Đt xơ gan vgm 2017

 Biết cách điều trị phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nguyên phát và thứ phát..  Biết cách điều trị phù và báng bụng trên bệnh nhân xơ gan...  Tất cả BN n

 Biết cách điều trị phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa do

vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nguyên phát và thứ phát.

 Biết cách điều trị bệnh não gan.

 Biết cách điều trị phù và báng bụng trên bệnh nhân xơ

gan.

— The major goals of managing patients with cirrhosis include:

 Slowing or reversing the progression of liver disease

● Preventing superimposed insults to the liver

 Vaccinations: HBV, HAV

 Avoidance of hepatotoxins: alcohol, over-the-counter medications (such as NSAIDs), prescribed drugs with hepatotoxic side

effects, and certain herbal remedies

● Identifying medications that require dose adjustments or should be avoided entirely

● Managing symptoms and laboratory abnormalities

● Preventing, identifying, and treating the complications of cirrhosis

● Determining the appropriateness and optimal timing for liver

transplantation

3

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN

 Điều trị và phòng ngừa biến chứng

 Điều trị NN

 Điều trị triệu chứng

VIÊM PHÚC MẠC DO VK TỰ PHÁT

(SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

 Neutrophil ≥ 250/mm3 (>50% tổng số BC)

 Phân biệt VPM do VK thứ phát (Secondary Bacterial

Peritonitis)

VIÊM PHÚC MẠC DO VK TỰ PHÁT

(SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)

 Nghi ngờ VPM thứ phát khi ≥ 2 tiêu chuẩn

1-Protein >1,0g/dl

2-Glucose < 50mg/dl (2,8 mmol/L)

3-LDH DB> LDH máu (ULN).

 VPM do VK tự phát: 0-1 tiêu chuẩn,

 Đau bụng lan tỏa hay ấn đau khắp bụng

 Thay đổi tri giác không giải thích được

 BCĐNTT < 250/mm3, cấy DB (+) (bacterascites) chỉ điều

trị khi có triệu chứng hay chọc lại sau 48 giờ có BSĐNTT ≥

250/mm3

Điều trị

 Cephalosporin thế hệ III : CEFOTAXIM 2g x 3 lần/

Quinolone thế hệ 3 (Cipro, Levo) trong 5 ngày

 Albumin: Creatinine >1 mg/dL, BUN >30 mg/dL, or

total bilirubin >4 mg/dL  1,5 g albumin/ kg trong 6

giờ đầu chẩn đoán và 1,0 g/kg vào ngày thứ 3  giảm

tỷ lệ tử vong, giảm nguy cơ HC gan thận.

 Không dùng AMINOGLYCOSIDE

trên BN xơ gan vì tăng nguy cơ HC gan thận.

 Chọc báng theo dõi : không cần thiết nếu bệnh

cảnh lâm sàng điển hình và đáp ứng tốt với KS

VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT

(SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)

 Không dùng AMINOGLYCOSIDE

trên BN xơ gan vì tăng nguy cơ HC gan thận.

 Chọc báng theo dõi : không cần thiết nếu bệnh cảnh lâm sàng điển hình và đáp ứng tốt với KS.

 Không tiền căn SBP : Protein dịch báng < 1.5 g/dL và có 1 trong các

triệu chứng sau  điều trị kéo dài

 Creatinine máu > 1.2 mg/dL,

 BUN > 25 mg/dL,

 Na máu < 130 mEq/L or

 Child-Pugh > 9 points và bilirubin > 3 mg/dL

THUỐC : Norfloxacin 400mg/ d hay Ciprofloxacin 500mg/d

hay Trimethoprim/Sulfamethasoxazole

Xơ gan và XHTH trên  Ceftriaxone 1g/ ngày hay Norfloxacin

400mg x 2/ ngày x 7 ngày

 Điều chỉnh hạ Kali máu

 Giảm nguồn tạo ra NH3

 Lactulose/ lactilol uống:

phân mềm 2-3 lần/ng

 Thụt tháo với lactulose

 Chế độ ăn; quan điểm mới là

không hạn chế đạm trừ BNG

nặng

70-80% cải thiện với lactulose

2 Điều trị dựa vào giả thuyết Ammonia :

Sharma P, Sharma BC Metab Brain Dis, (2013) "Disaccharides in the treatment of hepatic encephalopathy" 28 313.

*Gluud LL, Dam G, Borre M, et al, (2013) Metab Brain Dis 28(2): 221-5.

 Probiotics và prebiotics : để tăng VK thường trú **.

2 Điều trị dựa vào giả thuyết Ammonia :

*Gluud LL, Dam G, Borre M, et al, (2013) Metab Brain Dis 28(2): 221-5.

** Lunia MK , Sharma BC , Sharma P Clin Gastroenterol Hepatol 2014, 2(6):1003-8

 Kích thích chuyển hóa NH3

 Ornithine-aspartate

 NH3  glutamin

 Không td ở BNG tối thiểu

 Không hiệu quả trong SG cấp

 Thêm vào nếu lactulose và rifaximin không hiệu quả *

 Natri benzoate

2 Điều trị dựa vào giả thuyết Ammonia :

Leise MD, Poterucha JJ, Kamath PS, Kim WR, (2014) "Management of hepatic encephalopathy in the

hospital" Mayo Clin Proc 89(2): 241-53.

3 ĐT dựa vào giả thuyết chất dẫn truyền TK giả

Chưa được khuyến cáo là liệu pháp ĐT thông thường

Leise MD, Poterucha JJ, Kamath PS, Kim WR, (2014) "Management of hepatic encephalopathy in the

hospital" Mayo Clin Proc 89(2): 241-53.

 Tất cả BN nên tìm YTTĐ

 Tất cả BN bị BNG điều trị khởi đầu với lactulose/ lactiol

 Rifaximin thêm vào nếu không đáp ứng lactulose/ lactiol

 Kẽm, L-ornithine-L-aspartate và BCAA có thể thêm vào đối với bệnh nhân không đáp ứng với lactulose/ lactitol và

rifaximin

 BNG tái phát dù đã phòng ngừa bằng lactulose/ lactiol nên thêm rifaximin  giảm tái phát và nhập viện

 BN NV vì BNG : ĐT duy trì sau khi XV để ngừa tái phát.

Leise MD, Poterucha JJ, Kamath PS, Kim WR, (2014) "Management of hepatic encephalopathy in the

hospital" Mayo Clin Proc 89(2): 241-53.

• Truyền máu : duy trì hemoglobin 7-8g/dl.

b Đặt NKQ trước khi nội soi trên BN có bệnh não gan, chảy

máu nhiều

c Xem xét truyền plasma tươi đông lạnh (fresh frozen plasma)

nếu PT < 50%, Tiểu cầu đậm đặc nếu TC < 50.000/mm3 trên

BN đang chảy máu (active bleeding) hay chảy máu nhiều

d Kháng sinh dự phòng 7 ngày với ceftriaxone (1g/ngày) hay

norfloxacin (400mg x 2/ngày)

XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ

2 Điều trị chuyên biệt ( cầm máu) :

a. Thuốc (somatostatin, sandostatin, terlipressin) :

 Bắt đầu càng sớm càng tốt ngay khi nghi ngờ XHTH do

vỡ giãn TMTQ.

b Điều trị nộI soi :

 Thực hiện trong vòng 12 giờ để chẩn đoán và điều trị.

 Chích xơ hoặc cột

(Esophageal variceal band ligation: EVL)

 Kết hợp điều trị thuốc và nội soi  hiệu quả cầm máu

ban đầu tốt nhất.

XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ

c TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunts ):

Chỉ định : XHTH không kiểm soát được hay tái phát mặc

BALOON TAMPONATE

Minnesota

Sengstaken-Blakemore

TIPS

Distal splenorenal shunt surgery

XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ

3 Điều trị phòng ngừa thứ phát ( đã bị XHTH do vỡ giãn TMTQ) :

( AASLD 2009 , Baveno VI consensus guidelines 2015, the American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) guidelines 2014, British Society of Gastroenterology guidelines 2015)

a Kết hợp nonselective –β blockers (propranolol, nadolol,

carverdilol) với EVL : chọn lựa hiệu quả nhất.

