6 benh sot ret 2017

Tuy nhiên trong suốt gần 2000 năm sau đó, người ta vẫn không khám phá ra được ký sinh trùng sốt rét KSTSR và vai trò của muỗi trong bệnh sốt rét.. Đến năm 1880, Laveran đã nhìn thấy và m

2 Mô tả được chu trình phát triển của ký sinh trùng sốt rét (KSTSR)

3 Trình bày được một số đặc điểm dịch tễ học bệnh sốt rét

4 Mô tả và giải thích được đặc điểm lâm sàng bệnh sốt rét thông qua cơ chế sinh lý bệnh

và miễn dịch

5 Trình bày được các xét nghiệm chẩn đoán bệnh sốt rét

6 Kể được nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sốt rét trong điều trị bệnh sốt rét

7 Nêu được tên và công dụng thuốc kháng sốt rét trong điều trị sốt rét cơn và sốt rét ác tính

Sốt rét là một trong những bệnh cổ nhất được biết đến ở loài người Một hội chứng gồm sốt,

ớn lạnh có chu kỳ (được xem là sốt rét) đã được mô tả trong y văn cổ Trung Hoa (Nei Ching Canon of Medicine, 2700 trước CN) và trong các bản thảo viết trong giấy cỏ chỉ Ebers (1570 trước CN) Bệnh sốt rét được ghi nhận bởi các bác sĩ người Hy Lạp và La Mã (Hippocrates, Celcus và Galen) Hippocrates đã ghi nhận có mối liên quan giữa bệnh sốt rét và đầm lầy Người La Mã đã đào kênh làm tiêu thoát nước ở đầm lầy để kiểm soát bệnh sốt rét Tuy nhiên trong suốt gần 2000 năm sau đó, người ta vẫn không khám phá ra được ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) và vai trò của muỗi trong bệnh sốt rét Đến năm 1880, Laveran đã nhìn thấy và mô

tả KSTSR trong hồng cầu và Ronald Ross đã tìm thấy dạng phát triển của KSTSR trong cơ thể muỗi (trước đó đã hút máu bệnh nhân bị sốt rét) vào năm 1897 Laveran và Ross đã nhận giải Nobel nhờ vào những khám phá này

Vào đầu thế kỷ XVII, người ta đã khám phá ra hiệu quả điều trị sốt của vỏ cây Cinchona (có tên gọi lúc đó là “Peruvian bark”) Mãi đến năm 1820, hoạt chất chính của nó là quinine mới được phân lập Vào thế kỷ XX, người ta bắt đầu tìm ra các thuốc kháng sốt rét tổng hợp (pamaquine, mepacrine, chloroquine, proguanil, primaquine, pyrimethamine…) và các thuốc diệt côn trùng (như DDT…)

1.2 Định nghĩa:

Bệnh sốt rét là một bệnh do ký sinh trùng Plasmodium gây ra và truyền từ người bệnh sang người lành qua muỗi Anopheles

1.3 Tình hình sốt rét tại Việt Nam:

Sốt rét là bệnh ký sinh trùng quan trọng nhất ở người, bệnh lan truyền ở 108 quốc gia (chủ yếu ở châu Phi, Mỹ la tinh, Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương), ảnh hưởng hơn 3,3 tỷ người và gây 0.5 – 1 triệu trường hợp tử vong hằng năm Ở Việt Nam, bệnh sốt rét được xếp

là bệnh hàng đầu về cả số mắc và số chết trong thập niên 1990 (bảng 1)

Bảng 1 Tình hình sốt rét ở Việt Nam từ năm 1990 – 2010

2 TÁC NHÂN GÂY BỆNH:

2.1 Ký sinh trùng sốt rét (KSTSR):

KSTSR là một đơn bào, họ Plasmodiidae, lớp Protozoa, loài Plasmodium Theo y văn, có 5

loại ký sinh trùng Plasmodium gây bệnh sốt rét ở người: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale và Plasmodium knowlesi Gần đây có nhiều báo cáo về loại KSTSR thứ 5 gây bệnh ở người, đó là Plasmodium knowlesi Đây là loại KSTSR có ký chủ nguyên phát ở loài khỉ “tai dài” (Macaca fascicularis) và khỉ

“tai heo” (Macaca nemestrina) Tác nhân này được ghi nhận gây bệnh trên người ở nhiều

quốc gia vùng Đông Nam Á như: Malaysia, Thái Lan, Miến Điện, Philippine, Singapore và

Việt Nam Hình thể KST trên lam máu nhuộm Giemsa rất dễ nhầm lẫn với P malariae nhưng

có thời gian chu trình hồng cầu là 24 giờ

Bảng 2 Đặc điểm các loại KSTSR gây bệnh ở người

HC lưới HC lưới HC già HC mọi

lứa tuổi

chỉ có dạng nhẫn; giao bào hình trái chuối

Thể nhẫn lớn và thể

tư dưỡng hình dáng không đều;

hồng cầu phình to;

hạt Schuffner

HC nhiễm KST phình

to và có hình bầu dục; hạt Schuffner

Thể tư dưỡng dạng băng

Thể tư dưỡng dẽ nhầm lẫn với P malariae

Màu sắc tố sốt rét Đen Vàng nâu Nâu sẫm Nâu đen Nâu sậm

Chu trình phát triển của Plasmodium gồm 2 giai đoạn: giai đoạn hữu tính trong muỗi và giai đoạn vô tính trong cơ thể người

