8 điều trị bệnh mạch máu ngoại biên 2

Bệnh lý mạch máu ngoại biên Bệnh lý tắc nghẽn hoặc viêm trong các • Tắc động mạch cấp acute arterial occlusion • Thuyên tắc mảng xơ vữa Atheroembolism • Hiện tượng Raynaud... Điều trị b

Điều trị bệnh mạch máu ngoại

biên

ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

ThS.BS.Lương Quốc Việt

Bệnh lý mạch máu ngoại biên

Bệnh lý tắc nghẽn hoặc viêm trong các

• Tắc động mạch cấp (acute arterial occlusion)

• Thuyên tắc mảng xơ vữa (Atheroembolism)

• Hiện tượng Raynaud.

Bệnh lý mạch máu ngoại biên

Bệnh lý tĩnh mạch và bạch mạch :

• Huyết khối tĩnh mạch sâu (deep vein thrombosis)

• Huyết khối tĩnh mạch nông

(Superficial vein thrombosis)

• Giãn tĩnh mạch (varicose veins)

• Suy tĩnh mạch mạn tính (chronic

venous insufficiency)

• Phù bạch mạch (lympedema)

1 Bệnh động mạch ngoại

biên

(peripheral arterial disease)

Định nghĩa : sự hẹp hoặc tắc trong

www.memorialcare.com

Bệnh sử - BĐMNB

• Đau cách hồi : xảy ra khi gắng sức

và giảm khi nghỉ ngơi

• Đau lúc nghỉ : cảm giác lạnh và tê : ở bàn chân và ngón chân xảy ra vào

ban đêm khi chân nằm ngang và cải thiện khi chân ở tư thế thấp

• Loét và hoại thư

Loét do bệnh động mạch ngoại

biên

Xét nghiệm không xâm nhập -

Xét nghiệm không xâm nhập

• Siêu âm Duplex dùng hình ảnh và phát

hiện các sang thương gây hẹp

• Trắc nghiệm thảm lăn giúp đánh giá khách quan hạn chế chức năng Sự giảm của ABI ngay sau gắng sức cung cấp thêm bằng

chứng chẩn đoán ở bệnh nhân còn nghi

ngờ

Điều trị bệnh động mạch

ngoại biên

Mục tiêu :

• Điều trị giảm nguy cơ biến cố tim

mạch kèm theo như nhồi máu cơ tim

và tử vong

• Cải thiện triệu chứng của chi, ngăn ngừa sự tiến triển của thiếu máu chi nặng, và bảo tồn sự sống còn của chi

Thay đổi yếu tố nguy cơ và điều trị chống kết tập tiểu

cầu

biến cố tim mạch ở bệnh nhân BĐMNB có triệu chứng

đau cách hồi và dùng để điều trị THA, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành kèm theo.

Thay đổi yếu tố nguy cơ và điều trị chống kết tập tiểu

cầu

giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ và

Điều trị chứng đau cách hồi

và thiếu máu chi nặng

Bao gồm biện pháp nâng đở, thuốc, can thiệp

không phẩu thuật và phẩu thuật.

khô quá mức với kem làm ẩm Giày bảo vệ vừa

vặn để giảm chấn thương.

- Vớ ép dài đàn hồi nên tránh vì chúng làm giảm dòng máu đến da

dần mức độ nặng lên Chương trình huấn luyện

vận động có giám sát thời gian 30-45 phút, ba

đến năm lần mỗi tuần trong ít nhất 12 tuần, kéo dài khoảng cách đi bộ

Điều trị thuốc BĐMNB

thành công như điều trị nội khoa bệnh

động mạch vành

Dãn mạch là nhóm thuốc chưa được chứng minh có lợi Các thuốc như thuốc ức chế α- giao cảm, ức chế kênh canxi, papaverine,

và các thuốc dãn mạch khác không được chứng minh có hiệu quả

tính chất dãn mạch và ức chế tiểu cầu,

tăng khoảng cách đi bộ do đau cách hồi

40-60%

Điều trị thuốc BĐMNB

nhớt máu và tăng tính đàn hồi của hồng

cầu, do đó tăng dòng máu tới vi tuần hoàn

và tăng oxy hoá mô

Tái lưu thông mạch máu

 triệu chứng đau cách hồi làm mất khả

năng hoạt động, tiến triển, hoặc nặng mặc dù đã điều trị nội khoa

 bệnh nhân có thiếu máu cục bộ chi

nặng

Tái lưu thông mạch máu

(revascularization)

• Các can thiệp không phẩu thuật như chụp mạch máu nội mạch qua da

(PTA: percutaneous transluminal

angiography), đặt giá đỡ (stent) và cắt bỏ mảng xơ vữa.

