02 điều trị viêm phổi

VIÊM HÔ HẤP CẤP TÍNH Sử dụng kháng sinh không thích hợp khi bị viêm hô hấp cấp tính góp phần làm gia tăng tỉ lệ đề kháng kháng sinh  Viêm hô hấp cấp tính thường gặp gồm các tình trạn

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

TRONG THỜI ĐẠI KHÁNG THUỐC

THS.BS CKII Trần Thị Tố Quyên

BỘ MÔN NỘI ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

Mục Tiêu bài giảng

Theo kinh nghiệm

Theo tác nhân gây bệnh

 Tài liệu tham khảo: CAP theo BTS 2005 - CAP, HCAP, HAP theo ATS/IDSA 2012 – Điều trị NT hô hấp theo ACP và CDC 2016 – bài giảng viêm phổi ĐHYK PNT 2016

VIÊM PHỔI

NHIỄM KHUẨN HÀNG ĐẦU GÂY TỬ VONG

Ở CÁC NƯỚC ĐANG PHÁT TRIỂN

WHO 2006 TRIỆU NGƯỜI

1 WHO top 10 cause of death 2012

TÁC NHÂN GÂY BỆNH ĐIỂN HÌNH CHIẾM 85%

Streptococcus pneumoniae 70% Haemophilus influenzae

Moracella catarrhalis

Influenza: Staphylococcus aureus

SỐT

HO KHẠC ĐÀM RAN PHỔI

+ ĐAU NGỰC, KHÓ THỞ

 Không được giải thích bằng nguyên nhân nào khác

http://emedicine.medscape.com/article/234240-overview

TÁC NHÂN KHÔNG ĐIỂN HÌNH CHIẾM 15%

http://emedicine.medscape.com/article/234240-overview

E Enterococcus faecium 1,2 Tác nhân đứng thứ ba trong nhiễm khuẩn bệnh viện và

nhiễm khuẩn mắc phải ngoài cộng đồng, nhiễm trùng huyết Ngày càng gia tăng đề kháng với vancomycin 2

và các thuốc kháng sinh có độc tính cao Không có kháng sinh uống để điều trị hạ bậc 2

tỉ lệ tử vong K pneumonia tiết men carbapenemases gây

nhiễm trùng nặng Rất ít thuốc có thể dùng để điều trị 2

vong cao Đề kháng Cabapenem- 2

P Pseudomonas aeruginosa 1,2 Ngày càng lan rộng tình trạng nhiễm trùng do P aeruginosa

Kháng carbapenems, quinolones, aminoglycosides 2

phổ biến thông qua ESBLs, carbapenemases và cephalosporinases 2

TÁC NHÂN KHÁNG THUỐC ESKAPE

1 Rice LB J Infect Dis 2008;197(8):1079–1081 ;

2 Boucher HW et al Clin Infect Dis 2009;48(1):1–12.

Khả năng của vi khuẩn là đề kháng “ thoát khỏi “ mọi

hiệu quả của kháng sinh

LỰA CHỌN KHÁNG SINH TRONG

NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CỘNG ĐỒNG

Không điển hình

Category

Non-meningitis

(g/mL) Meningitis

(g/mL) Previous 2008*

Susceptible  0.06  2  0.06

Intermediate 0.12 - 1 4 -

Resistant  2  8  0.12

Penicillin Resistance in S pneumoniae

2008 Definition of Penicillin Susceptibility

M100-S22 CLSI 2012

Đánh giá Viêm phổi cộng đồng

Tiêu chuẩn độ nặng cần nhập

ICU của ATS/IDSA

1 trong 2 tiêu chuẩn chính

Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72

Tiêu chuẩn độ nặng cần nhập ICU của

 Huyết áp tâm thu < 90 mm Hg

 Thâm nhiễm nhiều thùy

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG

ĐỒNG

CM Luna, Guidelines 15

Mandell LA et al Clin Infect Dis 2007; 44:S27–72

Lim WS et al Thorax 2009 64: iii1-iii55

Levy M et al Prim Care Resp J 2010;19: 21-27

CAP

Guidelines

Antibiotic Stewardship

Guide for Appropriate Antibiotic Treatment

 The choice of antibiotic depends on

 Established or suspected pathogens

 The local in-vitro susceptibility patterns

 The severity and localization of the infection

 Contributory clinical factors (allergy, hepatic and renal function, thrombocytopenia, electrolytes, basic and concomitant diseases, age, pregnancy, etc.)

 The costs of therapy

 Ecological consequences (selection pressure,

resistance development)

 Treatment guidelines

Allerberger F et al Wien Klin Wochenschr 2008;120/9–10:256–63

Điều trị nhiễm trùng hô hấp

Diệt hết VK hay giảm

tối đa VK tại vị trí

Giảm thiểu phát tán VK kháng thuốc

Giảm thiểu chọn lọc dòng VK kháng thuốc

Mục đích:

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH

TOMRUI

1

9

TREAT Bacterial infection only

OPTIMISE Diagnosis/severity assessment

MAXIMISE Bacterial eradication (or reduction)

RECOGNISE (Local) resistance prevalence

UTILISE PK/PD – effective choice agent and dose

Ball P et al J Antimicrob Chemother 2002;49:31–40

INTERGRATE Local resistance, efficacy cost & effectiveness

VIÊM HÔ HẤP CẤP TÍNH

Sử dụng kháng sinh không thích hợp khi bị viêm hô hấp

cấp tính góp phần làm gia tăng tỉ lệ đề kháng kháng

sinh

 Viêm hô hấp cấp tính thường gặp gồm các tình trạng cảm cúm,

viêm mũi xoang , viêm hầu họng, viêm tai giữa, viêm phế quản

 Hơn một nửa số kháng sinh sử dụng cho viêm hô hấp cấp tính là

không cần thiết vì hầu hết các trường hợp này đều gây ra bởi siêu vi không cần dùng kháng sinh

 Bác sĩ sử dụng kháng sinh trong trường hợp không cần thiết này có thể lên đến 40% - 50% trường hợp

 Nghiên cứu cho thấy việc giáo dục bệnh nhân và thay đổi cách suy nghĩ của bác sĩ là vấn đề mấu chốt để giảm số lượng kháng sinh

không cần thiết này

Khi nào cần dùng kháng sinh ?

Werner K, Deasy JA JAAPA 2009;22(4):22–26

Khởi đầu điều trị kháng sinh

Tỉ lệ tử vong gia tăng theo mỗi giờ trì hoãn

% tử vong giảm rõ nếu KS dùng trong vòng 8 giờ đầu

40

2 h 4 h 6 h 8 h 10 h

Time Until Antibiotic Therapy (h)

1.2 1.0 0.8

Phân loại kháng sinh

Những thông số dược động học về hiệu lực In-vivo

Rybak MJ Am J Med 2006;119:S37-44

40 – 50%

≥ 10 - 12

Thất bại điều trị và tỉ lệ tử vong liên quan đến tuân thủ theo Guidelines

Thất bại điều trị Tử vong

Menendez R et al AJRCCM 2005; 757-62

Sự quan trọng của chọn lựa kháng sinh khởi

đầu theo kinh nghiệm

16.2

41.5 38

33.3

15 24.7

Lerma

Alvarez-Rello Luna Kollef Clec'h

Adequate init antibiotic Inadequate init antibiotic

(Alvarez-Lerma F Intensive Care Med 1996;22:387-94) (Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200) (Luna CM, Vujacich P, Niederman MS et al Chest 1997;111:676-685)

(Kollef MH and Ward S Chest 1998;113:412-20) (Clec’h C, Timsit J-F, De Lassence A et al Intensive Care Med 2004;30:1327-1333)

p <.05

*

CM Luna, Dose and Duration

Albrich WC, et al Arch Intern Med 2012;172:715

PCT-Guided Antibiotic Therapy in Lower

Respiratory Tract Infections

Hội Lồng Ngực Anh (BTS):

viêm phổi mắc phải cộng đồng

lý do khác)

Amoxicillin (đường uống)

Nếu BN không uống được:

British Thoracic Society Reports, Vol 1, No 3, 2009

CAP: ATS-IDSA 2007

Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007;

CAP điều trị ngọai trú

hay Macrolide mới + -lactam

CAP: ATS-IDSA 2007

Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007;

CAP điều trị ngọai trú

fluoroquinolone hô hấp hay macrolide mới + -lactam

-lactam + macrolide

hay fluoroquinolone hô hấp

Có bệnh đồng

thời

Không dùng

CAP: ATS-IDSA 2007

Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007;

CAP điều trị ngọai trú

fluoroquinolone

Hô hấp

S pneumoniae kháng Macrolide

>25% (MIC  16 g/mL)

2007 ATS/IDSA

Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007

CAP Điều trị nội trú

+ ß-lactam

Macrolide mới

+ ß-lactam hay

fluoroquinolone hô hấp

2007 ATS/IDSA

Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007

CAP Điều trị nội trú

Nguy cơ nhiễm Pseudomonas

Không dị ứng ß-lactam

Dị ứng lactam

ß-Anti-pseudomonal, antipneumococcal b-lactam

/penem + Cipro/Levo 750

hay Anti-pseudomonal, antipneumococcal b- lactam /penem

+ aminoglycoside

+ Azithromycin

Aztreonam +

respiratory fluoroquinolone

+ aminoglycoside

European CAP Guideline-2007

Managing community-acquired pneumonia:A European perspective Hartmut M Lode Research Center for Medical Studies (RCMS), Institute for Clinical Pharmacology, Charite´-Universitatsmedizin Berlin,Hohenzollerndamm 2, Ecke Bundesallee, D-10717 Berlin-Wilmersdorf, Germany

Received 14 December 2006; accepted 6 April 2007.Available online 4 June 2007

Khuyến cáo Điều trị kháng sinh

Đối với viêm phổi điều trị ngoại trú :

- Amoxicillin là KS nên ưu tiên sử dụng ( bằng chứng loại I)

- Fluoroquinolon hô hấp là thuốc thay thế khi không dung

nạp với amoxicillin (bằng chứng loại III) Nếu nghi ngờ DRSP thì dùng amoxicillin liều cao (bằng chứng loại III) hoặc

fluoroquinolon hô hấp (bằng chứng loại III)

- Những trường hợp cần nhập viện có nguy cơ đe dọa tử vong hoặc có khả năng bị trì hoãn điều trị KS trong 6 giờ thì nên

điều trị KS trước (bằng chứng loại III)

Khuyến cáo Điều trị kháng sinh (tt)

Bệnh nhân nhập viện mức độ trung bình:

(bằng chứng loại III)

- Kết hợp amoxicillin với macrolide là phác đồ được

dung nạp với PNC và cần trị liệu tĩnh mạch, các

kháng sinh cephalosporine II, III kết hợp với

Khuyến cáo Điều trị kháng sinh (tt)

Bệnh nhân nhập viện mức độ nặng:

- Kết hợp beta-lactam phổ rộng và macrolides là trị liệu ưu

tiên lựa chọn (bằng chứng loại III)

- Có thể sử dụng FQ thay thế macrolides (bằng chứng loại III)

- BN cần được chuyển thuốc uống khi có bằng chứng bệnh

thuyên giảm (thí dụ: nhiệt độ về bình thường) và có thể uống thuốc (bằng chứng loại II)

- Khi sử dụng cephalosporine TM thì chuyển thuốc uống

co-amoxiclave hơn là cephalosporine uống (bằng chứng loại III)

Khuyến cáo Điều trị ở ICU

chứng loại I)

- Ở một đơn vị có khả năng hồi sức hô hấp tốt, có thể chuyển nhanh thở máy không xâm lấn sang xâm lấn thì có thể cho thở không xâm lấn thử để giảm đặt

- Steroid, thuốc dạng kích thích dòng bạch cầu hạt, không nên là điều trị thường quy đối với các trường

The Controversy of Combination vs Monotherapy in the Treatment of

Hospitalized Community-Acquired Pneumonia*

Karl Weiss, MD, MSc; and Glenn S Tillotson, MS, FCCP

-(CHEST 2005; 128:940–946)

Mục tiêu: đánh giá hiệu quả của đơn trị liệu và điều trị phối hợp

trong VPCĐ của betalactam – macrolide và quinolone

 Macrolide + betalactam (cephalosporines thế hệ 3 ,

betalactam/betalactamase inhibitors) sẽ cho kết quả tốt hơn trong VPCĐ do phế cầu có nhiễm trùng huyết

 VPCĐ không nặng: quinolones ngoại trú  giảm số lượng

Bn nhập viện

Nhẹ ,không biến chứng Phức tạp Nguy cơ nhiễm

P aeruginosa

FEV 1 = Forced expiratory volume in 1 second O’Donnell et al Can Respir J 2003;10(Suppl A):11A

 BN nhiễm trùng PQ mạn tính

 Cần corticoid lâu dài và >

4 đợt KS / năm FEV 1 <35%

12 bước để phòng ngừa đề kháng kháng sinh ở b/n nội trú người lớn

4 Tham vấn chuyên gia

SỬ DỤNG KHÔN KHÉO KHÁNG SINH

5 Thực hành kiểm soát KS

6 Sử dụng số liệu tại chỗ

7 Điều trị nhiễm trùng, không lây nhiễm

8 Điều trị nhiễm trùng, không “khúm vi trùng”

9 Biết khi nào nói “không” với vancomycin

10 Ngừng điều trị khi nhiễm trùng đã khỏi hoặc

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

&

VIÊM PHỔI LIÊN QUAN

THỞ MÁY

Masterton RG et al J Antimicrob Chemother 2008;62:5-34

Asian HAP Working Group Am J Infect Control 2008;36:S83-92

Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416

HCAP , HAP

Guidelines VN guidelines for the management of lower respiratory infections -2013

Adapted from ATS/IDSA Am J Respir Crit Care Med

ß-+

Vancomycin / Linezolid

+ Hoặc ciprofloxacin

ß-+ Hoặc ciprofloxacin

Nghi ngờ Legionella

All doses mentioned are for intravenous routes

MDR = Multidrug resistant

PRSP = Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae

MRSA = Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

ESBL = Extended-spectrum beta-lactamase

ĐIỀU TRỊ VPBV-ATS/IDSA 2005

Viêm phổi bệnh viện – Asean (2008)

Am J Infect Control 2008 May;36(4 Suppl):S83-92

BN VPBV nhẹ – TB , không có YTN MDRA ,

không bệnh căn bản đi kèm

ceftazidim ) , thế hệ 4 ( cefepim )

BN VPBV khởi phát muộn , mức độ nặng

, nguy cơ nhiễm MDRA

Chọn lựa một trong các phối hợp sau tùy tình hình đề kháng tại chỗ , thuốc sẵn có và chi phí [67]

 Ciprofloxacin / levofloxacin / amikacin phối hợp carbapenem / cefoperazone-sulbactam/ampicillin –sulbactam/piperacillin-tazobactam

 Carbapenem ( imipenem , meropenem , doripenem ) phối hợp ampicillin hay cefoperazone - sulbactam / piperacillin-tazobactam / colistin

 Colistin phối hợp carbapenem / Cefoperazone –

sulbactam/ampicillin –sulbactam/piperacillin-tazobactam

Hướng dẫn xử trí nhiễm trùng hô hấp không do lao- Hội Lao&Bệnh phổi VN-2013

5 sai lầm thông thường

Không có kháng sinh mới

Cần cách tiếp cận mới

Sự quan trọng của chọn lựa

kháng sinh khởi đầu theo kinh

Lerma

Alvarez-Rello Luna Kollef Clec'h

Adequate init antibiotic Inadequate init antibiotic

(Alvarez-Lerma F Intensive Care Med 1996;22:387-94) (Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200) (Luna CM, Vujacich P, Niederman MS et al Chest 1997;111:676-685)

(Kollef MH and Ward S Chest 1998;113:412-20)

Thuốc chọn lựa cho Enterobacteriacae sinh ESBL

Beta / betalactamase inhibitor

MIC of ceftriaxone = 1-4 µg/mL = NSB-MIC

Kháng sinh nhóm Carbapenem

Ưu tiên carbapenem nhóm 1 trong những trường hợp nhiễm trùng không nghi ngờ do Pseudomonas

để giảm nguy cơ gây đề kháng

Monotherapy with any first-line antimicrobial is inadequate

Amorn Leelarasamee, MD.Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University.Bangkok, Thailand

Điều trị nhiễm trùng nặng do MDR (Carbapenem-resistant)

Acinetobacter baumannii

Peleg AY, Hooper DC Hospital-Acquired Infections Due to Gram-Negative Bacteria N Engl J Med 2010;362:1804-13

§ Use of these antibiotics is based on in vitro data and animal models and on clinical case reports and studies of small series of patients

Definite Therapy

• Colistin dành cho : carbapenemase-producing Enterobacteriaceae

• Ampicillin-sulbactam, : liều tới 6 g sulbactam IV/ ngày

• Tigecycline 100-mg IV loading dose 50 mg IV q 12 h‡

Possible alternatives

Truyền kéo dài carbapenem

• Imipenem 1 g IV infusion over a 3-hr period q 8 h

• Meropenem 1-2 g IV infusion over a 3-hr period every 8 hr

• Doripenem 500 mg- 1 g IV infusion over a 4-hr period q 8 hr

Tối ưu hóa điều trị  -lactam tối

đa hóa %T>MIC

Tăng thời gian truyền

Liều dùng Carbapenem đối với các tác nhân đa kháng

The Sanford to Antimicrobial therapy 2010

Đối với các tác nhân đa kháng như Pseudomonas aeruginosa, theo khuyến cáo

của Sanford Guide, liều Meropenem là 1g mỗi 8 giờ, Imipenem là 1g mỗi 6-8 giờ (3-4g/ngày)

 Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu từ năm 2000-2007 trên 258 bệnh nhân, chủ yếu ở khoa ICU

 Tác nhân chủ yếu là A bamannii, P aeruginosa, K pneumoniae đa kháng

 Colistin đơn trị liệu hoặc phối hợp với Meronem hoặc Imipenem hoặc các kháng sinh khác trong vòng 72h khi có triệu chứng lâm sàng và bằng chứng vi sinh nhiễm các VK G- đa kháng

 Không bao gồm các trường hợp tái nhiễm trùng

Matthew E Falagas, International Journal of Antimicrobial Agents 35 (2010) 194–199

Phân tích dược động học của Colistin

Methanesulfonate và Colistin sau khi tiêm tĩnh

mạch trên bệnh nhân nặng do nhiễm khuẩn Gram

âm

D Plachouras, M Karvanen, LE Friberg, E Papadomichelakis, A Antoniadou, I

Tsangaris, I Karaiskos, G Poulakou, F Kontopidou, A Armaganidis, O Cars, and H Giamarellou

4th Department of Internal Medicine1 and 2nd Department of Critical Care

Medicine,4 Medical School, Athens University, Athens,

Greece, and Department of Medical Sciences2 and Department of Pharmaceutical Biosciences,3 Uppsala University, Uppsala, Sweden

Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2009;53:3430–6

Dữ liệu về liều Colistin tối ưu

Normal renal function

Liều CMS hiện tại ở bệnh nhân điển hình

3 Liều duy trì

• 4.5 MU (360 mg) CMS

• Truyền trong 15 phút mỗi 12h (q12h)

Plachouras D, Karvanen M, Friberg LE, et al Population pharmacokinetic analysis of colistin methanesulfonate and colistin after intravenous administration in critically ill patients with infections caused by gram-negative bacteria Antimicrob Agents Chemother 2009;53:3430–6

Liều Colistin theo mô hình dự đoán CMS ở bệnh

nhân nặng