9 kc cua htmqgvn ve cd va dt suy tim man cn 2017 cac diem chinh

2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure... 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure... J, M

Trang 1

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN

VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN:

CẬP NHẬT 2017 (Các điểm chính)

PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Đại học Y khoa Tân Tạo Bệnh viện Tim Tâm Đức

Viện Tim Tp HCM

Trang 2

Phân loại suy tim

Trang 3

Nguyên nhân suy tim

tâm thu mạn

tính (1)

3

• Thiếu máu cục bộ cơ tim*

• Dòng chảy thông trong tim (trái qua phải)

• Dòng chảy thông ngoài tim

4 Bệnh cơ tim dãn nở không TMCB

• Rối loạn di truyền hoặc gia đình

• Tổn thương do thuốc hoặc nhiễm độc

• Virus hoặc các tác nhân nhiễm trùng khác

Trang 4

Nguyên nhân suy tim tâm thu mạn tính (2)

5 Rối loạn nhịp và tần số tim

•Loạn nhịp chậm mạn tính

•Loạn nhịp nhanh mạn tính

6 Bệnh tim do phổi

•Tâm phế

•Rối loạn mạch máu phổi

7 Các tình trạng cung lượng cao

8 Rối loạn chuyển hóa

•Cường giáp

•Rối loạn dinh dưỡng (Td: beriberi)

9 Nhu cầu dòng máu thái quá (excessive blood flow requinement)

•Dòng chảy thông động tĩnh mạch hệ thống

•Thiếu máu mạn

• THA: nguyên nhân thường gặp nhất/ người cao tuổi

• Các trường hợp này còn có thể đưa đến suy tim PXTM bảo tồn Dòng chảy thông (shunt); TMCB: thiếu máu cục bộ

Trang 5

Nguyên nhân suy tim tâm trương

Trang 6

Phân độ chức năng suy tim theo

NYHA

Trang 7

Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim

cùng biện pháp điều trị (1)

7

BTM: bệnh tim mạch; TCCN: triệu chứng cơ năng; ĐTĐ: đái tháo đường; THA: tăng huyết áp; XVĐM: xơ vữa động mạch; RLLM: rối loạn lipid máu; NMCT: nhồi máu cơ tim; UCMC: ức chế men chuyển; AGII: angiotensin II

Trang 8

Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim

Trang 9

Các chất chỉ điểm sinh học giúp chẩn đoán,

theo dõi điều trị và tiên lượng suy tim

9

Trang 10

Quy trình chẩn

đoán suy tim

Nghi ngờ suy tim

Bệnh cảnh cấp Bệnh cảnh không cấp

ECG, X-quang ngực ECG, X-quang ngực

Siêu âm tim BNP/NT- proBNP(*) BNP/NT- proBNP Siêu âm tim

ECG bình thường và

NT-proBNP < 300 pg/

mL hoặc BNP < 100 pg/mL

ECG bất thường hoặc NT-proBNP ≥ 300 pg/

mLb hoặc BNP ≥ 100 pg/mLb

ECG bất thường hoặc NT-proBNP ≥ 125 pg/

mLa hoặc BNP ≥ 35 pg/mLa

ECG bình thường và NT-proBNP < 125 pg/mL hoặc BNP <

35 pg/mL

Siêu âm tim

Nếu đã xác định suy tim, cần tìm nguyên nhân và khởi đầu

điều trị

Ít khả năng suy timc Ít khả năng suy timc

ESC 2012

Trang 11

Quy trình

chẩn đoán

suy tim

TL: Ponikowski P 2016 ESC

Guideline for the diagnosis and

treatment of acute and chronic heart

failure Eur H J, May 20, 2016

KHÔNG

Bình thường

Tất cả không có

có

Có ≥ 1

Trang 12

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim PXTM

4 Chứng cứ biến đổi cấu trúc và chức năng

của suy tim

TL: Ponikowski P 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart

Trang 13

Cận lâm sàng cần thực hiện giúp chẩn đoán, phát hiện yếu tố làm nặng và tiên

lượng bệnh nhân suy tim

13

Trang 14

Khảo sát di truyền bệnh nhân suy tim

– HCM: 20 gens, 1400 đột biến đã xác định – DCM: 50% vô căn/ 1/3 nhóm vô căn do di truyền 50 gens

đã xác định – ARVC: 10 gens đã xác định

TL: Ponikowski P 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur H J, May 20, 2016

Trang 15

Khuyến cáo phòng ngừa hoặc làm chậm

suy tim tiến triển nặng (1)

