11 uon van 2017

Uốn Ván là gì ?• Là một bệnh lý hệ thần kinh, gây ra bởi độc tố Tetanospasmin được tiết ra bởi Clostridium tetani • Đặc trưng: co cứng cơ vân và co giật • Bệnh phòng ngừa được bằng chíc

Bệnh Uốn Ván

Bs Lại Quang Lộc

Uốn Ván là gì ?

• Là một bệnh lý hệ thần kinh, gây ra bởi độc tố Tetanospasmin

được tiết ra bởi Clostridium tetani

• Đặc trưng: co cứng cơ vân và co giật

• Bệnh phòng ngừa được bằng chích ngừa vaccin

Dịch tễ

• Nước phát triển ít gặp >< Nước đang phát triển phổ biến (hiệu quả của phòng ngừa bằng vaccine)

o Mỹ: 0.1 ca/ 1 triệu người hằng năm 14,132 ca tử vong (2011)

o Châu Phi: tử vong 28/ 100,000 dân 800,000 - 1 triệu ca tử vong/ năm trong 1980s

40% là uốn ván sơ sinh

o 80% các ca tử vong là ở Châu Phi và ĐNA

• Khắp nơi trên thế giới, chủ yếu ở vùng khí hậu nóng ẩm, đất nhiều

hữu cơ

Dịch tễ

• Nơi chứa: trong đất - cát, đường ruột của người/ động vật

• Lây truyền qua

• Vết thương nhiễm bẩn

• Tổn thương mô (phẫu thuật, bỏng, vết thương đâm sâu/ dập nát, viêm

tai giữa, NT răng miệng, vết thương do động vật cắn, phá thai và trong thời kỳ mang thai)

• Không lây truyền từ người sang người

• Thời gian ủ bệnh: trung bình 7 ngày (3 – 21 ngày)

Vết thương có nguy cơ uốn ván

(Tetanus Prone Wound)

1 Vết thương đâm xuyên (đạp đinh, kim …)

2 Vết thương có dị vật: đất, cát hoặc phân…

3 Vết thương bị viêm nhiễm có khả năng dẫn tới NTH

4 Vết thương có mô hoại tử/ mô dập nát đáng kể

5 Vết thương chậm xử lý ngoại khoa > 6 giờ

Yếu tố chủ thể (Host factors)

• Tuổi: mọi lứa tuổi, thường trong độ tuổi hoạt động (5 – 40 tuổi), trẻ sơ sinh, phụ nữ mang thai.

• Giới: nam > nữ

• Nghề nghiệp: lao động tay chân – nông nghiệp có nguy cơ cao

• Địa lý: nông thôn > thành thị

• Miễn dịch : không chích ngừa hoặc chích ngừa không đầy đủ Miễn dịch mắc phải không bảo vệ được mắc bệnh

• Yếu tố môi trường – xã hội : vệ sinh kém, sinh đẻ không bảo đảm vô trùng

Vi trùng Uốn Ván Clostridium tetani

1 Clostridium tetani: trực khuẩn Gram (+), kỵ khí tuyệt đối

2 Tồn tại ở 2 dạng: dạng sinh trưởng và dạng bào nang

3 Dạng sinh trưởng (dạng gây bệnh)

• Nhạy cảm với KS, thuốc sát trùng, nhiệt, và không thể sống khi có oxy

• Tiết độc tố Tetanospasmin và Tetanolysin

Tetanolysin: hiện chưa rõ chức năng

Tetanospasmin: chất độc TK, gây biểu hiện bệnh uốn ván Liều gây chết: 25 ng/kg

Vi trùng Uốn Ván Clostridium tetani

4 Dạng bào nang

• Rất bền vững ở ngoài môi trường (đất, bụi, phân, đường ruột…)

• Rất bền với nhiệt, hóa chất và các thuốc sát trùng >< Không thể sống

ở T0 hấp (1210C) trong 20 phút

• Môi trường thuận lợi  dạng sinh trưởng

Sinh lý bệnh uốn ván

Xâm nhập vào cơ thể, điều kiện thuận lợi

Bào nang  dạng sinh trưởng

Tiết độc tố Tetanospasmin và Tetanolysin

SINH LÝ BỆNH

Đặc điểm bệnh Uốn Ván

 Đa số xuất hiện sau khi có vết thương, tuy nhiên 15 - 25% không xác định được ngõ vào

