10 điều trị viêm gan mạn và xơ gan 2016

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN Biết cách điều trị phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nguyên phát và thứ phát..  Biết cách điều trị phù và báng bụng trên bệnh nhân xơ... ĐIỀ

ĐIỀU TRỊ

XƠ GAN, VIÊM GAN MẠN

(Bài giảng cho SV Y4, CT 4)

TS BSCK2.Trần Thị Khánh Tường

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN

 Biết cách điều trị phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa do

vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nguyên phát và thứ phát

 Biết cách điều trị bệnh não gan

 Biết cách điều trị phù và báng bụng trên bệnh nhân xơ

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN

1 ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG

2 ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN

3 ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG : PHÙ, BÁNG

ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG XƠ GAN

VPM tự phát

Bệnh não gan

XHTH do vỡ giãn TMTQ

HC gan thận

VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT

(SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN

 Neutrophil ≥ 250/mm3 (chiếm trên 50% tổng

số bạch cầu)

Bacterial Peritonitis : SBP ) với thứ phát

(Secondary Bacterial Peritonitis) vì tự phát chỉ cần điều trị nội khoa, trong khi thứ phát

phải can thiệp phẫu thuật.

VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT

(SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)

 Nghi ngờ VPM thứ phát khi có 2 trong 3

tiêu chuẩn sau:

 CEFOTAXIM 2g x 3 lần/ ngày hay ceftriaxone 2g/24 giờ TM

 Có thể dùng quinolone uống (orfloxacin, ciprofloxacin) nếu BN

không dùng trước đó, không ói, không có choáng, không bệnh não gan từ giai đoạn II trở lên và creatinin máu < 3 mg/dl.

 Thời gian 5-8 ngày

Albumin :

Creatinine >1 mg/dL, BUN >30 mg/dL, or total bilirubin >4 mg/dL

 1,5 g albumin/ kg trong 6 giờ đầu chẩn đoán

 và 1,0 g/kg vào ngày thứ 3.

VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT

(SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)

 Không dùng AMINOGLYCOSIDE

trên BN xơ gan vì tăng nguy cơ HC gan thận.

cảnh lâm sàng điển hình và đáp ứng tốt với KS.

VIÊM PHÚC MẠC DO VK TỰ PHÁT

(SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)

5 Điều trị dự phòng :

 Tiền căn SBP điều trị kéo dài cho đến khi hết báng hay ghép

gan (long-term therapy).

 Không tiền căn SBP : Protein dịch báng < 1.5 g/dL và có 1

trong các triệu chứng sau  điều trị kéo dài:

 Creatinine máu > 1.2 mg/dL,

 BUN > 25 mg/dL,

 Na máu < 130 mEq/L or

 Child-Pugh > 9 điểm và bilirubin > 3 mg/dL.

THUỐC : Norfloxacin 400mg/ ngày hay Ciprofloxacin 500mg/ngày

hay Trimethoprim/Sulfamethasoxazole

(1 double-strength tablet / day).

 Xơ gan và XHTH trên  Ceftriaxone 1g/ ngày hay Norfloxacin

400mg x 2/ ngày x 7 ngày.

BỆNH NÃO GAN

2. Điều trị dựa vào giả thuyết Amonia :

 Điều chỉnh hạ Kali máu : hạ Kali tăng sản xuất NH3 tại thận.

 Ức chế sản xuất và hấp thu NH3 ở ruột :

 Lactulose uống: thuốc điều trị chính bệnh não gan hiện nay.

Liều : 45-90g/ngày  đi cầu 2-3 lần, phân mềm mỗi ngày.

 Thụt tháo với lactulose : hiệu quả nhanh

 Kháng sinh uống : metronidazole 250mg x 3/ngày, rifaximin

400mg x3 /ngày

 Probiotics và prebiotics : để tăng VK thường trú.

 Kích thích chuyển hóa NH3 : Ornithine-aspartate (Hepa-Merz ).

BỆNH NÃO GAN

3. Điều trị dựa vào giả thuyết chất dẫn truyền thần

kinh giả :

 Branched-chain amino acids (BCAA) truyền TM

( morihepamin) hay uống

XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ

1. Điều trị chung :

a. Ổn định huyết động :

• Truyền dịch : muối đẳng trương, tránh bù quá mức

tăng áp cửa  tái XH, phù, báng tăng

• Truyền máu : duy trì hemoglobin 8g/dl

b. Đặt NKQ trước khi nội soi trên BN có bệnh não gan

c. Truyền plasma tươi đông lạnh (fresh frozen plasma)

nếu PT < 50%, Tiểu cầu đậm đặc nếu TC < 50.000/mm3

d. Kháng sinh dự phòng 7 ngày với ceftriaxone hay

norfloxacin

XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ

2. Điều trị chuyên biệt ( cầm máu) :

a. Thuốc (somatostatin, sandostatin, terlipressin) :

 Bắt đầu càng sớm càng tốt ngay khi nghi ngờ XHTH do vỡ giãn

TMTQ.

 Liều : Somatostatin 250μg bolus 250μg/giờ liên tục

3-5 ngày Sandostatin 50μg bolus  50μg/ giờ liên tục 3-5 ngày.

Terlipressin khời đầu 2 mg IV / 4 giờ sau đó có thể giảm1 mg IV /

4 giờ khi ngưng xuất huyết , liên tục 3-5 ngày.

b Điều trị nộI soi :

a Thực hiện trong vòng 12 giờ để chẩn đoán và điều trị.

b Chích xơ hoặc cột (Esophageal variceal band ligation: EVL)

16

XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ

c. TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunts ):

Chỉ định : XHTH không kiểm soát được hay tái phát mặc

BALOON TAMPONATE

Minnesota

Sengstaken-Blakemore

Distal splenorenal shunt surgery

XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ

3 Điều trị phòng ngừa thứ phát ( đã bị XHTH do vỡ giãn TMTQ) :

theo AASLD 2009

a Kết hợp nonselective –β blockers (propranolol, nadolol) với

EVL : chọn lựa hiệu quả nhất.

β blockers + ISMN không hiệu quả hơn so với β blockers đơn độc, nhưng lại có nhiều tác dụng phụ hơn!

b XHTH tái phát nhiều lần mặc dù đã kết hợp EVL và β blockers

TIPS nên xem xét cho BN child A hay B (± C), PT tạo shunt có thể áp dụng cho child A

22

XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ

4 Điều trị phòng ngừa nguyên phát :

Có nguy cơ XH : Child B/C hay có dấu son trên TMTQ dãn.

a Không có dãn TMTQ : Không ngừa, soi lại mỗi 3 năm đ/v XG còn bù,

a Có nguy cơ XH β blockers hoặc EVL Có thể kết hợp cả 2…

b Không có nguy cơ XH  β blockers EVL khi có CCĐ hay không

dung nạp β blockers

HỘI CHỨNG GAN THẬN :

CƠ CHẾ VÀ CÁCH XỬ TRÍ

4) Hiện hay gần đây không dùng thuốc độc thận.

5) Không có bệnh lý nhu mô thận :

 protein niệu < 500mg/ngày,

 không tiểu máu vi thể (< 50 HC/ QT x40 )

HỘI CHỨNG GAN THẬN

(HEPATORENAL SYNDROME)

2 Phân loại :

a Type I : biểu hiện giảm CN thận tiến triển nhanh : creatinine tăng

gấp đôi, trên 2.5 mg/dL hay creatinine clearance giảm 50% so với

24 giờ đầu, dưới 20 mL/phút trong vòng 2 tuần.

b Type II : suy thận diễn tiến chậm hơn, biểu hiện LS thường báng

bụng kháng trị.

3 Điều trị :

a Type I :

 Thận nhân tạo để giảm ure máu và cân bằng điện giải.

