dày các hạch quanh động mạch thân tạng và các nhánh chính (gan chung, lách, vị trái) các hạch cạnh động mạch chủ bụng ống ngực hệ tuần hoàn
4.3 Di căn xa
Di căn gan theo tĩnh mạch cửa
Di căn ổ bụng khi bướu ăn xuyên qua lớp thanh mạc và gieo rắc trong xoang phúc mạc
Di căn xa ngoài ổ bụng (phổi, xương, da):
Di căn theo đường máu qua tĩnh mạch cửa hoặc qua ống ngực
Di căn theo đường lymphô hoặc xâm lấn trực tiếp phổi, màng phổi
5 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Trang 45.1 Triệu chứng cơ năng
Tùy theo giai đoạn bệnh, các triệu chứng cơ năng có thể gặp: đau kiểu viêm loét dạ dày (đau khi đói và giảm sau khi ăn), đầy bụng, chán ăn, đau bụng, buồn nôn, nuốt khó, sụt cân, sờ thấy bướu thượng vị, thiếu máu, đau lưng, tiêu phân đen, phù chân, vàng da niêm
5.2 Triệu chứng thực thể
Thường không có triệu chứng thực thể Khi bệnh ở giai đoạn trễ có thể có:
Bướu thượng vị, gan to, bụng báng, khối sượng cứng ở rốn (Sister Mary Joseph node), bướu đặc bưồng trứng (bướu Krukenberg), mảng sượng cứng ở túi cùng sau (Blumer shelf)
Hạch trên đòn trái (hạch Virchow)
Hạch nách trái (hạch Irish)
6 CHẨN ĐOÁN
6.1 Các phương tiện đánh giá khối bướu
Nội soi tiêu hóa trên kết hợp sinh thiết làm giải phẫu bệnh là phương tiện chẩn đoán đầu tiên và giúp xác định ung thư dạ dày
X quang dạ dày đối quang kép có thể giúp chẩn đoán ung thư dạ dày thể linitis plastica, nhưng không luôn cần thiết
Siêu âm qua nội soi giúp đánh giá tình trạng bướu và hạch quanh dạ dày
6.2 Các phương tiện đánh giá di căn
CT scan và siêu âm bụng
MRI có thể giúp khám phá các tổn thương di căn gan và xương, nhưng không luôn cần thiết
Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện nay vẫn còn bất lực trong việc phát hiện những nốt gieo rắc ở phúc mạc, thường hay gặp khi ung thư dạ dày ở giai đoạn T3 hoặc T4 Nội soi ổ bụng sinh thiết hoặc làm tế bào học dịch ổ bụng giúp chẩn đoán giai đoạn bệnh PET scan ít có giá trị, do có độ nhạy kém trong trường hợp ung thư dạ dày thể lan tỏa
6.3 Đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật
Đánh giá nguy cơ phẫu thuật theo ASA (Hội Gây mê Hoa Kỳ)
ECG và thử nghiệm gắng sức
X quang ngực thẳng và đo chức năng hô hấp
6.4 Đánh giá tình trạng người bệnh trước hóa trị
Thang đánh giá tổng trạng bệnh nhân (KPS hoặc ECOG)
Số lượng bạch cầu neutrophil và độ thanh thải creatinine cùng các xét nghiệm sinh hóa máu thông thường khác
6.5 Các chất đánh dấu bướu
CEA, CA19-9, CA72-4:
Thường tăng khi ung thư ở giai đoạn muộn
Không có vai trò trong tầm soát, nhưng có ích trong xác định tái phát và di căn xa CA125 thường tăng khi có gieo rắc ổ bụng
7 XẾP GIAI ĐOẠN VÀ TIÊN LƯỢNG
7.1 Hệ thống xếp giai đoạn theo TNM của UICC