15

- Điều trị THA giúp phòng ngừa hoặc chậm tiến triển suy

- Sử dụng statins/b/n có bệnh ĐMV hay nguy cơ cao BĐMV

(phòng ngừa suy tim và kéo dài đời sống) I A

- Ngưng thuốc lá/giảm rượu I C

- Điều trị các YTNC khác IIa C

- Cân nhắc sử dụng Empagliflozin/ĐTĐ2: phòng ngừa suy tim

và kéo dài đời sống IIa B

Trang 16

Khuyến cáo phòng ngừa hoặc làm chậm

suy tim tiến triển nặng (2)

- UCMC/ b/n rối loạn chức năng thất trái không TC/CN

Trang 17

Mục tiêu điều trị suy tim

Trang 18

TL: Ponikowski P 2016 ESC Guideline for the

diagnosis and treatment of acute and chronic

heart failure Eur H J, May 20, 2016

ARNI thay thế UCMC

PXTM ≤ 35% kèm TC/CN

Dung nạp được UCMC (hoặc chẹn thụ thể AGII)

Nhịp xoang QRS ≥ 130 mses Nhịp xoang

TS ≥ 70/ph

Lượng giá chỉ định CRT

Trang 19

Các thuốc được

chứng minh kéo

dài đời sống/ST

PXTM giảm

TL: Ponikowski P 2016 ESC Guideline for the

diagnosis and treatment of acute and chronic heart

Trang 20

Liều lượng lợi

tiểu thường dùng/ suy tim

TL: Ponikowski P 2016 ESC Guideline for the diagnosis

and treatment of acute and chronic heart failure Eur H J,

May 20, 2016

Trang 21

Các thuốc khác được sử dụng điều trị suy

tim PXTM giảm kèm NYHA II- IV

21

Hydralazine và isosorbide dinitrate

- Hydralazine và Isosorbide dinitrate: b/n PXTM ≤ 35%

hoặc ≤ 45% kèm dãn thất trái, NYHA III, IV mặc dù đã

dùng UCMC, chẹn beta, đối kháng aldosterone: giảm

nhập viện và tử vong (IIa, B)

Digoxin: b/n nhịp xoang có TC/CN đã dùng UCMC,

chẹn beta, đối kháng aldosterone: giảm nhập viện

N-3 PUFA (omga3) bệnh nhân suy tim có TC/CN, giảm

nhập viện và tử vong tim mạch IIb B

Trang 22

Các thuốc có thể làm nặng suy tim PXTM

giảm kèm NYHA II- IV

- Thiazolinediones (glitazones) III A

- Kết hợp UCMC với chẹn thụ thể Angiotensin II III C

Trang 23

• Dụng cụ trợ thất (Ventricular Assist Devices)

23

Trang 25

Bệnh nhân có tiêu chuẩn phù hợp đặt

dụng cụ hỗ trợ thất

25

Trang 26

Ghép tim: chỉ định và chống chỉ định

Trang 27

Chiến lược điều trị tối ưu suy tim mạn

1 Tăng liều nhỏ đến liều cao nhất bệnh nhân dung nạp được

2 Một số bệnh nhân (vd: cao tuổi, bệnh thận mạn) cần thăm khám thường

xuyên, tăng liều chậm

3 Theo dõi dấu sinh tồn chặt chẽ trước và trong khi tăng liều [HA tư thế đứng,

tần số tim, triệu chứng cơ năng khi đứng, tim chậm, Hatth thấp

(80-100mmHg)]

4 Lần lượt chỉnh liều từng nhóm thuốc

5 Theo dõi chức năng thận, điện giải đồ

6 Bệnh nhân có thể có cảm giác mệt hay yếu khi tăng liều Nếu dấu sinh tồn

tốt, triệu chứng sẽ hết sau vài ngày.

7 Bệnh nhân không ngưng đột ngột điều trị

8 Xem xét lại cẩn thận liều lượng thuốc điều trị suy tim chỉ để giảm triệu

chứng (vd: lợi tiểu, nitrates) trong khi tăng liều.

9 Chỉnh liều tạm thời khi có bệnh không phải ở tim hết hợp (vd: nhiễm trùng

phổi, nguy cơ thiếu nước)

10 Hướng dẫn bệnh nhân và gia đình về lợi điểm của điều trị theo khuyến cáo.

27

Trang 28

Điều trị suy tim phân suất tống máu bảo tồn

Các biện pháp điều trị suy tim tâm trương bao gồm:

• Kiểm soát tốt huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương.

• Kiểm soát tốt tần số thất bệnh nhân rung nhĩ có suy tim tâm trương

• Lợi tiểu rất hiệu quả để chống phù và giảm sung huyết phổi.

• Tái lưu thông ĐMV cần thiết ở bệnh nhân suy tim tâm trương

có kèm BĐMV

• Các thuốc chẹn bêta, UCMC, chẹn thụ thể angiotensin II hoặc

ức chế canxi có thể giảm triệu chứng cơ năng ở bệnh nhân suy tim tâm trương

Trang 29

Điều trị suy tim PXTM bảo tồn

Trang 30

Hiệu quả trên tử vong của điều trị suy

tim PXTM bảo tồn

• UCMC, chẹn thụ thể AG II, chẹn beta, đối

kháng aldosterone: không nghiên cứu chứng minh giảm tử vong

• Người cao tuổi: Nebivolol giảm tử vong và nhập viện HFrEF, HFpEF hoặc HFmrEF*

TL: * Van Veldhuisen DJ et al J Am Coll Cardiol 2009, 53: 2150-2158

* Flather MD et al Eur Heart J 2005: 26: 215-225

Trang 31

Các chỉ điểm sinh học giúp tầm soát, phòng

ngừa, chẩn đoán, tiên lượng suy tim

Chỉ điểm sinh học Tầm soát Phòng

ngừa Chẩn đoán Tiên lượng

Chú ý: đang điều trị bằng ARNI (Valsartan/Sacubitril) cần

theo dõi bằng NT-proBNP

31

TL: Yancy CW et al 2017 ACC/AHA/HFSA Guideline for the management of Heart Failure Circulation 2017

Trang 32

Chỉ định sử dụng chỉ điểm sinh học/suy tim

Trang 33

Các thuốc tác động lên hệ Renin Angiotensin Aldosterone/suy tim

- Ức chế thụ thể angiotensin và neprilysin (ARNI) I B

ARNI: Valsartan/ Sacubitril (Entresto®)

33

Trang 34

Thuốc mới ARNI (1)

• Bệnh nhân suy tim PXTM giảm, NYHA

II, III: sử dụng ARNI thay thế UCMC

hoặc chẹn thụ thể AGII giúp giảm thêm tật bệnh và tử vong (I, B)

Trang 35

Thuốc mới ARNI (2)

• Không dùng đồng thời ARNI với UCMC hoặc trong vòng 36 giờ sau liều cuối

Trang 36

Khuyến cáo sử dụng Ivabradine

• Sử dụng Ivabradine trên bệnh nhân suy tim PXTM giảm, NYHA II – III, nhịp

xoang hay có < 40% rung nhĩ, đã điều trị

đủ chẹn beta nhưng TS tim ≥ 70 (IIa, B)

Trang 37

Các thuốc thường sử dụng trong suy tim

PXTM giảm (GĐ C, D) (1)

37

Trang 38

Các thuốc thường sử dụng trong suy tim

PXTM giảm (GĐ C, D) (2)

Trang 39

Điều trị suy tim PXTM bảo tồn

• Kiểm soát huyết áp tâm thu và tâm trương theo khuyến cáo (I, B)

• Lợi tiểu giúp giảm triệu chứng cơ năng (I, B)

• Tái lưu thông ĐMV nếu có chứng cứ TMCB hoặc cơn đau thắt ngực (IIa, C)

• Xử trí rung nhĩ theo khuyến cáo (IIa, C)

• Kiểm soát huyết áp bằng UCMC hoặc chẹn thụ thể AGII, chẹn bêta: hợp lý (IIa, C)

• Thuốc đối kháng aldosterone giúp giảm nhập viện (IIb, B)

• Chẹn thụ thể AGII giúp giảm nhập viện (IIb, B)

• Nitrates và Phosphodiesterase 5 – inhibitors: không hiệu quả (III, B)

TL: Yancy CW et al 2017 ACC/AHA/HFSA Guideline for the management of Heart Failure CirculaOon 2017

39

Trang 40

Điều trị tật bệnh kèm theo/ b/n suy tim

• Thiếu máu: suy tim NYHA II, III kèm thiếu sắt (ferritin < 100 ng/ml hoặc 100-300 ng/ml kèm bão hoà transferrin < 20%): truyền sắt giúp cải thiện chức năng và CLCS (IIb, B)

• Suy tim kèm thiếu máu: không sử dụng erythropoietin (II, B)

• Suy tim PXTMG/ THA: giữ mức HATTh < 130 mmHg (I, C)

• Suy tim PXTB bảo tồn/ THA: giữ mức HATTh < 130 mmHg

• Suy tim kèm hội chứng ngưng thở khi ngủ: thở (CPAP (IIb, B)

* CLCS: chất lượng cuộc sống

Tiêu đề	Khuyến cáo của hội tim mạch quốc gia việt nam về chẩn đoán và điều trị suy tim mạn: cập nhật 2017 (các điểm chính)
Tác giả	PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh
Trường học	Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Chuyên ngành	Y khoa
Thể loại	Khuyến cáo
Năm xuất bản	2017
Thành phố	Tp. HCM

Định dạng
Số trang	40
Dung lượng	1,06 MB