Điều trị hen

HEN PHẾ QUẢN ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN Thời gian 90 phút GV BS Dương Nguyễn Hồng Trang MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ (GOALS OF ASTHMA MANAGEMENT) KIỂM SOÁT TỐT TRIỆU CHỨNG DUY TRÌ HOẠT ĐỘNG THỂ LỰC BÌNH THƯỜNG GIẢ[.]

ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

Thời gian: 90 phút GV: BS Dương Nguyễn Hồng Trang

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

(GOALS OF ASTHMA MANAGEMENT)

CÁC YẾU TỐ GỢI Ý NHẬP VIỆN

(Criteria for hospitalization from emergency departement)

 Nếu trước điều trị FEV1 hoặc PEF < 25%

Sau điều trị FEV1 hoặc PEF < 40%

 Giới nữ, lớn tuổi

 Sử dụng > 8 nhát SABA trong 24 giờ trước

Có dấu hiệu cơn hen nặng ( phải sử dụng

phương tiện cấp cứu, nhịp thở >22l/p,

SpO2 <95%, PEF < 50%)

 Tiền sử có cơn hen nặng (đặt nội KQ)

 Sử dụng OCS trước nhập viện

ĐIỀU TRỊ YẾU TỐ THÚC ĐẦY

- Kháng sinh nếu có nhiễm trùng hô hấp

- Nâng đỡ thể trạng và điều trị các bệnh lý đi kèm

Điều trị kiểm soát:

- Thuốc dãn phế quản tác dụng dài

- Corticosteroids tác dụng dài

- Theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị mỗi 3 tháng

KHÁNG SINH

DUY TRÌ SpO2: 93%-95%

SABA,SAMA

± AMINOPHYLLIN CORTICOSTEROID TM MAGNESIUM TM

XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI (NẾU CÓ)

Management of worsening asthma and exacerbations: GINA 2017

ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP

DÃN PHẾ QUẢN TÁC DỤNG NGẮN (SABA)

Khí dung (salbutamol, albuterol, fenoterol)

Liên tục trong giờ đầu (phun 3 lần),

Sau đó mỗi 3 giờ => mỗi 6 giờ

ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP

DÃN PHẾ QUẢN

Xanthin:

Hiệu quả kém, nhiều tác dụng phụ

Aminophyllin 4,8% 5ml truyền tĩnh mạch liều 5 - 7mg/kg/ giờ đầu,

Duy trì: 5 -7mg /kg /24 giờ

Epinephrin

1mg/ml TM

Cơn hen phế quản ác tính

Washington Manual® of Medical Therapeutics, The, 33rd Edition,

Gina 2015,2016

ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP

CORTICOSTEROID

• Budesonide 0.5mg /2ml ( phun khí dung )

2 ống × 2 lần /ngày Hiệu quả tương đương uống/TM

• Budesonide /beclometasone ( hít:ICS )

+ Formoterol (LABA): cải thiện triệu chứng,

• Hạn chế corticosteroid uống hoặc tiêm

ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP

CORTICOSTEROID

• Methylprednisolone hoặc prednisone

40mg /ngày /3-5 ngày (tiêm hoặc uống) Suy hô hấp (cơn hen nặng)

PEF /FEV1 < 60% (so với giá trị tiên đoán) Đáp ứng kém sau 2 – 3 ngày điều trị

Tiền căn có cơn hen nặng

GINA 2016, 2017

ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP

• Kháng thụ thể leukotriene: (montelukast)

không có vai trò trong điều trị cơn hen cấp

• Kháng sinh: khi có dấu hiệu nhiểm trùng

(sốt, đàm mủ, tổn thương trên X – quang)

• Oxy: duy trì SpO2 # 93%-95%

• An thần: chống chỉ định trong cơn hen (ức chế hô hấp)

• Anticholinergic (ipratropium bromide)

sử dụng trong cơn hen nặng

ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP

• Magnesium sulfate :

Không sử dụng thường quy Khi suy hô hấp kém đáp ứng điều trị Liều: 2g TM/ 20 phút (duy nhất)

KIỂM SOÁT HEN

(CONTROL-BASED ASTHMA MANAGEMENT)

ĐIỀU TRỊ

GINA 2015,2016,2017

CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT YẾU TỐ NGUY CƠ CHỨC NĂNG HÔ HẤP

KỸ THUẬT SỬ DỤNG THUỐC GIẢI THÍCH BỆNH CHO BN

CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ CHẾ ĐỘ KHÔNG DÙNG THUỐC

ĐT YẾU TỐ NGUY CƠ

ĐIỀU TRỊ

ĐÁNH GIÁ LẠI

KIỂM SOÁT HEN

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU

TIOTROPIUM

GINA 2015

GINA 2016, 2017

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU

SỬ DỤNG SABA< 2 LẦN / THÁNG

KHÔNG THỨC GIẤC/ THÁNG

KHÔNG YẾU TỐ NGUY CƠ

KHÔNG NHẬP VIỆN VÌ CƠN HEN TRONG NĂM QUA

TRIỆU CHỨNG THƯỜNG XUYÊN

CÓ ≥1 YẾU TỐ NGUY CƠ FEV1 GIẢM, NV VÌ CƠN HEN

CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ

TRIỆU CHỨNG HEN KHÔNG KIỂM SOÁT

CƠN HEN PHẢI NHẬP VIỆN

GIẢM BẬC ĐIỀU TRỊ

(Stepping down asthma treatment)

