Y14 2019 20 y6 đt xơ gan biến chứng

Tác động lên các yếu tố đích của bệnh sinh mất bù và tiến triển của xơ gan ▪ Loại bỏ các yếu tố căn nguyên gây tổn thương gan − Nền tảng quan trọng trong điều trị xơ gan − Hiệu quả trong

Đ iều trị

X ơ gan & biến chứng

Võ Thị Mỹ Dung mydungvothi@ump.edu.vn

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2019

Mục tiêu

1 Trình bày điều trị Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn

nguyên phát do xơ gan

2 Trình bày tiếp cận điều trị TTTC trong xơ gan

3 Trình bày điều trị Bệnh não gan

4 Trình bày điều trị Báng bụng do xơ gan

5 Trình bày phòng ngừa Xuất huyết tiêu hóa do

tĩnh mạch giãn trong xơ gan

3

− ức chế viêm

− đẩy lùi xơ hóa

− cân đối tuần hoàn cửa và động mạch

− bình thường hóa số lượng và chức năng tế bào

4

Sinh bệnh của xơ gan mất bù

Bernardi M J Hepatol 2015;63:1272–1284

Xơ gan Tăng áp cửa

Giãn tiểu động mạch tạng, rối loạn chức năng tim mạch

Rối loạn chức

năng thượng thận Bệnh não gan

Rối loạn chức năng thận

Hội chứng gan thận

Phóng thích các phân tử tiền viêm

5

++

PHÂN LOẠI CHILD-TURCOTTE-PUGH

1 điểm 2 điểm 3 điểmBệnh não gan không độ 1–2 độ 3–4

Báng bụng không ít trung bình, nhiềuBilirubin máu < 2 mg/dl 2–3 > 3

Albumin máu > 3,5 g/dl 2,8–3,5 < 2,8

TQ kéo dài < 4’’ 4–6” > 6”

Hoặc INR < 1,7 1,7–2,2 > 2,2

XG ứ mật Bili < 4 4–10 > 10

Schuppan D, Afdhal NH Liver cirrhosis 2008

KHẢ NĂNG SỐNG CÒN NGUY CƠ PHẪU THUẬT

THEO CHILD-PUGH

TIÊN LƯỢNG XƠ GAN

▪ Xơ gan có báng bụng tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong 1

và 2 năm ♯ 40 và 50%, theo thứ tự 1

▪ Hạ natri máu, huyết áp động mạch thấp, độ lọc cầu

thận và bài tiết Na niệu thấp: yếu tố tiên lượng tử

vong độc lập ở bệnh nhân xơ gan báng bụng 2

▪ Điểm Child-Pugh 3

▪ Mô hình bệnh gan giai đoạn cuối (MELD) 4

▪ Điểm MELD-Na và MELD-báng bụng 5

▪ Tùy thuộc biến chứng

1 EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010;53:397–417

2 Lach J, et al Prognostic value of arterial pressure, endogenous vasoactive systems, and renal function in cirrhotic patients admitted to the hospital for the treatment of ascites Gastroenterology 1988;94:482–487.

3 Schuppan D, Afdhal NH Liver cirrhosis 2008

4 Caregaro L, et al Limitations of serum creatinine level and creatinine clearance as filtration markers in cirrhosis Arch Intern Med 1994;154:201–205.

5 Bernardi M, et al The MELD score in patients awaiting liver transplant: strengths and weaknesses J Hepatol 2011;54:1297–1306.9

▪ Điều trị chung xơ gan mất bù:

1 Ngăn chặn các yếu tố căn nguyên

2 Tác động lên các yếu tố đích của bệnh sinh mất

bù và tiến triển của xơ gan

▪ Loại bỏ các yếu tố căn nguyên gây tổn thương gan

− Nền tảng quan trọng trong điều trị xơ gan

− Hiệu quả trong việc ngăn ngừa mất bù

− Cải thiện kết cục ở bệnh nhân xơ gan còn bù

10ĐIỀU TRỊ XƠ GAN MẤT BÙ

▪ Các bước tiếp cận giảm tiến triển của xơ gan

− Cải thiện trục gan-ruột nhằm vào bất thường vi

sinh vật và sự chuyển chỗ vi khuẩn bằng kháng sinh (rifaximin)

− Cải thiện chức năng tuần hoàn hệ thống bị rối loạn

(albumin)

− Giảm tình trạng viêm (statin)

− Giảm tình trạng tăng áp cửa (thuốc chẹn beta)

▪ Điều trị triệu chứng và biến chứng

11

EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver disease

Journal of Hepatology 2018 vol 69 j 154–181

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN

NGUYÊN PHÁT

Nguy cơ nhiễm khuẩn trong xơ gan do nhiều yếu tố

- Rối loạn chức năng gan

- Thông nối cửa chủ

- Mất cân bằng vi sinh vật ở ruột

BN nam, 49 tuổi, nhập viện vì đau khắp bụng:

− 2 tuần nay: bụng to dần, mệt mỏi, chán ăn

− 4 ngày nay: sốt nhẹ

− 2 ngày nay: đau khắp bụng âm ỉ

Lâm sàng nghĩ BN bị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn (VPMNK) nguyên phát dựa vào triệu chứng gì?

