04 điều trị suy giáp

YÊU CẦU BÀI HỌCTrình bày được lợi ích của liệu pháp thay thế Chỉ định đúng liệu pháp hormone thay thế cho người bệnhsuy giáp Thực hiện được khởi trị và điều chỉnh liều LT4 để đạt mụctiêu

SUY GIÁP

TS.BS Lê Tuyết Hoa Ngày soạn: tháng 10/2017

YÊU CẦU BÀI HỌC

Trình bày được lợi ích của liệu pháp thay thế

Chỉ định đúng liệu pháp hormone thay thế cho người bệnhsuy giáp

Thực hiện được khởi trị và điều chỉnh liều LT4 để đạt mụctiêu (trong suy giáp nguyên phát và thứ phát)

Theo dõi được người bệnh suy giáp đang điều trị thay thế

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

• Siêu âm tuyến

Sau Rx cường giáp bằng

xạ trị hoặc phẫu thuật

Hội chứng Sheehan: bệnh sử + suy nhiều trục khác

Rối loạn sinh tổng hợp

hormone bẩm sinh Viêm giáp tự miễntiến triển nhiều năm

U tuyến yên: MRI, hormone khác

Bệnh lý khác ở tuyến yên hoặc hạ đồi

Hội chứng đề kháng

hormone giáp ngoại biên

Không có tuyến giáp hoặc tuyến lạc chỗ

Xạ hình tuyến hoặc

toàn thân

ATA 2014

Task Force on Thyroid Hormone Replacement

Hệ thống Phân Loại Hướng Dẫn theo ACP

1. Liệu pháp hormone thay thế

2 Điều trị hỗ trợ khác

– Điều chỉnh đường huyết

– Điều trị tăng lipid máu

LIỆU PHÁP levothyroxin

LevoT là chế phẩm ưa chuộng dùng Rx suy giáp, vì

– Cải thiện triệu chứng suy giáp

– Lợi ích lâu dài

– Ít tác dụng phụ (TDF)

– Hấp thu đường uống

– T ½ dài (7 ngày) đạt nồng độ đỉnh 4h sau uống

– Rẻ tiền

Strong recommendation Moderate quality evidence

Men deiodinase

1 và 2

Ba mục tiêu chính của liệu pháp thay thế levothyroxin:

Cải thiện triệu chứng cơ năng và thực thể

Đưa TSH về bình thường và cải thiện nồng độ hormonegiáp

Tránh điều trị quá liều đặc biệt trên người già

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

Strong recommendation Moderate quality evidence.

Cơ sở của việc cần đạt mục tiêu Rx:

– Khi TSH > 10 mIU/L, tử vong và bệnh tật gia tăng

– Người suy giáp được điều trị: giảm được biến cố tim do thiếu máu cục bộ so với không Rx

Khuyến cáo đạt TSH mục tiêu trong khoảng tham chiếu theo tuổi

Dấu chứng nào cho biết bù đủ ?

Triệu chứng (lạnh, da khô) thiếu độ nhạy và độ chuyên

Theo dõi triệu chứng + cân nhắc giá trị TSH và bệnh

đi kèm

LÀM GÌ ĐỂ ĐẠT mục tiêu điều trị ?

Weak recommendation Low quality evidence.

Có thể khuyến cáo cả hai

Chuyển đổi các chế phẩm LT4 :

có thể phải chỉnh lại liều uống đánh giá lại serum TSH

KÊ TOA LT4 THUỐC CHÍNH HÃNG HAY GENERIC ?

- Weak recommendation Low-quality evidence (for general populations)

- Strong recommendation Low-quality evidence (frail patients, high-risk thyroid cancer patients, pregnant patients)

- Strong recommendation Moderate-quality evidence (early childhood hypothyroidism)

