05 viem nao y4 2017

Phân biệt được viêm não, viêm não hậu nhiễm trùng và bệnh lí não 2.. Trình bày xét nghiệm chẩn đoán xác định tác nhân gây viêm não 6.. Theo sinh lí bệnh  Viêm não nguyên phát prima

VIÊM NÃO SIÊU VI

ThS BS Du Trọng Đức

Bộ môn Nhiễm Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

NỘI DUNG

1 Phân biệt được viêm não, viêm não hậu

nhiễm trùng và bệnh lí não

2 Liệt kê được tác nhân gây viêm não

thường gặp tại Việt Nam

3 Mô tả sinh bệnh học của viêm não

4 Mô tả biểu hiện lâm sàng và dịch não tủy

của viêm não

5 Trình bày xét nghiệm chẩn đoán xác

định tác nhân gây viêm não

6 Trình bày nguyên tắc điều trị viêm não

7 Trình bày phương pháp dự phòng viêm

não

ĐỊNH NGHĨA (1)

 Quá trình viêm của nhu mô não

 Bằng chứng LS/CLS rối loạn chức năng thần

kinh

 Phản ứng màng não (Viêm não-màng não)

 Viêm tủy sống (Viêm não tủy)

 Viêm rễ thần kinh

ĐỊNH NGHĨA (2)

• Cần phân biệt với BỆNH LÍ NÃO

(Encephalopathy)

 Rối loạn chức năng não lan tỏa Và

 KHÔNG kèm theo VIÊM

• Ví dụ như:

 Bệnh não gan

 Hôn mê do tăng/hạ đường huyết

 …

ĐỊNH NGHĨA (3)

Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious diseases, 8th edition, 2015

PHÂN LOẠI (1)

1.Theo thời gian

 Viêm não siêu vi cấp tính: khởi phát < 7 ngày

 Viêm não siêu vi bán cấp: > 1 tuần  vài tháng

2 Theo sinh lí bệnh

 Viêm não nguyên phát (primary

encephalitis)

 Viêm não hậu nhiễm trùng (post

encephalitis, parainfectious encephalitis)

PHÂN LOẠI (2)

Viêm não nguyên phát

Viêm não hậu nhiễm trùng

Virus xâm nhập vào

cùng lúc virus xâm nhập vào cơ thể

Xảy ra sau một bệnh lí nhiễm trùng hoặc sau chích

ngừa (thường sau 1-4 tuần)

PHÂN LOẠI (3)

Mandell, Douglas, and Bennett’s

Principles and Practice of Infectious diseases, 8th edition, 2015

PHÂN LOẠI (4)

NGUYÊN NHÂN (1)

1.Nhiễm trùng

NGUYÊN NHÂN (2)

2 Không nhiễm trùng

 Miễn dịch (Viêm não tự miễn)

 Cận ung thư (paraneoplastic limbic

encephalitis)

 Bệnh lý collagen (Lupus…)

TÁC NHÂN GÂY VIÊM NÃO SIÊU VI (2)

Solomon T et al Viral encephalitis: a clinician’s guide Practical Neurology 2007;7:288-305

TÁC NHÂN GÂY VIÊM NÃO SIÊU VI(2)

Solomon T et al Viral encephalitis: a clinician’s guide Practical Neurology 2007;7:288-305

TẠI VIỆT NAM…

VIÊM NÃO NHẬT BẢN (1)

Solomon T Flavivirus encephalitis N Engl J Med 2004;351(4):370-378

VIÊM NÃO NHẬT BẢN (2)

Yen N.T et al Surveillance for Japanese encephalitis in Vietnam, 1998-2007

Am.J.Trop.Med.Hyg 2010;83(4):816-819

VIÊM NÃO NHẬT BẢN (3)

BỆNH TAY CHÂN MIỆNG

Tu P.V et al Epidemiologic and Virologic

Investigation of Hand, Foot, and Mouth

Disease, Southern Vietnam, 2005 Emerging

Infectious Diseases 2007;13(11):1733-1741

TÌNH HÌNH BỆNH DẠI

Nguồn: Viện vệ sinh dịch tễ trung ương (NIHE)

