16 viêm gan siêu vi

 Mô tả cách lây lan của bệnh viêm gan siêu vi Chẩn đoán bệnh viêm gan siêu vi A, viêm gan siêu vi B cấp, mạn, viêm gan siêu vi C cấp, mạn, viêm gan siêu vi E  Xác định các giai đoạn

VIÊM GAN SIÊU VI

Ths Bs Vũ Thị Thúy Hà

 Mô tả cách lây lan của bệnh viêm gan siêu vi

 Chẩn đoán bệnh viêm gan siêu vi A, viêm gan siêu

vi B ( cấp, mạn), viêm gan siêu vi C (cấp, mạn),

viêm gan siêu vi E

 Xác định các giai đoạn của quá trình nhiễm HBV

mạn, nêu hướng xử trí

 Nêu nguyên tắc điều trị viêm gan siêu vi cấp

 Nêu nguyên tắc sử dụng thuốc đặc trị viêm gan siêu

vi B dạng uống, tên thuốc và thời gian sử dụng

 Mô tả biện pháp hiệu quả nhất để phòng ngừa lây nhiễm HBV từ mẹ sang bé sơ sinh

Mục tiêu học tập

 HAV Hepatitis A Virus

 Qua đường tiêu hóa ( phân-miệng)

- HCV liên quan tiền căn truyền máu, khả năng lây

và đường lây tương tự như HIV

Cách lây

 Qua đường máu ( truyền máu, phẫu thuật,

thủ thuật xâm lấn…)

 Mẹ lây cho con Rất quan trọng đối với HBV

 Viêm gan siêu vi cấp (HAV, HBV, HCV,

HDV, HEV)

Tất cả các triệu chứng lâm sàng, các bất thường về cận lâm sàng, sự tồn tại của

siêu vi trong cơ thể biến mất <6 tháng

 Viêm gan siêu vi mạn ( HBV, HCV, HDV)

Các triệu chứng lâm sàng( nếu có), các bất thường về cận lâm sàng, sự tồn tại

của siêu vi trong cơ thể kéo dài > 6 tháng

Các thể bệnh

 Thời kỳ ủ bệnh : vài tuần – vài tháng

 Thời kỳ khởi bệnh : sốt nhẹ mệt mỏi…

 Thời kỳ toàn phát : triệu chứng đặc

trưng

 Thời kỳ lui bệnh

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của VGSV cấp

 +/- đau nhẹ vùng gan, gan to

 < 1% Suy gan cấp : xuất

huyết, hôn mê gan…

Thường không có triệu chứng gì cả !!!

Tổn thương gan âm thầm diễn ra cho đến 1 ngày…

 Viêm gan siêu vi mạn bùng phát vàng da

niêm (thường gặp ở VGSV B mạn )

 Xuất hiện biến chứng : xơ gan( phù chân,

báng bụng, xuất huyết, hôn mê gan…) hoặc

ung thư gan ( gan to đau, sụt cân, suy

nhược…)

Triệu chứng lâm sàng của VGSV mạn

Xơ gan, tăng áp tĩnh mạch cửa gây báng bụng , tuần hoàn bàng hệ

Chảy máu nướu răng do

giảm tiểu cầu trong xơ gan

 Men gan AST-ALT-GGT tăng

-viêm gan cấp: tăng rất cao, gấp hơn 10 lần bình thường, ALT tăng nổi bật.