Phân hạng T tùy thuộc vào độ xâm lấn sâu của bướu Phân biệt bướu T1a (xâm lấn lớp cơ niêm) và T1b (xâm lấn dưới niêm) rất cần thiết khi xem xét chỉ định cắt rộng bướu qua nội soi dạ dày Phân hạng N tùy thuộc vào số lượng hạch vùng bị di căn Để xếp hạng N cần phải khảo sát tối thiểu 16 hạch Di căn đến các hạch lymphô ngoài các hạch vùng như hạch
Trang 5sau tụy, hạch cạnh động mạch chủ bụng được xếp là M1 Khi dịch rửa ổ bụng có tế bào ác tính cũng được xếp hạng M1
Bảng 1: Xếp hạng T, N, M ung thư dạ dày theo UICC 2010
Bướu nguyên phát (T)
TX Bướu nguyên phát không thể xác định
Tis Bướu còn khu trú ở lớp biểu mô dạ dày
T1b Bướu xâm lấn lớp dưới niêm
T3 Bướu xâm lấn lớp mô liên kết dưới thanh mạc
T4a Bướu xâm lấn lớp thanh mạc
T4b Bướu xâm lấn các cấu trúc lân cận
Hạch vùng (N)
Di căn xa (M)
M1 Có di căn xa hoặc dịch rửa ổ bụng có tế bào ác tính
Bảng 2: Xếp giai đoạn ung thư dạ dày theo UICC 2010
Trang 6T1 N3 M0
7.2 Các yếu tố tiên lượng
Bảng 3: Các yếu tố tiên lượng sống còn trong ung thư dạ dày
Yếu tố tiên lượng Yếu tố bướu Yếu tố bệnh nhân Yếu tố môi trường
Thiết yếu Phân loại T
Phân loại N Phân loại M Tình trạng Her2
Ung thư còn lại sau mổ: R0, R1 hoặc R2
Phụ trợ thêm Vị trí bướu: tâm vị
hoặc phần xa dạ dày Loại mô học
Xâm lấn mạch máu
thuật
Mới và hứa hẹn
trong tương lai Sinh học phân tử bướu Chủng tộc: Á châu hoặc không phải Á châu
Để chữa khỏi ung thư cần phải đảm bảo không còn tế bào ung thư sót lại sau mổ (R0) Hóa trị hỗ trợ hoặc tân hỗ trợ giúp cải thiện sống còn các bệnh nhân ung thư dạ dày T2-4 có diện cắt R0 Nhiều nghiên cứu ghi nhận các bệnh nhân ung thư dạ dày Á châu có sống còn tốt hơn các bệnh nhân không phải Á châu dù cùng giai đoạn bệnh và được điều trị như nhau
8 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
Phẫu thuật giữ vai trò quan trọng giúp điều trị khỏi ung thư dạ dày Phẫu trị nên bao gồm cắt dạ dày với diện cắt thích hợp và nạo hạch hợp lý Hóa trị hoặc hóa-xạ trị trước hoặc sau
mổ nên được xem xét tùy theo giai đoạn bệnh Vì vậy việc đánh giá cẩn thận giai đoạn bệnh bởi nhóm các bác sĩ đa chuyên khoa là rất cần thiết trong việc xác định chiến lược điều trị
Khi bướu ở giai đoạn tiến xa không thể cắt được hoặc đã di căn xa, hóa trị nên được dùng trước tiên, lúc này phẫu thuật chỉ giới hạn trong việc điều trị triệu chứng các khối u gây tắc nghẽn hoặc chảy máu Phẫu thuật không triệt để không giúp bệnh nhân sống còn lâu hơn
mà có thể còn làm giảm chất lượng sống của bệnh nhân và giảm cả sự chấp nhận liệu pháp hóa trị
Trang 78.1 Ung thư còn khu trú tại dạ dày
Cắt rộng bướu qua nội soi dạ dày: Bướu T1 thỏa các tiêu chuẩn nghiêm ngặt
Cắt dạ dày với nạo hạch giới hạn (D1 hoặc D1+):
Cắt dạ dày với diện cắt an toàn
Xét nghiệm mô bệnh học ít nhất 16 hạch để có thể chẩn đoán giai đoạn chính xác
8.2 Ung thư di căn hạch vùng
Cắt dạ dày kết hợp nạo hạch giới hạn (D1 hoặc D1+):
Cần đảm nảo không còn tế bào ung thư sót lại sau mổ (R0)
Cân nhắc hoá trị hoặc hóa-xạ trị hỗ trợ sau mổ