• PTA và đặt stent của động mạch

chậu có tỉ lệ thành công cao hơn PTA

và đặt stent của động mạch đùi và

khoeo

y

Tái lưu thông mạch máu

(revascularization)

trí, mức độ tắc nghẽn và tình trạng nội khoa chung của bệnh nhân

bao gồm bắc cầu động mạch chủ-hai

đùi, bắc cầu động mạch nách- đùi, bắc cầu động mạch đùi-đùi, và cắt bỏ nội

mạc (endartectomy) động mạch chủ

chậu Thủ thuật sử dụng thường xuyên nhất là bắc cầu chủ - hai đùi sử dụng

mô ghép Dacron

do bệnh tim thiếu máu cục bộ.

Tái lưu thông mạch máu

(revascularization)

gồm ghép bắc cầu tĩnh mạch hiển tự thân, đặt polytetrafluoroethylen (PTFE) hoặc mô ghép tổng hợp khác, và cắt bỏ nội mạc

động mạch huyết khối

(thromboendarterectomy)

• Tử vong phẩu thuật từ 1-3%

2 Viêm tắc huyết khối

• Bệnh xuất hiện thường xuyên nhất ở nam

<40 tuổi

• Nguyên nhân của bệnh chưa biết, có mối liên quan xác định với hút thuốc lá

Bệnh Buerger

Điều trị -Viêm tắc huyết

khối mạch máu

• Không có điều trị đặc hiệu ngoại trừ bỏ

thuốc lá Tiên lượng xấu khi tiếp tục hút thuốc

• Bắc cầu động mạch các mạch máu lớn sử dụng trong các trường hợp chọn lọc

• Kháng sinh có thể có ich Chống đông và glucocorticoids không giúp ích

• Nếu các biện pháp này thất bại, cần đoạn chi

3 Tắc động mạch cấp

(acute arterial occlusion)

• Tắc động mạch cấp do sự ngừng đột ngột dòng máu tới chi

• Hai nguyên nhân chính của tắc động mạch cấp: thuyên tắc và huyết khối tại chổ (huyết tắc).

yếu, và/hoặc mất phản xạ gân cơ sâu.

• Chụp động mạch xác định chẩn đoán, vị trí

và mức độ tắc nghẽn.

Tắc động mạch cấp

(acute arterial occlusion)

• Chống đông với heparin tĩnh mạch để

ngăn ngừa sự tạo thêm cục máu đông

• Trường hợp thiếu máu nặng mới khởi

phát, và đặc biệt khi sự sống của chi bị đe doạ, chỉ định can thiệp ngay lập tức để

bảo đảm sự tái tưới máu

Lấy huyết khối qua nội mạch hoặc phẩu thuật hoặc phẩu thuật bắc cầu động mạch

để hồi phục dòng máu tới chi thiếu máu cục bộ, đặc biệt khi một mạch máu lớn ở

gần bị tắc nghẽn

Tắc động mạch cấp

(acute arterial occlusion)

hoặc urokinase thường hiệu quả khi tắc nghẽn

động mạch cấp gây ra bởi huyết khối ở một mạch máu xơ vữa hoặc mô ghép bắc cầu động mạch.

tình trạng chung chống chỉ định can thiệp phẩu thuật hoặc khi mạch máu nhỏ ở xa bị tắc cản trở đường vào phẩu thuật

huyết khối cơ học qua da sử dụng thiết bị dùng thuỷ lực hoặc các rọ xoay để làm vở và lấy đi cục máu đông

thường kết hợp với tiêu huyết khối bằng thuốc.

Tắc động mạch cấp

(acute arterial occlusion)

Nếu chi không bị đe doạ, một tiếp cận bảo tồn hơn bao gồm theo dõi và điều trị thuốc kháng đông.

phát và giảm sự tạo thành huyết khối tiếp

thêm; chống đông có thể khởi đầu với heparin tĩnh mạch và theo sau bởi warfarin uống Liều được khuyên dùng tương tự như liều sử dụng trong huyết khối tĩnh mạch sâu

van tim nhân tạo, hoặc u nhầy nhĩ trái thường phải can thiệp để lấy đi nguyên nhân.

4 Thuyên tắc mảng xơ

vữa ( Atheroembolism)

• Thuyên tắc mảng xơ vữa là một nhóm nhỏ của tắc động mạch

• Nhiều lắng đọng nhỏ của sợi huyết, tiểu

cầu, và mảnh cholesterol gây thuyên tắc

• Thuyên tắc mảng xơ vữa có thể xảy ra sau các thủ thuật nội động mạch

Thuyên tắc mảng xơ vữa

Thuyên tắc do mảng xơ vữa gây đổi màu xanh và

đe doạ hoại tử ngón chân (hội chứng ngón chân

xanh)

Thuyên tắc mảng xơ vữa

• Thiếu máu cục bộ do thuyên tắc mảng xơ vữa cực kỳ khó điều trị Thường không làm thủ thuật tái lưu thông mạch máu bằng

phẩu thuật cũng không điều trị tiêu sợi

huyết bởi vì nhiều vị trí, thành phần, vị trí

ở xa của thuyên tắc

• Thuốc ức chế tiểu cầu ngăn ngừa thuyên tắc xơ vữa

5 Hiện tượng Raynaud

• Hiện tượng Raynaud đặc trưng bởi

thiếu máu cục bộ ngón từng hồi.