Uống LT4 60 phút trước ăn sáng hoặc khi đi ngủ xa bữa

ăn cuối > 3h để thuốc được hấp thu tối ưu

Không dùng chung với những thuốc/chế phẩm cản trở sựhấp thu

CÁCH DÙNG LT4

Weak recommendation Moderate -quality evidence

Weak recommendation Weak -quality evidence

CÂN NHẮC CÁC YẾU TỐ khi xác định liều LT4

 bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt bệnh tim mạch

Mục tiêu TSH phải tùy từng tình huống lâm sàng

 Liều (đủ): 1.6-1.8 μg/kg cân trọng thực

 Đơn trị LT4 đạt hiệu quả 99% các trường hợp

Strong recommendation Moderate -quality evidence

Bắt đầu bằng liều đủ ngay từ đầu hoặc chỉ thay thế một phần rồi tăng từ từ theo TSH mục tiêu

Chỉnh liều khi người bệnh

thay đổi cân nặng rõ

có tuổi

mang thai

Đo TSH mỗi 4–6 tuần sau mỗi lần chỉnh liều

KHỞI LIỀU & CÁCH CHỈNH LIỀU

(liệu pháp LT4)

Strong recommendation Moderate -quality evidence

Gây nhiễm độc giáp do thầy thuốc

Rung nhĩ, loãng xương

Tránh TSH thấp hơn bình thường đặc biệt người già hoặc phụ nữ hậu mãn kinh

TÁC DỤNG NGHIÊM TRỌNG KHI QUÁ LIỀU LT4

Strong recommendation Moderate -quality evidence

Xảy ra khi BN không tuân trị, BS không theo dõi

Tác động bất lợi đến:

– Lipid máu

– Tiến triển của bệnh tim mạch, suy giáp nặng có thể gây bệnh lý cơ tim

TÁC DỤNG NGHIÊM TRỌNG KHI KHÔNG ĐỦ LIỀU LT4

Strong recommendation Moderate -quality evidence

Suy giáp dưới lâm sàng: không có chứng cứ rằng tăng TSH nhẹ

đi kèm với những kết cục bất lợi nếu không điều trị

(Rx không đủ không nhất thiết đi kèm với biến chứng)

40–70 tuổi: TSH về bình thường vẫn tốt cho tuổi này nhưng

không có lợi cho người > 70

Người già TSH dịch sang P  TSH mục tiêu ở người già có thể cao hơn người trẻ

Nếu BN mang thai: tránh điều trị suy giáp không đủ

VÀI LƯU Ý đối với liệu pháp LT4

Strong recommendation Moderate -quality evidence

Gỉam liều và tăng liều chậm hoặc thay chế phẩm LT4 khác (viên nang dạng gel) điều trị thiếu máu thiếu sắt đi kèm

Có thể dị ứng với chất nhuộm màu của viên thuốc: dùng viên liều 50µg (không có chất gây màu)

Có thể dị ứng với các tá dược của LT4 (lactose, acacia,

gluten…) đổi chế phẩm, dùng dạng gel

NẾU BN DỊ ỨNG HOẶC KHÔNG DUNG NẠP LT4

Weak recommendation Low -quality evidence

Cân nhắc bệnh kèm theo (bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch) để xây dựng mục tiêu thực tế; tránh làm nặng

Bệnh gan thận: không thay đổi liều, trừ HC thận hư

Bệnh lý dạ dày -ruột:

• Viêm dạ dày do H.pylori, viêm teo dạ dày, bệnh celiac,

Sx by-pass ruột : cần tăng liều LT4 hơn nhiều

• Khi điều trị xong các bệnh trên, nên đánh giá lại CNtuyến và có thể cần điều chỉnh liều LT4

BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM ảnh hưởng đến

liệu pháp LT4

Strong recommendation Moderate -quality evidence

Bắt đầu bằng liều thấp tăng từ từ, chỉnh liều theo TSH

Người > 65 tuổi, mục tiêu TSH cao hơn là phù hợp

Người già không bệnh tim mạch, không có nguy cơ timmạch có thể uống đủ liều ngay từ đầu (full dose)

Liều sau cùng để đạt TSH mục tiêu ở người già thườngnhỏ hơn ở người trẻ do

giảm chuyển hóa T4 theo tuổi do giảm khối cơ

bệnh đi kèm làm mất hiệu ứng giảm chuyển hóa T4

nhưng lại nhạy cảm hơn với quá liều LT4

LIỆU PHÁP LT4 CHO NGƯỜI CAO TUỔI

Strong recommendation Low -quality evidence

Mục tiêu Rx cũng tương tự như cho dân số chung

Nếu mức độ nặng của tâm thần không tương xứng vớiTSH cần chuyển khám tâm thần

Nếu BN rối loạn hành vi và tâm thần ?