-viêm gan mạn: AST, ALT thường chỉ

tăng nhẹ

Giá trị bình thường < 19IU/L ở nữ, < 30IU/L ở nam

Xác định viêm gan

 Tình trạng tắc mật

Bilirubin trực tiếp và gián tiếp đều tăng

 Siêu âm loại trừ nguyên nhân khác

gây tắc mật ( sỏi, u…) và phát hiện

biến chứng (xơ gan : có dịch báng,

ung thư gan )

Tình trạng tắc mật, cấu trúc gan, ổ

bụng

• Albumin máu ( bình thường 35 – 50 g/L)

• A/G (bình thường > 1)

• Prothrombin time : tính bằng giây ( Taux de

Prothrombin tính bằng % ( bình thường > 80%), INR – International Normolized Rate)

Test vitamin K ( test Kohler) để phân biệt rối loạn đông máu do giảm hấp thu vitamin K hay do suy chức năng gan

• NH3

Chức năng gan

 HAV IgM anti HAV (+) mới nhiễm HAV

anti HAV total ( IgM và IgG) (+)  có thể mới nhiễm ( IgM ) hay đã có kháng thể bảo vệ (IgG)

 HBV HBsAg (+)  mang mầm bệnh, gây lây

Anti HBs (+)  có kháng thể bảo vệ

IgM anti HBC (+)  mới nhiễm HBV

anti HBc  đã nhiễm HBV ( có thể còn mang mầm bệnh hay đã thải trừ)

HBcAg chỉ có trong tế bào gan, không có trong huyết thanh

HBeAg (+)  tăng sinh của HBV dòng hoang dại Anti HBe kháng thể tương ứng

DNA-HBV định lượng = tải lượng HBV trong cơ thể

Huyết thanh chẩn đoán siêu vi

 HCV Anti HCV (+)  có nhiễm HCV, không rõ cấp hay mạn, không rõ còn mang mầm

bệnh hay không RNA-HCV định lượng = tải lượng HCV

HCV core Ag (+)  đang nhiễm HCV

( không nhạy)

 HDV IgM anti HDV(+)  mới nhiễm HBV

IgG anti HDV tăng cao trong viêm gan mạn HDV Ag xuất hiện thoáng qua trong giai

đoạn cấp

RNA HDV định lượng = tải lượng HDV

 HEV IgM anti HEV (+) mới nhiễm HEV

anti HEV total ( IgM và IgG) (+)  có thể mới nhiễm ( IgM ) hay đã có kháng thể

bảo vệ (IgG)

Huyết thanh chẩn đoán siêu vi (2)

Viêm gan siêu vi A-E

AST-ALT

IgG anti HAV/HEV

HAV/HEV trong phân HAV /HEV trong máu

Diễn tiến tự nhiên quá trình nhiễm HBV ở người

cần đặc trị nhiễm HBV không hoạt tính

Source : Center for Disease Control and Prevention

Triệu chứng HBeAg anti-HBe

Diễn tiến quá trình nhiễm HBV mạn

Gđ dung nạp MD Gđ thải trừ MD Gđ ổn định Gđ tái hoạt

AST-ALT

HBeAg +

Anti HB e

HBeAg Anti HBe + HBeAg + /- Anti HBe - /+

-DNA-HBV

HBsAg

Cần đặc trị Nếu kéo dài > 6 tháng

Nhiễm HCV

Viêm gan C cấp ( thường không triệu chứng)

Viêm gan C mạn

(60-85%)

Cần đặc trị

Xơ gan (20 %) Ung thư gan 4%

Viêm gan siêu vi C cấp

AST-ALT Triệu chứng

Thời gian nhiễm HCV ( tuần)

Viêm gan siêu vi C mạn

RNA-HCV

Anti HCV

AST-ALT

Xơ gan

Ung thư gan

Thời gian nhiễm HCV

- Không sốt cao

-Vàng da niêm (+/-)

 Các dấu âm tính quan trọng khác cần lưu ý

- Không biểu hiện thiếu máu , không tiểu màu xá

xị (loại trừ vàng da tán huyết)

- Không cơn đau quặn mật , túi mật không căng

to (ít nghĩ đến tắc mật cơ học)

( phù, báng, sao mạch)  viêm gan siêu vi

mạn đã biến chứng xơ gan

Định hướng chẩn đoán viêm gan siêu vi -

lâm sàng

 Xét nghiệm thường qui : CTM ( loại trừ vàng da tán

huyết), đường máu ( rối loạn chuyển hóa kèm theo?),

creatinin máu ( đánh giá chức năng thận để chọn lựa và

chỉnh liều thuốc đặc trị)

 AST, ALT thường tăng trên 2 lần so với bình thường

( với giá trị bình thường < 19 U/L ở nữ, < 30U/L ở nam )

 Bilirubin TT, GT tăng (+/-)

 Chức năng gan ( albumin máu, A/G, Prothrombin

time) xem xét đã bị suy chức năng?

