10 xơ gan sđh 2017

 Thiếu sót : Sự tái tạo regeneration là một quá trình quan trọng trong phát triển xơ gan cũng như sự thay đổi về mạch máu đã không có trong định nghĩa này..  Gíá trị trong giới hạn bìn

NỘI DUNG

 VPM tự phát  Bệnh não gan  XHTH do vỡ giãn TMTQ  HC gan thận

ĐẠI CƯƠNG

 WHO 1978 : Xơ gan là qúa trình lan tỏa đặc trưng bởi sự xơ hóa

và biến đổi cấu trúc gan bình thường thành cấu trúc nốt bất thường

 Thiếu sót : Sự tái tạo (regeneration) là một quá trình quan trọng trong phát triển xơ gan cũng như sự thay đổi về mạch máu đã không có trong định nghĩa này

 Xơ hóa (fibrosis) : là sự lắng đọng quá mức thành phần matrix

(collagens, glycoproteins, proteoglycans ) trong gan

 Xơ hóa có thể hồi phục môt phần khi điều trị được NN gây XG như

VG virus C, Hemochromatosis hay ngưng rượu đối với XG rượu

CƠ CHẾ XƠ HÓA GAN

CƠ CHẾ XƠ HÓA GAN

TIỂU THÙY GAN (LOBULE)

GIẢI PHẪU BỆNH

TIỂU THÙY GIẢ

XƠ GAN

•  Xơ gan ứ mật nguyên phát

Primary biliary cirrhosis  3 nhóm NN đầu thường gặp 1

• Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát

Primary sclerosing cholangitis  

• Bệnh đường mật tự miễn

Autoimmune cholangiopathy  

LÂM SÀNG

(Portal hypertension syndrome)

(stigmata of chronic liver disease )

chủ không qua gan là :

Vòng nối thực quản dạ dày

(Esophagogastric Anastomosis) gây giãn

TMTQ-DD (varices)

Vòng nối trực tràng (Rectal Anastomosis)

gây trĩ

Vòng nối cạnh rốn (Paraumbilical

Anastomosis ) gây THBH cửa chủ ở thành

bụng (Caput medusa)

Vòng nối sau phúc mạc (Retroperitoneal

Anastomosis) gây báng bụng

13

HẬU QUẢ LS CỦA TĂNG ÁP CỬA

2- THBH cửa chủ, caput medusa.

3- Báng bụng (SAAG >1.1g.dl)

4- Lách to  cường lách

5- Bệnh DD và ĐT do TAC

6- Bệnh não gan

TUẦN HÒAN BÀNG HỆ CỬA CHỦ

VARICES

THỰC QUẢN

ĐẠI TRÀNG

VÀNG DA, VÀNG MẮT



MÓNG TRẮNG

NGÓN TAY DÙI TRỐNG

LÒNG BÀN TAY SON

BẦM MÁU NGOÀI DA

NỮ HÓA TUYẾN VÚ

(GYNECOMASTIA)

SAO MẠCH

PHÙ

Co cơ Dupuytren

RUNG VẨY (ASTERISIX, LIVER FLAP)

CÁCH KHÁM

CẬN LÂM SÀNG

HUYẾT HỌC

do siêu vi).

CẬN LÂM SÀNG

YẾU TỐ ĐÔNG MÁU

 Gan tổng hợp hầu hết các YTĐM ngoại trừ VIII

 II, VII, IX, X cần Vit K để tổng hợp

 ĐM ngoại sinh bắt đầu với sự kích hoạt VII, có T1/2 ngắn nhất (3-5,5 giờ)  bị giảm đầu tiên  PT kéo dài trong suy gan hay thiếu vit K rất sớm

 Vit K1 10mg TDD, nếu PT cải thiện tối thiểu 30% sau 24 giờ  thiếu Vit K1 (test Kohler)

 PT, INR là chỉ số tiên lượng tốt nhất của bệnh gan cấp và mạn.

CẬN LÂM SÀNG

SINH HÓA GAN MẬT:

Bilirubin ) hay tăng GT ưu thế (do tán huyết) hay hỗn hợp.

AST > ALT (bt AST/ALT=0,85).

Bình thường hay tăng nhẹ : XG do NN khác

XN MÁU KHÁC

là dấu hiệu tiên lượng xấu.

protein ± giảm trong xơ gan

 Gíá trị trong giới hạn bình thường : có thể đã có giảm chức năng thận!