A Bụng to

B Đau khắp bụng

C Mệt mỏi

D Chán ăn

• Lâm sàng

Xơ gan báng bụng kèm

− xuất huyết tiêu hóa

VPMNKNP: không có dấu hiệu nhiễm trùng Triệu chứng xấu hơn → chọc dò dịch báng

VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN

NGUYÊN PHÁT (VPMNKNP)

BN nam, 49 tuổi, nhập viện vì đau khắp bụng:

− 2 tuần nay: bụng to dần, mệt mỏi, chán ăn

− 4 ngày nay: sốt nhẹ

− 2 ngày nay: đau khắp bụng âm ỉ

Xét nghiệm nào giúp xác định chẩn đoán viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát?

A Công thức máu: số lượng bạch cầu

B Dịch báng: số lượng bạch cầu đa nhân

C Chụp CT scan bụng có cản quang

▪ Chọc dịch báng chẩn đoán VPMNKNP ở BN XGBB

− Lúc nhập viện để loại trừ VPMNKNP

− Bị xuất huyết tiêu hóa, sốc, sốt, có những dấu

hiệu nhiễm khuẩn toàn thân, triệu chứng tiêu hóa

− Tình trạng gan và thận xấu hơn, bệnh não gan

▪ Nghi ngờ VPMNK thứ phát nếu

− cấy dịch báng nhiều loại vi khuẩn

− số lượng bạch cầu trung tính rất cao

− nồng độ protein dịch báng cao

− hoặc đáp ứng kém với điều trị

Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát

17

BN nam, 49 tuổi, nhập viện vì đau khắp bụng:

− 2 tuần nay: bụng to dần, mệt mỏi, chán ăn

− 4 ngày nay: sốt nhẹ

− 2 ngày nay: đau khắp bụng âm ỉ

Kháng sinh nào được sử dụng sau khi chọc dịch báng xét nghiệm, cấy và cấy máu?

A Cephalosporin thế hệ 3

B Carbapenem

C Carbapenem + daptomycin

VPMNKNP: viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát

MDRO: vi khuẩn kháng đa thuốc

Jalan R, et al Bacterial infections in cirrhosis: a position statement based on

the EASL Special Conference J Hepatol 2013;60:1310–1324 19

Cephalosporin thế hệ 3

hoặc

piperacillin-tazobactam

Phụ thuộc vùng: giống nhiễm trùng bệnh viện nếu xuất độ vi khuẩn kháng đa thuốc cao hoặc nhiễm trùng huyết

Carbapenem đơn thuần hoặc phối hợp

daptomycin, vancomycin hoặc linezold nếu xuất độ vi khuẩn gram + kháng

đa thuốc hoặc nhiễm

trùng huyết

▪ Kháng sinh theo kinh nghiệm bắt đầu ngay lập tức.

▪ Kháng sinh theo hướng dẫn bởi đặc tính đề kháng của vi khuẩn

▪ VPMNKNP cộng đồng, tùy vùng:

Tỷ lệ kháng khuẩn thấp: cephalosporin 3

Tỷ lệ kháng khuẩn cao: piperacillin/tazobactam

hoặc carbapenem

▪ VPMNKNP do chăm sóc y tế & bệnh viện, tùy vùng:

Tỷ lệ kháng đa thuốc thấp: piperacillin/tazobactam

Tỷ lệ cao vi khuẩn sinh  lactamase: carbapenem

Tỷ lệ vi khuẩn Gr (+) đa kháng thuốc cao, phối hợp carbapenem với glycopeptide hoặc daptomycin

hoặc linezolid

ĐIỀU TRỊ VPMNKNP

20

BN nam, 49 tuổi, nhập viện vì đau khắp bụng:

− 2 tuần nay: bụng to dần, mệt mỏi, chán ăn

− 4 ngày nay: sốt nhẹ

− 2 ngày nay: đau khắp bụng âm ỉ

Kết quả: Bạch cầu đa nhân dịch báng 253 /mm3 Chẩn đoán thích hợp nhất là gì?