2.1.1 Giai đoạn vô tính trong cơ thể người:

Khi muỗi Anopheles cái đốt người, tiêm thoa trùng (sporozoites) vào da Thoa trùng chui qua mạch máu để lưu thông trong máu đến gan (thường khoảng ½ giờ) Chúng xâm nhập vào tế bào chủ mô gan và bắt đầu thời kỳ sinh sản vô tính, được gọi là chu trình tiền hồng cầu (intrahepatic or preerythrocytic schizogony) Thoa trùng phát triển dần đến thể phân liệt (schizonts), thể phân liệt vỡ ra phóng thích các mảnh trùng (merozoites) vào máu Một thoa

trùng có thể tạo ra từ 10000 đến hơn 30000 mảnh trùng Đối với P.vivax và P.ovale, một số

thể trong gan không phân chia ngay lập tức thành thể phân liệt (tạo ra mảnh trùng) mà vẫn nằm yên trong nhiều tháng đến nhiều năm, được gọi là thể ngủ (hypnozoites) Các thể này tiềm tàng trong gan, từng đợt thành thể phân liệt, vỡ ra tung mảnh trùng vào máu gây ra những cơn tái phát (đặc trưng của sốt rét vivax và ovale) Các mảnh trùng từ gan sẽ xâm nhập vào hồng cầu tạo nên chu trình hồng cầu Bên trong hồng cầu, các thể vô tính ký sinh trùng sẽ trưởng thành dần từ thể nhẫn (ring-form trophozoites) thành thể tư dưỡng (trophozoites), thể phân liệt, rồi gây vỡ hồng cầu phóng thích 6 – 30 mảnh trùng thế hệ mới Chúng lại xâm nhập

vào hồng cầu để tiếp tục phát triển Chu trình hồng cầu kéo dài 24 giờ đối với P knowlesi, 48 giờ đối với P.falciparum, P.vivax, P.ovale và 72 giờ đối với P.malariae Sau nhiều chu kỳ,

một số mảnh trùng xâm nhập vào hồng cầu phát triển thành giao bào (gametocytes), giúp lan truyền bệnh sốt rét

Hình 1 Chu trình phát triển của ký sinh trùng sốt rét trong cơ thể muỗi và cơ thể người

2.1.2 Giai đoạn hữu tính trong muỗi:

Khi muỗi Anopheles cái hút máu người bệnh, chúng hút KSTSR vào dạ dày Các giao bào đực và cái chuyển thành giao tử đực và cái Giao tử đực kết hợp giao tử cái tạo ra hợp tử, hợp

tử chuyển động trở thành trứng di động Trứng di động chui qua vách dạ dày trở thành trứng nang nằm giữa vách và lớp màng đáy Khi trứng nang trưởng thành vỡ, thoa trùng bơi trong xoang cơ thể đến tuyến nước bọt và tụ tập ở đó Khi muỗi đốt người khác, thoa trùng lại xâm nhập vào máu và tiếp tục giai đoạn vô tính trong cơ thể người Khi nhiệt độ môi trường thấp

hơn 14.5 0C, giai đoạn hữu tính trong muỗi sẽ ngưng trệ Do đó, ở các xứ có 4 mùa thì mùa Đông không có bệnh sốt rét, bệnh bộc phát vào mùa xuân

2.2 Đặc điểm sinh lý và sinh thái của muỗi Anopheles:

Trên thế giới có khoảng 400 loại muỗi Anopheles, nhưng chỉ có khoảng 60 loại có khả năng truyền bệnh Ở Việt Nam có 55 loại Anopheles, trong số đó có 13 loại Anopheles truyền bệnh

sốt rét (hình 2) Các loại muỗi Anopheles truyền bệnh chủ yếu gồm có: An dirus, An minimus, An sundaicus Các Anopheles truyền bệnh thứ yếu: An aconitus, An jeyporiensis,

An maculatus, An subpictus, An sinensis, An campestris, An tesselatus, An vagus, An sp1

Hình 2 Phân bố địa lý các loài Anopheles truyền sốt rét ở Việt Nam

a Đặc tính thích hút máu:

Muỗi cái hút máu người để phát triển trứng, muỗi đực hút nhựa cây Ở Việt Nam, các

loại muỗi Anopheles thích hút máu người: An minimus, An dirus, An sundaicus Muỗi Anopheles thích hút máu súc vật (trâu, bò) cũng như máu người: An subpictus,

An vagus… Thích hút máu người là một yếu tố để muỗi trở thành vật trung gian

truyền bệnh sốt rét Muỗi hút máu no mới bay đi; nếu chưa no, muỗi còn quanh quẩn tìm mồi đốt, có khi đốt từ 10 đến 20 lần Vì vậy, một con muỗi mang thoa trùng có thể truyền sốt rét sang nhiều người Muỗi tìm mồi người chủ yếu dựa vào hơi người, khí