CHỌC BÁNG

Nên thực hiện trên tất cả BN XG có báng bụng chưa

từng chọc báng hay nghi ngờ nhiễm trùng DB

 Xem có nhiễm trùng không ?

 Có phải do TAC không ? (SAAG >1,1g/dl TAC)

XÉT NGHIỆM TÌM NGUYÊN NHÂN

 HBV : HBsAg, HCV : anti HCV, HCV RNA

 Wilson : Ceruloplasmin máu, Cu nước tiểu /24h, vòng

Kayser Fleischer.

 Hemochromatosis : Fe, TIBC hay Transferin độ bão hoà

transferin tăng

 VG tự miễn : ANA, SMA, anti LKM1

 Thiếu alpha 1 trypsin : AAT

 Bệnh lý đường mật tự miễn :

 AMA : Viêm đường mật ứ mật nguyên phát (PBC: Primary Biliary Cholangitis)

 ANCA : Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát (PSC:

Primary Sclerosis Cholangitis)

 ANA : Viêm đường mật tự miễn

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

 Siêu âm, SA doppler và CT scan :

 Gan có thể bình thường, to hay teo.

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ XƠ HÓA GAN

XÂM NHẬP Sinh thiết

KHÔNG

XÂM NHẬP Dấu ấn huyết thanh- Dấu ấn gián tiếp: APRI, FIB4, NAFLD fibrosis score,

fibrotest…

- Dấu ấn trực tiếp Chẩn đoán hình ảnh

- Hình ảnh cắt ngang: US, CT, MRI

- Độ cứng của gan

 Đo độ đàn hồi thời gian thực: RTE

 Đàn hồi thoáng qua: TE (FibroScan)

 Đo độ đàn hồi bằ ng MRI : MRE

 Xung lực xạ âm: ARFI

 Đo độ đàn hồi sóng biến dạng : SWE

ĐÁNH GIÁ XƠ HOÁ GAN

FIBROTEST

FIBROSURE

ACTITEST

GGT, haptoglobin, bilirubin, apo-

lipoproteinA1, Alpha2 macroglobulin

HCV [94]

HCV, HBV, NAFLD, rượu [84]

HCV [83]

0,81 0,84

0,87

0,73-0,9

HEPASCORE Tuổi, giới, alpha2

macroglobulin, hyaluronate, bilirubin, GGT

38 Diagnostic and Interventional Imaging (2013) 94, 515—534

NGUYÊN LÝ CHUNG ĐO ĐỘ ĐÀN HỒI GAN

Kỹ thuật đo độ đàn hồi gồm 3 bước :

(1) Tạo lực tác động lên mô gan gây ra sự biến dạng:

 Độ đàn hồi tĩnh như RTE: lực được tạo ra bởi sự đè nén cơ học

 Đo độ đàn hồi động: lực tạo ra do nhiều nguồn gốc khác nhau,

tác động lên mô gan tạo ra sóng biến dạng (shear wave)

• TE, MRE: lực được tạo ra bởi sự rung cơ học thoáng qua,

liên tục

• ARFI và SWE: lực được tạo ra bởi xung lực xạ âm.

(2) Ghi nhận sự biến dạng hay vận tốc sóng biến dạng bằng chùm SA

theo dõi

(3) Xử lý và cho kết quả độ cứng hay độ đàn hồi của gan

Bota S, Herkner H, Sporea I, (2013) "Meta-analysis: ARFI elastography versus transient elastography for the evaluation of liver fibrosis" Liver Int 33(8): 1138-47

Xơ gan

ARFI TE Se

Spe AUROC

0,87 0,87 0,93

0,89 0,87 0,93

 XN máu (TC giảm), sinh hoá gan mật (AST>ALT, INR…)

 Kết quả dịch báng : SAAG>1,1g/dl, protein<2,5g/dl

 SA, đánh giá xơ hoá gan: F4

XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN

TẦM SOÁT BIẾN CHỨNG

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ

 PHÂN LOẠI THEO CHILD-PUGH

5-6 : grade A (well-compensated disease);

* Seconds over

control

* INR

  1-3

<1.8

  4-6 1.8-2.3

>6

>2.3 Encephalopathy None Grade 1-2 Grade 3-4

— The major goals of managing patients with cirrhosis

include:

 Slowing or reversing the progression of liver disease

● Preventing superimposed insults to the liver

 Vaccinations: HBV, HAV

 Avoidance of hepatotoxins: alcohol, over-the-counter

medications (such as NSAIDs), prescribed drugs with

hepatotoxic side effects, and certain herbal remedies

● Identifying medications that require dose adjustments or should be avoided entirely

● Managing symptoms and laboratory abnormalities

● Preventing, identifying, and treating the complications of cirrhosis

● Determining the appropriateness and optimal timing for liver

transplantation

45

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN

 Điều trị và phòng ngừa biến chứng

 Điều trị NN

 Điều trị triệu chứng

VIÊM PHÚC MẠC DO VK TỰ PHÁT

(SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

 Neutrophil ≥ 250/mm3 (>50% tổng số BC)

 Phân biệt VPM do VK thứ phát (Secondary

Bacterial Peritonitis)

VIÊM PHÚC MẠC DO VK TỰ PHÁT

(SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)

 Đau bụng lan tỏa hay ấn đau khắp bụng

 Thay đổi tri giác không giải thích được

trị khi có triệu chứng hay chọc lại sau 48 giờ có BSĐNTT ≥

Điều trị :

Quinolone thế hệ 3 (Cipro, Levo)

Thời gian 5 ngày

 Albumin: Creatinine >1 mg/dL, BUN >30 mg/dL, or

total bilirubin >4 mg/dL  1,5 g albumin/ kg trong 6 giờ đầu chẩn đoán và 1,0 g/kg vào ngày thứ 3

giảm tỷ lệ tử vong, giảm nguy cơ HC gan thận.

VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT

(SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)

trên BN xơ gan vì tăng nguy cơ HC gan thận.

 Chọc báng theo dõi : không cần thiết nếu bệnh cảnh lâm sàng điển hình và đáp ứng tốt với KS.

 Không tiền căn SBP : Protein dịch báng < 1.5 g/dL và có 1 trong các

triệu chứng sau  điều trị kéo dài.

 Creatinine máu > 1.2 mg/dL,

 BUN > 25 mg/dL,

 Na máu < 130 mEq/L or

 Child-Pugh > 9 points và bilirubin > 3 mg/dL

THUỐC : Norfloxacin 400mg/ d hay Ciprofloxacin 500mg/d

hay Trimethoprim/Sulfamethasoxazole

Xơ gan và XHTH trên  Ceftriaxone 1g/ ngày hay

Norfloxacin 400mg x 2/ ngày x 7 ngày

BỆNH NÃO GAN : PHÂN LOẠI

2 Suy giảm dẫn truyền thần kinh

• Chất dẫn truyền thần kinh giả

• Hệ thống dẫn truyền TK GABA-benzodiazepine

• Neurosteroids

3 Tăng tính thấm hàng rào máu não

4 Vai trò của nhiễm trùng và viêm

5 Vai trò của vi khuẩn ruột

TIẾP CẬN BN CÓ BỆNH NÃO

TRÊN BN XƠ GAN

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT THƯỜNG GẶP

XƠ GAN NGHIỆN RƯỢU

56

 Điều chỉnh hạ Kali máu

 Giảm nguồn tạo ra NH3

 Lactulose/ lactilol uống:

phân mềm 2-3 lần/ng

 Thụt tháo với lactulose

 Chế độ ăn

70-80% cải thiện với lactulose

2 Điều trị dựa vào giả thuyết Ammonia :

Sharma P, Sharma BC Metab Brain Dis, (2013) "Disaccharides in the treatment of hepatic encephalopathy" 28 313.

*Gluud LL, Dam G, Borre M, et al, (2013) Metab Brain Dis 28(2): 221-5

2 Điều trị dựa vào giả thuyết Ammonia :

*Gluud LL, Dam G, Borre M, et al, (2013) Metab Brain Dis 28(2): 221-5

**Lunia MK, Sharma BC , Sharma P Clin Gastroenterol Hepatol 2014, 2(6):1003-8

 Kích thích chuyển hóa NH3

 Ornithine-aspartate

cấp

rifaximin không hiệu quả *

 Natri benzoate

2 Điều trị dựa vào giả thuyết Ammonia :

Leise MD, Poterucha JJ, Kamath PS, Kim WR, (2014) "Management of hepatic encephalopathy in the

hospital" Mayo Clin Proc 89(2): 241-53.