β blockers + ISMN không hiệu quả hơn so với β blockers đơn độc, nhưng lại có nhiều tác dụng phụ hơn!

b XHTH tái phát nhiều lần mặc dù đã kết hợp EVL và β blockers

TIPS nên xem xét cho BN child A hay B (± C), PT tạo shunt cóthể áp dụng cho child A

c Các phương pháp không khuyến cáo : sclerotherapy,

EVL + sclerotherapy

XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ

4 Điều trị phòng ngừa nguyên phát

Có nguy cơ XH : Child B/C hay có dấu son trên TMTQ dãn hay giãn lớn (

• Có nguy cơ XH β blockers hoặc EVL Có thể kết hợp cả 2…

• Không có nguy cơ XH  β blockers EVL khi có CCĐ hay không

dung nạp β blockers

d Các phương pháp không khuyến cáo : Nitrates đơn thuần hay

nitrates kết hợp β blockers, slerotherapy, PT tạo shunt.

NGƯNG β blockers KHI SUY THẬN, VPM DO VK TỰ PHÁT, CẨN THẬN KHI

CÓ BÁNG BỤNG KHÁNG TRỊ

3) Creatinin không giảm < 1,5 mg/dl sau tối thiểu 2 ngày

truyền dịch , truyền albumin ( 1g/kg ; tối đa 100g ) và

ngưng lợi tiểu

4) Không có choáng.

5) Hiện hay gần đây không dùng thuốc độc thận.

6) Không có bệnh lý nhu mô thận :

 protein niệu < 500mg/ngày,

 không tiểu máu vi thể (< 50 HC/ QT x40 )

 và/ hoặc siêu âm thận bình thường)

HỘI CHỨNG GAN THẬN

2 Phân loại :

a Type I : biểu hiện giảm CN thận tiến triển nhanh : creatinine tăng

gấp đôi, trên 2.5 mg/dL hay creatinine clearance giảm 50% so với

24 giờ đầu, dưới 20 mL/phút trong vòng 2 tuần

b Type II : suy thận diễn tiến chậm hơn, biểu hiện LS thường báng

bụng kháng trị

3 Điều trị :

a Type I :

 Thận nhân tạo để giảm ure máu và cân bằng điện giải

 Truyền Albumin + octreotide và midodrine hay Alb + Terlipressin

ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN XƠ GAN

1 Xơ gan còn bù : Hiệu quả cao khi điều trị nguyên nhân

2 Xơ gan mất bù : do rượu, VGSV B, tự miễn khi điều trị nguyên

nhân  chức năng gan có cải thiện Các nguyên nhân khác rất ítcải thiện

 Rượu  ngưng rượu  child C 75% sống 3 năm, tiếp tục

uống rượu  100% chết trong 3 năm

 VGSV B : vẫn điều trị thuốc kháng siêu vi dù xơ gan còn bù

hay mất bù

 VGSV C: thuốc mới (kháng virus trực tiếp: DAA) có chỉ định

điều trị dù còn bù hay mất bù

ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG

1 Mục tiêu :

 Phù nhiều : giảm cân không giới hạn, thường 1kg/ngày.

 Báng không phù : giảm cân 0,5 kg/ ngày.