TÁC NHÂN GÂY VIÊM NÃO TẠI VIỆT NAM

VNNB Enteroviruses HSV Dengue Không xác định

Nghia H.D.T et al Aetiologies of Central Nervous System Infection in Viet Nam: A Prospective

Provincial Hospital-Based Descriptive Surveillance Study PLoS ONE 7(5): e37825

DỊCH TỄ HỌC (2)

3 Tuổi

 Có thể ở mọi lứa tuổi

 Thường gặp ở trẻ em và người già

 Nhóm tuổi ưu thế có thể khác nhau tùy theo virus

Viêm não do Enterovirus: thường trẻ < 5 tuổi Viêm não Nhật Bản: trẻ 1-15 tuổi

Viêm não Herpes simplex: 2/3 các ca >30 tuổi

DỊCH TỄ HỌC (3)

4 Phân bố theo mùa

- Viêm não do Herpes simplex: rải rác quanh năm

DỊCH TỄ HỌC (4)

- Viêm não do Arbovirus và Enterovirus: phân bố theo mùa

DỊCH TỄ HỌC VIÊM NÃO NB Ở VIỆT NAM

Solomon T et al Japanese encephalitis J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:405–415

DỊCH TỄ HỌC BỆNH TAY CHÂN MIỆNG

TẠI VIỆT NAM

Tu P.V et al Epidemiologic and Virologic Investigation of Hand, Foot, and Mouth

Disease, Southern Vietnam, 2005 Emerging

Infectious Diseases 2007;13(11):1733-1741

DỊCH TỄ HỌC (5)

MÔI TRƯỜNG

KÍ CHỦ

VI SINH VẬT

Vector trung gian Biến đổi khí hậu

…

Khả năng miễn dịch Yếu tố di truyền

SINH BỆNH HỌC (1)

1 Xâm nhập vào cơ thể (Đường lây truyền)

2 Di chuyển từ ngoại biên đến hệ thần kinh TW

3 Nhân lên bên trong hệ thần kinh TW

SINH BỆNH HỌC (2)

1 Xâm nhập vào cơ thể (Đường lây truyền)

- Đường hô hấp: virus sởi, quai bị, thủy đậu, Rubella,

cúm…

nhóm virus đường ruột (Enterovirus) như virus bại liệt (Polio virus), virus EV71 gây bệnh tay chân miệng…

virus Dengue, virus Tây sông Nil (West Nile virus), virus Zika…

Hepres B…

SINH BỆNH HỌC (3)

2 Di chuyển từ ngoại biên đến hệ thần kinh TW

VD: virus JE, Dengue, Enterovirus

VD: virus dại, bại liệt (TK vận động), virus HSV-1 (TK cảm giác)

 Cả 2 cách trên

VD: Nhiễm HSV-2 ở trẻ sơ sinh

SINH BỆNH HỌC (7)

3 Vượt qua hàng rào máu não/ hàng rào máu dịch não tủy

SINH BỆNH HỌC (8)

4 Nhân lên bên trong hệ thần kinh trung ương

cấu trúc khác nhau của não bộ

 Ba khả năng:

a Virus nhân lên cấp tính (acute replication)

b Tồn tại dai dẳng (dung nạp miễn dịch- persistent

infection/immunotolerant persistence)

c Tình trạng nhiễm trùng tiềm ẩn (latent infection)

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG (1)

Diễn biến cấp tính

Tam chứng: sốt – đau đầu và rối loạn ý thức

Sốt : nhẹ/vừa/cao

Rối loạn ý thức: ở nhiều mức độ

Buồn nôn/nôn ói

Co giật

Dấu thần kinh khu trú

 Dấu màng não

 Biểu hiện gợi ý tác nhân (hồng ban, bóng

nước thủy đậu/TCM…)

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG (2)

 Nổi Herpes môi: KHÔNG

PHẢI là triệu chứng gợi ý

viêm não do HSV

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG (2)

• Viêm não Nhật Bản:

 Triệu chứng Parkinsonism:

cử động chậm, co cứng

(rigidity), run khi nghỉ

 Các dấu hiệu ngoại tháp

khác…

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG (3)

Solomon T et al Management of suspected viral encephalitis in adults - Association of British