Chưa được khuyến cáo là liệu pháp ĐT thông thường

Leise MD, Poterucha JJ, Kamath PS, Kim WR, (2014) "Management of hepatic encephalopathy in the

hospital" Mayo Clin Proc 89(2): 241-53.

 Tất cả BN nên tìm YTTĐ

 Tất cả BN bị BNG điều trị khởi đầu với lactulose/ lactiol

 Rifaximin thêm vào nếu không đáp ứng lactulose/ lactiol

 Kẽm, L-ornithine-L-aspartate và BCAA có thể thêm vào đối với bệnh nhân không đáp ứng với lactulose/ lactitol và

rifaximin

 BNG tái phát dù đã phòng ngừa bằng lactulose/ lactiol nên thêm rifaximin  giảm tái phát và nhập viện

 BN NV vì BNG : ĐT duy trì sau khi XV để ngừa tái phát.

 BNG nặng, dai dẳng, tái phát nhiều lần do thông nối cửa chủ : đóng thông nối hay giảm đường kính shunt.

Leise MD, Poterucha JJ, Kamath PS, Kim WR, (2014) "Management of hepatic encephalopathy in the

hospital" Mayo Clin Proc 89(2): 241-53.

Protein restriction and nutritional support — 

• Maintaining an energy intake of 35 to 40 kcal/kg/day, with a protein intake of 1.2 to 1.5 g/kg/day

• Patients with cirrhosis are often malnourished and protein restrictions are associated with increased mortality, so patients with hepatic

encephalopathy should generally not have their protein intake restricted

• Patients with mild to moderate hepatic encephalopathy can typically take nutrition orally Patients with severe hepatic encephalopathy usually do not receive oral nutrition

• Patients should be instructed to eat small meals throughout the day with

a late-night snack of complex carbohydrates because fasting results in the production of glucose from amino acids ammonia production

• In patients whose symptoms worsen with protein intake, substitution of

proteins from fish, milk, or meat with vegetable proteins may improve

nitrogen balance and mental status Another alternative for patients intolerant to protein is the addition of branched-chain amino acids (BCAA) to a low protein diet

• BCAA supplementation is indicated only in severely protein-intolerant patients

Amodio P, Bemeur C, Butterworth R, et al The nutritional management of hepatic

encephalopathy in patients with cirrhosis: International Society for Hepatic

Encephalopathy and Nitrogen Metabolism Consensus Hepatology 2013; 58:325.

XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ

• 2009 American Association for the Study of Liver

Diseases (AASLD) guidelines

• The 2014 American Society of Gastrointestinal

Endoscopy (ASGE) guidelines

• The 2015 British Society of Gastroenterology guidelines

• Truyền dịch : muối đẳng trương, tránh bù quá mức tăng

áp cửa  tái XH, phù, báng tăng.

• Truyền máu : duy trì hemoglobin 7-8g/dl.

b Đặt NKQ trước khi nội soi trên BN có RLTG, chảy máu nhiều

c Xem xét truyền plasma tươi đông lạnh (fresh frozen plasma)

nếu PT < 50%, tiểu cầu đậm đặc nếu TC <

50.000/mm3 trên BN đang chảy máu (active bleeding) hay

chảy máu nhiều

d Kháng sinh dự phòng 7 ngày với ceftriaxone (1g/ngày) hay

norfloxacin.

XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ

2 Điều trị chuyên biệt ( cầm máu) :

a Thuốc (somatostatin, sandostatin, terlipressin) :

 Bắt đầu càng sớm càng tốt ngay khi nghi ngờ XHTH do

vỡ giãn TMTQ.

b Điều trị nội soi :

 Thực hiện trong vòng 12 giờ để chẩn đoán và điều trị.

 Chích xơ hoặc cột

(Esophageal variceal band ligation: EVL)

 Kết hợp điều trị thuốc và nội soi hiệu quả cầm máu

ban đầu tốt nhất.

67

XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ

c TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunts ):

Chỉ định : XHTH không kiểm soát được hay tái phát mặc

dù đã sử dụng 2 phương pháp trên.