 Truyền Albumin + octreotide và midodrine hay Alb + Terlipressin

 Nên ghép gan

Type II :

28

ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN XƠ GAN

1 Xơ gan còn bù : Hiệu quả cao khi điều trị nguyên nhân

2 Xơ gan mất bù : do rượu, VGVR B, tự miễn khi điều trị

 VGVR B : vẫn điều trị thuốc kháng siêu vi dù xơ gan còn

bù hay mất bù.

ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG

1. Mục tiêu :

 Phù nhiều : giảm cân không giới hạn, thường 1kg/ngày

 Báng không phù : giảm cân 0,5 kg/ ngày

2. Các phương pháp điều trị :

 Chế độ ăn giảm muối

 Thuốc lợi tiểu

ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG

Chế độ ăn giảm muối :

 Natriclorua : 88 mmol/ngày [ 2000 mg /ngày ]

 Hạn chế uống nước không cần thiết trừ khi Na máu <120 -125

mmol/L.

Lợi tiểu :

 Kết hợp Furosemide với Spironolactone với tỷ lệ 2 : 5, liều khởi đầu

20-40mg Furosemide kết hợp 50-100mg Spironolactone

 Hiệu quả lợi tiểu cao, không gây rối loạn điện giải

 Điều chỉnh liều mỗi 3-5 ngày để đạt mục tiêu.

 Liều tối đa :160mg Furosemide, 400mg Spironolacton.

 Ngưng lợi tiểu khi : có 1 trong các dấu hiệu sau

 Bệnh não gan chưa kiểm soát được hay tái phát nhiều lần.

ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG

 Truyền Albumin  giúp lợi tiểu có hiệu quả

 Chấp nhận được : albumin máu > 20g/l

 Lý tưởng : albumin máu > 25g/l

Tháo báng :

 Chỉ định : báng căng

 < 5 lít  không cần truyền Albumin

 > 5 lít  truyền Albumin 6 - 8g cho mỗi lít dịch báng lấy đi

Giảm muối + lợi tiểu : chọn lựa đầu tiên để điều trị báng.

ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG

Báng kháng trị (không đáp ứng lợi tiểu) :

 Tháo báng > 5 lít / lần định kỳ mỗi 2 tuần kết hợp truyền

albumin

 TIPS : nếu thỏa 4 điều kiện sau :

 Đòi hỏi tháo báng lượng nhiều ( > 5 lít )

 Bilirubin < 3mg/dl

 Child pugh <12

 Không có bệnh não gan.

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN MẠN

MỤC TIÊU :

gan và một số phương pháp đánh giá xơ hóa gan

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ VGVR B MẠN

1. Nhiễm HBV mạn : HBsAg (+) ở 2 lần thử khác nhau cách

6 tháng

2. Có bằng chứng tổn thương gan :

° ALT ≥ 2 x giới hạn trên bình thường (ULN)

° Hoặc ST gan có mức độ viêm từ TB trở lên (≥ A2)

hoặc mức độ xơ hóa ≥ F2 (APRI, Fibroscan…)

3. Có bằng chứng VR đang hoạt động :

1. Thể HBeAg(+): định lượng HBV – DNA ≥ 105 copies/ ml

2. Thể HBeAg(-) : định lượng HBV – DNA ≥ 104 copies / ml

WHO 2015

36

2. Thuốc chích : Peg interferon alpha

ENTERCAVIR, TENOFOVIR, PEG INTERFERON LÀ 3 THUỐC ĐƯỢC KHUYẾN CÁO CHỌN LỰA ĐẦU TIÊN

ĐIỀU TRỊ VGVR C MẠN

CHỈ ĐỊNH :

 Tất cả BN chưa ĐT hay đã ĐT thất bại bị bệnh gan còn

bù hay mất bù do HCV nên được ĐT bất chấp giai đoạn

xơ hoá (A1)

 Ưu tiên hàng đầu với BN bị xơ hóa nặng (F3, F4), ưu tiên

cao với xơ hóa TB (F2) (A1)

 BN có mức độ xơ hóa nhẹ: chỉ định và thời điểm ĐT tùy

theo từng BN (B1)

40