 Thời gian ủ bệnh khoảng 3 ngày - 3 tuần TB 7 - 10 ngày

 Triệu chứng đặc trưng: CO CỨNG CƠ VÂN & CO GIẬT

 4 thể bệnh

1 Uốn ván toàn thể (Generalized tetanus)

2 Uốn ván cục bộ (Localized tetanus)

3 Uốn ván đầu mặt cổ (Cephalic tetanus)

4 Uốn ván sơ sinh (Neonatal tetanus)

c Cơ vùng lưng (Opithotonos – gồng ưỡn) – vùng bụng

d Cơ chân tay

Uốn ván toàn thể

2 Co giật (70%)

 Khi có kích thích bên ngoài (ánh sáng, tiếng ồn, bn cử động…)

 Tình trạng co cứng cơ và co giật liên tục kéo dài và gây đau

 Tri giác hoàn toàn tỉnh táo

 Biến chứng

• Co thắt thanh quản, cơ hô hấp  tăng tiết đàm, ngạt thở

• Co thắt cơ vùng chậu  bí tiểu

• Hủy cơ  tổn thương thận cấp

• Sốt thứ phát

Uốn ván toàn thể

3 Rối loạn thần kinh thực vật

 Khoảng 1 – 2 tuần sau khi có triệu chứng đầu tiên

 Biểu hiện: mạch nhanh, tăng HA xen kẽ hạ HA, co mạch ngoại biên, sốt cao liên tục, đổ mồ hôi nhiều…

 Tăng tiết đàm nhớt, mạch chậm, ngưng nút xoang

4 Các biến chứng khác: phù phổi, viêm cơ tim, ARDS, viêm phổi, NTH,

thuyên tắc phổi, XHTH trên và suy dinh dưỡng, di chứng tâm thần – vận động sau hồi phục

Uốn ván đầu mặt cổ

 Thể ít gặp

 Ngõ vào: viêm tai giữa, chấn thương đầu, nhiễm trùng da mạn tính ở vùng đầu – cổ

 Biểu hiện: Cứng hàm, khó nuốt & liệt ít nhất 1 dây thần kinh sọ

 Liệt dây TK số VII: thường gặp nhất  liệt mặt ngoại biên

 Có thể tiến triển thành uốn ván toàn thể

 Tiên lượng xấu

Uốn ván sơ sinh

 Uốn ván toàn thể ở trẻ sơ sinh (< 1 tháng tuổi)

 Do chăm sóc rốn không vô trùng và mẹ không có miễn dịch

 Biểu hiện: bỏ bú, khóc yếu – không khóc  co cứng cơ, co giật

 Suy hô hấp (tuần 1), NTH (tuần 2)  gây tử vong nhiều nhất

 Tỉ lệ tử vong > 80 – 90% Sống sót: di chứng chậm phát triển tâm - vận

 Yếu tố tiên lượng nặng

• Trẻ < 10 ngày tuổi,

• Tc xuất hiện sớm (< 5 ngày),

• Sốt, hoặc có vẻ mặt cười nhăn

Các xét nghiệm chẩn đoán Uốn Ván

 Cấy C.tetani từ vết thương không có giá trị chẩn đoán

a Âm tính

b Cấy mọc nhưng không xác định được độc lực của VK nào

c Có thể cấy mọc ở những trường hợp không bị bệnh

 Đo điện cơ, xét nghiệm tìm kháng thể kháng UV  hạn chế

 CTM, chức năng gan – thận  theo dõi điều trị

Chẩn đoán Uốn Ván là chẩn đoán lâm sàng

Chẩn đoán phân biệt

• Tăng thân nhiệt ác tính

Tiên lượng

ĐIỀU TRỊ

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

1 Trung hòa độc tố uốn ván: SAT (Serum Anti Tetanus); HTIG (Human Tetanus Immunoglobulin)

2 Diệt vi trùng uốn ván: KS Penicillin hoặc Metronidazole

3 Điều trị triệu chứng: chống co giật, suy hô hấp, RLTK thực vật, theo dõi biến chứng

4 Chăm sóc điều dưỡng: vệ sinh vết thương, dinh dưỡng

ĐIỀU TRỊ

1 TRUNG HÒA ĐỘC TỐ: SAT và HTIG

• Chỉ trung hòa được độc tố còn tự do trong máu, không trung hòa được độc tố đã gắn

vào dây thần kinh  càng sớm, càng tốt

• SAT: huyết thanh kháng độc tố uốn ván từ ngựa

+ Tiêm bắp, liều duy nhất

+ NL, TE: 400 – 500 UI/kg Liều tối đa 20000 UI

+ Trẻ sơ sinh: 1000 UI/kg Liều tối đa 3000 UI

+ Test SAT: 75 UI tiêm trong da Nếu (+)  phương pháp Besredka

• HTIG (huyết thanh kháng độc tố UV từ người): 500 – 3000 UI

+ An toàn, dễ sử dụng  lựa chọn đầu tay

+ Liều dùng: TE 30 – 40 mg/kg/ngày chia 3 lần

+ NL 500 mg x 3 – 4 lần/ngày, uống hoặc TM

• Thời gian dùng: 7 – 10 ngày

ĐIỀU TRỊ

3 ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG

3.1 Chống co giật, co thắt (1): An thần (Diazepam, Midazolam)

• Diazepam : nhóm Benzodiazepine, thường sử dụng nhất

+ Cắt cơn co giật 0.1 – 0.3 mg/kg/2 – 4h TM, tối đa 10 mg/ liều.