Sengstaken-Blakemore, Minnesota

Là phương pháp tạm thời, sử dụng tối đa trong 24 giờ

BALOON TAMPONATE

Minnesota

Sengstaken-Blakemore

TIPS

Distal splenorenal shunt surgery

XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ

3 Điều trị phòng ngừa thứ phát ( đã bị XHTH do vỡ giãn TMTQ) :

(AASLD 2009, Baveno VI consensus guidelines 2015, the American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) guidelines 2014, British Society of Gastroenterology guidelines 2015)

a Kết hợp nonselective –β blockers (propranolol, nadolol,

carverdilol ) với EVL : chọn lựa hiệu quả nhất.

β blockers + ISMN không hiệu quả hơn so với β blockers đơn độc, nhưng lại có nhiều tác dụng phụ hơn!

b XHTH tái phát nhiều lần mặc dù đã kết hợp EVL và β blockers

TIPS nên xem xét cho BN child A hay B (± C), PT tạo shunt có thể

áp dụng cho child A

c Các phương pháp không khuyến cáo : sclerotherapy,

EVL + sclerotherapy

XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ

4 Điều trị phòng ngừa nguyên phát

Có nguy cơ XH : Child B/C hay có dấu son trên TMTQ dãn

a Không có dãn TMTQ : Không ngừa, soi lại mỗi 3 năm đ/v XG còn bù,

• Có nguy cơ XH β blockers hoặc EVL Có thể kết hợp cả 2…

• Không có nguy cơ XH  β blockers EVL khi có CCĐ hay không

dung nạp β blockers

d Các phương pháp không khuyến cáo : Nitrates đơn thuần hay

nitrates kết hợp β blockers, slerotherapy, PT tạo shunt.

NGƯNG β blockers KHI SUY THẬN, VPM DO VK TỰ PHÁT, CẨN THẬN KHI

CÓ BÁNG BỤNG KHÁNG TRỊ

HỘI CHỨNG GAN THẬN

HC GAN THẬN :

CƠ CHẾ VÀ CÁCH XỬ TRÍ

3) Creatinin không giảm < 1,5 mg/dl sau tối thiểu 2 ngày

truyền dịch , truyền albumin ( 1g/kg ; tối đa 100g ) và

 protein niệu < 500mg/ngày,

 không tiểu máu vi thể (< 50 HC/ QT x40 )

 và/ hoặc siêu âm thận bình thường)

HỘI CHỨNG GAN THẬN

( HEPATORENAL SYNDROME)

2 Phân loại :

a Type I : biểu hiện giảm CN thận tiến triển nhanh : creatinine tăng

gấp đôi, trên 2.5 mg/dL hay creatinine clearance giảm 50% so với

24 giờ đầu, dưới 20 mL/phút trong vòng 2 tuần

b Type II : suy thận diễn tiến chậm hơn, biểu hiện LS thường báng

bụng kháng trị

3 Điều trị :

a Type I :

 Thận nhân tạo để giảm ure máu và cân bằng điện giải.

 Truyền Albumin + octreotide và midodrine hay Alb + Terlipressin

78

HẠ NATRI MÁU

HẠ NATRI MÁU

pha loãng.

1) Thuốc lợi tiểu hay tháo báng nhanh trên BN không phù  giảm tưới máu mô nặng hơn giảm thải nước tự do hơn nữa  hạ Natri máu nặng hơn.

2) Uống bia / uống nước lượng lớn hay truyền dịch (nhược

trương) nhiều.

với mức độ diễn tiến của XG nếu không có những yếu tố khác làm nặng thêm.

HẠ NATRI MÁU

ĐIỀU TRỊ

 Khi Natri máu < 120-125 meq/L

trước phẫu thuật, ghép gan

myelin trung ương.

ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN XƠ GAN

1 Xơ gan còn bù : Hiệu quả cao khi điều trị nguyên nhân

2 Xơ gan mất bù : do rượu, VGSV B, tự miễn khi điều trị nguyên

nhân  chức năng gan có cải thiện Các nguyên nhân khác rất ít cải thiện

 Rượu  ngưng rượu  child C 75% sống 3 năm, tiếp tục

uống rượu  100% chết trong 3 năm

 VGSV B : vẫn điều trị thuốc kháng siêu vi dù xơ gan còn bù

hay mất bù

 VGSV C: có chỉ định điều trị dù còn bù hay mất bù