Điều trị hen phế quản

HEN PHẾ QUẢN ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN Đối tượng Y6 Thời gian 90 phút GV BS Dương Nguyễn Hồng Trang MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT TỐT TRIỆU CHỨNG DUY TRÌ HOẠT ĐỘNG THỂ LỰC BÌNH THƯỜNG GIẢM TỐI ĐA TẦN SUẤ[.]

ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

Đối tượng: Y6 Thời gian: 90 phút GV: BS Dương Nguyễn Hồng Trang

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

CÁC YẾU TỐ GỢI Ý NHẬP VIỆN

Sau điều trị FEV1 hoặc PEF < 40%

Có dấu hiệu cơn hen nặng (phải sử dụng

phương tiện cấp cứu, nhịp thở >22l/p,

SpO2 <95%, PEF < 50%)

ĐIỀU TRỊ YẾU TỐ THÚC ĐẦY

- Kháng sinh nếu có nhiễm trùng hô hấp

- Nâng đỡ thể trạng và điều trị các bệnh lý đi kèm

Điều trị kiểm soát:

- Thuốc dãn phế quản tác dụng dài

- Corticosteroids tác dụng dài

- Theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị mỗi 3 tháng

KHÁNG SINH

DUY TRÌ SpO2: 93%-95%

SABA,SAMA

± AMINOPHYLLIN CORTICOSTEROID TM MAGNESIUM TM

XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI (NẾU CÓ)

Management of worsening asthma and exacerbations: GINA 2017

ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP

DÃN PHẾ QUẢN TÁC DỤNG NGẮN (SABA)

Khí dung (salbutamol, albuterol, fenoterol)

ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP

Washington Manual® of Medical Therapeutics, The, 33rd Edition,

Gina 2015,2016

ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP

CORTICOSTEROID

2 ống × 2 lần /ngày Hiệu quả tương đương uống/TM

+ Formoterol (LABA): cải thiện triệu chứng,

• Hạn chế corticosteroid uống hoặc tiêm

ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP

CORTICOSTEROID

• Methylprednisolone hoặc prednisone:

40mg /ngày /3-5 ngày (tiêm hoặc uống) Suy hô hấp (cơn hen nặng)

PEF /FEV1 < 60% (so với giá trị tiên đoán) Đáp ứng kém sau 2 – 3 ngày điều trị

Tiền căn có cơn hen nặng

GINA 2016

ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP

không có vai trò trong điều trị cơn hen cấp

(sốt, đàm mủ, tổn thương trên X – quang)

sử dụng trong cơn hen nặng

ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP

• Magnesium sulfate:

Không sử dụng thường quy Khi suy hô hấp kém đáp ứng điều trị Liều: 2g TM/ 20 phút (duy nhất)

KIỂM SOÁT HEN

ĐIỀU TRỊ

GINA 2015,2016,2017

CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT YẾU TỐ NGUY CƠ CHỨC NĂNG HÔ HẤP