Neurologists and British Infection Association National Guidelines Journal of infection 2012 64:

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG (4)

• Dại thể hung dữ :

- Sơ nước, sợ gió, ánh

sáng chói, mùi lạ…

- Cơn co thắt hầu họng

- Rối loạn thần kinh thực

vật (sốt cao, tăng tiết

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG (5)

Một số sang thương da…

biệt MRI) là công cụ quan trọng trong

chẩn đoán viêm não

- Hình ảnh học sọ não bình thường KHÔNG LOẠI TRỪ hoàn

toàn chẩn đoán viêm não

- Lựa chọn CT/MRI tùy thuộc mục đích chẩn đoán và tình trạng BN

CT-SCAN SỌ NÃO Ở VIÊM NÃO HSV

Giảm đậm độ thùy thái

dương (T) trên CT-Scan

Giảm đậm độ & xuất huyết trong vùng tổn thương ở thùy thái dương (T) trên CT- Scan

MRI SỌ NÃO Ở VIÊM NÃO HSV

Tổn thương tăng tín hiệu ở

thùy thái dương (T) trên

phim T2 của MRI

Tổn thương tăng tín hiệu

ở thùy trán 2 bên trên phim T2 của MRI

HÌNH ẢNH HỌC SỌ NÃO TRONG

VIÊM NÃO NHẬT BẢN

MRI sọ não ở BN viêm não do EV71

MRI của trẻ 28 tháng tuổi bị viêm thân não do nhiễm

Enterovirus 71

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH (2)

MRI nhạy hơn CT-Scan:

 Trong 48h đầu của viêm não

nhận bất thường trên MRI

 Viêm não HSV:

# 60% các trường hợp có bất

thường trên CT-Scan, # 95% có

bất thường trên MRI (phim T2,

FLAIR)

ĐẶC ĐIỂM DỊCH NÃO TỦY (2)

VMN mủ VMN/Viêm

não siêu vi

Lao màng não

VMN nấm VMN do

KST

Màu sắc Đục Trong/Mờ Vàng

5-1000 (đơn nhân)

25-1500 (đơn nhân)

0- <1000 (đơn nhân)

Antigen

PCR,

HT chẩn đốn/DNT Nuơi cấy

Nhuộm ZN Cấy

PCR

Nhuộm mực tàu Cấy Tìm antigen

Huyết thanh chẩn đoán

XÉT NGHIỆM (1)

1.Các xét nghiệm thường quy

2.Có xét nghiệm nào giúp phân biệt

nhanh VMN mủ và VMN/Viêm não siêu vi?

3.Xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định tác nhân

< 4 mmol/l: siêu vi

XÉT NGHIỆM (3)

3 Xét nghiệm nào giúp chẩn đốn tác nhân?

SIÊU VI XÉT NGHIỆM

Viêm não Nhật Bản IgM (DNT)

Dengue NS1 hoặc IgM (DNT) hoặc PCR (DNT)

Herpes simplex 1/2 PCR (DNT) hoặc intrathecal synthesis of

antibody (IgM và CSF-to-serum IgG ratio)

Enteroviruses PCR (DNT)

Varicella-Zoster virus PCR (DNT) và intrathecal synthesis of

antibody (IgM và CSF-to-serum IgG ratio) Cytomegalovirus PCR (DNT)

Epstein-Barr virus PCR (DNT) và intrathecal synthesis of

antibody (IgM và CSF-to-serum IgG ratio)

CHẨN ĐOÁN (1)

CHẨN ĐOÁN (2)

Venkatesan(2013) Clinical Infectious Disease, 57, (8), 1114-28

CHẨN ĐOÁN (3)

Venkatesan(2013) Clinical Infectious Disease, 57, (8), 1114-28

Chẩn đoán xác định viêm não cần 1 trong các tiêu chuẩn sau:

(1)Tình trạng viêm của mô não phù hợp với viêm não, được

liên quan đến viêm não được xác định bởi bằng chứng

mô học hoặc vi sinh hoặc huyết thanh học (ở một bệnh phẩm phù hợp)