Cắt dạ dày kết hợp nạo hạch mở rộng (D2):
Được thực hiện bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm tại các trung tâm y tế lớn
Cân nhắc hóa trị hỗ trợ sau mổ
Hóa trị tân hỗ trợ:
Sau đó cắt dạ dày và nạo hạch D1 hoặc D1+ hoặc D2, tiếp tục hóa trị sau mổ
Cần nội soi ổ bụng chấn đoán trước khi tiến hành điều trị để loại trừ tình trạng gieo rắc
ổ bụng
8.3 Ung thư di căn xa
Hóa trị toàn thân
Phẫu thuật giảm nhẹ: Điều trị triệu chứng chảy máu (cắt dạ dày), triệu chứng tắc nghẽn (cắt dạ dày hoặc nối vị tràng)
Phẫu thuật triệt để có chỉ định giới hạn trong trường hợp di căn gan đơn ổ
Đặt stent để điều trị hẹp môn vị hoặc tâm vị
8.4 Ung thư tái phát
Hóa trị toàn thân
Phẫu thuật giảm nhẹ: Nối tắt hoặc mở hồi tràng hoặc đại tràng ra da khi có tắc ruột
Phẫu thuật triệt để có chỉ định giới hạn trong trường hợp di căn gan đơn ổ
8.5 Theo dõi sau điều trị
Ung thư dạ dày lan tràn theo nhiều đường: theo đường lymphô, đường máu, xâm lấn trực tiếp hoặc qua gieo rắc trong xoang phúc mạc Không may là bệnh lại thường có khuynh hướng lan tràn theo nhiều đường khác nhau cùng lúc, nên phần lớn các trường hợp sẽ tái phát sau điều trị và tiên lượng của các bệnh nhân này vẫn còn rất xấu Một kế hoạch theo dõi sau điều trị ung thư dạ dày nhằm phát hiện sớm các tái phát sẽ giúp làm tăng tỉ lệ sống còn Đa số các tái phát thường xảy ra trong hai năm đầu sau mổ cắt dạ dày triệt để, và những năm sau nguy cơ tái phát sẽ giảm dần
+ Sau cắt rộng bướu qua nội soi dạ dày các bướu T1a:
Nội soi mỗi năm để theo dõi tái phát hoặc phát hiện tổn thương mới
Siêu âm hoặc CT bụng để phát hiện tái phát tại vùng
+ Sau phẫu thuật R0 ung thư dạ dày giai đoạn I:
Thử các chất đánh dấu bướu, siêu âm hoặc CT bụng mỗi năm
Nội soi dạ dày mỗi 2 năm đánh giá phần dạ dày còn lại
+ Sau phẫu thuật R0 ung thư dạ dày giai đoạn II hoặc III: thử các chất đánh dấu bướu, siêu
âm hoặc CT bụng mỗi 6 tháng, nội soi dạ dày mỗi 2 năm
9 ĐIỀU TRỊ
9.1 Phẫu trị
9.1.1 Giai đoạn sớm
Trang 8 Cắt dạ dày và nạo hạch D1 hoặc D1+:
Cắt phần xa dạ dày (distal gastrectomy) đối với bướu ở 2/3 xa
Cắt toàn bộ dạ dày (total gastrectomy) đối với bướu xâm lấn tới 1/3 gần
Cắt phần gần dạ dày (proximal gastrectomy) đối với bướu khu trú ở 1/3 gần
Cắt dạ dày bảo tồn môn vị đối với bướu khu trú ở 1/3 giữa
Nạo hạch quanh dạ dày và những hạch dọc động mạch vị trái
Cắt qua nội soi dạ dày (endoscopic resection): có thể cắt hớt bướu sâu đến niêm mạc (EMR) hoặc dưới niêm mạc (ESD)
Bướu có tất cả các tiêu chuẩn sau có khả năng di căn hạch rất thấp, nên có thể điều trị khỏi mà không cần phải nạo hạch (tiêu chuẩn tuyệt đối):
Carcinôm tuyến biệt hóa và không có tổn thương loét
Xâm lấn sâu tới niêm mạc (phải được khẳng định bằng xét nghiệm mô bệnh học mẫu bệnh phẩm sau cắt)
Đường kính ≤2cm
Một số nhà nội soi có kinh nghiệm đề nghị làm ESD các bướu có các tiêu chuẩn sau (tiêu chuẩn mở rộng):
