Bài giảng Chiến lược điều trị COPD tại Việt Nam - PGS. TS. BS. Trần Văn Ngọc

Bài giảng Chiến lược điều trị COPD tại Việt Nam do PGS. TS. BS. Trần Văn Ngọc biên soạn trình bày các nội dung chính sau: COPD thay đổi thứ tự nguyên nhân gây tử vong trên thang đánh giá; Đánh giá bệnh đồng mắc và COPD; Điều trị COPD ổn định; Vai trò SABA+SAMA trong hướng dẫn điều trị duy trì COPD của BYT 2015;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

PGS TS BS TRẦN VĂN NGỌC

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ COPD

TẠI VIỆT NAM

COPD thay đổi thứ tự nguyên nhân gây tử vong trên thang đánh giá

Đến năm 2030, COPD được dự đoán là nguyên nhân thứ 3

gây tử vong trên toàn cầu

Rank Cause of Death % Rank Cause of Deaths %

1 Ischaemic heart disease 13.2 1 Ischaemic heart disease 13.2

3 Lower respiratory infections 5.6 3 COPD 6.5

4 COPD 5.6 4 Lower respiratory infections 5.0

5 Diarrhoeal diseases 3.2 5 Diabetes mellitus 3.5

6 HIV/AIDS 2.9 6 Trachea, bronchus, lung cancers 3.4

7 Trachea, bronchus, lung cancers 2.9 7 Road injury 2.6

8 Diabetes mellitus 2.7 8 HIV/AIDS 2.6

9 Road injury 2.5 9 Diarrhoeal diseases 2.3

10 Hypertensive heart disease 2.0 10 Hypertensive heart disease 2.1

http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/projections/en/

Bệnh nhân COPD thường được chẩn đoán khi đã ở giai đoạn nặng

Mapel DW, et al Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2011; 6: 573–581

GOLD 2 50%

GOLD 4 5%

GOLD 3 26%

GOLD 1 19%

• Patients typically present at GOLD 2 (moderate disease) BN thường ở giai đoạn GOLD 2

(mức độ trung bình) khi được chẩn đoán.

• Nhiều bệnh nhân thường chưa được chẩn đoán bệnh cho đến khi tắc nghẽn nặng.

o Loại thuốc và chế độ liều dùng

o Công cụ theo dõi dùng thuốc: bộ đếm liều

o Đặc tính riêng biệt của từng cá nhân

Bryant et al Respiratory Research 2013, 14:109

Relapse (repeat ER visit)

Treatment failure rate

OUTCOME OF COPD EXACERBATIONS

Seneff et al JAMA 1995; 274:1852-1857; Murata et al Ann Emerg Med 1991;20:125-129; Adams et al Chest 2000; 117:1345-1352; Patil et al Arch Int Med 2003; 163:1180-1186.

TM = thoracic malignancy

Reproduced with permission of Chest, from “Comorbidity and Mortality in COPDRelated Hospitalizations in the United

States, 1979 to 2001,” Holguin F et al, Vol 128, pp 2005-2011, Copyright © 2005.

Bệnh đồng mắc và tử vong trên BN COPD

Tăng

HA K ph

ổi

Đái tháo đường PVD

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ

COPD TẠI VN

TAK/COPD/12/066

Điều trị COPD ổn định

10

evaluate effect

Triệu chứng dai dẳng

• Điều trị bằng thuốc cho COPD giai đoạn ổn định cho các nhóm BN

GOLD ABCD cũng như nâng bậc hay hạ bậc điều trị là tùy theo đánh giá của từng cá thể về triệu chứng và nguy cơ cơn cấp

LAMA or LABA or

or LABA and PD-4 inhibitor

SABA and/or SABA Theophylline

D ICS + LABAand/or

LAMA

ICS + LABA and LAMA

or ICS + LABA and PD-4 inhibitor or LAMA and LABA or LAMA and PD-4 inhibitor

Carbocysteine N-acetylcysteine SABA and/or SAMA Theophylline

Group A

Continue, stop or try alternative class of bronchodilator

Group B

LAMA + LABA

Vẫncòn cơn cấp

LAMA

Further exacerbation(s)

Group C Group D

LAMA + LABA LABA + ICS

LAMA

Consider roflumilast*

Consider macrolide**

LAMA + LABA

LABA + ICS

LAMA + LABA + ICS symptomsPersistent

/further exacerbation(s)

Vẫn còncơn cấp)

A bronchodilator A LABD (LABA or LAMA)