CO2 của người thải ra Nơi đông người và thời tiết nóng càng hấp dẫn muỗi đến

b Thời gian hoạt động của muỗi:

Hoạt động của muỗi (giao hợp, đi đẻ, tìm mồi hút máu) xảy ra từ chập tối đến sáng Phần lớn muỗi Anopheles hoạt động đốt người nhiều nhất từ 10 giờ tối đến 1 – 2 giờ sáng Muỗi có thể đốt người trong nhà hoặc đốt người ngoài trời Ở Việt Nam, các loại

Anopheles truyền bệnh chủ yếu như: An dirus, An minimus, An sundaicus đốt người

cả trong nhà và ngoài trời

c Tiêu hóa máu và phát triển trứng:

Sau khi đã hút máu no, muỗi bay đi tìm nơi ẩn nấp để tiêu hóa máu và phát triển trứng Tùy theo từng loài muỗi, nơi ẩn nấp có thể trong nhà (những nơi tối và ấm như sau tủ, gầm giường, nơi treo quần áo), có thể ngoài nhà như ở bụi cây, hốc đá… Muỗi ẩn nấp đậu yên một chỗ, máu tiêu đến đâu thì trứng phát triển đến đó Trứng phát triển xong, muỗi bay đi đẻ Nhiệt độ càng cao, thời gian tiêu hóa máu càng ngắn

d Nơi sinh đẻ của muỗi Anopheles:

Muỗi Anopheles thường tìm nơi có nước để đẻ An minimus thích đẻ ở khe suối có nước trong chảy chậm, có cỏ ven bờ, không có cây to che khuất ánh nắng An dirus sinh sản ở các vũng nước tù đọng trong rừng rậm An sundaicus thường đẻ ở kênh, ao,

nước tù hay chảy rất chậm, nước mặn hay lợ với nồng độ NaCl 1 – 7 g/l, mặt nước có

thủy sinh “rong đuôi chồn” để bảo vệ bọ gậy không cho cá tấn công An sinensis sinh

đẻ ở những nơi gần nhà, hồ, ao, nước tù hay chảy chậm, có thể cả ở nước lợ và nước ngọt

e Quá trình sinh nở của muỗi Anopheles:

Muỗi Anopheles đẻ trứng trên mặt nước, mỗi lần từ 200 – 500 trứng Tùy theo nhiệt

độ của nước, sau 2 – 4 ngày trứng nở thành bọ gậy Bọ gậy lột xác lớn lên thành lăng quăng Rồi sau đó lăng quăng biến thành muỗi Muỗi nở từ lăng quăng thường giao hợp và thụ tinh ngay; chỉ một lần thụ tinh dù muỗi cái đẻ suốt đời Muỗi có thể bay xa nơi sinh đẻ 1 – 3 km để tìm mồi hút máu Những hộ dân ở gần các ổ bọ gậy thấy nhiều muỗi hơn

P malariae thì hiếm gặp hơn Ngoài ra P ovale và P knowlesi đã được phát hiện lẻ tẻ ở miền

Trung Dịch tễ học bệnh sốt rét khá phức tạp và có thể thay đổi một cách rõ rệt ngay cả bên trong một vùng địa lý tương đối nhỏ

Theo quy ước, vùng dịch tễ sốt rét được xác định dựa vào chỉ số KSTSR hoặc chỉ số lách ở trẻ em từ 2 đến 9 tuổi:

• Chỉ số lách: là tỷ lệ lách to (sờ được) trong một quần thể dân cư

• Chỉ số KSTSR: là tỷ lệ lam máu có KSTSR trong một quần thể dân cư

Người ta phân vùng dịch tễ sốt rét như sau:

Bệnh sốt rét thường gây ra bệnh dịch ở một số vùng sốt rét không ổn định như Bắc Ấn Độ, Sri Lanka, Đông Nam Á… Dịch sốt rét có thể xảy ra khi có những thay đổi về môi trường, kinh

tế hoặc các biến động về xã hội Chẳng hạn như mưa lớn theo sau đợt hạn hán hoặc sự di dân (người tị nạn, công nhân) từ vùng không có sốt rét sang vùng sốt rét lưu hành nặng … Một số yếu tố quyết định chính của dịch tễ học sốt rét là mật độ, thói quen hút máu và tuổi thọ của muỗi Anopheles.

3.2 Quá trình truyền bệnh sốt rét:

3.2.1 Truyền bệnh qua trung gian muỗi (trong tự nhiên):

Quá trình truyền bệnh sốt rét gồm 3 yếu tố:

• Nguồn bệnh: bệnh nhân có mang giao bào

• Trung gian truyền bệnh: muỗi Anopheles cái mang thoa trùng đốt người

• Người thụ cảm: bị muỗi Anopheles đốt và nhiễm bệnh

Nếu có đủ 3 yếu tố trên liên kết với nhau thì quá trình truyền sốt rét xảy ra

3.2.2 Truyền bệnh qua đường máu:

• Qua truyền máu hoặc tiêm chích xì ke sử dụng chung kim tiêm, bệnh sốt rét xảy

ra do việc tiêm truyền hồng cầu nhiễm KSTSR vào cơ thể KSTSR không xâm nhập vào gan (không có giai đoạn tiền hồng cầu) nên không có tái phát do thể ngủ trong gan (như đối với các trường hợp sốt rét vivax hoặc ovale do muỗi truyền)

• Sốt rét bẩm sinh: Đôi khi mẹ sốt rét truyền KSTSR sang cho con vào thời điểm sanh hoặc gần lúc sanh

Hình 3 Các quốc gia nằm trong vùng dịch tễ sốt rét năm 2010

4 SINH LÝ BỆNH:

Sau khi xâm nhập hồng cầu, KSTSR phát triển sẽ tiêu thụ và thoái biến dần dần các protein nội bào (chủ yếu là hemoglobin) KSTSR cũng làm thay đổi màng hồng cầu: thay đổi chức năng vận chuyển màng, bộc lộ các kháng nguyên bề mặt và gắn thêm các protein của KST vào màng hồng cầu Hồng cầu trở nên có hình dáng không đều, có tính kháng nguyên hơn và giảm khả năng biến dạng

Đối với sốt rét falciparum, trên bề mặt hồng cầu xuất hiện những chỗ lồi lên sau khi KSTSR xâm nhập hồng cầu được 12-15 giờ Những nốt lồi này đẩy ra một protein có tên là PfEMP1

làm trung gian để gắn kết với thụ thể nằm trên nội mạc mao mạch và tiểu tĩnh mạch Đây là hiện tượng kết dính tế bào Có nhiều loại thụ thể đã được xác định, trong đó ICAM1 (Intracellular adhesion molecule 1) ở não, Chondroitin sulfate B ở nhau thai và CD 36 ở hầu hết các cơ quan khác Do đó, những hồng cầu nhiễm KSTSR bị dính lại bên trong các mạch máu nhỏ Song song đó, những hồng cầu này cũng có thể kết dính với những hồng cầu không nhiễm KSTSR tạo nên thể hoa thị Các quá trình kết dính tế bào và tạo thể hoa thị là một phần quan trọng trong sinh bệnh học của sốt rét falciparum Chúng gây ra sự ẩn cư của hồng cầu chứa các KST trưởng thành (thể tư dưỡng già, thể phân liệt) trong các cơ quan nội tạng (đặc biệt là não) làm ảnh hưởng đến vi tuần hoàn và chuyển hóa tại các cơ quan này KST ẩn cư tiếp tục phát triển tránh khỏi cơ chế đề kháng của ký chủ: quá trình lọc bắt giữ của lách Do hiện tượng ẩn cư của KST mà trong máu ngoại biên người ta chỉ thấy thể nhẫn, thể tư dưỡng non và mật độ KSTSR trong máu ngoại biên chỉ là con số ước đoán thấp hơn số lượng KSTSR thật trong cơ thể Sốt rét ác tính còn liên quan đến sự giảm khả năng biến dạng của hồng cầu không nhiễm KST Hiện tượng này ảnh hưởng lên khả năng di chuyển của hồng cầu qua những mao mạch và tiểu tĩnh mạch đã bị tắc nghẽn một phần và nó làm rút ngắn đời sống của hồng cầu

Trong 3 thể sốt rét “lành tính” còn lại (do P vivax, P ovale, P malariae), hiện tượng ẩn cư

không xảy ra và tất cả các giai đoạn phát triển của KSTSR đều hiện diện trên lam máu ngoại

biên P vivax và P ovale thường xâm nhập vào hồng cầu lưới; còn P malariae thường xâm

nhập vào hồng cầu già nên mật độ KSTSR trong những trường hợp này hiếm khi vượt quá

1% Ngược lại, P falciparum và P knowlesi có thể xâm nhập vào mọi loại hồng cầu nên mật

độ KSTSR có thể rất cao

Trong sốt rét, chức năng miễn dịch và chức năng lọc của lách đều gia tăng đưa đến việc gia tăng loại bỏ cả hồng cầu nhiễm KST lẫn hồng cầu không nhiễm KST Những hồng cầu nhiễm KST thoát khỏi sự lọc bỏ của lách sẽ bị phá hủy khi thể phân liệt vỡ ra Những chất được phóng thích ra từ quá trình này thúc đẩy hoạt hóa đại thực bào và sự phóng thích các cytokine tiền viêm từ bạch cầu đơn nhân (TNF-∝, IL-1…) gây nên cơn sốt và một số ảnh hưởng bệnh

lý khác Thân nhiệt ≥ 40 0C làm phá hủy các KST trưởng thành Do đó, ở những trường hợp không điều trị, nhiệt độ này giúp chu kỳ KST được đồng bộ hơn và bệnh nhân sẽ có được những cơn sốt, lạnh run đều đặn, đúng chu kỳ đặc trưng cho từng loại KSTSR (cơn sốt mỗi 2 ngày hoặc mỗi 3 ngày) Tính chất cơn sốt đều đặn theo đúng chu kỳ hiếm gặp ở những bệnh nhân được điều trị thuốc kháng sốt rét sớm và hiệu quả