2 Các phương pháp điều trị :

 Chế độ ăn giảm muối

 Thuốc lợi tiểu

 Tháo báng

ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG

Chế độ ăn giảm muối :

 Natriclorua : 88 mmol/ngày [ 2000 mg /ngày ]

 Hạn chế uống nước không cần thiết trừ khi Na máu <120 -125

mmol/L

Lợi tiểu :

 Kết hợp Furosemide với Spironolactone với tỷ lệ 2 : 5, liều khởi đầu

20-40mg Furosemide kết hợp 50-100mg Spironolactone

 Hiệu quả lợi tiểu cao, không gây rối loạn điện giải

 Điều chỉnh liều mỗi 3-5 ngày để đạt mục tiêu

 Liều tối đa :160mg Furosemide, 400mg Spironolacton

ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG

 Ngưng lợi tiểu khi : có 1 trong các dấu hiệu sau

 Bệnh não gan chưa kiểm soát được hay tái phát nhiều lần

 Natri máu < 120mmol/l mặc dù đã hạn chế uống nước

 Creatinine máu >2.0 mg/dL (180 mol/L)

 Truyền Albumin  giúp lợi tiểu có hiệu quả

 Chấp nhận được : albumin máu > 20g/l

 Lý tưởng : albumin máu > 25g/l

Tháo báng :

 Chỉ định : báng căng (báng ++++)

 < 5 lít  không cần truyền Albumin

 > 5 lít  truyền Albumin 6 - 8g cho mỗi lít dịch báng lấy đi

Giảm muối + lợi tiểu : chọn lựa đầu tiên để điều trị báng.

ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG

Báng kháng trị (không đáp ứng lợi tiểu với liều tối đa hay xuất hiện tác dụng phụ của lợi tiểu như BNG, HC

gan thận, hạ Natri máu ) :

 Tháo báng > 5 lít / lần định kỳ mỗi 2 tuần kết hợp truyền

albumin.

 TIPS : nếu thỏa 4 điều kiện sau :

 Đòi hỏi tháo báng lượng nhiều ( > 5 lít )

 Bilirubin < 3mg/dl

 Child pugh <12

 Không có bệnh não gan.

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN MẠN

MỤC TIÊU :

1 Biết chỉ định điều trị VGVR B, C mạn.

2 Biết được các thuốc điều trị VGVR B

3 Nắm được các giai đoạn và mức độ xơ hóa

gan và một số phương pháp đánh giá xơ hóa gan

° ALT ≥ 2 x giới hạn trên bình thường (ULN)

° Hoặc ST gan có mức độ viêm từ TB trở lên (≥ A2)

hoặc mức độ xơ hóa ≥ F2 (APRI, Fibroscan…)

3 Có bằng chứng VR đang hoạt động :

° Thể HBeAg(+): định lượng HBV – DNA ≥ 105 copies/ ml

° Thể HBeAg(-) : định lượng HBV – DNA ≥ 104 copies / ml

° Xơ gan còn bù: như VGM

° Xơ gan mất bù : HBV-DNA (+)

WHO 2015

35

2 Thuốc chích : Peg interferon alpha

ENTERCAVIR, TENOFOVIR, PEG INTERFERON LÀ 3 THUỐC ĐƯỢC KHUYẾN CÁO CHỌN LỰA ĐẦU TIÊN

ĐIỀU TRỊ VGVR C MẠN

CHỈ ĐỊNH :

 Tất cả BN chưa ĐT hay đã ĐT thất bại bị bệnh gan còn

bù hay mất bù do HCV nên được ĐT bất chấp giai đoạn

xơ hoá (A1)

 Ưu tiên hàng đầu với BN bị xơ hóa nặng (F3, F4), ưu tiên

cao với xơ hóa TB (F2) (A1)

 BN có mức độ xơ hóa nhẹ: chỉ định và thời điểm ĐT tùy

theo từng BN (B1)

38

Xơ hóa nhẹ: F0-1

Xơ hóa đáng kể: ≥ F2

Xơ hóa nặng: ≥ F3

Xơ gan: F4 ĐÁNH GIÁ XƠ HOÁ GAN

CÁC PP ĐÁNH GIÁ XHG

XÂM NHẬP: SINH THIẾT GAN

KHÔNG XÂM NHẬP:

- CHỈ ĐIỂM SINH HỌC: APRI, FIBROTEST

- ĐO ĐỘ ĐÀN HỒI GAN: FIBROSCAN, KỸ

THUẬT ARFI