Preferred treatment

*xem xét đối với BN có FEV 1 < 50% so với dự đoán và viêm PQ mạn

** trên người từng hút thuốc CAT, COPD Assessment Test; COPD, Chronic Obstructive Pulmonary Disease; FEV1, forced expiratory volume in 1 second; GOLD,

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; ICS, inhaled corticosteroid; LABA, long-acting beta2-agonist; LAMA, long-acting

Vai trò SABA+SAMA trong hướng dẫn điều trị duy trì COPD của BYT 2015

Thực hành ở VN

Nhóm A

n Ưu tiên sử dụng SAMA +SABA

+ SABA

n Nếu BN khó thở nhiều nên ưu

tiên SAMA+ SABA để tận dụng

phối hợp giãn PQ.

n Nếu BN có bệnh tim mạch đi

kèm nên ưu tiên SAMA+ SABA

để giảm bớt liều kích thích

Beta 2.

Nhóm B

n Ưu tiên sử dụng LABA/LAMA đơn trị cho bệnh nhân.

n Nếu BN có bệnh tim mạch nên ưu tiên LAMA.

n Nếu BN có nguy cơ đợt cấp cao nên ưu tiên LAMA.

n Nếu BN có bệnh về tuyến tiền liệt nên ưu tiên LABA.

Thực hành ở VN

Nhóm C

tốt thêm LABA, trong

Phối hợp salbutamol+ipratropium giúp cải thiện

Dorinsky, P M et al (1999) Chest 115(4): 966-971.

Tiotropium Respimat ® giảm đáng kể

nguy cơ có đợt kịch phát

Based on time to first exacerbation data.

15

40 50

30 20 10

0 10 20 30 40 50

Thời gian theo dõi (tháng)

P<0.001

0.89 0.960.83

0.88 0.940.82

Tỉ lệ cho tất cả đợt cấp

Phân tích theo protocol

Phân tich theo phân bổ ngẫu

nhiên ban đầu

Biên hiệu quả hơn Biên không thua kém

IND/GLY tốt hơn SFC tốt hơn

NC FLAME : không thua kém và hiệu quả hơn khi so sánh IND/GLY với SFC được chứng minh trên tất cả đợt cấp

của COPD > 52 tuần

19

Hình cho thấy tỉ lệ tất cả các đợt cấp (nhẹ, trung bình và nặng) trong IND / Gly so SFC Với các thanh về khoảng tin cậy 95% Sửa đổi theo phân

bố ngẫu nhiên ban đầu bao gồm tất cả các bệnh nhân sau phân chia ngẫu nhiên, nhận được ít nhất một liều thuốc nghiên cứu trong quá trìnhđiều trị Trong suốt thời gian điều trị, và không có hành vi vi phạm nghiêm trọng trong việc tuân thủ các hướng dẫn thực hành tốt lâm sàng trướckhi việc mở nhãn xảy ra Phân tích theo quy trình bao gồm tất cả các bệnh nhân trong quần thể bao gồm tất cả các bệnh nhân phân tích theophânbố ngẫu nhiên ban đầu là những bệnh nhân không có bất kỳ sửa đổi đề cương lớn nào (định nghĩa thay đổi đề cương lớn là trước khi việc

mở nhãn xảy ra)

Phân tích IND/GLY so với SFC trong phòng ngừa đợt cấp trên đối tượng bệnh nhân Châu Á: phân tích từ nghiên cứu FLAME

20

Tỉ lệ đợt cấp COPD tại tuần thứ 52 theo so sánh với

Châu Á

 Giảm 25%(P=0.027) nguy cơ tương đối trên bệnh nhân đợt cấp COPD trung

bình và nặng.

22

Cải thiện chức năng phổi có ý nghĩa tại tuần thứ 52

23

P<0.001

Cải thiện tình trạng sức khỏe trên đối tượng bệnh nhân Châu Á

 Cải thiện có ý nghĩa tình trạng sức khỏe(SGRQ-C), tại ngày thứ 29 (p<0.001) và kéo dài đến ngày thứ 365 (P=0.006)

24

IND/GLY vs SFC: 744 bệnh nhân, >80% người Châu Á, COPD trung bình và nặng(99%), GOLD 2014 nhóm B và D (99%)

 IND/GLY giảm có ý nghĩa khoảng 35% đợt cấp COPD lần đầu trung bình hoặc nặng so với SFC

CI, confidence interval; COPD, chronic obstructive pulmonary disease; GLY, glycopyrronium; HR,

hazard ratio; IND, indacaterol ; SFC, salmeterol/fluticasone propionate

Zhong et al Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2015 Jun 5;10:1015-26

KQ nghiên cứu Flame

26

Corticoid hay không corticoid

trong COPD ?