A Xơ gan (XG) giai đoạn mất bù

B XG giai đoạn mất bù bị du khuẩn báng

C XG biến chứng viêm phúc mạc nhiễm

khuẩn nguyên phát

BCĐNTT dịch báng

Cấy dịch báng

VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN

NGUYÊN PHÁT

Xét nghiệm xác định chẩn đoán: BCĐNTT dịch báng

▪ Đếm số lượng bạch cầu trung tính dịch báng >250 /mm3 là cần thiết để chẩn đoán VPMNKNP

▪ Cấy dịch báng tại giường không phải là điều kiện tiên quyết để chẩn đoán VPMNKNP, tuy nhiên giúp hướng dẫn điều trị kháng sinh

▪ Cấy máu nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân

nghi ngờ VPMNKNP, trước khi điều trị kháng sinh

▪ Bệnh nhân bị du khuẩn báng (bạch cầu trung tính

<250/mm3, cấy (+)) có dấu hiệu nhiễm trùng hoặc đáp ứng viêm toàn thân nên điều trị kháng sinh

Nếu không, phải chọc dịch lần hai Cấy lần hai (+), bất kể số lượng bạch cầu, nên điều trị kháng sinh

Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát

23

BN nam, 49 tuổi, nhập viện vì đau khắp bụng:

− 2 tuần nay: bụng to dần, mệt mỏi, chán ăn

− 4 ngày trước nhập viện (NV): sốt nhẹ

− 2 ngày trước NV: đau khắp bụng âm ỉ

− 4 giờ sau NV: ngủ gà, run vẩy (+)

− 2 ngày sau NV: tỉnh, bụng báng không đổi, sốt (–), đau bụng (–)

Điều nào sau đây phù hợp với tình trạng bệnh nhân?

A Chọc dịch báng kiểm tra sau 48 giờ

B Tiếp tục kháng sinh đang dùng cho đủ 7 ngày

C Đổi kháng sinh khi có kết quả kháng sinh đồ

▪ Kiểm tra hiệu quả của điều trị kháng sinh: xét

nghiệm dịch báng lần hai tại thời điểm 48 giờ

sau điều trị Nghi ngờ thất bại điều trị kháng sinh nếu triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng xấu hơn và/hoặc số lượng bạch cầu  hoặc không giảm

rõ (ít nhất 25%) sau 48 giờ

▪ Thời gian điều trị ít nhất 5-7 ngày

ĐIỀU TRỊ VPMNKNP

25

Jalan R, et al Bacterial infections in cirrhosis: a position statement based on

the EASL Special Conference J Hepatol 2013;60:1310–1324

BN nam, 49 tuổi, nhập viện vì đau khắp bụng:

− 2 tuần nay: bụng to dần, mệt mỏi, chán ăn

− 4 ngày nay: sốt nhẹ

− 2 ngày nay: đau khắp bụng âm ỉ

Kết quả: Bạch cầu đa nhân dịch báng 253 /mm3 Khi xuất viện, để phòng ngừa viêm phúc mạc

nhiễm khuẩn nguyên phát tái phát, tiếp tục điều trị kháng sinh gì?

A Cephalosporin thế hệ 3, uống

B Cephalosporin thế hệ 3, tiêm mạch

C Norfloxacin, uống

D Rifaximin, uống

Bệnh nhân bị VPMNKNP: phòng ngừa tái phát

▪ Norfloxacin (400 mg/ngày, uống) cho bệnh nhân hồi phục sau VPMNKNP * hoặc

▪ Ciprofloxacin 500-1.000 mg/ngày hoặc

▪ Trimethoprim-Sulfamethoxazole 960mg/ngày

▪ Rifaximin không được khuyến cáo thay thế

norfloxacin để dự phòng VPMNKNP tái phát *

PHÒNG NGỪA VPMNKNP

* EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis

Journal of Hepatology 2018 vol xxx

27

Phòng ngừa tiên phát: bệnh nhân có protein dịch báng <15 g/L, không có tiền căn bị VPMNKNP

▪ Dự phòng tiên phát với norfloxacin (400

mg/ngày) ở bệnh nhân

− Child-Pugh ≥9 và bilirubin huyết thanh ≥3

mg/dl, chức năng thận giảm hoặc

− Hạ natri máu

▪ Ngừng dự phòng Norfloxacin ở bệnh nhân có cải thiện lâm sàng kéo dài và hết báng bụng