• Biểu hiện lâm sàng: xuất hiện 3 pha theo thứ tự của trắng, tím, và đỏ

ngón tay và ngón chân sau khi tiếp xúc với lạnh.

Hiện tượng Raynaud

Hiện tượng Raynaud

• Hầu hết bệnh nhân bị cơn nhẹ và

không thường xuyên

• Giữ ấm và tránh tiếp xúc không cần thiết với lạnh Ngoài việc mang bao tay và vớ, bệnh nhân nên bảo vệ

thân, đầu, và bàn chân với quần áo

ấm để ngăn ngừa co thắt mạch phản

xạ do lạnh

• Bỏ thuốc lá.

Hiện tượng Raynaud

Điều trị thuốc nên dành cho các trường hợp nặng.

nifedipin, isradipin, và amlodipin, làm giảm tần

số và độ nặng của hiện tượng Raynaud

Diltiazem có thể được dùng nhưng ít hiệu quả.

prazosin; doxazocin và terazosin có hiệu quả

methyldopa, guanethidin, và phenoxybenzamin,

có thể có lợi ở một số bệnh nhân, cũng như

glyceryl trinitrat tại chổ.

nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa.

Khám thực thể: thường bình thường; sưng

và nhạy đau tại chổ từ sờ sâu trên tĩnh mạch

bị tổn thương

Huyết khối tĩnh mạch sâu biểu hiện sự sưng cấp của chân trái

Huyết khối tĩnh mạch sâu

(deep vein thrombosis)

(5000-10000U) bolus, theo sau bởi truyền tĩnh

mạch liên tục để duy trì aPTT gấp 2 lần bình thường

(80U/ Kg bolus theo sau bởi truyền khởi đầu 18U/Kg/ giờ)

• hoặc Heparin trọng lượng phân tử thấp

(như, enoxaparin 1mg/Kg tiêm dưới da 2 lần trong ngày)

• theo sau bởi Warfarin uống (gối đầu heparin

ít nhất 4-5 ngày và tiếp tục ít nhất 3 tháng) Chỉnh liều Warfarin để duy trì INR 2,0-3,0.

phòng ngừa huyết khối tĩnh

mạch sâu

(deep vein thrombosis)

sử dụng sớm sau phẩu thuật:

khi nằm lâu (5000U tiêm dưới da 2-3 lần trong ngày)

(như Enoxaparin 40 mg tiêm dưới da mỗi ngày)

(INR 2,0-3,0) là phác đồ hiệu quả

7 Huyết khối tĩnh mạch

nông

(Superficial vein thrombosis)

• Bệnh nhân nằm trên giường với chân nâng

ngăn chặn sự lan rộng của huyết khối vào hệ tĩnh mạch sâu và có thể gây thuyên tắc phổi

nguyên phát hoặc thứ phát.

Giãn tĩnh mạch

• Thủ thuật: chích xơ, cắt đốt bằng

sóng cao tần hoặc bằng laser

• Phẩu thuật :điều trị giãn tĩnh mạch ở những bệnh nhân chọn lọc có triệu chứng dai dẳng, bị huyết khối tĩnh

mạch tái phát và/hoặc loét da Điều trị phẩu thuật: thắt và rút bỏ tĩnh

mạch hiển lớn và bé

9 Suy tĩnh mạch mạn tính

(chronic venous insufficiency)

và ngoài Viêm mô tế bào có thể tái

phát.

Suy tĩnh mạch mạn tính

(chronic venous insufficiency)

Suy tĩnh mạch mạn tính

• Tránh đứng hoặc ngồi lâu Nâng chân

thường xuyên Vớ ép nên được mang ban ngày

• Loét được điều trị với đắp các gạc từ ướt đến khô hoặc gạc hydrocolloid

• Loét tái phát và phù nặng có thể được

điều trị bằng can thiệp phẩu thuật những tĩnh mạch xuyên bị suy

• Phẩu thuật nội soi khoan dưới cân (SEPS: subfascial endoscopic perforation surgery)

là một kỹ thuật xâm nhập tối thiểu làm

gián đoạn các tĩnh mạch xuyên bị suy

• Hiếm hơn, phẩu thuật chỉnh hình van và bắc cầu qua chổ tắc

Cảm ơn sự lắng nghe

của các bạn!