ICS/LABA được khuyến cáo

cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao

GOLD 2017

2

Nhóm bệnh nhân bị cơn kịch phát

thường xuyên có tiên lượng xấu

29

nhiều đợt cấp trở lên trong năm), và các bệnh nhân này có tình trạng sức khỏe kém hơn và bệnh nhiều hơn so với bệnh nhân với ít đợt cấp hơn

Mức độ xảy ra đợt cấp trong tương lai tùy thuộc vào số đợt cấp mà bệnh

nhân có vào năm trước

GOLD 2017

Hurst J, et al N Engl J Med 2010:363:1128-1138

Phenotype COPD đợt cấp thường xuyên

74% BN không có đợt cấp ở Năm 1 và Năm 2 không có đợt cấp ở Năm 3.

71% BN có đợt cấp thường xuyên ở Năm 1 và 2 có đợt cấp thường xuyên ở Năm 3.

Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, et al Susceptibility to exacerbation in COPD N Engl J Med 2010; 363(12): 1128-38

Quan điểm của GOLD về ICS/LABA

Nhóm C

 Bệnh nhân với cơn kịch phát thường xuyên có thể sẽ được lợi ích

từ việc sử dụng LABA/LAMA hoặc ICS/LABA Tuy nhiên do ICS làm tăng nguy cơ bị viêm phổi trong một số bệnh nhân, LABA/LAMA được lựa chọn đầu tiên.

Nhóm D

 GOLD khuyến cáo bắt đầu trị liệu với LABA/LAMA vì:

 Bệnh nhân nhiều cơn kịch phát ở nhóm D có nguy cơ cao hơn trong việc mắc viêm phổi khi dùng ICS 11, 12

 Đối với một số bệnh nhân, ICS/LABA có thể là lựa chọn đầu tay Những

bệnh nhân đó có tiền sử và/hoặc chứng cứ liên quan đến chồng lắp COPD

Hen-GOLD 2017

Khi quan sát tỉ lệ tử vong do nhập viện vì đợt cấp COPD, do viêm phổi, và đợt cấp COPD + viêm phổi, tỉ lệ

tử vong tăng không đồng đều giữa 3 nhóm:

• Viêm phổi (PNA): 57.4%

• Đợt cấp COPD (AECOPD): 64.5%

• Viêm phổi + COPD (PCOPD): 66.2%

Theo phân tích đa biến số, viêm phổi + COPD dự đoán tỉ lệ tử vong cao nhất (p<0.001)

Tỉ lệ tử vong do đợt cấp COPD tăng

khi có viêm phổi

Tháng trước khi tử vong

Amir Sharafkhaneh et al COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2016 DOI: 10.1080/15412555.2016.1220513

Mức độ thường xuyên và độ nặng của đợt

cấp trong nhóm bệnh nhân ACOS

*p < 0.0001

* Số lượng bệnh nhân COPD n=766, COPD và hen suyễn n=119

Hardin M et al Respiratory Research 2011

Bệnh nhân COPD và hen suyễn có chỉ số HRQoL kém hơn so với bệnh nhân với COPD

ĐIỀU TRỊ ACOS

– Phòng tránh tử vong do hen, cải thiện kiểm soát hen.

– Giảm cơn kịch phát ở nhóm COPD tăng eosinophil/đàm.

– ICS/LABA cải thiện kiểm soát hen

– ICS/LABA giảm nguy cơ đợt cấp ở BN nhóm C,D

– LABA/LAMA được đề nghị ở bn COPD B,C,D

– Triple therapy được đề nghị ở bn COPD nhóm D

– Đề kháng corticoid ở bn hen hút thuốc lá.

GINA 2017

Bạch cầu ái toan - Marker tiên lượng đáp ứng với

ICS ở BN COPD

COPD = chronicobstructivepulmonary disease

EOS = eosinophil;FF/VI= fluticasone furoate/vilanterol

0.89 n=299

0.91 n=1,583

1.28 n=500

29%difference p<0.0001

10%difference p=0.283

0

Kết luận

suất đang gia tăng

nền tảng trong điều trị COPD

ơ VN.

XIN CÁM ƠN

QUÍ ĐỒNG NGHIỆP