(3)Một tình trạng tự miễn có liên quan rõ đến viêm não

được xác định bằng xét nghiệm

VIÊM NÃO DO DENGUE & BỆNH NÃO

DO DENGUE

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN CA BỆNH

NGHI NGỜ VIÊM NÃO (1)

Chẩn đoán 1 bệnh truyền nhiễm: Dịch tễ + Lâm sàng + Cận LS

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN CA BỆNH

NGHI NGỜ VIÊM NÃO (2)

Các bệnh lý cần chẩn đoán phân biệt

 Chẩn đoán nhiễm trùng TKTW cần có kết quả DNT

 Lưu ý các nguyên nhân RL ý thức có thể điều trị

được

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

VIÊM NÃO KHÁNG NMDAR

VIÊM NÃO KHÁNG NMDAR

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

ĐIỀU TRỊ (1)

1.Thuốc kháng virus

2 An thần, chống co giật, chống phù não

3 Vai trò của corticoid?

4.Điều trị triệu chứng/ nâng đỡ

LÝ DO ĐIỀU TRỊ ACYCLOVIR

 Acyclovir (TTM) điều trị hiệu quả viêm não HSV

 Điều trị Acyclovir trễ (viêm não HSV): dự hậu

xấu

 HSV: tác nhân gây viêm não (xác định được)

thường gặp ở người lớn

Clinical Infectious Diseases 2008; 47:303–27

Clinical Infectious Diseases 2002; 35:254–60

PLoS ONE 7(5): e37825

doi:10.1371/journal.pone.0037825

• Nhưng tại Việt Nam…

- Giá thuốc quá đắt

- Nguồn thuốc không sẵn có

ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG VIRUS TRONG VIÊM NÃO HSV TẠI BV BNĐ (2010-2016)

Có 70/75 trường hợp viêm não HSV có điều trị thuốc kháng virus

39/70 (56%) 8/70 (11%)

Báo cáo Hội nghị truyền nhiễm HIV/AIDS toàn quốc 2017

Có sử dụng acyclovir TTM: 89% (62/70)

Sinh khả dụng cuả Acyclovir uống: 15-30% ; khả năng thấm qua hàng rào máu não thấp

Valacyclovir

- prodrug (L-valyl ester của acyclovir)

- Chuyển thành acyclovir nhờ men esterase cuả gan và huyết tương

- Sinh khả dụng đường uống tăng gấp 3-5 lần (54%)

- Chi phí điều trị thấp

 Có thể dùng valacyclovir đường uống thay acyclovir (TTM) khi không có thuốc???

Liều 1000mg mỗi 8h

IC 50 = 0.1 – 3.9 M

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM NÃO HSV TẠI BV BNĐ

TPHCM (2011-2015)

BVBNĐ (1996-2008): chưa dùng Valacyclovir, tử vong viêm não HSV: 50% (8/16)

NC của McGrath (n=42): tử vong 12% ; hồi phục 48%

NC của Raschilas (n=85): tử vong 15% ; hồi phục 14%

McGrath (1997) Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry, 63, (3), 321-6 Raschilas (2002).CID:35, (3), 254-60

GOS độ V (Hồi phục)

GOS độ IV (Di chứng trung bình) GOS độ III (Di chứng nặng)

GOS độ II (Trạng thái thực vật)

GOS độ I (Tử vong)

11.5% (6/51)

47% (24/51)

20% (10/51) 10% (5/51)

11.5% (6/51)

Xem trong bài Dại

• Các virus khác: sởi, quai bị, thủy đậu, Rubella…

CƠ HỘI

 Viêm não tự miễn: nguyên nhân chẩn đoán được, điều trị được

 Giải trình tự sâu (Deep sequencing): chẩn đoán nguyên nhân  điều trị & phòng ngừa

 Thành công của thuốc điều trị VGSV-C => Điều trị viêm não???

THÁCH THỨC TRONG TƯƠNG LAI

 Biến đổi khí hậu  Tác nhân virus mới trỗi dậy

 Tiến hóa của virus  Tác nhân tái trỗi dậy

 Sự nhạy cảm trong hệ gen kí chủ…

 Chẩn đoán sớm?

 Thuốc điều trị đặc hiệu? Corticoid? Immunoglobulin?

CÁM ƠN CÁC BẠN

ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE!