07 chỉ định điều trị bệnh van tim mắc phải và bệnh tim bẩm sinh 2

Hở van 2 lá mãnĐiều trị nội khoa: • Hạn chế gắng sức – Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng • Triệu chứng cơ năng hoặc rối loạn chức năng : ức chế men chuyển • Lợi tiểu: Digitalis • K

TIM BẨM SINH

PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Giai đoạn nào của bệnh nên điều trị nội khoa Loại thuốc nào thích hợp từng loại bệnh van tim?

Thời điểm mổ?

Khi nào không mổ được?

Mổ có tăng sống còn?

Điều trị nội khoa

 Phòng thấp – Phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

 Giải quyết các yếu tố làm giảm thời gian tâm trương (sốt, thiếu máu, cường giáp)

 Lợi tiểu

 Nitrate

 Digitalis, Diltizem, Propranolol

 Sốc điện; Amiodarone; Quinidine

 Kháng đông uống 4 tuần => sốc điện

 Heparine + SATQTQ => sốc điện

 Amiodarone liều thấp : duy trì nhịp xoang (200- 300 mg/ngày)

 N/c Olesen: Hẹp 2 lá có NYHA 3: điều trị nội

(1962) => sống còn 62% sau 5 năm

38% sau 10 năm

 N/c Rapaport: 133 bệnh nhân hẹp 2 lá điều trị nội

(1975) => sống còn 80% sau 5 năm 60% sau 10 năm

Phẫu thuật: sống lâu hơn

Nong van kín: không máy tim phổi nhân tạo Nong van theo mổ tim hở

Nong van bằng bóng

(Percutaneous balloon commissurotomy)

Chỉ định nong van

Hẹp khít van 2 lá(DT ≤ 1 cm2 hoặc ≤ 0.6 cm2/m2)Hẹp nặng van 2 lá mới có biến chứng rung nhĩ Hẹp nặng van 2 lá + NYHA ≥ 2 hoặc khó đáp ứng sinh hoạt hằng ngày

Có cơn thuyên tắcHẹp 2 lá kèm tăng áp ĐMP

Quyết định mổ tim kín hay mổ tim hở

Tính chất lá van (dầy, sợi hoá, vôi hoá)

Bộ máy dưới van Hẹp đơn thuần hay có kèm hở van

Có cục máu đông Tổn thương phối hợp các van khác

Hẹp van 2 lá/ Phụ nữ có thai

Yếu tố nguy cơ : * NYHA 3,4

* Tăng áp ĐMP Điều trị nội : * Chẹn bêta

* Lợi tiểu liều thấp

* Nằm nghiêng trái Lúc sanh : Theo dõi bằng Swan- Ganz Nong van tim kín : * Tháng thứ

* Tử vong : - Mẹ 2%

- Thai nhi 10%

Nong van tim hở : - Mẹ 3%

Hở van 2 lá mãn

Điều trị nội khoa:

• Hạn chế gắng sức – Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

• Triệu chứng cơ năng hoặc rối loạn chức năng : ức chế men chuyển

• Lợi tiểu: Digitalis

• Kháng đông

Dùng dãn mạch trước suy tim có lợi không?

Chỉ định điều trị nội ngoại khoa bệnh

van tim/ Hở van 2 lá

Độ nặng của hở van (độ 1,2,3,4): lâm sàng, siêu âm, chụp buồng tim

Triệu chứng cơ năng Rối loạn chức năng thất trái

Sự tiến triển của hở van

Chỉ định phẫu thuật hở van 2 lá mãn

Triệu chứng cơ năng + + - Rối loạn chức năng thất trái - + + -

Triệu chứng cơ năng: NYHA độ 3 dù điều trị nội

Rối loạn chức năng thất trái

[khảo sát xâm nhập hay không xâm nhập (TD:siêu âm) 2 lần liên tiếp]

LVEDD > 7 cm hoặc > 4 cm/ m 2 ; LVESD>5 cm hoặc 2.6 cm/ m 2 ;

Phân xuất co thắt< 30%; ESWSI> 195 mmHg; Tỷ lệ ESWSI/ ESVI< 5-6 ± 0.9

A= Cần phẩu thuật

B= Xem xét việc phẫu thuật Liệu bệnh nhân còn mổ được không?

C= Xem xét việc phẫu thuật Liệu hở van hai lá là vấn đề độc nhất của người bệnh?

D= Theo dõi bằng khảo sát không xâm nhập (TD: siêu âm tim) mỗi 6 tháng hay 12 tháng

LVEDD: Đường kính thất trái cuối tâm trương

LVESD: Đường kính thất trái cuối tâm thu

ESWSI: Chỉ số sức căng thành cuối tâm thu

ESVI : Chỉ số dung lượng cuối tâm thu

Mổ theo kỹ thuật nào?

Sửa van: Phương pháp Carpentier Thập niên 70

Thay van:

Van sinh học: heo, bò, người (homogreffe)Van cơ học: Van STARR

Van St Jude

Hở van ĐMC/ Điều trị nội khoa

Hạn chế vận động – Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Cần tìm và điều trị nguyên nhân hay yếu tố làm nặng như: VNTMNT, giang mai, bệnh chất keoDãn mạch: nên dùng ức chế men chuyển

Lợi tiểu: DigitalisDùng dãn mạch sớm có lợi không?

Điều trị nội khoa Hở van ĐMC mãn

Greenberg B, Massie B, Bristow JB et al: Long- term

vasodilator therapy of chronic aortic insufficiency: A

randomized double- blinded, placebo – controlled clinical trial Circulation 1988; 78: 92-103

Scognamiglio R, Fasoli G, Ponchia A et al: Long-term

nifedipine unloading in asymptomatic patients with chronic severe aortic regurgitation J Am Coll Cardiol 1990; 16: 424- 429

Greenberg BH: Medical therapy for patients with aortic

insufficiency Cardiol clin 1991; 9: 255-270

van tim/ Hở van ĐMC

Chỉ định phẫu thuật hở van ĐMC

mãn

-Rối loạn chức năng thất trái - + +

Triệu chứng cơ năng

NYHA 3

Rối loạn chức năng thất trái

(khảo sát xâm nhập 1 lần hay không xâm nhập 2 lần liên tiếp)

ESD> 55mm; Phân xuất tống máu < 55%

Tóm tắt

Hở van ĐMC nặng (độ 3,4) + NYHA ≥3: điều trị

ngoại dù chưa có rối loạn chức năng

Hở van ĐMC nặng + Phân xuất tống máu < 55%

hoặc đường kính thất trái cuối tâm thu > 50 mm: phẫu thuật

Hở van ĐMC nặng + Rối loạn chức năng thất trái:

phẫu thuật

Điều trị nội khoa/ Hẹp van ĐMC

Hạn chế vận động – Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Không nên dùng dãn mạch (có thể cho ngậm Nitroglycerine khi có cơn đau thắt ngực)

Digitalis: khi dãn tim trái Phân xuất tống máu giảmLợi tiểu: khi có phù; liều thấp

van tim/ Hẹp van ĐMC

Atrial septal defect: Thông liên nhĩ

Pulmonary artery: Động mạch phổi

Pulmonary veins: TM phổi Left atrium: nhĩ trái

Right atrium: nhĩ phải Left ventricle: thất trái

Thơng liên nhĩ (2)

SVC: Tĩnh mạch chủ trên

Ostium primum: lỗ tiên phát

RA: nhĩ phải RV: thất phải Coronary sinus: xoang vành

Sinus venosus: xoang tĩnh mạch

Điều trị Thông Liên Nhĩ (1)

Loại I (điều trị nội)

1. Sốc điện chuyển nhịp sau kháng đông/ rung

nhĩ (MCC: A)

2. Kiểm soát tần số thất + kháng đông/ rung nhĩ

nếu không duy trì được nhịp xoang bằng nội khoa hay can thiệp (MCC: A)