T1a, carcinôm tuyến biệt hóa, không tổn thương loét, đường kính > 2cm
T1a, carcinôm tuyến biệt hóa, tổn thương loét, đường kính ≤ 3cm
T1a, carcinôm tuyến không biệt hóa, không tổn thương loét, đường kính ≤ 2cm
9.1.2 Bệnh tiến triển nhưng chưa di căn xa
Cắt dạ dày và nạo hạch D2
Kỹ thuật này cần được thực hiện bởi phẫu thuật viên kinh nghiệm tại cơ sở y tế chuyên khoa
Cắt toàn bộ hoặc cắt phần xa dạ dày với diện cắt đủ ( khoảng 5cm)
Cắt dạ dày toàn bộ và đoạn cuối thực quản khi bướu xâm lấn tới thực quản
Nạo hạch quanh dạ dày và những hạch dọc động mạch vị trái, gan chung, lách
Cắt lách hoặc cắt tụy-lách có tỉ lệ biến chứng và tử vong cao vì vậy chỉ có chỉ định trong trường hợp bướu xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan này và việc cắt mở rộng là cần thiết để đạt được phẫu thuật R0
Khi bướu xâm lấn đầu tụy, cắt khối tá-tụy có thể được đặt ra khi cần thiết để đạt được phẫu thuật R0 Nhưng hiếm khi gặp tình huống này
Cắt dạ dày và nạo hạch D0 hoặc D1 sau đó hóa-xạ hỗ trợ sau mổ:
Chỉ định khi không thể nạo hạch D2 an toàn
9.1.3 Di căn xa
Phẫu thuật giảm nhẹ có tỉ lệ biến chứng và tử vong cao, vì vậy chỉ nên được cân nhắc ở những bệnh nhân cấp cứu vì chảy máu hay tắc nghẽn
Cắt dạ dày triệu chứng:
Cắt phần xa dạ dày khi bướu hang vị gây hẹp môn vị hoặc chảy máu
Mổ nối tắt khi bướu gây tắc nghẽn:
Nối vị tràng khi bướu gây gẹp môn vị
Nối tắt hoặc mở hồi tràng hoặc đại tràng ra da khi có tắc ruột
9.2 Xạ trị
9.2.1 Bệnh tiến triển nhưng chưa di căn xa
Hóa-xạ trị hỗ trợ sau cắt dạ dày R0 kèm nạo hạch giới hạn (D0 hoặc D1):
4500 cGy trong 25 phân liều, 5 ngày mỗi tuần
Fluorouracil 425 mg/m 2 + leucovorin 20 mg/m2 trong 5 ngày, trước và sau hóa xạ trị
Trang 9 Những thử nghiệm về hóa-xạ trị tiền phẫu đang được thực hiện nhưng vẫn chưa có kết quả rõ ràng
9.2.2 Di căn xa
Xạ trị triệu chứng có thể hiệu quả khi:
Chảy máu mạn tính từ bướu dạ dày không thể mổ cắt được
Đau do bướu xâm lấn tại chỗ hoặc do di căn xa, đặc biệt khi di căn xương
9.3 Hóa trị
9.3.1 Bệnh tiến triển nhưng chưa di căn xa
Hóa trị chu phẫu (3 chu kỳ trước mổ và 3 chu kỳ sau mổ):
+ ECF (Epirubicin + Cisplatin + Fluorouracil)
+ ECF cải biên:
EOF: Oxaliplatin thay cho Cisplatin
ECX: capecitabine (XelodaR) thay cho Fluorouracil
EOX: Oxaliplatin + Xeloda thay cho Cisplatin + Fluorouracil
Hóa trị sau mổ cắt dạ dày và nạo hạch D2 (giai đoạn Ib-III):
+ CapeOx (capecitabine + Oxaliplatin) 8 chu kỳ
+ S-1 8 chu kỳ
9.3.2 Di căn xa
Phác đồ hai thuốc thường được dùng
Phác đồ ba thuốc chỉ dùng khi bệnh nhân có tổng trạng tốt, không có bệnh nội khoa nặng
Các hóa chất điều trị bước một:
+ DCF (Doxetacel + Cisplatin + Fluorouracil)
+ DCF cải biên
+ ECF và ECF cải biên
+ FP (cisplatin + Fluorouracil)
+ XP (cisplatin + capecitabine)
Các hóa chất điều trị bước hai: chọn lựa tùy theo các thuốc bước một đã điều trị và tùy theo tổng trạng của bệnh nhân