Strong recommendation Low -quality evidence

Mục tiêu TSH theo mức tham chiếu của thai phụ theo giaiđoạn tam cá nguyệt

Đo TSH mỗi 4 tuần trong 4-5 tháng đầu

Kiểm tra lại ở 4 tháng cuối

Nếu thai phụ đã dùng LT4 trước mang thai, cần thêm hailiều /tuần (liều đang uống) cách nhau vài ngày, bắt đầungay khi biết mình mang thai

ĐIỀU CHỈNH LT4 Ở THAI PHỤ

Strong recommendation Moderate -quality evidence

Sự ổn định của trục tuyến giáp tùy thuộc [T3]

Không biết rõ rằng tạo được nhịp ngày đêm có quan trọng không ?

có đảo ngược tình trạng suy giáp không ?

Với LT4 monotherapy, [T3] đều đều (trừ khi uống nhiều lần trong ngày), không tạo nên nhịp ngày đêm của T3 hoặc FT3

Trái lại T3 monotherapy tạo được [T3] đỉnh và đáy

Tăng liều T4 gây tăng [T3], giảm cholesterol và tăng SHBG nhưng

không khiến BN thấy well-being hơn

[T3]: nồng độ T3

Liệu pháp thay thế LT4 và nồng độ T3

Dao động của T3 ở phạm vi sinh lý ? có ý nghĩa lâm sàng ?

T3 sẽ đạt được giới hạn dưới của khoảng tham chiếu

hoặc thấp hơn khoảng này:

Nhưng ý nghĩa lâm sàng không được biết rõ

Liệu pháp LT4 và TSH trở về khoảng tham chiếu

có làm [T3] trở về bình thường ?

Có những trường hợp không có sự tương thích giữa tình trạng tuyến giáp của tuyến yên (phản ảnh ở TSH) và tình trạng tuyến giáp của nhiều mô khác (phản ảnh ở các

biomarkers)

Ý nghĩa lâm sàng chưa biết rõ

Không có sự tương thích giữa tình trạng

hormone giáp tại các mô và nồng độ TSH

Giữ fT4 ở ½ trên của khoảng tham chiếu

fT4 có thể thấp hơn ở người già, người có bệnh đồngmắc, người nguy cơ cao có biến chứng nếu quá liềuhormone giáp

ĐIỀU TRỊ SUY GIÁP THỨ PHÁT (1)

Mục tiêu sinh hóa

Strong recommendation Moderate-quality evidence

Những thông số lâm sàng thiếu độ nhạy và độ đặc hiệuChỉ là phương tiện thứ yếu để đánh giá mức đủ của liệupháp thay thế LT4

ĐIỀU TRỊ SUY GIÁP THỨ PHÁT (2)

Mục tiêu lâm sàng

Weak recommendation Moderate-quality evidence

MỨC ĐỘ HÀI LÒNG CỦA BN về liệu

pháp thay thế

Không có công cụ nào hữu ích để đo lường sự ảnh hưởng của liệu pháp LT4 trên thể chất, well-being về tâm lý, hài lòng với điều trị, ưa thích và chọn cách điều trị … của BN

– Lãnh vực lâm sàng : thiếu data

– Lãnh vực nghiên cứu: cần kết hợp phương tiện chung

và công cụ riêng biệt về suy giáp

Strong recommendation Moderate-quality evidence

GIẢI PHÁP CHO BN dùng liệu pháp thay thế nhưng vẫn không cải thiện triệu chứng

Khuyến khích nghiên cứu liệu pháp kết hợp

(LT4+ T3) trên những nhóm riêng biệt này

Weak recommendation Low-quality evidence

KHÔNG dùng liệu pháp thay thế cho những

đối tượng đặc biệt

Không dùng LT4 cho các đối tượng:

– béo phì: Strong, Moderate

– trầm cảm: Weak, Low

– có triệuchứng giống/trùng lắp với suy giáp (là

những triệu chứng không đặc hiệu): Strong, High

ĐIỀU TRỊ KHÁC NGOÀI Levothyroxin (1)

Tinh chất tuyến giáp ?