Cơ chế hạ đường huyết trong sốt rét falciparum:

• Bệnh nhân sốt rét gia tăng sử dụng đường do sốt, nhiễm trùng Chuyển hóa đường yếm khí ở mô và ở KSTSR

• Dự trữ đường bị cạn kiệt (đặc biệt ở phụ nữ có thai và trẻ em) do nhịn đói (giảm cung cấp)

• Ức chế sự tân tạo đường ở gan bởi TNF và một số cytokines khác

• Việc sử dụng quinine, quinidine làm phóng thích insulin từ tế bào tiểu đảo tụy gây giảm tân tạo đường ở gan và tăng sử dụng đường ở mô ngoại biên đưa đến hạ đường huyết

5 MIỄN DỊCH ĐỐI VỚI BỆNH SỐT RÉT:

Người ta nhận thấy không phải ai nhiễm KSTSR cũng đều bị sốt rét ác tính hoặc tử vong Tại vùng sốt rét lưu hành nặng, sự tiếp xúc KSTSR được lặp đi lặp lại nhiều lần giúp hình thành miễn dịch đặc hiệu (mắc phải) đối với sốt rét Nhờ miễn dịch này mà bệnh sốt rét nặng chỉ xảy ra đối với trẻ nhỏ, còn những đối tượng lớn hơn bệnh sốt rét tương đối nhẹ Tuy nhiên, ngay cả ở những người mới tiếp xúc với sốt rét lần đầu tiên, bệnh nhân có thể có những biểu hiện bệnh rất khác nhau: từ có thể tử vong cho đến có thể đề kháng với bệnh Trong trường hợp này, sự đề kháng với sốt rét là không đặc hiệu, nó không phụ thuộc vào việc tiếp xúc với sốt rét trước đó và có thể là do bẩm sinh hoặc mắc phải

5.1 Sự đề kháng (không đặc hiệu) bẩm sinh đối với sốt rét:

Người ta nhận thấy có sự đề kháng với sốt rét ở một số trường hợp có bất thường về cấu trúc chuỗi β của Hb (HbS, HbC, HbE), bất thường về tổng hợp chuỗi globin (α-thalassemia, β-thalassemia), bất thường về nồng độ enzyme trong hồng cầu (thiếu men G6PD) và một số bất thường ở màng hồng cầu và bộ xương tế bào (cytoskeleton) (nhóm máu Duffy âm tính, bệnh hồng cầu hình bầu dục di truyền)

Ví dụ về nhóm máu Duffy và P.vivax: sau khi vào máu mảnh trùng nhanh chóng xâm nhập vào hồng cầu thông qua thụ thể đặc hiệu trên bề mặt hồng cầu Đối với P.vivax, thụ thể này

liên quan đến nhóm máu Duffy (Fya và Fyb) Đa số người dân Tây Phi không có kháng

nguyên nhóm máu Duffy (Duffy âm tính, FyFy) nên hoàn toàn đề kháng với nhiễm P.vivax

5.2 Sự đề kháng sốt rét không đặc hiệu mắc phải:

Người ta nhận thấy rất hiếm gặp sốt rét nặng (ác tính) ở trẻ em suy dinh dưỡng Marasmus hoặc Kwashiorkor Ngoài ra, có nhiều báo cáo về những đợt bùng phát sốt rét khi người ta cung cấp thêm lương thực vào những thời điểm xảy ra nạn đói Một số chất dinh dưỡng được cho là có liên quan đến sự gia tăng nhạy cảm với sốt rét như sắt, riboflavin

5.3 Miễn dịch sốt rét mắc phải:

Tại vùng dịch tễ sốt rét ổn định (stable malaria), bệnh sốt rét và tử vong do sốt rét chủ yếu xảy

ra ở trẻ nhỏ, còn ở người trưởng thành thì bệnh tương đối nhẹ Đó là nhờ vào miễn dịch đặc hiệu mắc phải Miễn dịch này kết hợp cả 2 cơ chế: miễn dịch thể dịch và miễn dịch qua trung gian tế bào

Đứa trẻ được sanh ra từ người mẹ có miễn dịch sẽ có miễn dịch tương đối với sốt rét trong một thời gian Trẻ sẽ được bảo vệ tương đối với sốt rét trong khoảng từ 3 – 6 tháng sau sanh Sau giai đoạn này, trẻ sẽ dễ bị sốt rét và sốt rét ác tính (thể thiếu máu nặng và thể não) Sau 4 tuổi, mức độ nặng của các cơn sốt rét sẽ giảm dần, mặc dù tỷ lệ mang KSTSR và mật độ KST vẫn còn cao Sau 5 tuổi, tử vong do sốt rét ít gặp hẳn đi và các cơn sốt rét cũng thưa dần cho đến tuổi trưởng thành Cơn sốt rét điển hình trở nên hiếm gặp Do người trưởng thành ở vùng này có miễn dịch với sốt rét nên họ có khả năng mang KSTSR trong hồng cầu nhưng không

có triệu chứng lâm sàng Tình trạng này còn được gọi là mang KST “lạnh” Một khi đã đạt được, miễn dịch sốt rét có thể không bền vững Người ta ghi nhận rằng trải qua một thời gian sống ngoài vùng dịch tễ sốt rét, những người có miễn dịch sốt rét sẽ trở nên dễ mắc bệnh sốt rét khi tiếp xúc trở lại.Và người ta cũng thường thấy những người có miễn dịch hoàn toàn với sốt rét có thể bị sốt rét khi di chuyển đến một vùng dịch tễ sốt rét khác Phụ nữ có thai (đặc biệt có thai lần đầu) có tình trạng mất miễn dịch sốt rét Những phụ nữ này dễ bị mắc sốt rét nặng (mật độ KSTSR cao và thiếu máu nặng) và sanh con nhẹ cân

6.2 Lách:

Trong sốt rét falciparum cấp tính, lách lớn mềm, màu sắc thay đổi từ đỏ sậm đến xám đen tùy thuộc vào thời gian nhiễm bệnh và số lượng sắc tố sốt rét hiện diện ở lách Có hiện tượng sung huyết kèm tăng sản tủy đỏ và tủy trắng Lách chứa đầy KST và các sắc tố sốt rét Đôi khi

có xuất huyết khu trú và nhồi máu Trong sốt rét vivax, lách lớn nhanh hơn và dễ vỡ

6.3 Thận:

Khoảng 1/3 bệnh nhân trưởng thành chưa có miễn dịch bị SRAT có rối loạn chức năng thận

với biểu hiện là hoại tử ống thận cấp Viêm vi cầu thận cấp thoáng qua (tự giới hạn) do P falciparum thường kèm theo tiểu đạm và có hoặc không tiểu máu vi thể Sốt rét do P malariae có liên quan đến viêm vi cầu thận tiến triển mãn tính, biểu hiện trên lâm sàng là hội

chứng thận hư Đây là một bệnh lý phức hợp miễn dịch

tượng kết dính tế bào

6.6 Gan và hệ tiêu hóa:

Gan lớn, màu thay đổi từ hồng xạm đến nâu, đôi khi đen do sự lắng đọng sắc tố sốt rét Trong nhiễm trùng cấp, gan bở nhưng trở nên chắc khi bị sốt rét nhiều lần Các xoang tĩnh mạch giãn nở và sung huyết kèm theo tăng sản tế bào Kuffer nhưng thương tổn tế bào gan tương đối

ít Người ta cũng ghi nhận có hiện tượng hẹp khoảng Disse kèm theo mất các vi nhung mao của tiểu quản mật Hiện tượng ẩn cư và kết dính tế bào được thấy ở mao mạch ruột non và ruột già Trong một số trường hợp nặng có hiện tượng loét niêm mạc và xuất huyết

6.7 Nhau thai:

Nhau có màu đen hoặc xám và các xoang chứa đầy hồng cầu nhiễm KST và bạch cầu đa nhân chứa đầy sắc tố Hoại tử lớp hợp bào lá nuôi và mất vi nhung mao, hoại tử dạng fibrin của nhung mao và dày màng nền lá nuôi có thể là nguyên nhân gây suy giảm nuôi dưỡng thai (thai nhẹ ký, sẩy thai, sanh non …)

7 LÂM SÀNG:

Bệnh cảnh lâm sàng của sốt rét rất đa dạng Mức độ nặng và diễn tiến của bệnh tùy thuộc vào loại KSTSR, tuổi, tình trạng miễn dịch với sốt rét, tình trạng dinh dưỡng và sức khỏe tổng quát của bệnh nhân, cũng như việc uống thuốc dự phòng sốt rét hay thuốc điều trị sốt rét Đối với bệnh sốt rét, không có triệu chứng lâm sàng nào có giá trị chẩn đoán tuyệt đối ngoại trừ những cơn sốt đều đặn xen kẽ với giai đoạn gần như hoàn toàn không có triệu chứng (xem hình 4)

Điều quan trọng là chúng ta phải ghi nhớ thời gian ủ bệnh tối thiểu (thường vào khoảng 7 ngày đối với sốt rét falciparum) bởi vì đây là thời gian sớm nhất sau khi đến vùng sốt rét mà các triệu chứng có thể được quy trách là do sốt rét

7.2.2 Cơn sốt rét điển hình: chia làm 3 giai đoạn

a) Giai đoạn lạnh:

Bệnh nhân cảm thấy lạnh và khó chịu đột ngột Run nhẹ rồi nhanh chóng chuyển sang run toàn thân, răng “đánh bò cạp” Bệnh nhân cố gắng đắp thật nhiều mền Mặc dù thân nhiệt cao và tăng rất nhanh, bệnh nhân có tình trạng co mạch ngoại biên, da lạnh, khô, tái và nổi da gà, mạch nhanh, nhẹ Bệnh nhân có thể nôn ói Ở trẻ nhỏ có thể có sốt cao co giật ở giai đoạn này Các cơn run kéo dài từ 15 – 60 phút, sau đó chấm dứt

và bệnh nhân cảm thấy ấm hơn

b) Giai đoạn nóng:

Bệnh nhân nhanh chóng cảm thấy nóng không chịu nổi, tung tất cả mền đang đắp Nhức đầu dữ dội, đánh trống ngực, thở nhanh, mệt lả, ngất tư thế, đau thượng vị, buồn nôn, nôn ói, khát khi nhiệt độ đạt đến đỉnh 40 – 410C hoặc hơn nữa Trong giai đoạn này, bệnh nhân có thể bị lú lẫn hoặc sảng Da đỏ bừng, khô và nóng, mạch nhanh rõ, lách lớn Giai đoạn nóng kéo dài từ 2 – 6 giờ

Hình 4 Biểu đồ nhiệt độ điển hình của cơn

sốt rét: (a) do P.vivax; (b) do P.malariae; (c) do P.falciparum và ảnh hưởng của điều trị thành công (Nguồn: Bruce – Chwatt’s Essential Malariology 3 rd edition 1993)

c) Giai đoạn vã mồ hôi:

Bệnh nhân trở nên ướt đẫm mồ hôi, sốt giảm dần trong vòng từ 2 – 4 giờ, các triệu chứng khác giảm và bệnh nhân kiệt sức, ngủ thiếp đi

Một cơn sốt rét điển hình kéo dài từ 8 – 12 giờ Khoảng cách giữa các cơn sốt được xác định

bởi thời gian chu kỳ hồng cầu: 48 giờ đối với P falciparum, P vivax, P ovale (sốt mỗi 2 ngày hay sốt cách nhật); 72 giờ đối với P malariae (sốt mỗi 3 ngày) Tuy nhiên cơn sốt theo

đúng chu kỳ thường không có ở giai đoạn đầu của bệnh Trong trường hợp bệnh nhân không điều trị, thường phải sau một thời gian, các chu kỳ trở nên đồng bộ thì bệnh nhân mới có cơn sốt rét điển hình đúng chu kỳ Trong sốt rét falciparum, bệnh nhân thường sốt liên tục hoặc sốt dao động Khi cơn sốt có chu kỳ thì thường là sốt mỗi ngày, mỗi 2 ngày 1 cơn hoặc 2 cơn mỗi 3 ngày Đặc điểm của cơn sốt rét điển hình là:

• Cơn luôn luôn diễn tiến theo 3 giai đoạn như trên

• Cơn xảy ra ở giờ giấc tương đối nhất định

• Cơn xảy ra đúng chu kỳ tùy theo loại KSTSR

• Giữa các cơn bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, bình thường

Các triệu chứng khác đi kèm: thiếu máu, da xanh, niêm nhạt, gan lách to, nhức đầu, mất ngủ, kém ăn, đau mỏi cơ khớp…

7.3 Sốt rét ác tính (SRAT):

SRAT là bệnh sốt rét chủ yếu do P.falciparum với các biến chứng nặng (hôn mê, suy thận,

suy gan…) có khả năng gây tử vong Ngoài ra, bệnh SRAT đôi khi còn xảy ra ở các bệnh

nhân bị sốt rét do P vivax và P.knowlesi Tiêu chuẩn chẩn đoán sốt rét ác tính của P vivax tương tự như P falciparum nhưng bỏ tiêu chuẩn mật độ KSTSR Đối với P knowlesi, tiêu chuẩn SRAT cũng tương tự P falciparum với 2 điểm khác biệt:

• Định nghĩa (tiêu chuẩn chẩn đoán):

– Định nghĩa thực hành:

Bệnh nhân sốt rét falciparum có rối loạn tri giác (thang điểm đánh giá hôn mê Glasgow < 15 điểm; thang điểm Blantyre <5 ở trẻ em ≤5 tuổi) sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác gây rối loạn tri giác (đặc biệt là viêm màng não mủ, viêm não…)

– Định nghĩa nghiên cứu:

(1) Hôn mê (thang điểm Glasgow <11 điểm; Blantyre <3) kéo dài ít nhất 30 phút sau co giật toàn thân

(2) Có thể vô tính của P.falciparum ở phết máu ngoại biên

(3) Loại trừ các nguyên nhân của bệnh lý não khác

• Một số biểu hiện lâm sàng của SRAT thể não:

– Hôn mê: thường xuất hiện sau 1 cơn co giật toàn thân

– Dấu màng não: cổ cứng và sợ ánh sáng hiếm gặp nhưng cổ gượng nhẹ thường gặp hơn Cổ ưỡn quá mức có thể gặp ở bệnh nhân nặng

– Bất thường ở võng mạc: phù gai thị hiếm gặp ở người lớn nhưng xuất huyết võng mạc thường xảy ra ở cả người lớn và trẻ em

– Một số dấu hiệu thần kinh khác:

o Hai mắt nhìn lệch trục (dysconjugate gaze) rất thường gặp

o Hàm cắn chặt và nghiến răng cũng thường gặp

o Phản xạ chu môi (pout reflex) thường có nhưng các phản xạ nguyên phát khác (phản xạ cầm nắm…) hầu như không có

o Trương lực cơ và phản xạ gân cơ thường tăng Đôi khi có dấu hiệu đa động gân xương bánh chè và gân gót

o Babinski có thể dương tính

o Phản xạ da bụng và phản xạ da bìu thường mất

o Bệnh nhân có thể có tình trạng co cứng mất vỏ hoặc duỗi cứng mất não – Di chứng thần kinh: Bệnh nhân SRAT thể não sống sót có di chứng thần kinh chỉ khoảng 1% ở người lớn nhưng thường gặp ở trẻ em (5-30%)

7.3.2 SRAT thể suy thận:

• Thường gặp ở người lớn, hiếm gặp ở trẻ em

• Có biểu hiện như hoại tử ống thận cấp Sinh bệnh học chưa rõ nhưng có thể liên quan đến hiện tượng ẩn cư của hồng cầu gây ảnh hưởng đến chuyển hóa và lưu lượng vi tuần hoàn của thận

• Tiêu chuẩn chẩn đoán:

(1) Lượng nước tiểu/24 giờ <400 ml ở người lớn hoặc <0.5 ml/kg/giờ ở trẻ em (2) Không cải thiện với bù dịch

(3) Creatinine máu > 265 µmol/L (> 3 mg/dL)

• Tuy nhiên, một số trường hợp suy thận cấp có thể không có biểu hiện thiểu niệu hoặc

vô niệu

7.3.3 SRAT thể vàng da (và rối loạn chức năng gan):

• Thường gặp ở người lớn (ít gặp ở trẻ em)

• Do tán huyết, tổn thương gan và tắc mật Tuy nhiên hiện tượng suy gan nặng (hôn mê gan, hoại tử tế bào gan nặng) không xảy ra trừ khi có viêm gan siêu vi đi kèm

• Rối loạn chức năng gan có thể gây hạ đường huyết, nhiễm toan acid lactic, suy giảm chuyển hóa thuốc

• Tiêu chuẩn chẩn đoán: vàng da niêm sậm, Bilirubin toàn phần/ máu > 3 mg/dL (50 µmol/L) và mật độ KSTSR > 100.000/µL (theo Hướng dẫn điều trị sốt rét của WHO 2015) Cần loại trừ các nguyên nhân gây vàng da khác (viêm gan siêu vi, nhiễm Leptospira…)

7.3.4 SRAT thể thiếu máu nặng:

• Thường gặp ở trẻ em

• Do tình trạng gia tăng phá hủy hồng cầu và hồng cầu bị loại bỏ bởi lách kèm theo tình trạng tạo máu không hiệu quả

• Tiêu chuẩn chẩn đoán:

– Thiếu máu đẳng bào, đẳng sắc với Hct < 15% hoặc Hb/máu < 5 g/dL ở trẻ em; Hct < 20% hoặc Hb/máu < 7 g/dL ở người lớn

• Tiêu chuẩn chẩn đoán: đường huyết tương < 2.2 mmol/L (40 mg/dL)

7.3.6 Sốt rét nặng có rối loạn thăng bằng kiềm toan:

• Nhiễm toan acid lactic thường xảy ra cùng với hạ đường huyết và là một yếu tố quan trọng làm bệnh nhân sốt rét tử vong

• Do chuyển hóa đường yếm khí ở mô (đặc biệt cơ vân và ở ruột) Ngoài ra, rối loạn chức năng gan, thận cũng làm tích tụ acid lactic

• Trên lâm sàng, bệnh nhân có biểu hiện thở nhanh sâu (tăng thông khí)

• Tiêu chuẩn chẩn đoán: toan chuyển hóa với pH máu <7,35 hoặc bicarbonate máu (HCO3–) < 15 mmol/L hoặc nhiễm toan acid lactic với lactate máu >4 mmol/L

7.3.7 SRAT thể sốc (thể “giá lạnh”):

• Có biểu hiện sốc:

– Sốc còn bù: thời gian đổ đầy mao mạch ≥ 3 giây, chi lạnh chênh lệch giữa nhiệt độ da và thân nhiệt > 100C (không có tụt huyết áp)

– Sốc mất bù: Huyết áp tâm thu < 90 mmHg ở người lớn hay giảm >20 mmHg

so với huyêt áp bình thường theo tuổi ở trẻ em, mạch nhanh nhẹ, chi lạnh, co mạch ngoại biên, tiểu ít …, chênh lệch giữa nhiệt độ da và thân nhiệt > 100C

• Cần loại trừ các nguyên nhân gây sốc khác như: sốc mất nước, sốc nhiễm trùng…

7.3.8 Sốt rét tiểu huyết sắc tố đại thể:

• Bệnh nhân sốt, đau hông lưng, nôn ói, tiểu màu nâu đen hoặc đỏ (màu xá xị, màu Coca-cola)

Cần phân biệt với tiểu Hb do thuốc có tính oxy hóa trên bệnh nhân thiếu men G6PD