Loại I (can thiệp hay phẫu thuật)

1. Đóng TLN (can thiệp hay phẫu thuật) dẫn đến

dãn nhĩ phải và thất phải, có hay không TC/CN (MCC:A)

2. Phẫu thuật TLN xoang tĩnh mạch, TLN xoang

vành TLN lỗ thứ 1 hoặc TLN lỗ thứ 2 có đường kính > 38 mm (MCC : B)

Điều trị Thông Liên Nhĩ (2)

Ao: ĐM chủ PT: thân ĐMP Outlet Septum: vách buồng thóat

Trabecular Septum: vách cơ bè

Inlet Septum: vách vào buồng nhận

Thơng liên thất (2)

Điều trị Thông liên thất

Loại I:

1. Đóng TLT có ý nghĩa (có triệu chứng: tăng tải thể

tích TT; chức năng TT giảm dần do tăng tải thể tích: chức năng TP giảm do tăng tải áp lực từ ĐMP; Qp/Qs ≥ 2) (MCC: B)

2. TLT kèm nghẽn đường ra TP (chênh áp trung bình

> 50 mmHg) (MCC:B)

3. TLT quanh màng hoặc TLT dưới động mạch kèm

hở van ĐMC nhẹ (MCC: B)

Ductus arteriosus: ống Động mạch

Pulmonary artery: ĐM phổi Left atrium: nhĩ trái

Right atrium: nhĩ phải Left ventricle: thất trái Right ventricle: thất phải Aorta: Động mạch chủ

Điều trị Còn ống động mạch

Loại I: Nội khoa

ÔĐM nhỏ, không dấu hiệu quá tải thể tích TT: theo dõi mỗi năm (MCC:C)

Loại I: Can thiệp hoặc phẫu thuật

T P rõ (MCC:C)

Ống lớn quá so với dụng cụ ÔĐM biến dạng (TD: có túi phình hoặc viêm nội mạc mạch) (MCC:C)

Hẹp eo ĐMC

3 Lựa chọn can thiệp hay phẫu thuật, hội chẩn BS tim mạch

BTBS, BS can thiệp và phẫu thuật viêm

4 Tái hẹp eo ĐMC với độ chênh áp lực đỉnh ≥ 20 mmHg can

thiệp

Theo dõi sau điều trị hẹp eo ĐMC

Loại I

1. Theo dõi suốt đời, mỗi năm (MCC:C)

2. Cần chẩn đoán hình ảnh ĐMC ngực tìm dãn

hoặc phình ĐMC sau điều trị (MCC: B)

3. Cần phát hiện THA lúc nghỉ hay lúc gắng sức

mới xuất hiện (MCC: B)

4. Cần làm MRI hoặc CT mỗi 5 năm hoặc < 5

năm (MCC:C)

Pulmonary artery: Động mạch phổi

Left atrium: nhĩ trái Right atrium: nhĩ phải Left ventricle: thất trái Right ventricle: thất phải Outflow tract obstruction: Nghẽn đường ra thất trái

Các vấn đề sau phẫu thuật sửa chữa

Hở van ĐMC tiến triển

nhân tứ chứng Fallot (1)

Loại I:

1. Thay van ĐMP khi hở van ĐMP nặng kèm

TC/CN hoặc giảm khả năng gắng sức (MCC:B)

2. Cần xác định lộ trình ĐMV trước phẫu thuật

(MCC:C)

Loại IIa:

1. Hẹp đường thoát thất phải tồn tại với độ chênh áp

lực đỉnh > 50 mmHg (MCC:C) hoặc tỷ lệ áp lực TP/TT > 0.7 (MCC:C)

2. TLT tồn lưu với lưu lượng T P > 1.5 (MCC:B)

3. Hở van ĐMC nặng có triệu chứng cơ năng hoặc

RLCN thất trái ≥ nặng vừa (MCC:C)

Chỉ định tái phẫu thuật bệnh nhân

tứ chứng Fallot (2)