+ Chích TM 1 – 2 mg/kg/ngày.

+ Uống 1 – 3 mg/kg/ngày

• Midazolam : nhóm Benzodiazepine

+ Liều: 0.05 – 0.2 mg/kg/ tiêm TM mỗi 2 – 3h, tối đa 7 mg/liều;

hoặc 0.05 – 0.2 mg/kg/ truyền TM/h, tối đa 7 mg/h

ĐIỀU TRỊ

3 ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG

3.1 Chống co giật co thắt (2): thuốc dãn cơ (Pipecuronium)

• Tên thương mại: Arduan

• Điều trị UV nặng, co giật không kiểm soát được bằng an thần, co giật có nguy cơ gây suy hô hấp

• Chỉ nên dùng ở những nơi MKQ được, có máy thở, có theo dõi khí máu động

mạch.

• Liều dùng: 0.02 – 0.08 mg/kg/h truyền TM.

 Co thắt hầu họng thanh quản

 Co giật toàn thân khó kiểm soát

 Ứ đọng đàm nhớt

 Có cơn ngưng thở

 Có chỉ định thuốc dãn cơ

ĐIỀU TRỊ

3 ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG

3.3 Điều trị rối loạn TKTV

• Rối loạn thân nhiệt: lau mát- hạ sốt

• Rối loạn mạch – HA:

+ Magne sulfate: dãn cơ, dãn mạch, ức chế phóng thích cathecholamin

và giảm nhậy cảm với chất này

+ Morphin: có tác dụng tốt khi mạch nhanh

ĐIỀU TRỊ

3 ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG

3.4 Theo dõi các biến chứng

+ Tim mạch - tăng HA + Nhiễm trùng huyết

+ Thiếu máu + Di chứng thần kinh - cơ

+ Loét tư thế

+ RL nước – điện giải

+ Trẻ sơ sinh = 100 Kcal/ kg/ ngày

4.2 Săn sóc điều dưỡng

+ Vệ sinh vết thương, vết MKQ, hút đàm, vệ sinh mắt – mũi – miệng; khi bớt co giật: xoay trở, vỗ lưng…

PHÒNG NGỪA

PHÒNG NGỪA RẤT HIỆU QUẢ BẰNG BIỆN PHÁP TIÊM CHỦNG!

1 Trước khi có vết thương (1)

• Trẻ dưới 5 tuổi: DTC

+ Mũi 1: tháng thứ 2 sau sanh

+ Mũi 2: tháng thứ 3

+ Mũi 3: tháng thứ 4

+ Chích nhắc lại: 1 năm sau mũi 3

• Khi trẻ từ 6 tuổi trở lên: dT mỗi 10 năm

PHÒNG NGỪA

1 Trước khi có vết thương (2)

• Trẻ lớn và người lớn

+Tạo miễn dịch tiên khởi bằng chích VAT

+Lịch tiêm 3 mũi: 0 – 1 – 6 hoặc 12 tháng.

+Bảo vệ # 5 – 10 năm Nhắc lại vào năm thứ 5  nhắc mỗi 10 năm

PHÒNG NGỪA

1 Trước khi có vết thương (3)

• Thai phụ

+ 2 mũi cách 4 – 6 tuần (tạo MD nhanh)

Mũi 1: khi phát hiện có thai

Mũi 2: 1 tháng sau mũi 1

 Mẹ và em bé được bảo vệ 3 tháng

+ Mũi 3: 6 tháng – 1 năm sau mũi 2 hoặc khi có thai lần sau

 Đối tượng HTIG 250 – 500 UI

2 Sau khi có vết thương

SAT và VAT (tùy trường hợp) Vị trí tiêm xa nhau

PHÒNG NGỪA

3 Các biện pháp khác

Xử trí vết thương

 Rửa sạch vết thương với oxy già, lấy sạch dị vật, cắt lọc mô hoại tử

 Đối với vết thương dơ ở vị trí tưới máu kém như gót chân, mu chân, đầu gối nên để hở da săn sóc đến khi lành

 Nếu BN bị gãy xương có kèm vết thương phần mềm, khi bó bột cần mở cửa sổ bột để săn sóc vết thương

 Sử dụng kháng sinh thích hợp nếu có nhiễm trùng vết thương