PHÒNG NGỪA VPMNKNP

EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis

Journal of Hepatology 2018 vol xxx

28

• Sau đợt điều trị VPMNKNP: phòng ngừa tái phát

- không xác định

- hết báng bụng

• Bệnh nhân nguy cơ cao: phòng ngừa tiên phát

- trong thời gian nằm viện

• Đang bị xuất huyết tiêu hóa

- 7 ngày

- Norfloxacin 400 mg X 2 lần/ngày X 7 ngày

- Ceftriaxone 1 g tiêm mạch/ngày X 7 ngày

THỜI GIAN PHÒNG NGỪA VPMNKNP

▪ PPI có thể làm tăng nguy cơ bị VPMNKNP, nên giới hạn sử dụng đối với người có chỉ định rõ

▪ NSBB có thể gây bất lợi cho bệnh gan giai đoạn cuối bị rối loạn huyết động, cần theo dõi sát và điều chỉnh liều hoặc ngừng thuốc nếu có chống chỉ định

▪ Probiotic: không có bằng chứng có lợi

▪ Bệnh nhân hồi phục sau VPMNKNP có sống

còn kém, cần cân nhắc để ghép gan

THUỐC SỬ DỤNG ĐỒNG THỜI

EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis

Journal of Hepatology 2018 vol xxx

30

BN nam, 49 tuổi, nhập viện vì đau khắp bụng:

− 2 tuần nay: bụng to dần, mệt mỏi, chán ăn

− 4 ngày nay: sốt nhẹ

− 2 ngày nay: đau khắp bụng âm ỉ

Khám: niêm hồng nhạt, xuất huyết dưới da nơi tiêm chích, báng bụng độ 2.

Lúc nhập viện, xử trí nào là thích hợp?

A Terlipressin phòng ngừa hội chứng gan thận

C Truyền plasma tươi đông lạnh 02 đơn vị

D Truyền 01 khối tiểu cầu cùng nhóm

E Albumin 1,5g/kg truyền tĩnh mạch

PHÒNG NGỪA HỘI CHỨNG GAN THẬN

EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated

cirrhosis Journal of Hepatology 2018 vol xxx 32

Khuyến cáo

- Albumin (1,5 g/kg lúc chẩn đoán và 1g/kg ngày thứ

ba) được sử dụng cho người bị VPMNKNP để phòng ngừa hội chứng gan thận

- Norfloxacin (400 mg/ngày được sử dụng để phòng

ngừa VPMNKNP → phòng ngừa hội chứng gan thận

ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

TRONG XƠ GAN

Nam, 38 t, 50 kg, 4 ngày nay: tiêu chảy, sốt, báng bụng độ 3, đau vùng rốn, nhập BVĐK tỉnh: creatinine máu 1,3 mg/dL, tiểu 100 ml/6 giờ, chẩn đoán xơ gan

mất bù, sau 24 giờ chuyển BVCR Tại BVCR:

creatinine máu 1,63 mg/dL Chẩn đoán bệnh nhân bị

tổn thương thận cấp dựa tiêu chuẩn nào?

TTTC Tăng Cr HT ≥ 26,4 μmoL/L ( 0,3 mg/dL ) trong 48 giờ

hoặc tăng 50% so với giá trị nền

Tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC trong xơ gan

Angeli P et al International Club of Ascites Gut 2015 Apr; 64(4):531-7

TTTC: tổn thương thận cấp

Cr HT: creatinine huyết thanh

Cr HT nền Creatinine huyết thanh (Cr HT ổn định ≤3 tháng)

Nếu không có, trị số Cr HT gần nhất lần nhập viện này Nếu trước đó không có, sử dụng Cr HT lúc nhập viện

Nam, 38 t, 4 ngày nay: tiêu chảy, sốt, báng bụng độ 3, đau vùng rốn, nhập BVĐK tỉnh: creatinine máu 1,3 mg/dL, chẩn đoán xơ gan mất bù, sau 24 giờ chuyển BVCR Tại BVCR: creatinine máu 1,63 mg/dL Bệnh

nhân bị tổn thương thận cấp giai đoạn mấy?