 Siêu âm bụng : để loại trừ tắc mật cơ học, khảo sát :

dịch báng? ung thư gan hoặc các tổn thương khu trú khác ?

Đinh hướng chẩn đoán viêm gan siêu

vi- cận lâm sàng

Vàng da

niêm (+/-)

Không sốt

cao

- AST ALT tăng

- Hb bình thường, loại trừ tán huyết

- Siêu âm loại trừ tắc mật cơ học

- Albumin máu

- TQ%

Chẩn đoán viêm gan

Huyết thanh chẩn đoán siêu vi

Chẩn

đoán xác

định

 IgM anti HAV  viêm gan siêu vi A

 IgM anti HEV  viêm gan siêu E

 HBsAg (+) IgM antiHBc (+)

có 3 tình huống sau

- Viêm gan siêu vi B cấp

- Viêm gan siêu vi B tối cấp

- Viêm gan siêu vi B mạn bùng phát

Để xác định chẩn đoán phải dựa vào chỉ số S/CO, diễn tiến lâm sàng, cận lâm sàng

 HBsAg (-) IgM antiHBc (+)  VGSV B cấp giai

đoạn cửa sổ

 HBsAg (+) IgM anti HBc (-)  đã nhiễm HBV mạn kèm

hiện tượng viêm gan

 HBeAg (+) DNA HBV > 105 copies/ml

- nếu AST, ALT tăng < 5 lần, lâm sàng và chức năng gan bình thường giai đoạn chuyển huyết thanh,

có thể tự ổn định trong vòng 6 tháng theo dõi từ 3-6 tháng, chưa cần đặc trị

- nếu AST, ALT tăng >5 lần, vàng da niêm hoặc suy chức năng gan  Viêm gan siêu vi B mạn dòng

hoang dại  đặc trị ngay

 HBeAg (-), DNA HBV > 104 copies/ml  viêm gan siêu vi B mạn dòng đột biến  đặc trị

 Anti HCV (+) RNA HCV (+)  VGSV C, không kết luận được cấp hay mạn, theo dõi trong 3 tháng

- nếu RNA HCV trở thành âm tính VGSV C cấp

- Nếu RNA HCV còn dương tính sau 3 tháng, có

nhiều khả năng thành mạn tính, có thể đặc trị

sớm

- Nếu RNA HCV còn dương tính sau 6 tháng  VGSV

C mạn, cần đặc trị

 Anti HCV (-) RNA HCV (+)  VGSV C mới nhiễm

thực sự, theo dõi như trên, anti HCV có thể xuất hiện sau 3 tháng

 Có biểu hiện nhiễm trùng

-Nhiễm trùng đường mật

-Nhiễm trùng huyết nặng

-Nhiễm Leptospirose

-Sốt rét thể gan mật

Không biểu hiện nhiễm trùng

-viêm gan do thuốc

-viêm gan do rượu

-viêm gan tự miễn

 Làm giảm AST, ALT bằng Biphenyl Dimethyl

Dicarboxylate hoặc Silymarin

 Chích Vitamin K ( để bù tình trạng giảm hấp

thu vitamin K do tắc mật)

 Men tiêu hóa ( men tụy)

 Dịch truyền dinh dưỡng

 Giảm gánh nặng NH3 khi có nguy cơ hôn mê

gan(Lactulose, Metronidazol)