KỸ THUẬT SỬ DỤNG THUỐC GIẢI THÍCH BỆNH CHO BN

CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ CHẾ ĐỘ KHÔNG DÙNG THUỐC

ĐT YẾU TỐ NGUY CƠ

ĐIỀU TRỊ

ĐÁNH GIÁ LẠI

KIỂM SOÁT HEN

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU

TIOTROPIUM

GINA 2015

GINA 2016

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU

SỬ DỤNG SABA< 2 LẦN / THÁNG KHÔNG THỨC GIẤC/ THÁNG KHÔNG YẾU TỐ NGUY CƠ KHÔNG NHẬP VIỆN VÌ CƠN HEN TRONG NĂM QUA

TRIỆU CHỨNG THƯỜNG XUYÊN

CÓ ≥1 YẾU TỐ NGUY CƠ FEV1 GIẢM, NV VÌ CƠN HEN

CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ

TRIỆU CHỨNG HEN KHÔNG KIỂM SOÁT

CƠN HEN PHẢI NHẬP VIỆN

GIẢM BẬC ĐIỀU TRỊ

GIẢM BẬC

DUY TRÌ 3 THÁNG

CNHH BT

- ỔN

TRIỆU CHỨNG

KS TỐT

KHÔNG CÓ CƠN HEN CẤP

XỬ TRÍ ỔN YTNC

GIẢM BẬC ĐIỀU TRỊ

BƯỚC ĐIỀU TRỊ

HIỆN TẠI

THUỐC ĐIỀU TRỊ HIỆN TẠI XEM XÉT GIẢM LIỀU

BƯỚC 5 LIỀU CAO ICS/LABA + OCS TIẾP TỤC LIỀU CAO ICS/LABA VÀ

GIẢM LIỀU OCS

LIỀU TB ICS/FORMOTEROL LIỀU CAO ICS

GIẢM LIỀU ICS/LABA 50%

GIẢM 50% LIỀU ICS

BƯỚC 3 LIỀU THẤP ICS/LABA

LIỀU THẤP ICS/FORMOTEROL LIẾU TB – CAO ICS

GIẢM ICS 50%

GIẢM ICS/LABA CÒN MỘT LẦN/NGÀY

BƯỚC 2 LIỀU THẤP ICS

± KHÁNG THỤ THỂ LEUKOTRIENE

NGƯNG ICS NẾU TRIỆU CHỨNG KIỂM SOÁT TỐT 6-12 THÁNG VÀ KHÔNG

CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ THEO DÕI CHẶT CHẼ BN

TĂNG BẬC ĐIỀU TRỊ

Duy trì bậc điều trị ít nhất 2 – 3 tháng

Khi đã xử trí ổn yếu tố nguy cơ: thuốc lá

Đảm bảo kỹ thuật sử dụng thuốc đúng

Có thể tăng liều ngắn hạn khi bệnh nhân có yếu

tố nguy cơ thúc đẩy vào cơn hen: nhiểm siêu vi

Có thể thêm ICS/LABA khi có cơn hen

ICS (Inhaled CorticoSteroids)

GINA 2016, 2017

CFC: chlorofluorocarbon propellant; DPI: dry powder inhaler;

HFA: hydrofluoroalkane propellant

ĐIỀU TRỊ YẾU TỐ NGUY CƠ (TREATING RISK)

YẾU TỐ NGUY CƠ XỬ TRÍ

≥ 1 yếu tố nguy cơ

(ngoại trừ không kiểm soát)

Sử dụng ICS Hướng dẫn BN hiểu kế hoạch điều trị

Khám thường xuyên hơn

Tăng bước điều trị Tránh tối đa việc tiếp xúc dị nguyên

Tiếp xúc thuốc lá Khuyên BN và gia đình ngưng thuốc lá và tránh tiếp xúc

thuốc lá Tăng liều ICS nếu hen không kiểm soát tốt

Phải loại trừ COPD

Béo phì Khuyên giảm cân

Xem BN có triệu chứng ngưng thở khi ngủ không

Rối loạn tâm thần Đánh giá tình trạng tâm thần

Phân biết triệu chứng cơn hen và tình trạng hoảng loạn

Dị ứng thức ăn Tránh thức ăn gây dị ứng

Epinephrine

Nâng bước điều trị

Tăng eosinophil trong đàm Tăng liều ICS

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

TRÁNH THUỐC GÂY KHỞI PHÁT CƠN HEN

 Hỏi BN tiền căn sử dụng thuốc và dị ứng thuốc

 Aspirin và kháng viêm không steroid không chống chỉ định trừ khi ghi nhận dị ứng trong tiền sử

 Thận trọng khi sử dụng ức chế beta giao cảm

 Ở bệnh nhân hen ổn định có bệnh mạch vành cấp,

ức chế beta chọn lọc vẫn có thể sử dụng, nếu trong

cơn cấp phải cân nhắc

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

=> Tránh tiếp xúc tối đa với các yếu tố gây dị ứng

HEN TẮC NGHẼN CỐ ĐỊNH

 Điều trị tốt các yếu tố nguy cơ

THEO DÕI và PHÒNG NGỪA

Trẻ trên 5 tuổi có triệu chứng ho, khò khè kéo dài, nên

kiểm tra phế dung ký

Khuyên bệnh nhân tránh tiếp xúc di nguyên

Trong cơn hen: theo dõi biến chứng cấp, theo dõi hiệu

quả của việc điều trị

Theo dõi bệnh nhân mỗi 1- 3 tháng: kiểm tra phế dung ký

và triệu chứng khó thở

Theo dõi tác dụng phụ của thuốc kiểm soát hen

TÁC DỤNG PHỤ CỦA ICS VÀ LABA

CÁC DỤNG CỤ SỬ DỤNG THUỐC

• HEN Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

• HEN VÀ PHẨU THUẬT

ĐIỀU TRỊ HEN Ở BN BÉO PHÌ

 Hen khó kiểm soát ở bệnh nhân béo phì:

Ngưng thở khi ngủ Trào ngược dạ dày thực quản Bụng to

 Duy trì ICS, có thể tăng liều

 Giảm 5-10% cân nặng (có thể can thiệp phẩu thuật):

Kiểm soát hen tốt hơn, Cải thiện chất lượng cuộc sống Giảm liều ICS

PHẨU THUẬT ĐIỀU TRỊ BÉO PHÌ

TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY- THỰC QUẢN

• Thường đồng mắc với hen

Ho gây phản xạ nôn Các thuốc dãn phế quản gây dãn cơ tâm vị

LO ÂU – TRẦM CẢM

• Có tỉ lệ cao ở bệnh nhân hen

• BN hen khó kiểm soát, tăng tần suất nhập viện

• Các cơn hoảng loạn dễ nhầm với cơn hen

• Cần khai thác tiền căn và triệu chứng cẩn thận

• Khám chuyên khoa tâm thần

• Điều trị đồng thời cả hai bệnh theo phác đồ

• Hạn chế corticosteroid và dãn phế quản toàn thân

DỊ ỨNG THỰC PHẨM- PHẢN ỨNG PHẢN VỆ

• Ít gây khởi phát cơn hen (<2%)

• Nếu có thì có khả năng gây cơn hen nặng

• Đậu phộng và các loại đậu dễ gây dị ứng

• Tránh thức ăn gây dị ứng

• Huấn luyện BN và gia đình tự tiêm epinephrin

• Kiểm soát hen tốt

• Tái khám và theo dõi thường xuyên

VIÊM MŨI XOANG – POLLYP MŨI

• 10%-40% bệnh nhân viêm mũi dị ứng có hen

• Tỉ lệ bệnh phụ thuộc cơ địa và môi trường

(tiếp xúc dị nguyên)

• Triệu chứng: nghẹt mũi, đau vùng xoang

• Viêm mũi xoang mạn: >12 tuần

• Kèm pollyp mũi: 4%

• Viêm mũi xoang mạn kết hợp với hen nặng

• Kiểm soát hen + corticosteroid xịt mũi (khi

biểu hiện dị ứng)

• Điều trị pollyp mũi nếu có

VẬN ĐỘNG VIÊN

• Tần suất cơn nhiều, khó kiểm soát hen

• Cơn hen phụ thuộc:

Cường độ tập luyện Môi trường tập luyện: lạnh, bụi, ô nhiễm,

chlorin trong hồ bơi…

• Hạn chế tăng liều corticosteroid, dãn phế quản

• Tránh tập trong môi trường dễ gây khởi phát cơn hen

THAI KỲ

• Khoảng 1/3 hen chuyễn biến nặng, 1/3 không thay

đổi, 1/3 cải thiện

• Nếu hen không kiểm soát tốt:

Mẹ: tăng tỉ lệ tiền sản giật Con: nhẹ cân, sinh non, tăng tỉ lệ tử vong

chu sinh

• Các thuốc kiểm soát và cắt cơn (ICS, kích thích beta

2 giao cảm, montelukast, theophyllin) chưa ghi nhận ảnh hưởng thai

• Tránh corticosteroid toàn thân trong 3 tháng đầu

• Không dùng anticholinergic (trừ khi hen nặng, ác tính)

HEN NGHỀ NGHIỆP

• Do môi trường làm việc: bụi, khói, hóa chất, găng tay cao su…

• BN hen khó kiểm soát, nguy cơ tắc nghẽn cố định

• Nếu không kiểm soát được nên chuyển môi trường làm việc

• Hạn chế tối đa tiếp xúc dị nguyên ở nơi làm việc

NGƯỜI LỚN TUỔI

• Chức năng hô hấp giảm:

Theo tuổi Tiến triễn của bệnh Các bệnh đồng mắc

• Hạn chế các thuốc tác dụng toàn thân

• Chế độ dinh dưỡng, tập luyện

• Điều trị các bệnh đồng mắc

• Tiêm phòng cúm, viêm phổi

HEN VÀ PHẨU THUẬT

• Nguy cơ ảnh hưởng phẩu thuật:

Hen không kiểm soát FEV1 giảm

Hen tắc nghẽn cố định

• Phẩu thuật chương trình: kiểm soát hen 2 tuần

• Phẩu thuật cấp cứu: corticosteroid toàn thân, SABA

• Nếu trước phẩu thuật có sử dụng corticosteroid kéo dài, có thể sử dụng hydrocortison chu phẩu (nguy cơ suy thượng thận )

CÁC TỪ VIẾT TẮT

SABA: SHORT ACTING BETA 2 AGONIST LABA: LONG ACTING BETA 2 AGONIST

ICS: INHALED CORTICOSTEROID

GINA: GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA OCS : ORAL CORTICOSTEROID

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Asthma, The Washington Manual of Medical Therapeutics 32nd Edition, 2007

• Asthma, Harrison's Principle of Internal Medicine 18th ed, chapter 254, 2012

• Disturbances of Respiratory function,Harrison's Principle of Internal Medicine 18 th

• ed, chapter 252, 2012

• Asthma, Fishman's Pulmonary Disease and Disorders, 2008, p.773 - 815

• Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2009, 2011, 2014, 2015, 2016, 2017, 2018