Cr HT nền Creatinine huyết thanh (Cr HT ổn định ≤3 tháng)

Nếu không có, trị số Cr HT gần nhất lần nhập viện này Nếu trước đó không có, sử dụng Cr HT lúc nhập viện

Tổn thương thận cấp giai đoạn

1 Tăng Cr HT ≥26,4 μmoL/L (0,3 mg/dL) hoặc

tăng Cr HT ≥1,5–2 × giá trị nền

2 Tăng Cr HT >2–3 × giá trị nền

3 Tăng Cr HT >3 × giá trị nền hoặc

Cr HT ≥352 μmoL/L (4 mg/dL) có ↑ cấp ≥26,4 μmoL/L hoặc bắt đầu điều trị thay thế thận

Tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC trong xơ gan

Angeli P et al International Club of Ascites Gut 2015 Apr; 64(4):531-7

Cr HT: creatinine huyết thanh

Nam, 38 t, 4 ngày nay: tiêu chảy, sốt, báng bụng độ 3, đau vùng rốn, nhập BVĐK tỉnh: creatinine máu 1,3 mg/dL, chẩn đoán xơ gan mất bù, sau 24 giờ chuyển BVCR Tại BVCR: creatinine máu 1,63 mg/dL, sau 48 giờ: creatinine máu 1 mg/dL Đáp ứng điều trị của tổn

thương thận cấp thuộc nhóm nào?

Đáp ứng điều trị

Không TTTC không thoái lui

Một phần TTTC thoái lui với Cr HT giảm ≥0,3 mg/dL trên giá trị

Cr HT nền Creatinine huyết thanh (Cr HT ổn định ≤3 tháng)

Nếu không có, trị số Cr HT gần nhất lần nhập viện này Nếu trước đó không có, sử dụng Cr HT lúc nhập viện

Nam, 38 t, 4 ngày nay: tiêu chảy, sốt, báng bụng độ 3, khó thở khi nằm, đau vùng rốn, nhập BVĐK tỉnh: creatinine máu 1,3 mg/dL, uống Aldacton 100 mg và furosemide 40 mg, chẩn đoán xơ gan mất bù, sau 24 giờ chuyển BVCR Tại BVCR: creatinine máu 1,63

TTTC giai đoạn 1 TTTC giai đoạn 2 và 3

• Theo dõi sát

• Loại bỏ yếu tố thúc đẩy (ngừng

thuốc độc thận, thuốc giãn mạch,

NSAID, giảm/ngừng thuốc lợi tiểu,

Thuốc co mạch

và albumin

Điều trị đặc hiệu đối với thể TTTC

Tiếp tục điều trị

TTTC

Đáp ứng

Tiếp cận điều trị TTTC ở bệnh nhân xơ gan

Angeli P, et al J Hepatol 2015;62:968–974

▪ Bù dịch tùy theo nguyên nhân và mức độ mất dịch

▪ Trường hợp không có nguyên nhân rõ của TTTC,

TTTC giai đoạn >1A hoặc TTTC do nhiễm trùng,

nên truyền albumin 20% liều 1 g albumin/kg trọng

lượng cơ thể (tối đa 100 g) hai ngày liên tục

▪ Bệnh nhân TTTC và báng bụng lượng nhiều, chọc

tháo dịch báng kèm truyền albumin ngay cả khi

1B according to a value of SCr <1.5 or ≥1.5 mg/dl, respectively

EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated

cirrhosis Journal of Hepatology 2018 vol xxx

• Chẩn đoán xơ gan kèm báng bụng

• Chẩn đoán TTTC theo tiêu chuẩn TTTC của ICA

• Không đáp ứng sau 2 ngày liên tục ngừng thuốc lợi tiểu

và tăng thể tích huyết tương = albumin 1 g/kg cân nặng

• Không sốc

• Không sử dụng các thuốc độc thận (NSAID,

aminoglycoside, thuốc cản quang…)

• Không có dấu hiệu của tổn thương thận cấu trúc, như không có protein niệu (>500 mg/ngày), không có tiểu

máu vi thể (>50 hồng cầu/quang trường phóng đại),

thận bình thường trên siêu âm

ICA 2015

Tiêu chuẩn chẩn đoán HCGT

Hội báng bụng quốc tế 2015

Thuốc co mạch và albumin được khuyến cáo khi đủ tiêu chuẩn định nghĩa HCGT TTTC giai đoạn >1A

▪ Terlipressin và albumin được chọn hàng đầu trong điều trị HCGT Telipressin tiêm thẳng tĩnh mạch liều đầu 1 mg mỗi 4-6 giờ hoặc truyền tĩnh mạch liều 2 mg/ngày Trường hợp không đáp ứng (Cr huyết

thanh giảm <25% so với giá trị đỉnh), sau 2 ngày, tăng liều terlipressin đến tối đa 12 mg/ngày

▪ Albumin 20% liều 20-40 g/ngày

Đo CVP hoặc các biện pháp khác đánh giá thể tích máu trung tâm, giúp ngăn ngừa quá tải tuần hoàn

bằng cách tối ưu hóa cân bằng dịch và liều albumin

44

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG GAN THẬN

EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis

Journal of Hepatology 2018 vol xxx