Thiếu dữ liệu về kết cục lâu dài có chất lượng

Thiếu kết cục về mức độ an toàn lâu dài

Strong recommendation Moderate-quality evidence

ĐIỀU TRỊ KHÁC NGOÀI Levothyroxin (2)

LT4 + liothyronin > LT4 ?? Không có bằng chứng

ủng hộ dùng LT4 + LT3 ở người trưởng thành

Khuyến cáo không dùng thường qui LT4+T3 cho

người SG nguyên phát

Không chắc chắn về lợi ích lâu dài (risk-benefit ratio)

Weak recommendation Moderate-quality evidence

Insufficient evidence

ĐIỀU TRỊ KHÁC NGOÀI Levothyroxin (3)

Đánh giá kiểu hình gen deiodinase 2 để hướng dẫn

sử dụng liệu pháp kết hợp LT4 + liothyronin

Strong recommendation Moderate-quality evidence

ĐƠN TRỊ VỚI T3 ???

Có data kết cục ngắn hạn về việc đơn trị với

triiodothyronine , dưới dạng liothyronine hay

triiodothyronine phóng thích kéo dài

Uống liothyronin 3 lần/ngày có lợi trên BW, lipid,

Thiếu dữ liệu lâu dài

Cân nhắc về quyết định ủng hộ đơn trị liệu triiodothyroninecho Rx suy giáp trong thực tế lâm sàng

Strong recommendation Moderate-quality evidence

(Chế phẩm dinh dưỡng có tác động dược ký)

Vai trò của thực phẩm chức năng, sản phẩm thuốc

dinh dưỡng (nutriceuticals), và thuốc OTC ở người

suy giáp hoặc bình giáp ?

Không dùng chất bổ sung dinh dưỡng

Đặc biệt KHÔNG DÙNG iodine ở liều dược lý vì nguy

cơ nhiễm độc giáp và suy giáp ở những người có

tuyến giáp nguyên ven

Strong recommendation Low-quality evidence.

BN là trẻ em và nhũ nhi

Khó duy trì được bình giáp

Mang thai, hoặc dự tính có thai

Bệnh tim

Có bướu giáp, nhân giáp, hay cấu trúc khác trong tuyếnKèm bệnh nội tiết khác ở tuyến yên , thượng thận

Biến động chức năng tuyến giáp

Khi nào hội chẩn với Nội Tiết (ATA 2012)

Theo dõi mỗi 4 tuần để điều chỉnh liều LT4 sao cho đạt mụctiêu TSH đối với SG nguyên phát và fT4 đối với suy giápthứ phát

Những thuốc analogue cho Rx thay thế đang thử nghiệm

NHỮNG LỢI ÍCH chưa chắc chắn

Lợi ích tim mạch từ việc Rx suy giáp dưới lâm sàng

Lợi ích về khả năng nhận thức khi Rx suy giáp dưới lâmsàng

Tại sao T4 đơn trị có thể không đủ

 Men deiodinase 2 (Dio2) kiểm soát T4 T3

 Đa dạng Dio2 (polymorphism) có thể ảnh hưởng đến nồng độ T3 ở não và cảm xúc

 Liều cao LT4 gây giảm Dio2 và giảm T3

 Một số BN đang dùng LT4 nhưng không thấy khoẻ vì thiếu T3 ở não

Lý do của việc thêm T3

Tuyến giáp bài tiết 20% T3 ở người bình thường

T3 huyết tương là nguồn cung T3 chính cho những

mô không có men D2 như gan

Thiếu T3 vì vậy mô sẽ thiếu hormone giáp

Giảm T3 ở não có thể gây thiếu năng lượng, ngủ gà, mệt mỏi

Tại sao T3 không hiệu quả

Tỉ lệ T4:T3 bài tiết từ tuyến giáp 14:1, còn trong trích tinh tuyến giáp là 4.2:1

T3 có T1/2 ngắn, đạt đỉnh ngay sau uống

Thuốc & những tình huống ảnh hưởng đến Rx LT4

Thuốc & những tình huống ảnh hưởng đến Rx LT4