BƯỚC ĐIỀU TRỊ

HIỆN TẠI

THUỐC ĐIỀU TRỊ HIỆN TẠI XEM XÉT GIẢM LIỀU

BƯỚC 5 LIỀU CAO ICS/LABA + OCS TIẾP TỤC LIỀU CAO ICS/LABA VÀ

GIẢM LIỀU OCS

BƯỚC 4 LIỀU TB - CAO ICS/LABA

LIỀU TB ICS/FORMOTEROL LIỀU CAO ICS

GIẢM LIỀU ICS/LABA 50%

GIẢM 50% LIỀU ICS

BƯỚC 3 LIỀU THẤP ICS/LABA

LIỀU THẤP ICS/FORMOTEROL LIẾU TB – CAO ICS

GIẢM ICS 50%

GIẢM ICS/LABA CÒN MỘT LẦN/NGÀY

BƯỚC 2 LIỀU THẤP ICS

± KHÁNG THỤ THỂ LEUKOTRIENE

NGƯNG ICS NẾU TRIỆU CHỨNG KIỂM SOÁT TỐT 6-12 THÁNG VÀ KHÔNG

CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ THEO DÕI CHẶT CHẼ BN

GIẢM BẬC ĐIỀU TRỊ

( Stepping down asthma treatment)

GIẢM BẬC

DUY TRÌ 3 THÁNG

CNHH BT

- ỔN

TRIỆU CHỨNG

KS TỐT

KHÔNG CÓ CƠN HEN CẤP

XỬ TRÍ ỔN YTNC

TĂNG BẬC ĐIỀU TRỊ

(Stepping up asthma treatment)

Duy trì bậc điều trị ít nhất 2 – 3 tháng

Khi đã xử trí ổn yếu tố nguy cơ: thuốc lá

Đảm bảo kỹ thuật sử dụng thuốc đúng

Có thể tăng liều ngắn hạn khi bệnh nhân có yếu

tố nguy cơ thúc đẩy vào cơn hen: nhiểm siêu vi

Có thể thêm ICS/LABA khi có cơn hen

ICS (Inhaled CorticoSteroids)

GINA 2016, 2017

CFC: chlorofluorocarbon propellant; DPI: dry powder inhaler;

HFA: hydrofluoroalkane propellant

ĐIỀU TRỊ YẾU TỐ NGUY CƠ (TREATING RISK)

≥ 1 yếu tố nguy cơ

(ngoại trừ không kiểm soát)

Sử dụng ICS Hướng dẫn BN hiểu kế hoạch điều trị

Khám thường xuyên hơn

Tăng bước điều trị Tránh tối đa việc tiếp xúc dị nguyên

thuốc lá Tăng liều ICS nếu hen không kiểm soát tốt

Phải loại trừ COPD

Xem BN có triệu chứng ngưng thở khi ngủ không

BN

Epinephrine

Nâng bước điều trị

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

Khuyên bệnh nhân tránh môi trường có thuốc lá

Hổ trợ bệnh nhân cai thuốc lá (không dùng thuốc

và dùng thuốc)

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

TRÁNH THUỐC GÂY KHỞI PHÁT CƠN HEN

chỉ định trừ khi ghi nhận dị ứng trong tiền sử

ức chế beta chọn lọc vẫn có thể sử dụng, nếu trong

cơn cấp phải cân nhắc

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

=> Tránh tiếp xúc tối đa với các yếu tố gây dị ứng

HEN TẮC NGHẼN CỐ ĐỊNH

 Tiếp xúc thuốc lá, khí độc hại

Có ho khạc đàm kéo dài

 Tăng eosinophil trong đàm và máu

Không đủ liều ICS

FEV1 giảm ngay từ đầu

Không đáp ứng thuốc dãn phế quản

FEV1/FVC <0.7

THEO DÕI và PHÒNG NGỪA

Những trẻ trên 5 tuổi có triệu chứng ho, khò khè kéo dài, nên kiểm tra phế dung ký để sử dụng thuốc kiểm soát hen

Khuyên bệnh nhân tránh tiếp xúc di nguyên

Trong cơn hen: theo dõi biến chứng cấp, theo dõi hiệu

TÁC DỤNG PHỤ CỦA ICS VÀ LABA

CÁC DỤNG CỤ SỬ DỤNG THUỐC

CÁC TỪ VIẾT TẮT

SABA: SHORT ACTING BETA 2 AGONIST LABA: LONG ACTING BETA 2 AGONIST

ICS: INHALED CORTICOSTEROID

GINA: GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA OCS : ORAL CORTICOSTEROID

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Asthma, The Washington Manual of Medical Therapeutics 32nd Edition, 2007

• Asthma, Harrison's Principle of Internal Medicine 18th ed, chapter 254, 2012

• Disturbances of Respiratory function,Harrison's Principle of Internal Medicine 18 th

• ed, chapter 252, 2012

• Asthma, Fishman's Pulmonary Disease and Disorders, 2008, p.773 - 815

• Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2009, 2011, 2014, 2015, 2016, 2017