 Antacid phòng xuất huyết tiêu hóa

Điều trị viêm gan siêu vi cấp = điều trị

triệu chứng

• Các loại thuốc hiện có

- Lamivudin 100mg/ngày =1 viên/ngày

- Adefovir 10mg/ngày = 1 viên/ ngày

- Entecavir 0.5 – 1mg/ngày = 1-2 viên/ ngày

- Tenofovir 300mg/ngày = 1 viên/ ngày

Nguyên tắc điều trị viêm gan siêu vi B

mạn với thuốc uống đồng phân Nucleotide hoặc Nucleoside

uống đều đặn liên tục

đủ thời gian

Tiêu chuẩn điều trị đặc hiệu viêm gan

siêu vi B mạn

1- HBV tồn tại và tăng sinh trên 6 tháng

HBsAg (+) trên 6 tháng

HBeAg (+), DNA -HBV > 10 5 copies/ml ( > 20 000

UI/ml) (dòng hoang dại) HBeAg (-), DNA -HBV > 10 4 copies/ml ( > 2 000

UI/ml ) (dòng đột biến)

2- Tổn thương gan tiến triển

- AST, ALT tăng kéo dài trên 6 tháng ( không cần tăng liên tục)

Hoặc Fibroscan từ 11Kpa trở lên hoặc tăng hơn 6

Kpa

Theo dõi bệnh nhân đặc trị VGSV B

bằng thuốc uống

 Định lượng DNA HBV mỗi 6 tháng

Nếu sử dụng Lamivudin, cần kiểm tra mỗi 3 tháng cho đến khi dưới ngưỡng phát hiện vì nguy cơ kháng thuốc cao ( hiện nay, trên thế giới đã không

khuyến cáo dùng Lamivudin nữa)

Thông thường nếu đáp ứng tốt thì sau 6 tháng điều trị DNA HBV < 10 4

copies/ml, sau 12 tháng < 10 3 copies/ml hoặc dưới ngưỡng phát hiện

( < 20 - 200 copies/ml)

 Kiểm tra AST, ALT, creatinin máu mỗi 3 tháng

 HBeAg/ HBsAg mỗi 6-12 tháng cho đến khi âm tính, khi đó sẽ theo dõi tiếp

sự xuất hiện AntiHBe và AntiHBs

 Tầm soát ung thư ( AFP, siêu âm bụng mỗi 6-12 tháng)

 Tất cả bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn HBeAg dương, sau khi ngưng trị

vẫn phải theo dõi DNA HBV và AST, ALT mỗi 3 - 6 tháng để phát hiện tái phát, điều trị lại kịp thời Chỉ ngưng theo dõi nếu bệnh nhân đạt HBsAg âm tính!

Tiêu chuẩn ngưng uống thuốc đặc trị đối với VGSV B mạn dòng hoang dại HBeAg dương

AST, ALT về bình thường mà không cần dùng thuốc hỗ trợ hạ

men gan

DNA HBV dưới ngưỡng phát hiện

Đạt chuyển đổi huyết thanh : HBeAg từ dương chuyển thành âm

và xuất hiện antiHBe

Duy trì ít nhất 12 tháng sau khi đã đạt đủ 3 tiêu chuẩn trên

Lưu ý :

Nguy cơ tái phát sau ngưng trị 20-60%  tiếp tục theo dõi

Bệnh nhân xơ gan phải điều trị suốt đời ( hoặc đến khi HBsAg

âm)

Cân nhắc kéo dài thời gian điều trị khi bệnh nhân lớn tuổi, có

tiền căn xơ gan, ung thư gan trong gia đình

AST, ALT về bình thường mà không cần dùng

thuốc hỗ trợ hạ men gan

DNA HBV dưới ngưỡng phát hiện

HBsAg âm tính ! ( rất lâu)

Tiêu chuẩn ngưng uống thuốc đặc trị đối với VGSV B mạn dòng đột biến

HBeAg âm

 Khi AST, ALT bình thường không cần dùng phối hợp các thuốc

hỗ trợ như Silymarin, UDCA, VG 5 …

 Dù cho AST, ALT thường trở về bình thường , DNA HBV dưới

ngưỡng phát hiện ổn định kéo dài nhiều năm nhưng vẫn phải tiếp tục duy trì thuốc đặc trị (Tenofovir, Entecavir ) cho đến khi đủ tiêu chuẩn ngưng thuốc đã nêu trên Vì AST, ALT bình thường, DNA HBV dưới ngưỡng là nhờ thuốc đặc trị vẫn còn hiệu quả chứ không phải bệnh nhân đã khỏi bệnh Ngưng trị không đúng sẽ dẫn đến VGSV B mạn bùng phát rất nguy hiểm !!!

 Bệnh nhân có thể không tuân thủ hoặc việc định lượng DNA

HBV có thể bị sai, nhất là đối với kỹ thuật bán tự động

( ngưỡng phát hiện 200-300 copies)  cần thận trọng khi kết luận kháng thuốc, nhất là với Tenofovir!

 Trong trườ g hợp cần thiết, Tenofovir có thể sử dụng cho phụ nữ

có thai ngay trong 3 tháng đầu thai kỳ hoặc phụ nữ cho con bú.

Cần lưu ý về việc dùng thuốc uống điều trị VGSV B mạn

Ưu điểm:

Rẻ tiền, dễ tuân thủ, tác dụng phụ không đáng kể, hiệu quả cao >90%, có thể điều trị cho xơ gan mất bù, thai phụ…

Khuyết điểm:

Tình trạng kháng thuốc tăng nhanh theo thời gian sử

dụng đối với Lamivudin và Adefovir

Đối với nhóm HBeAg dương: bị tái phát dù ngưng đúng chỉ định thời gian điều trị tối ưu ???!!!

Đối với nhóm HBeAg âm hầu như phải điều trị suốt đời vì khả năng HBsAg âm rất hiếm

gánh nặng kinh tế không xác định thời hạn !!!

chỉ định

Ưu - khuyết điểm của nhóm thuốc

uống

Interferon cổ điển 5-10 triệu UI TDD 3 lần/ tuần

Peg-Interferon alpha 2a 180μg TDD 1 lần/ tuần

Peg-Interferon alpha 2b 1,5μg/kg TDD 1 lần/ tuần

Tác dụng phụ của thuốc:

- Hội chứng giống cúm

- Rụng tóc, sụt cân, phát ban…

- Giảm bạch cầu, tiểu cầu

- Trầm cảm, rối loạn tâm thần

- Rối loạn chức năng tuyến giáp

 chống chỉ định khi xơ gan, bệnh tim mạch, nội tiết, huyết học nặng, có thai…

Điều trị viêm gan siêu vi B mạn với thuốc chích điều hòa miễn dịch

Ưu điểm: không kháng thuốc, ít tái phát, thời

gian điều trị xác định 12 tháng

Khả năng thải trừ HBsAg cao hơn nhóm

thuốc uống

Khuyết điểm: khả năng thành công thấp 30 -

45 %, tác dụng phụ nhiều + giá thành cao

40 - 100 triệu !!!

Cân nhắc sử dụng cho những người “ dồi

dào sức khỏe và tiền bạc” , có mong muốn

điều trị dứt điểm trong khoảng thời gian nhất định

 Xem xét điều trị cho người nữ trẻ, dự định

có thai trong tương lai gần và không muốn

phải uống thuốc khi có thai

Ưu- khuyết điểm của phác đồ điều trị

VGSV B bằng thuốc chích

 Đối với trường hợp dung nạp miễn dịch ( HBeAg dương, AST,

ALT và chức năng gan hoàn toàn bình thường, tuổi <40)

AST, ALT mỗi 3 tháng, AFP và siêu âm bụng mỗi 6 tháng, HBeAg mỗi 12 tháng, không cần định lượng DNA HBV nếu AST, ALT vẫn bình thường

 Đối với những người nhiễm HBV không hoạt tính ( HBeAg âm

tính, AST, ALT và chức năng gan hoàn toàn bình thường, tuổi

< 40)

AST, ALT mỗi 6 tháng, AFP và siêu âm bụng mỗi 6 tháng, HBsAg mỗi 6-12 tháng

 Đối với những người >40 tuổi, HBeAg (+/-)có tiền căn gia

đình xơ gan, ung thư gan, AST, ALT và chức năng gan bình thường

AST, ALT mỗi 3-6 tháng, AFP và siêu âm bụng, fibroscan mỗi 6 tháng, HBeAg/HBsAg mỗi 6-12 tháng, nếu Fibroscan tăng > 6 kPa hoặc AST, ALT tăng  định lượng DNA HBV, nếu DNA HBV > 10 4 copies/ml  điều trị đặc hiệu

Theo dõi các trường hợp nhiễm HBV mạn chưa có

chỉ định đặc trị

Nhóm cổ điển

 Peginterferon Peg-IFN180 µg/ tuần

 Ribavirin RBV: 1000-1200mg/ ngày

- thiếu máu

- dị dạng thai nhi  tránh thai trong thời gian dùng thuốc cho đến

6 tháng sau khi ngưng ( cả nam lẫn nữ)

Nhóm DAA ( Direct Acting Agent) thế hệ mới

 Sofosbuvir SOF400mg/ ngày ( Myhep, Sofosvir)

 Ledipasvir LDV 90 mg/ ngày + Sofosbuvir 400mg/ ngày ( Ledvir)

 Daclatasvir DCV 60 mg/ ngày ( Natdac, Tasvir)

 Grazoprevir GZR100mg/ngày + Elbasvir EBV50mg/ ngày

 Anti HCV và RNA HCV dương tính không

cần men gan tăng

 Nên điều trị sớm vì

 thuốc hiệu quả cao dễ dung nạp

nếu đã xơ gan hiệu quả kém hơn

chưa có vaccin phòng bệnh, diệt HCV để hạn chế lây lan

Chỉ định điều trị viêm gan

siêu vi C

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh viêm gan siêu vi C

Bộ Y Tế - 2016

Bảng 2- bệnh nhân VGSV C – chưa xơ gan ( F0-3)

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh viêm gan siêu vi C

Bộ Y Tế - 2016

Bảng 3 - bệnh nhân VGSV C – xơ gan còn bù ( F4- Child A)

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh viêm gan siêu vi C

- VGSV A - E : vệ sinh ăn uống

Không chích cho trẻ< 2 tuổi

Tạo miễn dịch sau 4 tuần, kéo dài 20 năm

Phòng ngừa bằng biện pháp miễn dịch

(1)

 VGSV B

- Phòng ngừa trước tiếp xúc

Vaccin ( Engerix B…) 0-1-6 hoặc 0-1-2-12

- Phòng ngừa sau tiếp xúc

Vaccin + HBIg ( Hepatitis B Imunoglobulin) tiêm bắp ỏ 2 vị trí xa nhau

Bé sơ sinh phải chích <12 giờ sau sanh ( càng sớm càng tốt)

Cho thai phụ có DNA HBV> 10 6 copies/ml uống Tenofovir

từ tuần thứ 28 thai kỳ đến 1 - 3 tháng sau sanh

Lưu ý

Phòng ngừa bằng biện pháp miễn dịch

(2)

 Bệnh nhân nam 25 tuổi Đến khám vì vàng da niêm N7

 Bệnh sử: N1-7 xuất hiện vàng da niêm tăng dần,

mệt mỏi, ăn kém, không ói, không sốt, không đau

 Khám: tỉnh, sinh hiệu bình thường, vàng da niêm, không phát hiện triệu chứng khác

 Tiền căn bản thân, gia đình : chưa phát hiện bệnh lý trước đây