+ Doxetacel
+ Paclitaxel
+ Irrinotecan
Trastuzumab kết hợp với hóa trị (XP hoặc FP):
Các bệnh nhân carinôm tuyến dạ dày có tình trạng Her2 (+)
Trung vị sống còn là 16 tháng so với <12 tháng nếu chỉ hóa trị
TÓM TẮT BÀI
Ung thư dạ dày hiện là loại ung thư đường tiêu hóa thường gặp nhất trên thế giới Chẩn đoán sớm và mổ triệt để là các yếu tố chính giúp điều trị khỏi loại ung thư phổ biến ở Việt Nam này Hóa trị hỗ trợ sau mổ giúp làm tăng tỉ lệ điều trị khỏi các bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn II-III Các bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển tại vùng hoặc di căn xa dù được điều trị bằng các hóa chất mới và các thuốc nhắm trúng đích cũng có trung vị sống còn chỉ 16 tháng
Trang 10TỪ KHÓA
Ung thư dạ dày, carcinôm tuyến, bệnh sử tự nhiên, …
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
Câu 1 Bệnh nhân được xếp hạng M0 khi có di căn:
a Hạch nách trái
b Hạch trên đòn trái
c Hạch cạnh động mạch chủ bụng
d Hạch cạnh động mạch lách
Câu 2 Bệnh nhân A được mổ cắt phần xa dạ dày và nạo hạch D2 sau khi thám sát không
có di căn xa hoặc gieo rắc ổ bụng Giải phẫu bệnh sau mổ ghi nhận: bướu xâm lấn đến lớp
cơ của dạ dày, có 3 hạch di căn trên tổng số 20 hạch khảo sát Bệnh nhân bị ung thư dạ dày giai đoạn nào ?
a Giai đoạn IIa
b Giai đoạn IIb
c Giai đoạn IIIa
d Giai đoạn IIIb
Câu 3 Chi tiết nào về bệnh sử tự nhiên của ung thư dạ dày dưới đây là ĐÚNG:
a Di căn hạch nhiều khi bướu xâm lấn thanh mạc
b Di căn phổi là hình thức di căn thường gặp nhất
c Di căn gan thường xảy ra trong ung thư dạ dày kiểu lan tỏa
d Gieo rắc ổ bụng thường xảy ra trong ung thư dạ dày kiểu ruột
Câu 4 Ung thư dạ dày có thể di căn phổi theo những đường nào ?
a Di căn theo đường máu
b Di căn theo đường lymphô
c Câu a và b đúng
d Câu a và b sai
Câu 5 Bệnh nhân A được mổ cắt phần xa dạ dày và nạo hạch D2 sau khi thám sát không
có di căn xa hoặc gieo rắc ổ bụng Giải phẫu bệnh sau mổ ghi nhận: bướu xâm lấn đến lớp
cơ của dạ dày, có 2 hạch di căn trên tổng số 16 hạch khảo sát Bệnh nhân khỏe, tự đến bệnh viện tái khám Chỉ định điều trị tiếp theo nên là:
a Theo dõi định kỳ
b Xạ trị
c Hóa trị
d Trastuzumab kết hợp với hóa trị nếu tình trạng Her2 (+)
Số liệu khảo sát trên 358 bệnh nhân ung thư dạ dày điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM từ năm 2000 đến 2004:
- Tỉ lệ nam/nữ =1,6
- Tuổi mắc bệnh thường gặp: 50-69
- Triệu chứng cơ năng thường gặp là đau thượng vị; các triệu chứng sụt cân, chán ăn, buồn nôn cũng thường xảy ra
- Dạng đại thể thường gặp là dạng loét
- Giải phẫu bệnh chiếm ưu thế là carcinôm tuyến biệt hóa kém
- 80% bệnh nhân nhập viện ở giai đoạn III và IV
- 47% bệnh nhân có thể mổ cắt dạ dày được
- Tỉ lệ sống còn không bệnh 5 năm ước tính là 18%
- Tỉ lệ sống còn toàn bộ 5 năm ước tính là 53%